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Angina pectoris

Di

Ranya N. Sweis

, MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;


Arif Jivan

, MD, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti dic 2018
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Risorse sull’argomento

L'angina pectoris è una sindrome clinica caratterizzata da dolore e/o oppressione precordiale dovuta a ischemia miocardica transitoria, in assenza di necrosi miocardica (infarto). È tipicamente scatenata dallo sforzo o dallo stress psicologico e alleviata dal riposo o dalla nitroglicerina sublinguale. La diagnosi viene posta sulla base dei sintomi, dell'ECG e di tecniche di imaging miocardico. I trattamenti possono essere costituiti da farmaci antiaggreganti, nitrati, beta-bloccanti, calcio-antagonisti, ACE-inibitori, statine, calcio-antagonisti e dalla rivascolarizzazione con angioplastica coronarica o bypass aorto-coronarico.

Eziologia

L'angina pectoris si verifica quando

  • Il carico di lavoro cardiaco e la conseguente richiesta di ossigeno miocardico superano la capacità delle coronarie di fornire l'adeguato quantitativo di sangue ossigenato

Tale squilibrio tra domanda e offerta può verificarsi quando le arterie si restringono. La stenosi è generalmente causata dall'aterosclerosi delle arterie coronariche, ma può anche derivare da uno spasmo coronarico o, raramente, da un'embolia coronarica. Una trombosi coronarica acuta può provocare un'angina se l'ostruzione è parziale o transitoria, ma in genere determina un infarto acuto del miocardio.

Poiché la domanda di ossigeno da parte del miocardio è determinata principalmente dalla frequenza cardiaca, dalla tensione parietale in sistole e dalla contrattilità, una stenosi coronarica esita tipicamente in angina, che si verifica durante l'esercizio ed è alleviata dal riposo.

Oltre allo sforzo, il lavoro cardiaco può essere aumentato da patologie come l'ipertensione, la stenosi aortica, l'insufficienza aortica o la cardiomiopatia ipertrofica. In tali casi, l'angina si può manifestare, in presenza o meno di aterosclerosi. Tali patologie possono inoltre diminuire la perfusione miocardica relativa perché la massa miocardica è aumentata (con conseguente riduzione del flusso diastolico).

Una riduzione dell'apporto di ossigeno, come in condizioni di anemia o ipossiemia gravi, può scatenare o aggravare un'angina.

Fisiopatologia

L'angina può essere

  • Stabile

  • Instabile

Nell'angina stabile, la relazione tra il lavoro cardiaco o la richiesta e l'ischemia è di solito relativamente prevedibile.

L'angina instabile è un'angina in peggioramento clinico (p. es., angina a riposo o aumento della frequenza e/o l'intensità degli episodi).

La stenosi arteriosa di tipo aterosclerotico non è completamente fissa; essa varia con le normali fluttuazioni del tono arterioso che si riscontrano in tutti i soggetti. Così, sono più numerosi i soggetti che hanno angina al mattino, quando il tono arterioso è relativamente elevato. Altresì, un'alterata funzione endoteliale può contribuire a variazioni nel tono arterioso; p. es., nell'endotelio danneggiato da ateromi, lo stress di un picco di catecolamine causa vasocostrizione piuttosto che dilatazione (risposta fisiologica).

Quando il miocardio diviene ischemico il pH del seno coronarico scende, si ha perdita di K intracellulare, si accumula lattato, compaiono alterazioni dell'ECG e la funzione ventricolare declina (sia sistolica che diastolica). La pressione diastolica del ventricolo sinistro aumenta di solito durante gli episodi di angina, talora determinando congestione polmonare e dispnea. L'esatto meccanismo per cui l'ischemia causa dolore è sconosciuto ma può comprendere la stimolazione nervosa da parte di metaboliti ipossici.

Sintomatologia

L'angina può essere un dolore vago, appena fastidioso, oppure può diventare rapidamente una sensazione di oppressione precordiale grave e molto intensa. È raramente descritta come "dolore". Tale malessere normalmente è più avvertito in sede retrosternale, sebbene la localizzazione possa variare. Può irradiarsi alla spalla sinistra e lungo il braccio sinistro, anche fino alle dita; dritto fino alla schiena; nella gola, nella mascella e nei denti; e, occasionalmente, sotto nella parte interna del braccio destro. Può essere avvertito anche a livello dell'addome superiore. Il dolore anginoso non è mai localizzato al di sopra delle orecchie o sotto l'ombelico.

L'angina atipica (p. es., con gonfiore, gas, disturbi addominali) può verificarsi in alcuni pazienti. Questi pazienti spesso ascrivono i sintomi a una difficoltà di digestione; può anche sembrare che l'eruttazione riesca ad alleviare i sintomi. Altri pazienti presentano dispnea dovuta all'incremento acuto e reversibile della pressione di riempimento del ventricolo sinistro che spesso accompagna l'ischemia. Frequentemente, la descrizione del paziente è imprecisa e può essere difficile stabilire se il problema è l'angina, la dispnea o entrambe. Poiché i sintomi ischemici richiedono un minuto o più per regredire, le sensazioni brevi e fugaci raramente rappresentano un'angina.

Fra una crisi e l'altra e perfino durante le crisi d'angina, l'obiettività può essere normale. Tuttavia, durante l'attacco la frequenza cardiaca può aumentare leggermente, la pressione arteriosa risulta spesso elevata, i toni cardiaci si fanno più lontani e l'itto puntale diviene più diffuso. Il 2o tono cardiaco può andare incontro a sdoppiamento paradosso, per il prolungamento dell'eiezione del ventricolo sinistro durante l'attacco ischemico. Un T4 (quarto tono) è frequente, e può comparire un T3 (terzo tono). La comparsa di un soffio meso o telesistolico apicale di tonalità acuta, ma non particolarmente intenso, si verifica qualora l'ischemia causi una disfunzione localizzata di un muscolo papillare, inducendo rigurgito mitralico.

L'angina pectoris è tipicamente scatenata dall'attività fisica o da una forte emozione, in genere non dura più di qualche minuto e regredisce con il riposo. La risposta allo sforzo è di solito prevedibile, ma in certi pazienti un'attività fisica ben tollerata un giorno può scatenare angina il giorno successivo a causa delle variazioni del tono arterioso. I sintomi sono più marcati quando lo sforzo segue un pasto o si verifica nella stagione fredda; una crisi può essere scatenata anche dal camminare in un clima ventoso o dal primo contatto con l'aria fredda all'uscita da un ambiente caldo. La gravità della sintomatologia è spesso classificata secondo il grado di sforzo che induce l'angina (vedi tabella Sistema di classificazione cardiovascolare canadese per l'angina pectoris).

Tabella
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Sistema di classificazione per l'angina pectoris della Canadian Cardiovascular Society

Classe

Attività scatenanti dolore toracico

1

Sforzo intenso, rapido o prolungato

Attività fisiche non abituali (p. es., camminare, salire le scale)

2

Camminare velocemente

Camminare in salita

Salire le scale rapidamente

Camminare o salire le scale dopo i pasti

Freddo

Vento

Stress emotivi

3

Camminare, anche 1 o 2 isolati a ritmo normale e in piano

Salire le scale, anche 1 rampa

4

Qualsiasi attività fisica

A volte si verificano a riposo

Adattato da Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al: ACC/AHA Guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the management of patients with unstable angina). Journal of American College of Cardiology 36:970–1062, 2000.

Le crisi possono verificarsi più volte nella stessa giornata oppure essere occasionali, con assenza di sintomatologia per periodi di settimane, mesi o anni. Gli attacchi possono aumentare di frequenza (cosiddetta angina in crescendo) portando a un infarto miocardico o alla morte o gradualmente ridursi o scomparire se si sviluppa un circolo collaterale adeguato, se l'area ischemica va incontro a infarto o se sopravvengono uno scompenso cardiaco o una claudicazione intermittente che limitano l'attività fisica.

Può verificarsi un'angina notturna se un sogno induce rilevanti modificazioni del respiro, della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. L'angina notturna può anche essere un segno di insufficienza ventricolo sinistro ricorrente, un equivalente della dispnea notturna. La posizione supina aumenta il ritorno venoso, si distende il miocardio e aumenta lo stress di parete, che aumenta la domanda di ossigeno.

L'angina da decubito è un'angina che si verifica spontaneamente durante il riposo. Essa si associa di solito a modesti incrementi della frequenza cardiaca e a innalzamenti della pressione arteriosa a volte marcati, che aumentano la domanda di ossigeno. Questi incrementi possono essere la causa dell'angina a riposo o il risultato dell'ischemia indotta dalla rottura di una placca e dalla formazione di un trombo. Se l'angina non si risolve, la richiesta miocardica di ossigeno non soddisfatta aumenta ulteriormente, rendendo più probabile un infarto del miocardio.

Angina instabile

Dato che le caratteristiche di un'angina sono di solito prevedibili in un dato paziente, qualsiasi cambiamento (ossia angina a riposo, angina di nuova insorgenza, angina in peggioramento) deve essere considerato grave, specialmente quando l'angina è grave (ossia, classe 3 o 4 della Canadian Cardiovascular Society). Tali cambiamenti sono definiti angina instabile e richiedono una valutazione e un trattamento tempestivo.

Ischemia silente

I pazienti con coronaropatia (soprattutto i pazienti con diabete) possono avere ischemia in assenza di sintomi. L'ischemia silente a volte si manifesta con anomalie transitorie e asintomatiche dell'ST-T osservate durante un test da sforzo o durante il monitoraggio delle 24 h secondo Holter. Studi scintigrafici possono a volte documentare un'ischemia miocardica asintomatica durante lo stress fisico o mentale. L'ischemia silente e l'angina pectoris possono coesistere, verificandosi in momenti diversi. La prognosi dipende dalla gravità della coronaropatia.

Diagnosi

  • Sintomi tipici

  • ECG

  • Prove da sforzo con ECG o immagini (mediante ecocardiografia, scintigrafia o RM)

  • Coronarografia in caso di sintomi significativi o test da sforzo positivo

Si sospetta un'angina quando il dolore toracico è tipico ed è scatenato dall'attività fisica e alleviato dal riposo. La presenza di significativi fattori di rischio per la coronaropatia nella storia aggiunge peso ai sintomi riportati. I pazienti il cui dolore toracico dura > 20 minuti o si presenta a riposo o che hanno una sincope o uno scompenso cardiaco vengono valutati per il sospetto di sindrome coronarica acuta.

Un dolore toracico può anche essere causato da malattie gastrointestinali (p. es., reflusso gastroesofageo, spasmo esofageo, indigestione, colelitiasi), costocondrite, ansia, attacchi di panico, iperventilazione e altre patologie cardiache (p. es., dissezione aortica, pericardite, prolasso mitralico, tachicardia sopraventricolare, fibrillazione atriale), anche quando il flusso ematico coronarico non è compromesso.

Si deve sempre ricorrere all'ECG. Test più specifici comprendono il test da sforzo con ECG o con imaging miocardico (p. es., ecocardiografia, imaging scintigrafico, RM) e la coronarografia. Si prendono in considerazione prima i test non invasivi.

ECG

Se vi sono i tipici sintomi da sforzo è indicato l'ECG. Poiché l'angor si risolve velocemente con il riposo, raramente l'ECG può essere eseguito durante un attacco, eccetto durante il test da sforzo.

Se eseguito durante un attacco anginoso, è probabile che l'ECG mostri cambiamenti ischemici reversibili:

  • Onda T discordante rispetto al vettore QRS

  • Depressione del segmento ST (in genere)

  • Sopraslivellamento del segmento ST

  • Diminuzione dell'altezza dell'onda R

  • Disturbi della conduzione del ramo intraventricolare o del fascio

  • Aritmia (solitamente extrasistole ventricolari)

Tra un attacco di angina e l'altro, l'ECG a riposo (e di solito anche la funzione del ventricolo sinistro) è normale nel 30% circa dei pazienti con un'anamnesi tipica positiva per angina pectoris, anche in quelli con esteso interessamento dei 3 principali vasi coronarici. Nel rimanente 70%, l'ECG può mostrare segni di infarto pregresso, ipertrofia, alterazioni aspecifiche del segmento ST e dell'onda T (ST-T). Un ECG a riposo patologico, da solo, non conferma né confuta la diagnosi.

Prova da sforzo

La prova da forzo è necessaria per confermare la diagnosi, valutare la gravità della malattia, determinare livelli adeguati di esercizio e aiutare a predire una prognosi. Se la diagnosi clinica o di lavoro è angina instabile, lo stress test precoce è controindicato.

L'ECG da sforzo è eseguito se un paziente ha un ECG a riposo normale e può eseguire un esercizio fisico. Agli uomini con dolore toracico suggestivo di angina, l'ECG sotto sforzo ha una specificità del 70%; la sensibilità è del 90%. La sensibilità è simile nelle donne, ma la specificità è inferiore, in particolare nelle donne < 55 anni (< 70%). Tuttavia, le donne hanno più probabilità rispetto agli uomini di avere anomalie dell'ECG a riposo se vi è una coronaropatia (32% versus 23%). Sebbene la sensibilità sia abbastanza alta, l'ECG da sforzo può mancare la diagnosi anche in casi di coronaropatia grave (interessamento della discendente anteriore sinistra o in caso di malattia trivascolare). In pazienti con sintomi atipici, un ECG da sforzo negativo generalmente esclude l'angina pectoris e la coronaropatia; un esito positivo può rappresentare o meno un'ischemia coronarica e indica la necessità di ulteriori test.

Il test di stress con imaging miocardico viene eseguito quando l'ECG a riposo è anormale perché gli slivellamenti del tratto ST falsi positivi sono comuni all'ECG da sforzo. Si può impiegare lo sforzo fisico o lo stress farmacologico (p. es., con infusione dobutamina o dipiridamolo). Le opzioni di imaging comprendono l'ecocardiografia da stress, la scintigrafia miocardica perfusionale con la TC a emissione di fotone singolo o la PET, e la RM da stress. La scelta della tecnica di imaging si basa sulla disponibilità e l'esperienza della struttura. Indagini per immagini possono aiutare nel valutare la funzione del ventricolo sinistro e la risposta allo stress; nell'identificare aree di ischemia, infarto e tessuto vitale; a determinare la posizione e l'estensione del miocardio a rischio. L'ecocardiografia da stress può anche evidenziare un'insufficienza mitralica indotta dall'ischemia.

Angiografia

La coronarografia è l'esame più accurato per la diagnosi di coronaropatia, ma non è sempre necessaria per confermare la diagnosi. È indicata soprattutto per localizzare e valutare la gravità delle lesioni coronariche quando viene presa in considerazione la rivascolarizzazione (intervento coronarico percutaneo o intervento di bypass aorto-coronarico). La coronarografia può anche essere indicata quando la conoscenza dell'anatomia coronarica è necessaria per dare consigli sul lavoro o sullo stile di vita (p. es., interruzione dell'attività lavorativa o sportiva). Sebbene i reperti angiografici non mostrino direttamente l'importanza emodinamica di una lesione coronarica, l'ostruzione viene ritenuta fisiologicamente significativa quando il diametro del lume è ridotto di > 70%. Questa riduzione è in correlazione stretta con la presenza dell'angina pectoris a meno che non si sovrappongano spasmo o trombosi.

L'ecografia intravascolare fornisce immagini della struttura dell'arteria coronarica. Una sonda ecografica sulla punta di un catetere viene inserita nelle arterie coronarie in corso di angiografia. Questa metodica può fornire maggiori informazioni sull'anatomia coronarica rispetto ad altri esami; essa è indicata quando la natura delle lesioni è poco chiara o quando la gravità della malattia evidente non sembra corrispondere all'intensità dei sintomi. Usata con l'angioplastica, l'ecografia intravascolare può aiutare nel posizionamento ottimale degli stent.

Fili guida con sensori di pressione o flusso possono essere usati per stimare il flusso di sangue che attraversa la stenosi. Il flusso di sangue è espresso come riserva di flusso frazionale, che è il rapporto tra il flusso massimo che attraversa l'area stenotica e il normale flusso massimo. Queste misure di flusso sono molto utili quando si valuta la necessità di un'angioplastica o di un intervento di bypass aorto-coronarico in pazienti con lesioni di gravità discutibile (dal 40 al 70% di stenosi). Una riserva di flusso frazionale di 1,0 è considerata normale, mentre una riserva di flusso frazionale < 0,75-0,8 è associata a ischemia miocardica. Lesioni con una riserva di flusso frazionale > 0,8 beneficiano con meno probabilità del posizionamento di uno stent.

Diagnostica per immagini

Gli studi di imaging eseguiti a riposo possono valutare le arterie coronarie.

La TC a fascio di elettroni è in grado di rilevare la quantità di calcio presente in una placca coronarica. Il punteggio di calcio è approssimativamente proporzionale al rischio di successivi eventi coronarici. Tuttavia, poiché il calcio può essere presente in assenza di stenosi significativa, il punteggio non correla bene con l'indicazione all'angioplastica o all'intervento di bypass aorto-coronarico. Così, l'American Heart Association raccomanda che lo screening con TC a fascio di elettroni debba essere eseguito solo per gruppi selezionati di pazienti ed è più rilevante quando combinato con i dati anamnestici e clinici per valutare il rischio di morte o di infarto del miocardio non fatale (1). Questi gruppi possono comprendere pazienti asintomatici con una stima di rischio intermedio di malattia aterosclerotica cardiovascolare a 10 anni (tra il 10 e il 20%) e pazienti sintomatici con risultati equivoci ai test da sforzo. La TC a fascio di elettroni è particolarmente utile per escludere una coronaropatia significativa in pazienti che vanno al pronto soccorso con sintomi atipici, normali livelli di troponina e una bassa probabilità di malattia coronarica emodinamicamente significativa. Questi pazienti possono essere valutati con test non invasivi ambulatoriali.

L'angiografia coronarica con TC multidetector può identificare accuratamente eventuali stenosi coronariche e ha una serie di vantaggi. Il test non è invasivo, permette di escludere una stenosi coronarica con elevata precisione, è in grado di definire l'appropriatezza del tipo di stent o di bypass, può mostrare l'anatomia venosa cardiaca e coronarica, e può valutare la percentuale di placca calcifica e non calcifica. Tuttavia, l'esposizione alle radiazioni è significativa, e la prova non è adatta nei pazienti con frequenza cardiaca > 65 battiti/min, in quelli affetti da aritmie e nelle donne in gravidanza. I pazienti devono anche essere in grado di trattenere il respiro per 15-20 secondi, per 3 o 4 volte durante lo studio TC.

Le indicazioni per l'angiografia coronarica (multidetector row CT, MDRCT) sono in continua evoluzione e comprendono

  • Pazienti asintomatici ad alto rischio o pazienti con angina atipica o tipica che hanno risultati non diagnostici ai test da sforzo, inoltre pazienti che non possono essere sottoposti a test da sforzo, o che devono essere sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore non cardiaca

  • Pazienti nei quali la coronarografia invasiva non ha permesso di individuare la coronaria dominante o il bypass

La RM cardiaca è diventata insostituibile nella valutazione di molte anomalie dei vasi cardiaci e dei grandi vasi. Può essere utilizzata nella valutazione della coronaropatia con molteplici tecniche che consentono la visualizzazione diretta di un'eventuale stenosi coronarica, la valutazione del flusso nelle arterie coronarie, la valutazione della perfusione e del metabolismo miocardico, la valutazione di alterazioni della cinetica durante lo stress, e la valutazione delle aree di miocardio colpite da infarto contro quelle di miocardio vitale.

Le attuali indicazioni per la RM cardiaca comprendono la valutazione della struttura e della funzione cardiache e la valutazione della vitalità miocardica. La RM cardiaca, in particolare la RM per perfusione da stress e l'analisi quantitativa del flusso sanguigno miocardico, può anche essere indicata per la diagnosi e la valutazione del rischio dei pazienti con coronaropatia nota o sospetta.

Riferimento di diagnosi

Prognosi

I principali effetti collaterali dell'angina pectoris sono l'angina instabile, l'infarto del miocardio e la morte improvvisa per aritmia. La mortalità annua è dell'1,4% circa nei pazienti con angina, senza pregresso infarto del miocardio, con un ECG a riposo e una pressione arteriosa normali. Tuttavia, le donne con coronaropatia tendono ad avere una prognosi peggiore. La mortalità è circa 7,5% quando è presente ipertensione sistolica, 8,4% quando l'ECG è anormale e 12% quando sono presenti entrambi. Il diabete tipo 2 raddoppia circa il tasso di mortalità per ognuno di questi contesti.

La prognosi peggiora con l'avanzare dell'età, l'aggravarsi dei sintomi anginosi, la presenza di lesioni anatomiche e una funzione ventricolare alterata. Le lesioni del tronco comune della coronaria sinistra o della discendente anteriore prossimale indicano un rischio particolarmente elevato. Sebbene la prognosi sia correlata al numero dei vasi interessati e alla gravità delle lesioni, la prognosi dei pazienti con angina stabile è sorprendentemente buona anche in caso di interessamento di 3 vasi, se la funzione ventricolare è normale.

Trattamento

  • Modifica dei fattori di rischio (fumo, pressione arteriosa, dislipidemie)

  • Farmaci antiaggreganti (aspirina e talvolta clopidogrel, prasugrel o ticagrelor)

  • beta-bloccanti

  • Calcio-antagonisti e nitroglicerina per il controllo dei sintomi

  • ACE-inibitori e statine

  • Rivascolarizzazione se i sintomi persistono nonostante la terapia medica

I fattori di rischio reversibili vengono modificati il più possibile. I fumatori devono smettere di fumare; 2 anni dopo l'abbandono del fumo, il rischio di infarto del miocardio si riduce ed è paragonabile a quello delle persone che non hanno mai fumato. L'ipertensione (pressione arteriosa > 130/180 per pazienti con coronaropatia) trattata con attenzione, dato che anche una lieve ipertensione aumenta il carico di lavoro del cuore. La perdita di peso spesso riduce da sola la gravità dell'angina. A volte il trattamento dell'insufficienza lieve del ventricolo sinistro riduce marcatamente l'angina. Paradossalmente, la digitale in alcuni casi aggrava l'angina, presumibilmente a causa dell'incremento della contrattilità miocardica che, a sua volta, aumenta la domanda di ossigeno o a causa dell'incremento del tono arterioso o per entrambe le ragioni. Una drastica riduzione della colesterolemia totale e dei livelli di lipoproteine a bassa densità (LDL) del colesterolo (con la dieta più le statine) rallenta la progressione della coronaropatia, può provocare la regressione di alcune lesioni e migliora la funzione endoteliale e quindi la risposta delle arterie allo stress. Un programma di esercizio fisico basato soprattutto sul cammino migliora spesso lo stato soggettivo di benessere, riduce il rischio di eventi ischemici acuti e migliora la tolleranza allo sforzo.

Farmaci per l'angina

Gli obiettivi principali del trattamento dell'angina sono

  • Alleviare i sintomi acuti

  • Prevenire o ridurre l'ischemia

  • Prevenire futuri eventi ischemici

(Vedi anche tabella Farmaci per le coronaropatie.)

Per l'attacco acuto, la nitroglicerina sublinguale è il farmaco più efficace.

Diverse classi di farmaci sono usati per prevenire l'ischemia:

  • Farmaci antiaggreganti piastrinici: tutti i pazienti con diagnosi di coronaropatia, o ad alto rischio di svilupparla

  • Beta-bloccanti: la maggior parte dei pazienti, a meno che non sia controindicato o non tollerato

  • Calcio antagonisti e/o nitrati a lunga durata d'azione: se necessario

Gli antiaggreganti piastrinici inibiscono l'aggregazione piastrinica. L'aspirina si lega irreversibilmente alle piastrine e inibisce la ciclossigenasi e l'aggregazione piastrinica. Gli altri farmaci antipiastrinici (p. es., clopidogrel, prasugrel, e ticagrelor) bloccano l'aggregazione piastrinica indotta dall'adenosina difosfato. Questi farmaci possono ridurre il rischio di eventi ischemici (infarto del miocardio, morte improvvisa) ma la loro efficacia è massima quando vengono somministrati insieme. I pazienti che non tollerano uno dei due farmaci devono assumere solo l'altro.

I beta-bloccanti limitano i sintomi e prevengono l'infarto e la morte improvvisa meglio di altri farmaci. I beta-bloccanti inibiscono la stimolazione simpatica sul cuore e riducono la pressione arteriosa sistolica, la frequenza cardiaca, la contrattilità e la gittata cardiaca, riducendo pertanto le richieste di ossigeno del miocardio e aumentandone la tolleranza allo sforzo. Inoltre i beta-bloccanti aumentano la soglia per la fibrillazione ventricolare. La maggior parte dei pazienti tollera bene tali farmaci. Sono molti i beta-bloccanti disponibili ed efficaci. La dose viene somministrata con posologia crescente secondo le necessità, fino all'insorgenza di bradicardia o altri effetti avversi. Ai pazienti che non tollerano i beta-bloccanti si prescrive un calcio-antagonista con effetto cronotropo negativo (p. es., diltiazem, verapamil). A coloro che sono a rischio di intolleranza al beta-bloccante (p. es., i pazienti affetti da asma) possono essere prescritti beta-bloccanti cardioselettivi (p. es., bisoprololo), magari con test di funzionalità polmonare prima e dopo la somministrazione del farmaco per rilevare il broncospasmo farmaco-indotto.

La nitroglicerina è un potente rilassante della muscolatura liscia e vasodilatatore. La principale sede d'azione è il letto vascolare periferico, in particolare il sistema venoso e i vasi coronarici. Anche vasi gravemente aterosclerotici possono dilatarsi nelle zone prive di ateromi. La nitroglicerina riduce la pressione arteriosa sistolica e dilata le vene sistemiche, riducendo in tal modo la tensione di parete miocardica, uno dei principali determinanti del fabbisogno miocardico di ossigeno. Nel trattamento di un attacco acuto o nella profilassi prima di uno sforzo si somministra nitroglicerina sublinguale. Di solito entro 1,5-3 minuti si verifica una netta riduzione del dolore, che in genere è completa per circa 5 minuti e dura fino a 30 min. La dose può essere ripetuta ogni 4-5 minuti fino a 3 volte, se il miglioramento risulta incompleto. I pazienti devono portare sempre con sé della nitroglicerina in compresse sublinguali o in spray, da usare prontamente all'inizio dell'attacco anginoso. I pazienti devono conservare le compresse in un contenitore di vetro ben sigillato e resistente alla luce, in modo che non venga perduta l'efficacia. Siccome il farmaco si deteriora rapidamente, il paziente deve rifornirsi frequentemente di piccole quantità.

I nitrati a lunga durata d'azione (per via orale o transdermici) si usano se i sintomi persistono nonostante l'uso di beta-bloccanti a dose massimale. Se l'angina si verifica a orari prevedibili, il nitrato va somministrato in modo da coprire questi orari. Nitrati orali comprendono isosorbide dinitrato e mononitrato (il metabolita attivo del dinitrato). Questi sono efficaci entro 1-2 h; il loro effetto dura da 4 a 6 h. Le preparazioni a rilascio prolungato dell'isosorbide mononitrato sembrano essere efficaci per tutto il giorno. Per l'uso transdermico i cerotti di nitroglicerina hanno ampiamente sostituito gli unguenti di nitroglicerina soprattutto perché gli unguenti sono scomodi e macchiano. I cerotti rilasciano lentamente il farmaco per un effetto prolungato; la capacità di esercizio migliora 4 h dopo l'applicazione e si estingue in 18-24 h. Può verificarsi tolleranza ai nitrati, specialmente quando le concentrazioni plasmatiche sono mantenute costanti. Poiché il rischio di infarto del miocardio è più alto nel primo mattino, un periodo di pausa dai nitrati nel pomeriggio o di sera è ragionevole, a meno che il paziente non abbia la crisi anginosa generalmente in quell'orario. Per la nitroglicerina, una pausa di 8-10 h sembra sufficiente. L'isosorbide può richiedere un periodo di pausa di 12 h. L'isosorbide mononitrato a rilascio prolungato non sembra provocare tolleranza, se somministrato 1 volta/die.

I calcio-antagonisti possono essere usati se i sintomi persistono nonostante l'uso dei nitrati o qualora i nitrati non siano tollerati dal paziente. I calcio-antagonisti sono particolarmente utili se vi sono anche ipertensione o spasmo coronarico. I diversi tipi di calcio-antagonisti hanno effetti differenti. I diidropiridinici (p. es., nifedipina, amlodipina, felodipina) non hanno effetto cronotropo e variano notevolmente nei loro effetti inotropi negativi. Le diidropiridine a più breve durata d'azione possono causare tachicardia riflessa e sono associate ad aumento di mortalità nei pazienti con coronaropatia; non devono essere utilizzate da sole per trattare l'angina stabile. Le formulazioni di diidropiridine a durata d'azione più lunga hanno minori effetti tachicardici; sono più comunemente utilizzati in combinazione con un beta-bloccante. Tra i diidropiridinici a lunga durata d'azione, l'amlodipina ha l'effetto inotropo negativo più debole; può essere usata in pazienti con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro. Il diltiazem e il verapamil, altri tipi di calcio-antagonisti, hanno effetti cronotropi e inotropi negativi. Possono essere utilizzati da soli nei pazienti con intolleranza ai beta-bloccanti o nei pazienti asmatici e normale funzione sistolica del ventricolo sinistro ma possono aumentare la mortalità cardiovascolare nei soggetti con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro.

La ranolazina è un bloccante dei canali del sodio che può essere utilizzata per trattare l'angina cronica. Poiché la ranolazina può anche prolungare il QTc, di solito è riservata ai pazienti nei quali i sintomi persistono nonostante il trattamento ottimale con altri farmaci antianginosi. La ranolazina potrebbe non essere così efficace nelle donne come negli uomini. Vertigini, cefalea, costipazione, e nausea sono gli effetti avversi più frequenti.

Tabella
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Farmaci in uso per la malattia arteriosa coronarica*

Farmaco

Dose

Uso

ACE-inibitori

Benazepril

Captopril

Enalapril

Fosinopril

Lisinopril

Moexipril

Perindopril

Quinapril

Ramipril

Trandolapril

Variabile

Tutti i pazienti con coronaropatia, in particolare quelli con infarti estesi, insufficienza renale, insufficienza cardiaca, ipertensione o diabete

Le controindicazioni comprendono ipotensione, iperkaliemia, stenosi dell'arteria renale bilaterale, gravidanza e intolleranza nota

Inibitori dei recettori dell'angiotensina II

Candesartan

Eprosartan

Irbesartan

Losartan

Olmesartan

Telmisartan

Valsartan

Variabile

Possono essere un'efficace alternativa per i pazienti che non tollerano gli ACE-inibitori (p. es., a causa della tosse); attualmente, non sono un trattamento di prima scelta dopo un infarto del miocardio

Le controindicazioni comprendono ipotensione, iperkaliemia, stenosi dell'arteria renale bilaterale, gravidanza e intolleranza nota

Anticoagulanti

Argatroban

350 mcg/kg (in bolo EV) seguito da 25 mcg/kg/min (infusione EV)

In alternativa all'eparina in pazienti con sindrome coronarica acuta e con un'anamnesi nota o sospetta di trombocitopenia eparina-indotta

Bivalirudina

Variabile

Fondaparinux

2,5 mg sottocute ogni 24 h

Apixaban

5 mg per via orale 2 volte/die

Può essere utile a lungo termine nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare

Dabigatran

150 mg per via orale 2 volte/die (o 110-150 mg per via orale 2 volte/die per i pazienti in concomitanza degli inibitori del P2Y12)

Rivaroxaban

20 mg per via orale 1 volta/die (o 15 mg per via orale 1 volta/die per i pazienti in terapia concomitante con inibitori del P2Y12)

Eparine a basso peso molecolare:

  • Dalteparina

  • Enoxaparina

  • Tinzaparina

Variabile

Pazienti < 75 anni trattati con tenecteplase

Quasi tutti i pazienti con infarto miocardico con innalzamento del tratto ST in alternativa all'eparina non frazionata (a meno che non sia indicata la rivascolarizzazione con intervento coronarico percutaneo e possa essere eseguita in < 90 min); il farmaco viene continuato fino all'esecuzione dell'intervento coronarico percutaneo o del bypass fino alla dimissione del paziente

Eparina non frazionata

60-70 unità/kg EV (massimo 5000 unità; bolo), seguita da 12-15 unità/kg/h (massimo 1000 unità/h) per 48 h o fino a completa rivascolarizzazione con intervento coronarico percutaneo

Pazienti con angina instabile o infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST in alternativa all'enoxaparina

60 unità/kg EV (massimo 4000 unità; bolo), quando trattati con alteplase, reteplase o tenecteplase, poi seguita da 12 unità/kg/h (massimo, 1000 unità/h) per 48 h o fino a completa rivascolarizzazione con intervento coronarico percutaneo

Pazienti che hanno un infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST e sono sottoposti a coronarografia urgente e intervento coronarico percutaneo o pazienti > 75 anni trattati con tenecteplase

Warfarin

Dose per via orale modificata per mantenere il livello di rapporto internazionale normalizzato (INR) tra 2,5-3,5

Raccomandato per la prevenzione primaria in pazienti ad alto rischio di emboli sistemici (ossia, con fibrillazione atriale, valvole cardiache meccaniche, tromboembolismo venoso, stati di ipercoagulabilità o trombo a livello del ventricolo sinistro)

Può essere utile per la prevenzione primaria in pazienti con un infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST e acinesia della parete anteriore o discinesia se il rischio di sanguinamento è basso

Ragionevole per i pazienti con trombo murale asintomatico

Farmaci antiaggreganti piastrinici

Aspirina

Per l'angina stabile: 75-81 mg per via orale 1 volta/die (con gastroprotettore)

In tutti i pazienti con coronaropatia oppure ad alto rischio di coronaropatie, a meno che vi sia intolleranza o controindicazione all'aspirina; utilizzo a lungo termine

Per la sindrome coronarica acuta: 160-325 mg per via orale masticabili (senza rivestimento enterico) all'arrivo al pronto soccorso e, 1 volta/die, dal momento dell'ospedalizzazione e 81 mg per via orale 1 volta/die a lungo termine dopo la dimissione

Clopidogrel

75 mg per via orale 1 volta/die

In combinazione con l'aspirina o da solo nei pazienti intolleranti all'aspirina

Per i pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo: 300-600 mg per via orale 1 volta/die, poi 75 mg/die per via orale 1 volta/die per 1-12 mesi

Per gli interventi coronarici percutanei elettivi, la terapia di mantenimento è necessaria per almeno 1 mese in caso di impianto di BMS (bare metal stent, stent non medicato) e per almeno 6-12 mesi per gli stent medicati

Per la sindrome coronarica acuta, è raccomandata la doppia terapia antiaggregante (tipicamente con aspirina) per almeno 12 mesi (per qualsiasi tipo di stent)

Prasugrel

60 mg per via orale 1 volta, seguita da 10 mg 1 volta/die

Solo per i pazienti con sindrome coronarica acuta sottoposti a intervento coronarico percutaneo

Non utilizzato in combinazione con una terapia fibrinolitica

Ticagrelor

Per i pazienti sottoposti a interventi coronarici percutanei: 180 mg per via orale 1 volta prima della procedura, seguiti da 90 mg per via orale 2 volte/die

Ticlopidina

250 mg per via orale 2 volte/die

Raramente utilizzata di routine perché può causare neutropenia ed è necessario un monitoraggio regolare della conta leucocitaria

Inibitori della glicoproteina IIb/IIIa

Abciximab

Variabile

Alcuni pazienti con sindrome coronarica acuta, in particolare quelli sottoposti a intervento coronarico percutaneo con posizionamento di stent e pazienti ad alto rischio con angina instabile o infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST

La terapia viene iniziata durante l'intervento coronarico percutaneo e continuata per 6-24 h dopo

Eptifibatide

Variabile

Tirofiban

Variabile

beta-bloccanti

Atenololo

50 mg per via orale ogni 12 h in fase acuta; 50-100 mg per via orale 2 volte/die a lungo termine

Tutti i pazienti con sindrome coronarica acuta, a meno che non vi sia intolleranza o controindicazione al beta-bloccante, in particolare pazienti ad alto rischio; utilizzo a lungo termine.

Beta-bloccanti per via endovenosa possono essere usati nei pazienti con dolore toracico in corso, nonostante le misure usuali, o tachicardia persistente, o ipertensione in pazienti con angina instabile e infarto del miocardio. È necessaria cautela nei pazienti con ipotensione o di altro segno di instabilità emodinamica.

Bisoprololo

2,5-5 mg per via orale 1 volta/die, aumentando di 10-15 mg 1 volta/die a seconda della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa

Carvedilolo

25 mg per via orale 2 volte/die (in pazienti con insufficienza cardiaca o altre situazioni di instabilità emodinamica, la dose iniziale deve essere la più bassa 1,625-3,125 mg 2 volte/die e aumentata molto lentamente, in base alla tolleranza al farmaco)

Metoprololo

25-50 mg per via orale ogni 6 h continuati per 48 h; poi 100 mg 2 volte/die o 200 mg 1 volta/die somministrati a lungo termine

Calcio-antagonisti

Amlodipina

5-10 mg per via orale 1 volta/die

Pazienti con angina stabile se i sintomi persistono nonostante l'uso dei nitrati o vi sia intolleranza ai nitrati

Diltiazem (a rilascio prolungato)

180-360 per via orale 1 volta/die

Felodipina

2,5-10 mg per via orale 1 volta/die

Nifedipina (a rilascio prolungato)

30-90 mg per via orale 1 volta/die

Verapamil (a rilascio prolungato)

120-360 mg per via orale 1 volta/die

Statine

Atorvastatina

Fluvastatina

Lovastatina

Pravastatina

Rosuvastatina

Simvastatina

Variabile

Ai pazienti con malattia coronarica aterotrombotica deve essere somministrata la dose di statina massima tollerata

Nitrati: breve durata d'azione

Nitroglicerina sublinguale (compressa o spray)

0,3-0,6 mg ogni 4-5 minuti fino a massimo 3 dosi

Tutti i pazienti per l'immediato sollievo del dolore toracico; da somministrarsi al bisogno

Nitroglicerina in infusione EV a goccia continua

Da iniziare a 5 mcg/min e aumentarsi di 2,5-5,0 mcg ogni pochi minuti fino a quando si verifica la risposta desiderata

Pazienti selezionati con sindromi coronariche acute:

Durante le prime 24-48 h, i pazienti con scompenso cardiaco (eccetto in presenza di ipotensione), con infarto del miocardio anteriore esteso o angina persistente o ipertensione (la pressione arteriosa viene ridotta di 10-20 mmHg ma non < 80-90 mmHg di sistolica)

Per uso prolungato, quelli con angina ricorrente o congestione polmonare continua

Nitrati: lunga durata d'azione

Isosorbide dinitrato

10-20 mg per via orale 3 volte/die; può essere aumentato fino a 40 mg 3 volte/die

Pazienti con angina instabile e persistenza di sintomi anginosi gravi dopo beta-bloccante a dose massimale

Si raccomanda un periodo di 8-10 h libero dalla somministrazione di nitrati (tipicamente durante la notte) per evitare la tolleranza al farmaco

Isosorbide dinitrato (a rilascio prolungato)

40-80 mg per via orale 2 volte/die (di solito somministrato alle 8 del mattino e alle 2 del pomeriggio)

Isosorbide mononitrato

20 mg per via orale 2 volte/die, con intervallo di 7 h tra la 1a e la 2a somministrazione

Isosorbide mononitrato (a rilascio prolungato)

30 o 60 mg 1 volta/die, aumentata a 120 mg o, raramente, 240 mg

Cerotti di nitroglicerina

0,2-0,8 mg/h applicati tra le 6:00 e le 9:00 del mattino e rimossi dopo 12-14 h per evitare la tolleranza

Unguento di nitroglicerina al 2% (15 mg/2,5 cm)

Distribuire uniformemente su 1,25 cm a livello della parte superiore del tronco o delle braccia ogni 6-8 h e ricoprire di plastica, aumentare a 7,5 cm in base alla tolleranza, e rimuovere per 8-12 h ogni giorno per evitare la tolleranza al farmaco

Oppiacei

Morfina

2-4 mg EV, ripetuta, se necessario

La morfina deve essere usata con giudizio (p. es., se la nitroglicerina è controindicata o se il paziente ha sintomi nonostante le dosi massime di nitroglicerina) a causa di un possibile aumento della mortalità e l'attenuazione dell'attività degli inibitori del recettore P2Y12

Altri farmaci

Ivabradina

5 mg per via orale 2 volte/die, aumentata a 7,5 mg per via orale 2 volte/die se necessario

Inibisce il nodo del seno.

Per il trattamento sintomatico dell'angina pectoris cronica stabile in pazienti con ritmo sinusale normale che non possono assumere i beta-bloccanti

In combinazione con i beta-bloccanti nei pazienti non adeguatamente controllati con il solo beta-bloccante e la cui frequenza cardiaca è > 60 battiti/min

Ranolazina

500 mg per via orale 2 volte/die, aumentata a 1000 mg per via orale 2 volte/die secondo necessità

Pazienti nei quali i sintomi anginosi continuano, nonostante il trattamento con altri farmaci antianginosi

*I medici possono utilizzare diverse combinazioni di farmaci a seconda del tipo di malattia coronarica che è presente.

Dosi più elevate di aspirina non forniscono una maggiore protezione e aumentano il rischio di effetti avversi.

Tra le eparine a basso peso molecolare, si preferisce l'enoxaparina.

ACS = sindrome coronarica acuta; CABG = bypass aorto-coronarico; CAD = coronaropatia; LV = ventricolo sinistro; MI = infarto miocardico; NSTEMI = infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST; PCI = angioplastica percutanea; STEMI = infarto miocardico con innalzamento del tratto ST.

Rivascolarizzazione

Gli interventi di rivascolarizzazione, sia mediante intervento coronarico percutaneo (p. es., angioplastica percutanea o impianto di stent) sia con intervento di bypass aorto-coronarico, vanno presi in considerazione se l'angina persiste nonostante la terapia farmacologica e peggiora la qualità di vita o se le lesioni anatomiche (osservate in corso di coronarografia) pongono il paziente ad alto rischio di mortalità. La scelta tra interventi percutanei e intervento di bypass aorto-coronarico dipende dall'estensione e localizzazione delle lesioni anatomiche, dall'esperienza del chirurgo e del centro medico, e, entro certi limiti, dalla preferenza del paziente.

L'intervento coronarico percutaneo è generalmente preferito nella coronaropatia mono o bivasale con lesioni anatomiche suscettibili di trattamento e viene sempre più utilizzato per la malattia dei 3 vasi. Le lesioni lunghe o prossime a punti di biforcazione spesso non sono trattabili con intervento coronarico percutaneo. Tuttavia, man mano che migliora la tecnologia degli stent, l'intervento coronarico percutaneo viene utilizzato per casi più complicati.

L'intervento di bypass aorto-coronarico è molto efficace in pazienti anginosi selezionati. L'intervento di bypass aorto-coronarico è superiore all'intervento coronarico percutaneo nei pazienti con diabete e nei pazienti con malattia multivasale suscettibili di impianto. Il candidato ideale è affetto da grave angina pectoris e malattia localizzata, o da diabete mellito. Nell'85% circa dei pazienti si ottiene la scomparsa o una notevole riduzione dei sintomi. Il test da sforzo mostra una correlazione positiva tra pervietà dei graft e migliorata tolleranza allo sforzo, sebbene quest'ultima possa a volte mantenere il miglioramento anche in caso di chiusura dei bypass.

L'intervento di bypass aorto-coronarico migliora la sopravvivenza nei pazienti con malattia del tronco comune, con coronaropatia trivasale e alterata funzione del ventricolo sinistro e in alcuni pazienti con malattia bivasale. Tuttavia, nei pazienti con angina lieve o moderata (classe 1 o 2) o malattia dei 3 vasi e buona funzione ventricolare, la sopravvivenza sembra solo marginalmente migliorata dall'intervento di bypass aorto-coronarico. L'intervento coronarico percutaneo viene sempre più utilizzata per la stenosi della principale sinistra non protetta (ossia, in assenza di impianti in discendente anteriore o circonflessa), con risultati a un anno che sono simili all'intervento di bypass aorto-coronarico. Per i pazienti con patologia monovasale, i risultati ottenuti con terapia farmacologica, intervento coronarico percutaneo e intervento di bypass aorto-coronarico sono simili; fanno eccezione la malattia del tronco comune e del tratto prossimale della discendente anteriore, per le quali la rivascolarizzazione appare vantaggiosa.

Punti chiave

  • L'angina pectoris si manifesta quando il carico di lavoro cardiaco supera la capacità delle coronarie di fornire l'adeguato quantitativo di sangue ossigenato.

  • I sintomi di angina pectoris stabile vanno da una vaga, a malapena fastidiosa a una grave, intensa sensazione di schiacciamento precordiale; sono in genere precipitati da sforzo, durano non più di qualche minuto, e regrediscono con il riposo.

  • Eseguire test da sforzo con ECG per i pazienti con ECG a riposo normale o con imaging miocardico (p. es., ecocardiografia, imaging scintigrafico, RM) per pazienti con ECG a riposo alterato.

  • Eseguire un'angiografia coronarica quando viene presa in considerazione la rivascolarizzazione (intervento coronarico percutaneo, o intervento di bypass aorto-coronarico).

  • Somministrare nitroglicerina per un sollievo immediato dell'angina

  • Mantenere i pazienti in terapia con un farmaco antiaggregante, un beta-bloccante, una statina e aggiungere un calcioantagonista per un ulteriore prevenzione dei sintomi, se necessario.

  • Considerare la rivascolarizzazione se un'angina significativa persiste nonostante la terapia farmacologica o se le lesioni identificate durante l'angiografia indicano un alto rischio di mortalità.

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