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Panoramica sull'iponutrizione

Di

John E. Morley

, MB, BCh, Saint Louis University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti gen 2020
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L'iponutrizione è una forma di malnutrizione. (La malnutrizione comprende anche l'ipernutrizione.) L'iponutrizione può derivare dall'ingestione inadeguata di nutrienti, dal malassorbimento, dalle alterazioni del metabolismo, dalla perdita di sostanze nutritive dovute a diarrea, o da maggiori esigenze nutrizionali (come avviene nel cancro o nelle infezioni). La denutrizione progredisce per fasi; essa può svilupparsi lentamente quando è a causa di anoressia o molto rapidamente, come a volte accade quando è dovuta a cachessia cancro-correlata a progressione rapida. Per prima cosa, si modificano i livelli delle sostanze nutritive nel sangue e nei tessuti, seguiti da cambiamenti intracellulari delle funzioni biochimiche e della struttura. In ultimo, si manifesta la sintomatologia. La diagnosi si basa sull'anamnesi, sull'esame obiettivo, sull'analisi della composizione corporea, e talvolta su esami di laboratorio (p. es., albumina).

Fattori di rischio

L'iponutrizione si associa a molte malattie e condizioni, compresi la povertà e il degrado sociale.

Il rischio è anche maggiore in certi periodi (ossia, nell'infanzia, nei primi anni della fanciullezza, nell'adolescenza, in gravidanza, durante l'allattamento e nella vecchiaia).

Infanzia e adolescenza

I lattanti e i bambini sono particolarmente predisposti all'iponutrizione a causa della loro elevata richiesta energetica e di nutrienti essenziali. Poiché la vitamina K non attraversa facilmente la placenta, i neonati ne possono essere carenti e per tale motivo viene loro somministrata una singola dose di vitamina K entro 1 h dalla nascita per prevenire la malattia emorragica del neonato, una minaccia per la vita. Ai neonati nutriti solamente con latte materno, che, in genere, è a basso contenuto di vitamina D, viene dato un supplemento di vitamina D; essi possono sviluppare una carenza di vitamina B12 se la madre è vegana.

I lattanti e i bambini non adeguatamente alimentati sono a rischio di malnutrizione proteico-energetica e di carenze di ferro, folato (acido folico), vitamine A e C, rame e zinco.

Nell'adolescenza, il fabbisogno nutrizionale aumenta poiché la velocità di crescita accelera. L'anoressia nervosa colpisce specialmente le ragazze adolescenti.

Gravidanza e allattamento al seno

Durante la gravidanza e l'allattamento al seno il fabbisogno delle sostanze nutritive aumenta. Durante la gravidanza si possono verificare delle aberrazioni nell'alimentazione, incluso il picacismo (consumo di sostanze non nutritive, come l'argilla e il carbone). L'anemia dovuta alla carenza di ferro è frequente così come lo è l'anemia da carenza di acido folico, in particolar modo nelle donne che hanno assunto contraccettivi orali. La carenza di vitamina D è frequente durante la gravidanza, stato che predispone il bambino a una riduzione della massa ossea.

Senilità

L'invecchiamento, anche quando sono assenti patologie o deficit alimentari, porta a sarcopenia (perdita progressiva di massa magra) a partire dai 40 anni e infine a una perdita di massa muscolare che si aggira intorno ai 10 kg negli uomini e ai 5 kg nelle donne. L'iponutrizione contribuisce alla sarcopenia e la sarcopenia è responsabile di molte delle complicanze di malnutrizione (p. es., riduzione del bilancio azotato, aumentata predisposizione alle infezioni).

Le cause di sarcopenia comprendono le seguenti:

  • Diminuzione dell'attività fisica

  • Diminuzione dell'assunzione di cibo

  • Aumento dei livelli di citochine (in particolare dell'interleuchina-6 [IL-6])

  • Diminuzione dei livelli di ormone della crescita e del fattore di crescita meccanico ( insulin-like growth factor-3)

  • Negli uomini, riduzione dei livelli di androgeni

L'invecchiamento diminuisce il metabolismo basale (dovuto principalmente alla diminuzione della massa magra), il peso corporeo, l'altezza e la massa scheletrica; dai 40 ai 65 anni circa aumenta in media il grasso corporeo (come percentuale rispetto al peso corporeo) a circa il 30% (dal 20%) negli uomini e al 40% (dal 27%) nelle donne.

Dall'età di 20 anni all'età di 80 anni, l'assunzione di cibo diminuisce, soprattutto negli uomini.

L'anoressia dovuta all'invecchiamento di sé presenta molte cause, comprese

  • Rilassamento adattivo ridotto del fondo dello stomaco

  • Rilascio e attività della colecistochinina (che produce sazietà) in aumento

  • Leptina in aumento (un ormone anoressico prodotto dalle cellule grasse)

  • Diminuzione del gusto e dell'olfatto, che può ridurre il piacere di mangiare, generalmente diminuisce solo di poco l'assunzione di cibo

  • Depressione (una causa frequente)

  • Isolamento

  • Incapacità di comprare o preparare pasti

  • Alcune malattie croniche

  • Uso di certi farmaci

Di tanto in tanto, l'anoressia nervosa (a volte chiamata anoressia tardiva negli anziani), la paranoia, o le fissazioni mentali interferiscono con l'alimentarsi. I problemi dentali limitano la capacità di masticare e di conseguenza di digerire gli alimenti. Le difficoltà della deglutizione sono frequenti (p. es., dovute a ictus, altri disturbi neurologici, candidosi esofagea o xerostomia). La povertà o le compromissioni funzionali limitano l'accesso ai nutrienti.

I pazienti anziani ricoverati sono particolarmente a rischio di malnutrizione proteico-energetica. Spesso sono confusi e possono essere incapaci di esprimere la fame o le preferenze alimentari. Possono essere fisicamente incapaci di alimentarsi da soli. La masticazione o la deglutizione possono essere molto lente, rendendo il tutto noioso per la persona che li aiuta a nutrirsi a sufficienza.

Negli anziani, in particolare per quelli ricoverati, l'assunzione inadeguata di cibo e spesso il diminuito assorbimento o sintesi della vitamina D, l'aumentata richiesta di vitamina D, e l'inadeguata esposizione al sole contribuiscono alla carenza di vitamina D e all'osteomalacia.

Disturbi e procedure mediche

Il diabete, alcune malattie croniche che coinvolgono il tratto gastrointestinale, le resezioni intestinali e alcune altre procedure chirurgiche gastrointestinali tendono a compromettere l'assorbimento di vitamine liposolubili, di vitamina B12, di calcio e di ferro. L'enteropatia da glutine, l'insufficienza pancreatica o altri disturbi possono sfociare nel malassorbimento. La riduzione dell'assorbimento contribuisce potenzialmente al deficit di ferro e all'osteoporosi.

Le malattie del fegato compromettono l'immagazzinamento delle vitamine A e B12 e interferiscono con il metabolismo delle proteine e delle fonti energetiche. L'insufficienza renale predispone alla carenza di proteine, di ferro e di vitamina D.

L'anoressia induce alcuni pazienti con il cancro o la depressione e molti con l'AIDS a consumare quantità inadeguate di cibo.

Infezioni, traumi, ipertiroidismo, ustioni diffuse e febbre prolungata aumentano le richieste metaboliche. Qualsiasi condizione che aumenta le citochine può essere accompagnata da perdita di massa muscolare, lipolisi, bassi livelli di albumina, e anoressia.

Diete vegetariane

La carenza di ferro può verificarsi in ovo-latto vegetariani (sebbene una tale dieta possa essere compatibile con la buona salute). I vegani possono sviluppare una carenza di vitamina B12 a meno che non consumino estratti di lievito o cibi fermentati nel modo asiatico. Anche il loro apporto di Ca, ferro e zinco tende a essere basso.

Una dieta a base di sola frutta non è raccomandata a causa della sua carenza di proteine, sodio e molti micronutrienti.

Diete di moda

Alcune diete di moda determinano carenze di vitamine, minerali e proteine; patologie cardiache, renali e metaboliche; e talvolta la morte. Diete fortemente ipocaloriche (< 400 kcal/die) non possono sostenere la salute a lungo tempo.

Farmaci e integratori alimentari

Molti farmaci (p. es., anoressizzanti, digossina) riducono l'appetito; altri compromettono l'assorbimento di nutrienti o il metabolismo. Alcuni farmaci (p. es., stimolanti) hanno effetti catabolici. Determinati farmaci possono compromettere l'assorbimento di molte sostanze nutritive; p. es., gli anticonvulsivanti possono alterare l'assorbimento delle vitamine.

Alcol o tossicodipendenza

I pazienti con dipendenza da alcol o da droghe possono trascurare i loro fabbisogni nutrizionali. Anche l'assorbimento e il metabolismo delle sostanze nutritive possono essere alterati. I tossicodipendenti generalmente diventano malnutriti così come gli alcolisti che consumano 0,25 L di liquore forte/die. L'alcolismo può provocare carenze di Mg, di zinco e di alcune vitamine, inclusa la tiamina.

Sintomatologia

I sintomi variano in rapporto alla causa e al tipo di iponutrizione (p. es., iponutrizione proteino-energetica, deficit di vitamine).

Valutazione

La diagnosi di denutrizione si basa sui risultati dell'anamnesi medica e dietetica, sull'esame obiettivo, sull'analisi della composizione corporea e su esami di laboratorio selezionati. Sono stati proposti criteri di consenso esplicito, ma non sono ancora universalmente adottati (1).

Anamnesi

L'anamnesi deve includere domande su

  • Assunzione di cibo (vedi figura Mini valutazione nutrizionale)

  • Cambiamenti recenti di peso

  • I fattori di rischio per l'iponutrizione, compreso l'uso di farmaci e di alcol

Una riduzione non intenzionale 10% del peso corporeo abituale durante un periodo di 3 mesi indica un'elevata probabilità di iponutrizione. L'anamnesi sociale deve comprendere domande sulla disponibilità di denaro per il cibo e sulla possibilità del paziente di acquistare cibo e cucinarlo.

Mini valutazione nutrizionale

Guigoz Y e Garry PJ. Mini valutazione nutrizionale. Uno strumento di valutazione pratico per la classificazione dello stato nutrizionale dei pazienti anziani. Facts and Research in Gerontology. Supplement 2:15-59, 1994. Rubenstein LZ, Jarker J, Guigoz Y, and Vellas B. Valutazione geriatrica globale e mini valutazione nutrizionale: panoramica circa valutazione geriatrica globale, valutazione nutrizionale e sviluppo di una versione ridotta di mini valutazione nutrizionale. In Mini nutritional assessment (MNA): Research and practice in the elderly. Vellas B, Garry PJ, and Guigoz Y, editors. Nestlé Nutrition Workshop Series. Clinical & Performance Programme, vol. 1, Karger, Bale, 1997. ® Société des Produits Nestlé S.A., Vevey, Switzerland, trademark owners. Riproduzione autorizzata.

Mini valutazione nutrizionale

La rassegna dei sistemi deve concentrarsi sui sintomi di deficit nutrizionali (vedi tabella Sintomatologia dei deficit nutrizionali). Per esempio, una visione notturna compromessa può indicare un deficit di vitamina A.

Tabella
icon

Sintomatologia dei deficit nutrizionali

Area/Sistema

Sintomatologia

Carenza

Aspetto generale

Atrofia

Energia

Cute

Eruzione cutanea

Molte vitamine, zinco, acidi grassi essenziali

Eruzioni in aree esposte alla luce solare

Niacina (pellagra)

Facilità alle ecchimosi

Capelli e unghie

Assottigliamento o perdita dei capelli

Imbiancamento prematuro dei capelli

Unghie "a cucchiaio"

Occhi

Indebolimento della visione notturna

Cheratomalacia corneale (opacità e secchezza della cornea)

Vitamina A

Bocca

Cheilosi e glossite

Riboflavina, niacina, piridossina, ferro

Gengive sanguinanti

Vitamina C, riboflavina

Arti

Edema

Proteine

Neurologico

Parestesie o intorpidimento a calza e a guanto

Tiamina (beriberi)

Tetania

Ca, Mg

Deficit cognitivi e sensoriali

Tiamina, niacina, piridossina, vitamina B12

Demenza

Tiamina, niacina, vitamina B12

Muscoloscheletrico

Atrofia muscolare

Proteine

Deformità dell'osso (p. es., ginocchio valgo, ginocchio bussato, accentuazione della curva della colonna vertebrale)

Dolori ossei

Vitamina D

Dolore o tumefazione articolare

Vitamina C

Gastrointestinale

Diarrea

Proteine, niacina, folati, vitamina B12

Diarrea e disgeusia

Zinco

Disfagia o odinofagia (causata dalla sindrome di Plummer-Vinson)

Ferro

Endocrino

Tiromegalia

Esame obiettivo

L'esame obiettivo comprende

  • Misurazione di altezza e peso

  • Ispezione della distribuzione del grasso corporeo

  • Misurazioni antropometriche della massa magra

L'indice di massa corporea (indice di massa corporea, IMC = peso [kg]/altezza [m]2) rapporta il peso all'altezza. Se il peso è < 80% di quello previsto per l'altezza del paziente o se l'indice di massa corporea è ≤ 18, si deve sospettare l'iponutrizione. Sebbene tali dati siano utili nel diagnosticare l'iponutrizione e sufficientemente sensibili, essi mancano di specificità.

La zona centrale della parte superiore del braccio permette di stabilire la massa corporea magra. Quest'area è derivata dallo spessore della plica cutanea tricipitale e dalla circonferenza della zona centrale della parte superiore del braccio. Ambedue sono misurati nello stesso punto, con il braccio destro del paziente in posizione rilassata. La circonferenza media della zona centrale della parte superiore del braccio è circa 34,1 cm per gli uomini e 31,9 cm per le donne (2). La formula per calcolare l'area muscolare della zona centrale della parte superiore del braccio in cm2 è la seguente:

equation

Questa formula corregge l'area della parte superiore del braccio per il grasso e per l'osso. I valori medi per la zona centrale della parte superiore del braccio sono 54 ± 11 cm2 per gli uomini e 30 ± 7 cm2 per le donne. Un valore < 75% di questo standard (a seconda dell'età) indica una riduzione della massa corporea magra (vedi tabella Zona centrale della parte superiore del braccio negli adulti). Questa misurazione può essere influenzata da attività fisica, fattori genetici e perdita muscolare legata all'età.

Tabella
icon

Zona centrale della parte superiore del braccio negli adulti

Percentuali standard (%)

Uomini (cm2)

Donne (cm2)

Massa muscolare

100 ± 20*

54 ± 11

30 ± 7

Adeguata

75

40

22

Al limite

60

32

18

Fuori parametro

50

27

15

Deperita

*La media della massa muscolare della zona centrale della parte superiore del braccio ± 1 deviazione standard.

Dal National Health and Nutrition Examination Surveys I e II.

L'esame obiettivo deve essere focalizzato sui segni di specifiche carenze nutrizionali. Si devono ricercare i segni di malnutrizione proteico-energetica (p. es., edema, atrofia muscolare, eruzioni cutanee). L'esplorazione deve anche fare attenzione ai segni di condizioni che possono predisporre a carenze nutrizionali, come i problemi dentali. Si deve valutare lo stato mentale, poiché la depressione e l'alterazione cognitiva possono portare alla perdita di peso.

I seguenti strumenti di valutazione possono essere utili:

  • La valutazione globale soggettiva (Subjective Global Assessment, SGA), ampiamente usata, utilizza le informazioni dell'anamnesi (p. es., dimagrimento, cambiamenti nell'assunzione di cibo, sintomi gastrointestinali), riscontri obiettivi (p. es., perdita muscolare e di grasso sottocutaneo, edema, ascite) e il giudizio clinico sullo stato nutrizionale del paziente.

  • La mini valutazione nutrizionale è stata convalidata ed è ampiamente usata, soprattutto in pazienti anziani.

  • Può essere utilizzato il questionario semplificato di valutazione nutrizionale (Simplified Nutrition Assessment Questionnaire, SNAQ), un semplice metodo convalidato per predire la futura perdita di peso.

Questionario semplificato di valutazione nutrizionale (simplified nutrition assessment questionnaire, SNAQ)

Questionario semplificato di valutazione nutrizionale (simplified nutrition assessment questionnaire, SNAQ)

Esami

Il numero degli esami di laboratorio necessari non è chiaro e può dipendere dalla situazione del paziente. Qualora la causa sia evidente e correggibile (p. es., una situazione di sopravvivenza in zone selvagge), gli esami sono verosimilmente di scarso beneficio. Altri pazienti possono richiedere una valutazione più dettagliata.

Il dosaggio dell'albumina sierica è l'esame di laboratorio più utilizzato. Riduzioni dei livelli sierici di albumina e di altre proteine (p. es., prealbumina [transtiretina], transferrina, proteina legante il retinolo) possono indicare una carenza proteica o una malnutrizione proteico-energetica. Con il progredire dell'iponutrizione, l'albumina diminuisce lentamente; la prealbumina, la transferrina e la proteina legante il retinolo diminuiscono rapidamente. La misurazione dell'albumina è economica e predice la morbilità e la mortalità meglio di quanto non faccia il dosaggio di altre proteine. Tuttavia, la correlazione dell'albumina con la morbilità e la mortalità può essere legata tanto a fattori non nutrizionali quanto a fattori nutrizionali. L'infiammazione produce citochine che causano lo stravaso dell'albumina e di altri marker proteici nutrizionali, diminuendone i livelli sierici. Poiché la prealbumina, la transferrina e la proteina legante il retinolo durante l'inedia diminuiscono più rapidamente di quanto non faccia l'albumina, la loro misurazione è usata talvolta per diagnosticare o valutare la gravità dell'inedia acuta. Tuttavia, non è chiaro se esse siano più sensibili o specifiche dell'albumina.

Si può calcolare la conta linfocitaria totale, che spesso si riduce man mano che procede l'iponutrizione. Questa produce una marcata riduzione dei linfociti T CD4+, e quindi questa conta non è utile nei pazienti che hanno l'AIDS.

Gli esami dermatologici che usano antigeni possono rilevare alterazioni dell'immunità cellulo-mediata nella malnutrizione proteico-energetica e in alcuni altri disturbi dell'iponutrizione.

Altri test di laboratorio, tra cui il dosaggio dei livelli di vitamine e di minerali, vengono usati in modo selettivo per diagnosticare carenze specifiche.

Riferimenti di valutazione

  • 1. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al: GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 38(1):1-9, 2019. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.002.

  • 2. Fryar CD, Gu Q, Ogden CL, Flegal KM: Anthropometric reference data for children and adults: United States, 2011–2014. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 3 (39), 2016.

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