L'iponutrizione è una forma di malnutrizione. (La malnutrizione comprende anche l'ipernutrizione.) La malnutrizione può derivare da ingestione inadeguata di nutrienti, malassorbimento, metabolismo alterato, perdita di nutrienti a causa di diarrea o aumentato fabbisogno nutrizionale (come avviene in periodi di rapida crescita e aumentato fabbisogno nutrizionale o in disturbi [p. es., cancro, infezione]). La denutrizione cronica si verifica quando un deficit a lungo termine dell'apporto calorico e di nutrienti essenziali è insufficiente a soddisfare il fabbisogno nutrizionale di una persona. La denutrizione progredisce per fasi; essa può svilupparsi lentamente quando è a causa di anoressia o molto rapidamente, come a volte accade quando è dovuta a cachessia cancro-correlata a progressione rapida. Per prima cosa, si modificano i livelli delle sostanze nutritive nel sangue e nei tessuti, seguiti da cambiamenti intracellulari delle funzioni biochimiche e della struttura. In ultimo, si manifesta la sintomatologia. La diagnosi si basa sull'anamnesi, sull'esame obiettivo, sull'analisi della composizione corporea, e talvolta su esami di laboratorio (p. es., albumina).
Il numero di persone denutrite nel mondo è in aumento dal 2014. Nel State of Food Security and Nutrition in the World 2023, l'Organizzazione delle nazioni per l'alimentazione e l'agricoltura (FAO) ha riferito che quasi 735 milioni di persone, ossia il 9,2% della popolazione globale, erano denutriti nel 2023, ossia 122 milioni di persone in più rispetto nel 2019, prima della pandemia. La maggior parte vive in Paesi con alti tassi di insicurezza alimentare. La prevalenza della denutrizione in Africa è aumentata dal 19,4% nel 2021 al 19,7% nel 2022. Al contrario, in Asia, la prevalenza della malnutrizione è diminuita dall'8,8% nel 2021 all'8,5% nel 2022, con una diminuzione di oltre 12 milioni di persone. Tuttavia, questi numeri sono di 58 milioni al di sopra dei livelli prepandemici. Si stima che quasi 600 milioni di persone saranno cronicamente denutrite nel 2030. Questa stima è di 23 milioni superiore a quella che sarebbe stata se la guerra in Ucraina non si fosse verificata ed è di 119 milioni superiore a quanto sarebbe se non si fosse verificata la pandemia e la guerra in Ucraina.
Fattori di rischio per l'iponutrizione
La denutrizione è causata da fattori sociali, culturali e politici. La povertà rimane la principale causa di malnutrizione nei paesi a basso, medio e alto reddito. La guerra, i disordini civili, la sovrappopolazione, le condizioni abitative non sicure, le malattie infettive, le pandemie e l'occupazione possono contribuire alla malnutrizione.
La malnutrizione è di particolare importanza in determinati momenti (ossia, nei lattanti, durante la prima infanzia, l'adolescenza, la gravidanza, l'allattamento al seno e la vecchiaia) perché queste condizioni comportano una rapida crescita e/o un aumentato dei bisogni di nutrienti.
Infanzia e adolescenza
I lattanti e i bambini sono particolarmente predisposti all'iponutrizione a causa della loro elevata richiesta energetica e di nutrienti essenziali. Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nel 2020, 149 milioni di bambini di > 5 anni sono stati considerati troppo bassi per l'età e 45 milioni sono stati considerati troppo magri per l'altezza (1). Il tasso di mortalità dei bambini di < 5 anni è la probabilità che un neonato muoia prima di raggiungere i 5 anni di età ed è espresso in decessi per 1000 nati vivi. In tutto il mondo, questo tasso è diminuito del 59%: da 93/1000 morti per nati vivi nel 1990 al 38% nel 2021 (2). Nonostante questi progressi, la riduzione del tasso di mortalità dei bambini di < 5 anni rimane un grave problema di salute pubblica.
Poiché la vitamina K non attraversa facilmente la placenta, i neonati ne possono essere carenti e per tale motivo viene loro somministrata una singola dose di vitamina K entro 1 h dalla nascita per prevenire la malattia emorragica del neonato, una minaccia per la vita. Ai neonati nutriti solamente con latte materno, che, in genere, è a basso contenuto di vitamina D, viene dato un supplemento di vitamina D; essi possono sviluppare una carenza di vitamina B12 se la madre è vegana.
I lattanti e i bambini non adeguatamente alimentati sono a rischio di malnutrizione proteico-energetica e di carenze di ferro, folato (acido folico), vitamine A e C, rame e zinco.
Nell'adolescenza, il fabbisogno nutrizionale aumenta poiché la velocità di crescita accelera. L'anoressia nervosa colpisce specialmente le ragazze adolescenti.
Gravidanza e allattamento al seno
Le richieste di nutrienti aumentano durante la gravidanza (per sostenere le richieste metaboliche della gravidanza e della crescita fetale) e durante l'allattamento. Durante la gravidanza si possono verificare delle aberrazioni nell'alimentazione, incluso il picacismo (consumo di sostanze non nutritive, come l'argilla e il carbone). L'anemia dovuta alla carenza di ferro è frequente così come lo è l'anemia da carenza di acido folico, in particolar modo nelle donne che hanno assunto contraccettivi orali. La carenza di vitamina D è frequente durante la gravidanza, stato che predispone il bambino a una riduzione della massa ossea. Per le donne in gravidanza o che allattano, i medici possono dover raccomandare programmi di dieta o integratori alimentari, soprattutto se lo stato nutrizionale è compromesso.
Età avanzata
Gli anziani sono ad alto rischio di denutrizione perché i loro bisogni nutrizionali aumentano ma i fabbisogni energetici diminuiscono. Questa disparità richiede il consumo di alimenti ricchi di nutrienti.
L'invecchiamento, anche quando sono assenti patologie o deficit alimentari, porta a sarcopenia (perdita progressiva di massa magra) a partire dai 40 anni e infine a una perdita di massa muscolare che si aggira intorno ai 10 kg negli uomini e ai 5 kg nelle donne. L'iponutrizione contribuisce alla sarcopenia e la sarcopenia è responsabile di molte delle complicanze di malnutrizione (p. es., riduzione del bilancio azotato, aumentata predisposizione alle infezioni).
Le cause di sarcopenia comprendono le seguenti:
Diminuzione dell'attività fisica
Diminuzione dell'assunzione di cibo
Aumento dei livelli di citochine (in particolare dell'interleuchina-6 [IL-6])
Diminuzione dei livelli di ormone della crescita e del fattore di crescita meccanico (insulin-like growth factor-3)
Negli uomini, riduzione dei livelli di androgeni
L'invecchiamento diminuisce il metabolismo basale (dovuto principalmente alla diminuzione della massa magra), il peso corporeo, l'altezza e la massa scheletrica; dai 40 ai 65 anni circa aumenta in media il grasso corporeo (come percentuale rispetto al peso corporeo) a circa il 30% (dal 20%) negli uomini e al 40% (dal 27%) nelle donne.
Dall'età di 20 anni all'età di 80 anni, l'assunzione di cibo diminuisce, soprattutto negli uomini.
L'anoressia dovuta all'invecchiamento di sé presenta molte cause, comprese
Rilassamento recettivo ridotto del fondo dello stomaco
Rilascio e attività della colecistochinina (che produce sazietà) in aumento
Leptina in aumento (un ormone anoressico prodotto dalle cellule grasse)
Diminuzione del gusto e dell'olfatto, che può ridurre il piacere di mangiare, generalmente diminuisce solo di poco l'assunzione di cibo
Depressione (una causa frequente)
Isolamento
Incapacità di comprare o preparare pasti
Alcune malattie croniche
Uso di certi farmaci
Occasionalmente, l'anoressia nervosa (a volte chiamata anoressia tardiva nei pazienti anziani), la paranoia o la mania interferiscono con l'alimentazione. I problemi dentali limitano la capacità di masticare e di conseguenza di digerire gli alimenti. Le difficoltà della deglutizione sono frequenti (p. es., dovute a ictus, altri disturbi neurologici, candidosi esofagea o xerostomia). La povertà o le compromissioni funzionali limitano l'accesso ai nutrienti.
I pazienti anziani ricoverati sono particolarmente a rischio di malnutrizione proteico-energetica. Spesso sono confusi e possono essere incapaci di esprimere la fame o le preferenze alimentari. Possono essere fisicamente incapaci di alimentarsi da soli. La masticazione o la deglutizione possono essere molto lente, rendendo il tutto noioso per la persona che li aiuta a nutrirsi a sufficienza.
Negli anziani, in particolare per quelli ricoverati, l'assunzione inadeguata di cibo e spesso il diminuito assorbimento o sintesi della vitamina D, l'aumentata richiesta di vitamina D, e l'inadeguata esposizione al sole contribuiscono alla carenza di vitamina D e all'osteomalacia.
Disturbi e procedure mediche
Il diabete, alcune malattie croniche che coinvolgono il tratto gastrointestinale, le resezioni intestinali e alcune altre procedure chirurgiche gastrointestinali tendono a compromettere l'assorbimento di vitamine liposolubili, di vitamina B12, di calcio e di ferro. L'enteropatia da glutine, l'insufficienza pancreatica o altri disturbi possono causare malassorbimento. La riduzione dell'assorbimento contribuisce potenzialmente al deficit di ferro e all'osteoporosi.
Le malattie del fegato compromettono l'immagazzinamento delle vitamine A e B12 e interferiscono con il metabolismo delle proteine e delle fonti energetiche. L'insufficienza renale predispone alla carenza di proteine, di ferro e di vitamina D.
L'anoressia induce alcuni pazienti con il cancro o la depressione e molti con l'AIDS a consumare quantità inadeguate di cibo.
Infezioni, traumi, ipertiroidismo, ustioni diffuse e febbre prolungata aumentano le richieste metaboliche. Qualsiasi condizione che aumenta le citochine può essere accompagnata da perdita di massa muscolare, lipolisi, bassi livelli di albumina, e anoressia.
Diete vegetariane e vegane
La carenza di ferro può verificarsi negli ovo-latto vegetariani (sebbene una tale dieta possa essere compatibile con una buona salute). I vegani possono sviluppare una carenza di vitamina B12 a meno che non consumino estratti di lievito o cibi fermentati nel modo asiatico. Anche il loro apporto di calcio, ferro e zinco tende a essere basso.
Diete di moda
Alcune diete di moda determinano carenze di vitamine, minerali e proteine; patologie cardiache, renali e metaboliche; e talvolta la morte. Diete fortemente ipocaloriche (< 400 kcal/die) non possono sostenere la salute a lungo tempo.
Una dieta a base di sola frutta non è raccomandata a causa della sua carenza di proteine, sodio e molti micronutrienti.
Farmaci e integratori alimentari
Molti farmaci (p. es., i soppressori dell'appetito, digossina, gli agonisti del glucagon-like peptide-1 [GLP-1]) riducono l'appetito; altri alterano l'assorbimento o il metabolismo dei nutrienti. Alcuni farmaci e altre sostanze (p. es., stimolanti) hanno effetti catabolici. Determinati farmaci possono compromettere l'assorbimento di molte sostanze nutritive; p. es., gli anticonvulsivanti possono alterare l'assorbimento delle vitamine.
Dipendenza a alcol o sostanze
I pazienti con dipendenza da alcol o da sostanze possono trascurare i loro fabbisogni nutrizionali. Anche l'assorbimento e il metabolismo delle sostanze nutritive possono essere alterati. I tossicodipendenti che fanno uso di droghe per via endovenosa tipicamente vanno incontro a denutrizione i così come gli alcolisti che consumano ≥ 0,25 L di liquore forte/die. L'alcolismo può provocare carenze di magnesio, di zinco e di alcune vitamine, inclusa la tiamina.
Riferimenti relativi ai fattori di rischio
1. World Health Organization (WHO): Infant and young child feeding, 2021. Consultato il 20/09/2023
2. Unicef: Under-Five Mortality, 2023. Consultato il 20/09/2023
Sintomatologia della malnutrizione
I sintomi variano in rapporto alla causa e al tipo di iponutrizione (p. es., iponutrizione proteino-energetica, deficit di vitamine).
Valutazione dell'iponutrizione
La diagnosi di denutrizione si basa sui risultati dell'anamnesi medica e dietetica, sull'esame obiettivo, sull'analisi della composizione corporea e su esami di laboratorio selezionati. Sono stati proposti criteri di consenso esplicito, ma non sono ancora universalmente adottati (1).
Anamnesi
L'anamnesi deve includere domande su
Apporto alimentare, vedi Mini Nutritional Assessment (MNA), uno strumento di screening e valutazione nutrizionale in grado di identificare i pazienti di età ≥ 65 anni che sono denutriti o a rischio di denutrizione (2)
Malattia cronica: vedi il Global Diet Quality Score (GDQS), un modo rapido di valutazione del rischio di denutrizione nelle persone con malattie croniche (3)
Cambiamenti recenti di peso
Fattori di rischio per l'iponutrizione, compreso il consumo di farmaci e di alcol
Una riduzione non intenzionale ≥ 10% del peso corporeo abituale durante un periodo di 3 mesi indica un'elevata probabilità di iponutrizione. L'anamnesi sociale deve comprendere domande sulla sicurezza alimentare e sulla capacità del paziente di fare la spesa e cucinare.
La rassegna dei sistemi deve concentrarsi sui sintomi di deficit nutrizionali (vedi tabella Sintomatologia dei deficit nutrizionali). Per esempio, una visione notturna compromessa può indicare un deficit di vitamina A.
Esame obiettivo
L'esame obiettivo devono comprende
Misurazione di altezza e peso
Ispezione della distribuzione del grasso corporeo
Misurazioni antropometriche della massa magra
L'indice di massa corporea (indice di massa corporea, IMC = peso [kg]/altezza [m]2) rapporta il peso all'altezza. Se il peso è < 80% di quello previsto per l'altezza del paziente o se l'indice di massa corporea è ≤ 18, si deve sospettare l'iponutrizione. Sebbene tali dati siano utili nel diagnosticare l'iponutrizione e sufficientemente sensibili, essi mancano di specificità.
L'area muscolare del braccio medio superiore stima la massa magracorporea. Quest'area è derivata dallo spessore della plica cutanea tricipitale e dalla circonferenza della zona centrale della parte superiore del braccio. Ambedue sono misurati nello stesso punto, con il braccio destro del paziente in posizione rilassata. La circonferenza media della zona centrale della parte superiore del braccio è circa 34,1 cm per gli uomini e 31,9 cm per le donne (4). La formula per calcolare l'area muscolare della zona centrale della parte superiore del braccio in cm2 è la seguente:
Questa formula corregge l'area della parte superiore del braccio per il grasso e per l'osso. I valori medi per la zona centrale della parte superiore del braccio sono 54 ± 11 cm2 per gli uomini e 30 ± 7 cm2 per le donne. Un valore < 75% di questo standard (a seconda dell'età) indica una riduzione della massa corporea magra (vedi tabella Zona centrale della parte superiore del braccio negli adulti). Questa misurazione può essere influenzata da attività fisica, fattori genetici e perdita muscolare legata all'età.
L'esame obiettivo deve essere focalizzato sui segni di specifiche carenze nutrizionali. Si devono ricercare i segni di malnutrizione proteico-energetica (p. es., edema, atrofia muscolare, eruzioni cutanee). L'esplorazione deve anche fare attenzione ai segni di condizioni che possono predisporre a carenze nutrizionali, come i problemi dentali. Si deve valutare lo stato mentale, poiché la depressione e l'alterazione cognitiva possono portare alla perdita di peso.
I seguenti strumenti di valutazione possono essere utili:
La valutazione globale soggettiva (Subjective Global Assessment, SGA), ampiamente usata, utilizza le informazioni dell'anamnesi (p. es., dimagrimento, cambiamenti nell'assunzione di cibo, sintomi gastrointestinali), riscontri obiettivi (p. es., perdita muscolare e di grasso sottocutaneo, edema, ascite) e il giudizio clinico sullo stato nutrizionale del paziente.
The Mini Nutritional Assessment (MNA®) has been validated and is widely used, especially in older patients. L'MNA comprende 18 domande che sono divise in quattro sezioni: misurazioni antropometriche, valutazione completa, anamnesi alimentare e stress metabolico. Il punteggio totale possibile è di 30; punteggi ≥ 24 indicano un stato nutrizionale normale, punteggi tra 17 e 23,5 indicano il rischio di denutrizione, e punteggi < 17 punti indicano denutrizione (5, 6, 7). L'MNA Short Form (MNA-SF) comprende solo sei elementi ed è quindi più veloce e più facile da utilizzare. Un punteggio ≤ 11 punti (su un totale di 14) indica il rischio di denutrizione. In tali casi, deve essere eseguito un MNA completo (8).
Può essere utilizzato il questionario semplificato di valutazione nutrizionale (Simplified Nutrition Assessment Questionnaire, SNAQ), un semplice metodo convalidato per predire la futura perdita di peso.
Questionario semplificato di valutazione nutrizionale (simplified nutrition assessment questionnaire, SNAQ)
Esami
Il numero degli esami di laboratorio necessari non è chiaro e può dipendere dalla situazione del paziente. Qualora la causa sia evidente e correggibile (p. es., una situazione di sopravvivenza in zone selvagge), gli esami sono verosimilmente di scarso beneficio. Altri pazienti possono richiedere una valutazione più dettagliata.
Il dosaggio dell'albumina sierica è l'esame di laboratorio più utilizzato. Riduzioni dei livelli sierici di albumina e di altre proteine (p. es., prealbumina [transtiretina], transferrina, proteina legante il retinolo) possono indicare una carenza proteica o una malnutrizione proteico-energetica. Con il progredire dell'iponutrizione, l'albumina diminuisce lentamente; la prealbumina, la transferrina e la proteina legante il retinolo diminuiscono rapidamente. La misurazione dell'albumina è economica e predice la morbilità e la mortalità meglio di quanto non faccia il dosaggio di altre proteine. Tuttavia, la correlazione dell'albumina con la morbilità e la mortalità può essere legata tanto a fattori non nutrizionali quanto a fattori nutrizionali. L'infiammazione produce citochine che causano lo stravaso dell'albumina e di altri marker proteici nutrizionali, diminuendone i livelli sierici. Poiché la prealbumina, la transferrina e la proteina legante il retinolo durante l'inedia diminuiscono più rapidamente di quanto non faccia l'albumina, la loro misurazione è usata talvolta per diagnosticare o valutare la gravità dell'inedia acuta. Tuttavia, non è chiaro se esse siano più sensibili o specifiche dell'albumina.
Si può calcolare la conta linfocitaria totale, che spesso si riduce man mano che procede l'iponutrizione. Questa produce una marcata riduzione dei linfociti T CD4+, e quindi questa conta non è utile nei pazienti che hanno l'AIDS.
La creatinina urinaria è correlata alla massa muscolare. L'escrezione urinaria di creatinina per un periodo di 24 ore può essere utilizzata per calcolare il creatinine height index (CHI [%] o indice creatinina/altezza), che riflette la massa muscolare magra. Il valore soglia dell'indice creatinina/altezza, è calcolato come (creatinina delle urine delle 24 ore x 100)/escrezione ideale della creatinina per l'altezza (ottenuta da tabelle standard). L'indice creatinina/altezza indica l'entità della deplezione muscolare come segue: > 30% è grave, dal 15 al 30% è moderata, e dal 5 al 15% è lieve (9).
Gli esami dermatologici che usano antigeni possono rilevare alterazioni dell'immunità cellulo-mediata nella malnutrizione proteico-energetica e in alcuni altri disturbi dell'iponutrizione.
Altri test di laboratorio, tra cui il dosaggio dei livelli di vitamine e di minerali, vengono usati in modo selettivo per diagnosticare carenze specifiche.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al: GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 38 (1):1–9, 2019. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.002
2. Guigoz Y, Vellas B: Nutritional assessment in older adults: MNA® 25 years of a screening tool and a reference standard for care and research; What next? J Nutr Health Aging 25 (4):528–583, 2021. doi: 10.1007/s12603-021-1601-y
3. Bromage S, Batis C, Bhupathiraju SN, et al: Development and validation of a novel food-based Global Diet Quality Score (GDQS). J Nutr 151 (12 Suppl 2):75S–92S, 2021. doi: 10.1093/jn/nxab244
4. Fryar CD, Gu Q, Ogden CL, Flegal KM: Anthropometric reference data for children and adults: United States, 2011–2014. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 3 (39), 2016.
5. Laporte M, Keller HH, Payette H. et al: Validity and reliability of the new Canadian Nutrition Screening Tool in the ‘real-world’ hospital setting. Eur J Clin Nutr 69 (5):558–564, 2015. doi: 10.1038/ejcn.2014.270 Epub 2014 Dec 17.
6. Kaiser MJ, Bauer JM, Rämsch C, et al: Frequency of malnutrition in older adults: A multinational perspective using the mini nutritional assessment. J Am Geriatr Soc 58 (9):1734–1738, 2010. doi: 10.1111/j.1532-5415.2010.03016.x
7. Guigoz Y: The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature—What does it tell us? J Nutr Health Aging 10 (6):466–485; discussion 485–487, 2006.
8. Soysal P, Veronese N, Arik F, et al: Mini Nutritional Assessment Scale-Short Form can be useful for frailty screening in older adults. Clin Interv Aging 14:693–699, 2019. doi: 10.2147/CIA.S196770 eCollection 2019.
9. Hamada Y: Objective data assessment (ODA) methods as nutritional assessment tools. J Med Invest 62 (3–4):119–122, 2015. doi: 10.2152/jmi.62.119
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
The State of Food Security and Nutrition in the World 2023: questo rapporto discute della fame, della malnutrizione, dell'insicurezza alimentare, e degli effetti dell'urbanizzazione nel mondo sui sistemi alimentari, tra cui la disponibilità e l'accessibilità economica delle diete salutari.
