La stipsi è costituita da emissione difficile o infrequente di feci, durezza delle feci, o sensazione di evacuazione incompleta. (Vedi anche Stipsi nei bambini.)
La defecazione è estremamente variabile e influenzata da numerosi fattori esterni. L'alvo varia notevolmente da persona a persona ed è influenzato dall'età, da fattori fisiologici, dalla dieta e da influenze sociali e culturali. Nella società occidentale, la normale frequenza delle defecazioni varia da 1-3/die a 2-3/settimana.
I pazienti possono credere erroneamente che sia necessaria una defecazione giornaliera e si lamentano di stipsi se la defecazione avviene con frequenza minore. Altri sono preoccupati per l'aspetto (dimensioni, forma, colore) o per la consistenza delle feci. A volte il maggior disturbo è l'insoddisfazione per l'atto della defecazione o il senso di evacuazione incompleta dopo la defecazione. Alla stipsi vengono imputati molti disturbi (dolore addominale, nausea, stanchezza, anoressia) che sono in realtà sintomi di un problema sottostante (p. es., sindrome dell'intestino irritabile, depressione). I pazienti non devono attendersi che tutti i sintomi siano alleviati da un'evacuazione quotidiana, e le misure per aiutare l'intestino devono essere usate con giudizio.
I pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo spesso sentono la necessità di espellere dal corpo giornalmente i rifiuti "sporchi". Questi pazienti spesso passano un tempo eccessivo in bagno o diventano consumatori cronici di lassativi.
Eziologia della stipsi
La stitichezza acuta suggerisce una causa organica, mentre la stipsi cronica può avere una causa organica o funzionale (vedi tabella ).
In molti pazienti, la stipsi è associata a un lento movimento delle feci nel colon. Tale lentezza può essere dovuta a farmaci o a sostanze illecite (p. es., oppioidi), patologie organiche, un disturbo della funzione defecatoria (ossia, disfunzione del pavimento pelvico) o un disturbo dovuto alla dieta (vedi tabella ). I pazienti con alterazioni della defecazione non generano adeguate forze propulsive rettali, non rilassano il muscolo puborettale e lo sfintere anale esterno durante la defecazione, o entrambe le cose. Nella sindrome dell'intestino irritabile, i pazienti hanno sintomi (p. es., disturbi addominali e alterate abitudini intestinali) ma generalmente normale transito del colon e funzioni anorettali. Tuttavia, la sindrome dell'intestino irritabile può coesistere con un disturbo della defecazione.
Un eccessivo sforzo, forse secondario a disfunzione del pavimento pelvico, può contribuire alla comparsa di patologie anorettali (p. es., emorroidi, ragadi anali e prolasso rettale) e, possibilmente, anche a sincope.
Anche i fecalomi, che possono causare stipsi o svilupparsi da essa, sono comuni nei pazienti anziani, in particolare con lunghi periodi di allettamento o riduzione dell'attività fisica. Sono anche frequenti dopo somministrazione di bario per via orale o clistere.
Cause di stipsi
Cause | Esempi |
|---|---|
Stipsi acuta* | |
Occlusione intestinale | |
Ileo adinamico | Peritonite, grave malattia acuta (p. es., sepsi), trauma cranico o spinale, riposo a letto |
Farmaci | Anticolinergici (p. es., antistaminici, antipsicotici, farmaci antiparkinsoniani, antispastici), cationi (ferro, alluminio, calcio, bario, bismuto), oppioidi, calcio-antagonisti, anestetici generali Stipsi poco dopo l'inizio della terapia con il farmaco |
Stipsi cronica* | |
Tumore del colon | |
Disturbi metabolici e condizioni fisiologiche | Diabete mellito, ipotiroidismo, ipocalcemia o ipercalcemia, gravidanza, uremia, porfiria |
Disturbi del sistema nervoso centrale | Morbo di Parkinson, sclerosi multipla, ictus, lesioni midollari |
Malattie del sistema nervoso periferico | Malattia di Hirschsprung, neurofibromatosi, neuropatia autonomica |
Malattie sistemiche | Sclerosi sistemica, amiloidosi, miopatia infiammatoria, distrofia miotonica |
Disturbi funzionali | Stipsi da rallentato transito, sindrome dell'intestino irritabile, disfunzione del pavimento pelvico (disturbi funzionali della defecazione) |
Fattori alimentari | Dieta povera di fibre, dieta ipoglucidica, abuso cronico di lassativi |
Defecazione dissinergica | Asincronia dei muscoli anorettali che porta a difficoltà di evacuazione e stipsi; tipicamente, sensazione di evacuazione incompleta più eccessivo sforzo e, in particolare, disimpatto manuale |
* Vi è un certo grado di sovrapposizione tra le cause acute e croniche di stipsi. In particolare, i farmaci sono cause frequenti di stipsi cronica. | |
Alimenti che hanno spesso effetti sulla funzione gastrointestinale
Alimenti che possono causare feci molli e/o gas in eccesso |
Tutte le bevande contenenti caffeina, soprattutto il caffè di cicoria |
Pesche, pere, ciliegie, mele |
Succhi di frutta: arancia, Mirtillo rosso (Cranberry), mela |
Asparagi e verdure crucifere come broccoli, cavolfiori, cavoli, e cavoletti di Bruxelles |
Crusca di cereali, pane integrale, cibi ricchi di fibre |
Pasticcini, caramelle, cioccolato, sciroppo per waffle, ciambelle |
Alcol |
Latte e prodotti caseari (in persone intolleranti al lattosio) |
Alimenti che possono causare stipsi o aiutare a controllare le feci molli |
Riso bianco, pane bianco, patate, pasta |
Carne, pollame, pesce |
Verdure cotte |
Banane |
Valutazione della stipsi
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve accertare un'anamnesi della frequenza della defecazione, della consistenza delle feci e della necessità di sforzarsi o di usare manovre perineali (p. es., premendo sul perineo, regione glutea, o parete retto-vaginale) durante la defecazione. Deve essere valutata la soddisfazione dopo la defecazione, compresa la frequenza e la durata dell'uso di lassativi o di clisteri. Devono essere ricercate anche la presenza, la quantità e la durata dell'emissione del sangue nelle feci.
La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi di patologie causali, compresi i cambiamenti del calibro delle feci o la presenza di sangue (eventualmente dovuti a un cancro). Devono essere ricercati i sintomi sistemici che suggeriscono malattie croniche (p. es., perdita di peso).
L'anamnesi patologica remota deve indagare cause note, tra cui precedente chirurgia addominale e sintomi di patologie metaboliche (p. es., ipotiroidismo, diabete mellito) e neurologiche (p. es., malattia di Parkinson, sclerosi multipla, lesioni del midollo spinale). Il paziente deve essere attentamente interrogato sull'eventuale utilizzo di altri farmaci da prescrizione e da banco, soprattutto i farmaci anticolinergici e gli oppioidi.
Esame obiettivo
Si effettua un esame obiettivo generale per ricercare segni di malattie sistemiche, come febbre e cachessia.
Eventuali masse addominali devono essere ricercate mediante palpazione.
Un esame rettale deve essere effettuato non solo per ragadi, stenosi, sanguinamenti o masse (compresi i fecalomi occludenti), ma anche per valutare il tono anale a riposo (il "lift" puborettale quando il paziente stringe lo sfintere anale), la discesa perineale durante l'evacuazione simulata e la sensibilità rettale. I pazienti con disturbi della defecazione possono avere un aumentato tono anale a riposo (o anismus), una ridotta (ossia, < 2 cm) o aumentata (ossia, > 4 cm) discesa perineale e/o contrazione paradossa del puborettale durante l'evacuazione simulata.
Segni d'allarme
Alcuni reperti possono far sorgere il sospetto di un'eziologia più grave della stipsi cronica:
Dolore addominale grave o persistente
Addome disteso, timpanico
Vomito
Sangue nelle feci
Perdita di peso
Grave stipsi di recente insorgenza/peggioramento negli anziani
Interpretazione dei reperti
Alcuni sintomi (p. es., un senso di ostruzione a livello anorettale, defecazione prolungata o difficile, necessità di frammentazione digitale), in particolare quando associati ad anormale (ossia, aumentato o diminuito) movimento del perineo durante l'evacuazione simulata, suggeriscono un disturbo della defecazione. Un addome teso, disteso, timpanico, soprattutto se associato a nausea e vomito, suggerisce la presenza di un'ostruzione meccanica.
Una stipsi cronica con modesto fastidio addominale in un paziente che utilizza lassativi da molto tempo suggerisce una stipsi da transito rallentato.
Una stipsi acuta che coincide con l'inizio dell'assunzione di un farmaco costipante in pazienti che non presentano reperti preoccupanti può essere dovuta all'assunzione del suddetto farmaco.
Una stipsi di nuova insorgenza che persiste per settimane o compare in modo intermittente con crescente frequenza o gravità, in assenza di una causa nota, suggerisce un tumore del colon o altre cause di ostruzione parziale.
Eccessivi sforzi, o una defecazione prolungata o insoddisfacente, con o senza digitazione anale, suggeriscono un disturbo della defecazione.
I pazienti con fecaloma possono avere crampi e possono produrre muco acquoso o materiale fecale attorno alla massa impattata, simulando diarrea (diarrea da overflow/sovrariempimento).
I pazienti con sindrome dell'intestino irritabile tipicamente hanno dolore addominale con modifiche dell'alvo. I pazienti con stipsi cronica che non soddisfano i criteri per la sindrome dell'intestino irritabile possono avere una stipsi funzionale (1).
Esami
La scelta degli esami è guidata dalla manifestazione clinica e dall'anamnesi alimentare del paziente.
La stipsi con una chiara eziologia (farmaci, trauma, allettamento) può essere trattata in modo sintomatico senza ulteriori studi. I pazienti con sintomi di ostruzione intestinale richiedono RX addominali in clino e ortostatismo (con o senza mezzo di contrasto) o una TC addominale (vedi anche Diagnosi di ostruzione intestinale). La maggior parte dei pazienti che non presenta una chiara eziologia deve essere sottoposta a colonscopia e a esami di laboratorio (emocromo con formula, ormone stimolante la tiroide (TSH, thyroid stimulating hormone), glicemia a digiuno, elettroliti e calcio).
Ulteriori esami sono di solito riservati ai pazienti con reperti anormali negli esami sopraindicati o che non rispondono al trattamento sintomatico. L'American Gastroenterological Association suggerisce una prova di fibre e/o di lassativi da banco (2). Se questo tentativo fallisce, si deve eseguire una manometria anorettale con espulsione del palloncino per identificare i disturbi del pavimento pelvico e la defecazione dissinergica (3, 4). Se la manometria è negativa e il disturbo primario è una defecazione infrequente, i tempi di transito del colon devono essere misurati con marker radiopachi (marker di Sitz), scintigrafia o con una capsula di motilità wireless. Nei pazienti affetti da costipazione cronica, è importante distinguere tra stipsi a lento transito (studio con marker di Sitz radiopachi anormale) e disfunzione muscolare del pavimento pelvico (marcatori trattenuti solo nel colon distale).
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al. Bowel disorders. Gastroenterology 2016;150(6):1393–1407. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031
2. Chang L, Chey WD, Imdad A, et al. American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation. Gastroenterology. 2023;164(7):1086-1106. doi:10.1053/j.gastro.2023.03.214
3. Rao SCS, Tanisa Patcharatrakul T. Diagnosis and treatment of dyssynergic defecation. J Neurogastroenterol Motil. 2016;22(3):423–435. doi: 10.5056/jnm16060
4. Wald A, Bharucha AE, Limketkai B, et al. ACG Clinical Guidelines: Management of Benign Anorectal Disorders. Am J Gastroenterol. 2021;116(10):1987-2008. doi:10.14309/ajg.0000000000001507
Trattamento della stipsi
Possibile interruzione dei farmaci causali (alcuni potrebbero essere necessari)
Aumentare le fibre alimentari
Si può tentare un breve ciclo di lassativi osmotici
Eventuali patologie identificate devono essere trattate.
Vedi tabella per un riassunto. I lassativi devono essere usati con prudenza. Alcuni (p. es., fosfato, crusca, cellulosa) legano i farmaci e interferiscono con il loro assorbimento. Un rapido transito fecale può far sì che alcuni farmaci e nutrienti oltrepassino rapidamente la loro sede ottimale di assorbimento. Le controindicazioni all'uso dei lassativi e dei catartici comprendono il dolore addominale acuto di origine sconosciuta, le malattie infiammatorie intestinali, l'occlusione intestinale, le emorragie del tratto gastrointestinale e i fecalomi. Le prove disponibili su efficacia, costo, e potenziali effetti avversi dei farmaci devono essere prese in considerazione quando si tratta un paziente e sono state affrontate nelle linee guida delle società scientifiche (1).
Dieta e comportamento
La dieta deve contenere abbastanza fibre (solitamente 15-20 g/die) in modo da assicurare un'adeguata massa fecale. Le fibre vegetali, che sono in gran parte indigeribili e non assorbibili, aumentano la massa fecale. Alcuni componenti delle fibre inoltre assorbono liquidi, rendendo le feci più soffici e facilitando la loro eliminazione. Frutta e vegetali sono fonti raccomandate di fibre, come anche i cereali che contengono crusca. L'aggiunta di fibre è particolarmente efficace nel trattare la stipsi con transito normale, ma non è molto efficace per la stipsi da transito lento o i disturbi della defecazione.
Cambiamenti comportamentali possono essere d'aiuto. I pazienti devono cercare di evacuare tutti i giorni alla stessa ora, preferibilmente 15-45 minuti dopo la colazione, poiché l'ingestione del cibo stimola la motilità del colon. I tentativi iniziali per ottenere delle evacuazioni regolari, senza fretta, possono essere aiutati dall'uso di supposte di glicerina.
I pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo richiedono un trattamento per tale disturbo. Inoltre, i medici devono spiegare che non sono indispensabili le evacuazioni quotidiane, che l'intestino deve avere la possibilità di funzionare e che l'uso frequente di lassativi o clisteri (> 1 volta ogni 3 giorni) toglie all'intestino questa possibilità.
Agenti usati per il trattamento della stipsi
Sostanza | Alcuni effetti avversi |
|---|---|
Fibre* | |
Crusca | Gonfiore, flatulenza, malassorbimento di ferro e calcio |
Psyllium | Gonfiore, flatulenza |
Metilcellulosa | Minor gonfiore che con altre fibre |
Policarbofil calcico | Gonfiore, flatulenza |
Emollienti | |
Docusato di sodio | Inefficace per stipsi grave |
Glicerina | Irritazione rettale |
Olio minerale | Polmonite lipidica, malassorbimento di vitamine liposolubili, disidratazione, incontinenza fecale |
Agenti osmotici | |
Sorbitolo | Crampi addominali transitori, flatulenza |
Lattulosio | Come per il sorbitolo |
Polietilenglicole | Incontinenza fecale (in funzione della posologia) |
Magnesio | Tossicità da magnesio, disidratazione, crampi addominali, incontinenza fecale, diarrea |
Fosfato di sodio | Rari casi di insufficienza renale acuta |
Stimolanti | |
Antrachinoni | Crampi addominali, disidratazione, melanosi colica, malassorbimento; possibili effetti deleteri sui nervi intraparietali |
Bisacodile | Incontinenza fecale, ipokaliemia, crampi addominali, bruciore rettale con l'uso quotidiano di supposte |
Lubiprostone†‡ | Nausea, soprattutto a stomaco vuoto e cefalea |
Prucalopride† | Cefalea, dolore addominale, aumento del rischio di depressione e tentativi di suicidio |
Secretagoghi | |
Plecanatide† | Capogiro, raramente infezione del tratto urinario |
Linaclotide† | Dolore addominale, flatulenza Controindicato nei bambini < 2 anni e nei pazienti con ostruzione gastrointestinale meccanica nota o sospetta |
Inibitori di NHE3 | |
Tenapanor† | Grave diarrea, disidratazione, distensione addominale, flatulenza e capogiro |
Clisteri | |
Ritenzione con olio minerale/olio di oliva | Incontinenza fecale, trauma meccanico |
Acqua di rubinetto | Trauma meccanico |
Fosfato | Danno cumulativo alla mucosa rettale, iperfosfatemia§, trauma meccanico |
Acqua saponata | Danno cumulativo alla mucosa rettale, trauma meccanico |
Antagonisti del recettore oppioide mu ad azione periferica (Peripherally acting mu-opioid receptor antagonists [PAMORA]) | |
Alvimopan | Controindicato nei pazienti con ostruzione intestinale Possibilità di aumento del rischio di eventi cardiovascolari (p. es., infarto del miocardio) |
Metilnaltrexone | Dosaggio sottocutaneo basato sul peso nei pazienti con malattia avanzata In assenza di miglioramento dopo 3 giorni, reiniziare la precedente terapia lassativa Controindicato in caso di ostruzione intestinale nota o sospetta |
Naldemedina | Controindicato in caso di ostruzione intestinale nota o sospetta |
Naloxegol | Controindicato in caso di ostruzione intestinale nota o sospetta |
* La dose degli integratori di fibre deve essere gradualmente aumentata nel corso di diverse settimane fino alla dose raccomandata. Gli integratori di fibre vengono somministrati per via orale. | |
† Questo farmaco è disponibile solo su prescrizione medica. | |
‡Il lubiprostone è approvato per l'uso a lungo termine. | |
§ A causa del rischio di iperfosfatemia, il fosfato non deve essere usato nei pazienti con malattia renale. | |
Adapted from Romero Y, Evans JM, Fleming KC, Phillips SF. Constipation and fecal incontinence in the elderly population. Mayo Clin Proc. 1996:71(1):81–92. doi: 10.4065/71.1.81; by permission. | |
Tipi di lassativi
Gli agenti che aumentano il volume delle feci (p. es., psyllium, calcio policarbofil, metilcellulosa) agiscono lentamente e delicatamente e rappresentano il mezzo più sicuro per favorire l'evacuazione. Un uso appropriato implica il graduale aumento della dose, idealmente assunta 3 o 4 volte/die con una sufficiente quantità di liquidi (p. es., 500 mL/die di liquidi extra) per prevenire la formazione di un fecaloma, fino a quando non si hanno delle feci più soffici, con massa aumentata. Il meteorismo può essere ridotto portando gradualmente la dose di fibre alimentari a quella raccomandata o passando a una preparazione di fibre sintetiche come la metilcellulosa.
Gli agenti osmotici contengono ioni polivalenti scarsamente assorbiti (p. es., magnesio, fosfato, solfato), polimeri (p. es., polietilenglicole) o carboidrati (p. es., lattulosio, sorbitolo) che rimangono nell'intestino, aumentando la pressione osmotica intraluminale e quindi richiamando acqua nell'intestino. L'aumentato volume fecale stimola la peristalsi. Questi farmaci agiscono di solito entro 3 h.
In generale, i lassativi osmotici sono ragionevolmente sicuri anche quando usati regolarmente. Tuttavia, il sodio fosfato non deve essere usato per la pulizia dell'intestino poiché può provocare, anche se raramente, insufficienza renale acuta anche dopo un singolo utilizzo per preparazione dell'intestino (2). Questi eventi si sono verificati principalmente in pazienti anziani, in quelli con malattie renali preesistenti, e in quelli che assumono farmaci che alterano la perfusione o la funzione renale (p. es., diuretici, ACE-inibitori, inibitori dei recettori dell'angiotensina II). Il sodio (in alcune preparazioni) può peggiorare l'insufficienza cardiaca. A dosi ampie o frequenti, questi farmaci possono causare alterazioni del bilancio idroelettrolitico. Un altro approccio per la pulizia dell'intestino per esami diagnostici o interventi chirurgici o talvolta per stipsi cronica utilizza grandi volumi di un agente osmotico bilanciato (p. es., soluzione di polietilenglicole-elettroliti) somministrato per via orale o attraverso sondino nasogastrico.
I lassativi secretori o stimolanti (p. es., fenolftaleina, bisacodile, olio di ricino, antrachinoni) agiscono irritando la mucosa intestinale o stimolando direttamente i plessi sottomucoso e mioenterico. Il bisacodile è un efficace farmaco di salvataggio per la stipsi cronica. Gli antrachinoni senna, la cascara sagrada, l'aloe e il rabarbaro sono comuni costituenti dei lassativi di erboristeria e da banco. Essi passano immodificati al colon, dove il metabolismo batterico li converte nelle forme attive.
I secretagoghi (p. es., linaclotide, plecanatide) sono agonisti del recettore della guanilato ciclasi C che causano la secrezione di liquidi ed elettroliti nel lume intestinale. Gli inibitori di NHE3 (p. es., tenapanor) impediscono il riassorbimento di elettroliti e acqua dal lume intestinale; entrambe le classi di lassativi aumentano il volume delle feci e incrementano la peristalsi.
Gli effetti avversi comprendono reazioni allergiche, deplezione elettrolitica, melanosi colica, e colon da lassativi. La melanosi colica è una pigmentazione bruno-nerastra di composizione ignota. Il colon da catartici è l'alterazione dell'anatomia colica osservata al clisma opaco in pazienti con uso cronico di lassativi stimolanti. Il colon catartico può causare stipsi che porta a un aumentato uso di lassativi e quindi a ulteriore stipsi, creando un circolo vizioso. Non è chiaro se il colon da lassativi, che è stato attribuito alla distruzione dei neuroni del plesso mioenterico da parte degli antrachinoni, sia causato dagli agenti attualmente disponibili o da altri agenti neurotossici (p. es., la podofillina), che non sono più disponibili. Non sembra esistere un aumento del rischio di cancro del colon con l'uso a lungo termine di antrachinoni.
Possono essere utilizzati clisteri, con acqua di rubinetto o soluzioni ipertoniche commercialmente già pronte.
Gli agenti emollienti (p. es., docusato, olio minerale) agiscono lentamente per ammorbidire le feci, facilitandone il passaggio. Tuttavia, essi non sono potenti stimolatori della defecazione. Il docusato è un surfattante, che permette all'acqua di penetrare la massa fecale per ammorbidire e aumentare il suo volume.
Gli antagonisti del recettore mu degli oppioidi ad azione periferica (PAMORA [Peripherally acting mu-opioid receptor antagonists]; p. es., metilnaltrexone, naloxegol, naldemedina) possono essere utilizzati per trattare la stipsi indotta dagli oppioidi che non si risolve con altre misure. L'alvimopan è un antagonista dei recettori oppioidi mu disponibile per uso ospedaliero a breve termine in pazienti chirurgici per il trattamento dell'ileo postoperatorio.
Fecaloma
Il fecaloma viene inizialmente trattato con clisteri di acqua di rubinetto seguiti da piccoli clisteri (100 mL) di soluzioni ipertoniche pronte in commercio.
Se questi non funzionano, possono essere necessarie la frammentazione e l'evacuazione manuale della massa. Questa procedura è dolorosa, pertanto si consiglia l'applicazione perirettale e intrarettale di un anestetico locale (p. es., unguento di lidocaina al 5% o di dibucaina all'1%). Alcuni pazienti richiedono sedazione.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Chang L, Chey WD, Imdad A, et al. American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation. Gastroenterology. 2023;164(7):1086-1106. doi:10.1053/j.gastro.2023.03.214
2. Özdemir E, Özdemir P, Yadigar S, et al. An Overlooked Etiology of Acute Kidney Injury: A Clinicopathological Analysis of Phosphate Nephropathy and Review of the Literature. J Clin Med. 2025;14(12):4081. Published 2025 Jun 9. doi:10.3390/jcm14124081
Elementi di geriatria: stipsi
La stipsi è frequente nelle persone anziane a causa del basso contenuto di fibre della dieta, della mancanza di esercizio fisico, di patologie internistiche coesistenti, e dell'uso di farmaci che causano stipsi. Molte persone anziane hanno idee erronee circa il normale alvo e usano regolarmente lassativi.
Ulteriori cambiamenti che predispongono l'anziano alla stipsi comprendono l'aumentata compliance rettale e la sensibilità rettale compromessa (cosicché sono necessari maggiori volumi rettali per stimolare il desiderio di defecare).
Punti chiave
Le cause di origine farmacologica sono comuni (p. es., l'uso di anticolinergici o di oppioidi).
Si deve temere un'occlusione intestinale quando la stipsi è acuta e grave.
Se un tentativo di trattamento con fibre e/o lassativi fallisce, si deve eseguire una manometria anorettale con espulsione del palloncino per escludere una disfunzione del pavimento pelvico.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
American Gastroenterological Association: Medical position statement on constipation (2013)
American College of Gastroenterology: Clinical guidelines for the management of benign anorectal disorders (2021)
American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology: Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation (2023)
Dischezia
La dischezia (che può anche essere definita come dissinergia, evacuazione alterata, disfunzione del pavimento pelvico o degli sfinteri anali, o disturbi funzionali della defecazione) è una difficoltà nella defecazione. I pazienti avvertono la presenza di feci e la necessità di defecare, ma non ne sono capaci. Essa è causata dalla mancanza di coordinazione tra i muscoli del pavimento pelvico e gli sfinteri anali. La diagnosi viene effettuata con dei test di funzionalità anorettale. Il trattamento è difficile, ma il biofeedback può presentare dei vantaggi.
Eziologia della dischezia
Normalmente, quando una persona prova a defecare, la pressione rettale aumenta contemporaneamente al rilassamento dello sfintere anale esterno. Questo processo può essere influenzato da una o più disfunzioni (p. es., contrazione del retto compromessa, eccessiva contrazione della parete addominale, contrazione anale paradossa, fallimento del rilassamento anale) di non chiara eziologia. I disturbi funzionali della defecazione possono manifestarsi a qualsiasi età. Al contrario, la malattia di Hirschsprung, che è dovuta all'assenza di un riflesso retto-anale inibitorio, è quasi sempre diagnosticata nella prima infanzia o nell'infanzia. I pazienti con sindrome dell'intestino irritabile possono presentare un disturbo della defecazione da intestino irritabile, che causa dischezia.
Sintomatologia della dischezia
Il paziente può o non può avere la sensazione che le feci siano presenti nel retto. Nonostante il prolungato sforzo, l'evacuazione è difficoltosa, se non impossibile, spesso anche per feci molli o clisteri.
I pazienti possono lamentare un blocco anale, le feci possono essere rimosse digitalmente dal retto, tramite manipolazioni perineali o si può evacuare spingendo sulla parete posteriore della vagina.
La frequenza reale della defecazione può essere o non essere ridotta.
Diagnosi della dischezia
Manometria anorettale ed espulsione del palloncino rettale
L'esplorazione rettale e l'esame della pelvi possono mostrare ipertonia dei muscoli del pavimento pelvico e degli sfinteri anali. Con lo sforzo, i pazienti possono non mostrare il rilassamento anale atteso e la discesa del perineo. Con un eccessivo sforzo, la parete anteriore del retto prolassa nella vagina nei pazienti con rilassamento anale compromesso; ne consegue che i rettoceli sono generalmente secondari piuttosto che primari. La dischezia di lunga durata, con sforzo cronico, può causare un'ulcera solitaria del retto, un prolasso rettale di varia entità, un'eccessiva discesa del perineo oppure un enterocele.
La manometria anorettale e l'espulsione del palloncino rettale, talvolta integrate con una defecografia o con RM con defecogramma, sono necessarie per diagnosticare questa patologia (1).
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Wald A, Bharucha AE, Limketkai B, et al. ACG Clinical Guidelines: Management of Benign Anorectal Disorders. Am J Gastroenterol. 2021;116(10):1987-2008. doi:10.14309/ajg.0000000000001507
Trattamento della dischezia
Biofeedback
Poiché il trattamento con lassativi non è soddisfacente, è importante valutare le funzioni anorettali nei pazienti con stipsi refrattaria.
Il biofeedback può migliorare il coordinamento tra la contrazione addominale e il rilassamento del pavimento pelvico durante la defecazione, in modo da alleviare i sintomi. Tuttavia, la ginnastica del pavimento pelvico è un percorso notevolmente specialistico e disponibile solamente presso i centri selezionati. Un approccio multidisciplinare (fisioterapisti, dietisti, terapisti comportamentali, gastroenterologi) è necessario.
