Chirurgia bariatrica e metabolica

Nel 2022, l'American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) e l'International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) hanno aggiornato le raccomandazioni per la chirurgia metabolica e bariatrica includendo i pazienti con un indice di massa corporea > 35 kg/m2 indipendentemente dalle comorbilità e quelli con un indice di massa corporea da 30 a 34,5 kg/m2 con disturbi metabolici. Le comorbilità comprendono quanto segue:

• Diabete mellito di tipo 2

• Ipertensione

• Dislipidemia

• Apnea ostruttiva del sonno

• Disturbi cardiovascolari

• Asma

• Steatosi epatica associata a disfunzione metabolica e steatoepatite

• Nefropatia cronica

• Sindrome dell'ovaio policistico

• Infertilità

• Malattia da reflusso gastroesofageo

• Pseudotumor cerebri

• Patologie ossee e articolari

Le raccomandazioni aggiornate specificano anche che le soglie dell'indice di massa corporea devono essere modificate nelle popolazioni asiatiche e che i pazienti con un indice di massa corporea ≥ 27,5 kg/m2 devono essere sottoposti a intervento chirurgico (1).

La chirurgia metabolica e bariatrica viene offerta come parte di un programma di perdita di peso che di solito comprende

• Seminari per gli operatori

• Valutazione psicologica del paziente

• Consultazione con un chirurgo

• Consultazione con dietisti autorizzati

• Esami di laboratorio di routine

• Screening per l'apnea ostruttiva del sonno

• Stratificazione del rischio operatorio

Le controindicazioni comprendono

• Un disturbo psichiatrico non controllato, come la depressione maggiore

• Disturbo attuale da uso di alcol e sostanze

• Un cancro non in remissione

• Un altro disturbo che mette a pericolo di vita

• L'incapacità di soddisfare i requisiti nutrizionali, tra cui una terapia vitaminica sostitutiva per tutta la vita (qualora indicata)

Le procedure metaboliche e bariatriche più comuni eseguite negli Stati Uniti comprendono le seguenti

• Gastrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy)

• Bypass gastrico di Roux-en-Y

• Procedure di correzione di una precedente chirurgia bariatrica

• Diversione biliopancreatica con switch duodenale

• Single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy (SADI-S)

• Le procedure endoscopiche

• Bendaggio gastrico regolabile

Procedure come la gastroplastica a banda verticale o il bendaggio/legatura gastrico regolabile sono utilizzate raramente. I chirurghi bariatrici devono avere familiarità con le procedure storiche perché le complicanze chirurgiche possono svilupparsi in qualsiasi momento, mesi o anni, dopo l'intervento chirurgico (1).

Nonostante una percentuale crescente della popolazione soffra di obesità, la chirurgia metabolica e bariatrica rimane sottoutilizzata. Meno dell'1% dei pazienti per i quali vi è un'indicazione per l'intervento chirurgico subisce la procedura. La telemedicina ha permesso un maggiore accesso alle consulenze preoperatorie; ciò nonostante, i tassi complessivi rimangono bassi (2).

Di solito, vengono utilizzate tecniche minimamente invasive, laparoscopicamente o roboticamente, con conseguentemente meno dolore e un tempo di guarigione più breve rispetto a un intervento chirurgico a cielo aperto. Tradizionalmente, la chirurgia bariatrica è stata classificata come restrittiva e/o malassorbitiva, riferendosi al meccanismo presunto di perdita di peso. Tuttavia, altri fattori sembrano contribuire alla perdita di peso; per esempio, il bypass gastrico Roux-en-Y (tradizionalmente classificato come malassorbitivo) e la sleeve gastrectomy (tradizionalmente classificata come restrittiva) comportano entrambi cambiamenti metabolici ed ormonali che favoriscono la sazietà e la perdita di peso e altre variazioni ormonali (p. es., un aumento del rilascio di insulina [effetto incretinico]) che sembrano contribuire alla rapida remissione del diabete.

Dopo il bypass gastrico Roux-en-Y (in particolare) o la sleeve gastrectomy, i livelli degli ormoni gastrointestinali, come l'agonista del recettore del peptide 1 simile al glucagone (GLP-1) e il peptide YY (PYY) aumentano, contribuendo probabilmente alla sazietà, alla perdita di peso e alla remissione del diabete. L'aumentata sensibilità all'insulina è evidente subito dopo l'intervento, prima che si verifichi una perdita di peso significativa, suggerendo che i fattori neuro-ormonali siano prominenti nella remissione del diabete. Un cambiamento nel microbioma intestinale può anche contribuire a variazioni di peso dopo bypass gastrico Roux-en-Y. La chirurgia metabolica e bariatrica riduce il rischio di mortalità causato da disturbi cardiovascolari, diabete e cancro.

Chirurgia di bypass gastrico di Roux-en-Y

Il bypass gastrico di Roux-en-Y è considerato una procedura restrittiva e malassorbitiva. Una piccola parte dello stomaco prossimale è staccata dal resto, creando una tasca gastrica di < 30 mL. Il cibo bypassa parte dello stomaco e dell'intestino tenue prossimale rimanenti, dove viene normalmente assorbito, se ne riduce così la quantità assorbita nonché le calorie. Il sacchetto è collegato al digiuno prossimale: l'apertura tra loro è stretta, limitando il tasso di riempimento gastrico. Il segmento dell'intestino tenue collegato allo stomaco bypassato viene collegato al piccolo intestino distale. Questa disposizione consente agli acidi biliari e agli enzimi pancreatici di mescolarsi con il contenuto gastrointestinale, limitando il malassorbimento e le carenze nutrizionali.

Il bypass gastrico di Roux-en-Y è particolarmente efficace nel trattamento del diabete; i tassi di remissione raggiungono fino al 62% dopo 6 anni (3). È stato dimostrato che il bypass gastrico Roux-en-Y riduce il rischio di malattie correlate all'obesità, tra cui le malattie cardiovascolari, il diabete e il cancro, così come la mortalità complessiva e la mortalità correlata a queste malattie (4, 5).

Le complicanze a breve termine comprendono le perdite anastomotiche (in genere a livello della connessione gastro-digiunale) e un sanguinamento. Il dumping syndrome può verificarsi dopo aver mangiato cibi ricchi di grassi e zuccheri; i sintomi possono comprendere vertigini, sudorazione, nausea, dolore addominale e diarrea. Il rischio a lungo termine di ulcerazione dell'anastomosi gastro-digiunale può verificarsi in pazienti che assumono farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) o fumano sigarette dopo un bypass gastrico di Roux-en-Y. Un'ostruzione intestinale può verificarsi se si sviluppa un'ernia interna o un'invaginazione.

Chirurgia di bypass gastrico di Roux-en-Y

Bendaggio gastrico regolabile

Il bendaggio/legatura gastrico regolabile è raramente eseguito negli Stati Uniti. Spesso, nei pazienti che hanno subito questa procedura, vengono rimosse le bende e sono sottoposti a gastrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy) o a un Roux-en-Y.

Per il bendaggio gastrico regolabile, la fascia viene posizionata intorno alla parte superiore dello stomaco per dividere lo stomaco in una piccola tasca superiore e una tasca inferiore più grande. Tipicamente, il bendaggio viene regolato da 4 a 6 volte in dimensione, iniettando soluzione fisiologica tramite un lume che viene inserito nel tessuto sottocutaneo. Quando la soluzione fisiologica viene iniettata, il bendaggio si espande, restringendo la sacca superiore dello stomaco. Come risultato, il sacchetto può contenere molto meno cibo, i pazienti mangiano più lentamente e la sazietà compare prima. La soluzione fisiologica può essere rimossa se si verifica una complicanza o se il bendaggio è eccessivamente restrittivo.

La perdita di peso con il bendaggio è variabile ed è legata alla frequenza dei follow up; follow up più frequenti si traducono in maggiore perdita di peso. I tassi di morbilità e mortalità precoci nel postoperatorio sono più bassi rispetto ad altre procedure. Le complicanze a lungo termine comprendono il reflusso gastroesofageo, l'esofagite, lo scivolamento delle bande e l'erosione.

La rimozione delle bande è talvolta tecnicamente impegnativa perché si forma tessuto cicatriziale intorno alla banda.

Bendaggio gastrico regolabile

La valutazione preoperatoria consiste in

• Diagnosi e correzione delle condizioni di comorbilità, per quanto possibile

• Valutazione della prontezza e della capacità di impegnarsi nella modifica dello stile di vita

• Esclusione di controindicazioni all'intervento chirurgico

• Revisione della dieta postoperatoria e valutazione della capacità del paziente di apportare modifiche dietetiche da parte di un dietista

• Identificazione di qualsiasi disturbo psichiatrico non controllato e di eventuali dipendenze che precludano l'intervento chirurgico e l'identificazione e la discussione di potenziali ostacoli all'aderenza ai cambiamenti dello stile di vita nel postoperatorio da parte di uno psicologo o di un altro operatore sanitario qualificato

Un'ampia valutazione preoperatoria non è necessaria di routine, ma test preoperatori possono essere necessari in base ai risultati clinici, e possono essere prese misure per controllare alcune condizioni (p. es., ipertensione) o per ridurre il rischio.

• Apparato respiratorio: i pazienti a rischio di apnea ostruttiva del sonno, sulla base di un sospetto clinico, dovranno essere esaminati mediante polisonnografia e, se l'apnea ostruttiva del sonno è presente, i pazienti devono essere trattati con ventilazione continua a pressione positiva. Questa diagnosi indica il rischio di morbilità cardiovascolare e morte prematura. Il fumo aumenta il rischio di complicanze polmonari, ulcere e sanguinamento gastrointestinale postoperatorio. Il fumo deve essere sospeso almeno 6 settimane, ma preferibilmente 1 anno prima dell'intervento chirurgico per ridurre al minimo le complicanze perioperatorie e in seguito a tempo indeterminato.

• Apparato cardiovascolare: l'ECG pre-operatorio e altre valutazioni cardiache non invasive sono presi in considerazione se il rischio individuale li giustifica, anche per i pazienti asintomatici, per poter individuare una coronaropatia occulta. Anche se l'obesità aumenta il rischio di ipertensione polmonare, l'ecocardiografia non viene eseguita di routine. Altri test cardiaci non sono eseguiti di routine; piuttosto vengono eseguiti sulla base dei fattori di rischio del paziente per coronaropatia, per il rischio chirurgico e in base allo stato funzionale. La pressione arteriosa deve essere controllata in modo ottimale prima dell'intervento chirurgico. Durante il periodo perioperatorio, il rischio di danno renale acuto è aumentato; così, diuretici, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) e inibitori dei recettori dell'angiotensina II, devono essere usati con cautela durante questo periodo di tempo.

• Gastrointestinale: nei pazienti con sintomi gastrointestinali clinicamente significativi, devono essere effettuati studi preoperatori di endoscopia o di imaging gastrointestinali. Per ridurre il rischio di ulcere marginali, i medici possono testare e curare l'infezione da Helicobacter pylori, anche se la necessità di tale trattamento pre-operatorio non è ancora chiara.

• Epatica: un aumento degli enzimi epatici, in particolare dell'alanina aminotransferasi, è frequente nei candidati alla chirurgia metabolica e bariatrica e può indicare un'epatopatia steatotica associata a disfunzione metabolica, precedentemente denominata malattia del fegato grasso. Enzimi epatici clinicamente significativi e persistentemente elevati non devono essere considerati la conseguenza di steatosi epatica e devono indurre a ricercare altre cause. Se durante la chirurgia bariatrica e metabolica è prevista una colecistectomia profilattica (per ridurre il rischio di colelitiasi), può essere eseguita un'ecografia epatica.

• Malattie metaboliche dell'osso: i pazienti obesi sono a rischio di carenza di vitamina D e di malattie del metabolismo osseo, a volte con un iperparatiroidismo secondario. I pazienti devono essere sottoposti a screening per questi disturbi e a trattamento prima dell'intervento chirurgico, in particolare perché la carenza di vitamina D è comune prima dell'intervento e, dopo l'intervento, si sviluppa un suo scarso assorbimento.

• Diabete: poiché il diabete scarsamente controllato aumenta il rischio di eventi avversi chirurgici, il controllo glicemico deve essere ottimizzato prima dell'intervento. Un range target ragionevole per l'HbA1C, corrispondente al controllo preoperatorio della glicemia che può predire una degenza ospedaliera più breve e un miglioramento dei risultati delle procedure bariatriche, va dal 6,5 al 7,0%.

• Nutrizione: i pazienti obesi sono a rischio di carenze nutrizionali che possono essere esacerbate dopo l'intervento, poiché le preferenze alimentari e la tolleranza cambiano, l'acidità dello stomaco si modifica e l'assorbimento dell'intestino tenue è diminuito. È raccomandata la misurazione periodica della vitamina D, della vitamina B12, dei folati e dei livelli di ferro. Per alcuni pazienti può anche essere indicata la misurazione dei livelli di altri nutrienti, come la tiamina (vitamina B1).

• Salute riproduttiva: le donne in età fertile devono essere informate che la loro fertilità può migliorare dopo l'intervento chirurgico. Queste donne devono essere informate sulla scelta dei contraccettivi prima e dopo le procedure bariatriche e devono evitare la gravidanza prima dell'intervento chirurgico e dopo l'intervento per 12-18 mesi. Le pazienti sottoposte a procedure di malassorbimento devono beneficiare di una sorveglianza nutrizionale e di test di laboratorio per ricercare carenze di nutrienti durante le successive gravidanze.

I rischi peri-operatori sono più bassi quando la chirurgia metabolica e bariatrica è eseguita in un centro accreditato.

Le complicanze comprendono

• Perdite gastriche e/o anastomotiche (nell'1-3%)

• Complicanze polmonari (p. es., dipendenza da ventilatore, polmonite, embolia polmonare)

• Infarto miocardico

• Infezione della ferita

• Laparocele

• Ostruzione dell'intestino tenue

• Emorragia gastrointestinale

• Ernia ventrale

• Trombosi venosa profonda

• Embolia polmonare

Queste complicanze possono provocare significativa morbilità, prolungare l'ospedalizzazione e aumentare i costi. La tachicardia può essere l'unico segno precoce di una perdita anastomotica.

I problemi successivi possono comprendere nausea e vomito prolungati in seguito a ostruzione dell'intestino tenue e stenosi anastomotica.

Carenze nutrizionali (p. es., denutrizione proteico-energetica, carenza di vitamina B12, carenza di ferro) possono derivare da un apporto inadeguato, un'insufficiente integrazione, o malassorbimento. Flatulenza maleodorante, diarrea, o entrambe le cose possono svilupparsi, particolarmente dopo le procedure malassorbitive. L'assorbimento del calcio e della vitamina D può essere ridotto, causando carenze e talvolta ipocalcemia e iperparatiroidismo secondario. Con un vomito prolungato, si può manifestare una carenza di tiamina.

I pazienti possono avere sintomi da reflusso, soprattutto dopo la sleeve gastrectomy. Durante la rapida perdita di peso possono comparire colelitiasi (spesso sintomatica), gotta e calcolosi renale. La colecistectomia concomitante è considerata se i pazienti hanno una malattia biliare sintomatica preoperatoria, ma non viene più eseguita in via profilattica.

L'incidenza di disturbi psicologici come la depressione è aumentata nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica e metabolica. Una meta-analisi del 2016 ha confermato questo aumento della depressione preoperatoria e ha riportato una diminuzione postoperatoria della prevalenza e della gravità della depressione (1). In una grande rassegna di studi retrospettivi e prospettici, l'autolesionismo e il suicidio erano più alti nei pazienti dopo chirurgia metabolica e bariatrica rispetto ai soggetti controllo; vari fattori pre-chirurgici e post-chirurgici possono essere coinvolti (2). L'incidenza dell'alcolismo sembra anche essere aumentata dopo la chirurgia bariatrica (3).

Le abitudini alimentari possono essere disordinate. Conformarsi a nuove abitudini alimentari può essere difficile.

Negli ospedali accreditati dall'American Society of Bariatric Surgery as centers of excellence (COE), la mortalità ospedaliera era dello 0,08% (1). Tuttavia, alcuni dati indicano che più bassi tassi di gravi complicanze sono previsti in modo più accurato dal numero di procedure eseguite nell'ospedale e dal chirurgo rispetto che dallo status dell'American Society of Bariatric Surgery as centers of excellence (COE). Il rischio di morte associato alla chirurgia bariatrica è di circa lo 0,1%; il rischio complessivo di complicanze gravi è di circa il 4%. Per la maggior parte dei pazienti, il rischio di obesità e delle sue complicanze supera il rischio immediato di intervento chirurgico (2).

I fattori che predicono il più alto rischio di mortalità comprendono una storia di trombosi venosa profonda o embolia polmonare, l'apnea ostruttiva del sonno e uno scarso stato funzionale. Altri fattori, come l'obesità grave (indice di massa corporea > 50), l'età avanzata e il sesso maschile sono stati associati a un rischio più elevato, ma l'evidenza è scarsa.

La perdita di peso media dipende dalla procedura.

Per la gastrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy), la perdita del peso in eccesso è

• 33-58% a 2 anni

• 58-72% a 3-6 anni

Per il bypass gastrico di Roux-en-Y, la perdita del peso in eccesso è del

• 50-65% dopo 2 anni

La perdita di peso dopo il bypass gastrico Roux-en-Y viene mantenuta per un massimo di 10 anni.

I pazienti che subiscono una diversione biliopancreatica con switch duodenale (bypass a due vie duodenale) e una SADI-S, perdono

• 75-90% del peso corporeo in eccesso

Nelle persone con obesità grave (≥ 50 kg/m2), la perdita di peso è maggiore dopo diversione biliopancreatica con switch duodenale (bypass a due vie duodenale) e rispetto al RYGB (3).

Le condizioni di comorbilità che tendono a diminuire o risolversi dopo la chirurgia bariatrica e metabolica comprendono un gran numero di fattori di rischio cardiovascolare (p. es., dislipidemia, ipertensione, diabete), i disturbi cardiovascolari, il diabete, l'apnea ostruttiva del sonno, l'artrosi e la depressione. Il diabete è particolarmente suscettibile alla remissione (p. es., con il bypass gastrico Roux-en-Y, fino al 62% dei pazienti a 6 anni [4]). La mortalità diminuisce del 25%, principalmente a causa della riduzione della mortalità cardiovascolare e del cancro.

Un follow up regolare, a lungo termine dopo la chirurgia bariatrica e metabolica aiuta a garantire un'adeguata perdita di peso e a prevenire le complicanze. Dopo il bypass gastrico di Roux-en-Y o la gastrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy), i pazienti devono essere controllati ogni 4-12 settimane nella fase di perdita rapida del peso (generalmente intorno ai primi 6 mesi dopo l'intervento), poi ogni 6-12 mesi.

Peso e pressione arteriosa vengono controllati, e le abitudini alimentari sono riesaminate. Gli esami del sangue (generalmente emocromo con formula, elettroliti, glucosio, azotemia, creatinina, albumina, proteine e test di funzionalità epatica) vengono ripetuti ad intervalli regolari. L'emoglobina glicosilata (emoglobina A1C) e i livelli dei lipidi a digiuno devono essere monitorati se questi erano alterati prima dell'intervento chirurgico. Potrebbe essere necessario, in base al tipo di procedura, monitorare i livelli di vitamine e minerali, tra cui il calcio, la vitamina D, la vitamina B12, i folati, il ferro e la tiamina (vitamina B1). Poiché l'iperparatiroidismo secondario è un rischio, devono essere monitorati i livelli di paratormone. La densità ossea deve essere misurata dopo la gastrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy) o il bypass gastrico di Roux-en-Y.

I medici devono verificare eventuali cambiamenti in risposta agli antipertensivi, all'insulina, agli ipoglicemizzanti orali o ai farmaci ipolipemizzanti durante il periodo di rapida perdita di peso dopo l'intervento chirurgico.

I pazienti devono anche essere sottoposti a screening periodico per la depressione e il consumo di alcol, in particolare se l'uso di alcol era elevato prima dell'intervento.

Per ridurre al minimo il rischio di ipoglicemia (dovuta a una maggiore sensibilità all'insulina dopo la chirurgia bariatrica) nei pazienti con diabete, i medici devono regolare la dose di insulina e diminuire la dose degli ipoglicemizzanti orali (in particolare le sulfoniluree) o interromperli dopo il bypass gastrico di Roux-en-Y o la gastrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy).