Gli interventi percutanei coronarici comprendono l'angioplastica percutanea transluminale coronarica (PTCA) con o senza inserimento di stent. Le indicazioni primarie sono il trattamento di quanto segue
Angina pectoris (stabile o instabile)
Ischemia miocardica
Infarto acuto del miocardio (in particolare nei pazienti con shock cardiogeno in sviluppo o effettivo)
L'angioplastica transluminale percutanea e il posizionamento di uno stent entro 90 minuti dall'inizio del dolore è il trattamento ottimale dell'infarto miocardico transmurale con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI). Un intervento coronarico percutaneo può essere indicato per i pazienti post-infarto del miocardio che hanno un'angina ricorrente o inducibile prima della dimissione ospedaliera e per i pazienti che hanno un'angina e rimangono sintomatici nonostante il trattamento medico.
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L'angioplastica percutanea transluminale è anche usata per trattare la malattia arteriosa periferica.
Procedura per intervento coronarico percutaneo
L'angioplastica transluminale percutanea viene eseguita tramite puntura percutanea arteriosa femorale, radiale o brachiale. L'approccio radiale riduce il disagio del paziente, migliora il tempo necessario per il ritorno alla deambulazione e riduce l'incidenza di alcune complicanze (p. es., sanguinamento, formazione di pseudoaneurisma).
Un catetere guida viene inserito in una grande arteria periferica e infilato nell'appropriato ostio coronarico. Un catetere con punta a palloncino, guidato mediante fluoroscopia o ecografia intravascolare, è allineato all'interno della stenosi, quindi gonfiato per dirrompere la placca aterosclerotica e dilatare l'arteria. L'angiografia viene ripetuta dopo la procedura per documentare eventuali cambiamenti. La procedura viene comunemente eseguita su 2 o 3 vasi, se necessario.
Stent per intervento coronarico percutaneo
Gli stent per le arterie coronarie sono cilindri di rete metallica espandibili che aiutano a mantenere aperte le aree stenotiche. Gli stent sono maggiormente utili per le
Lesioni brevi in arterie coronarie native di grandi dimensioni non precedentemente trattate con angioplastica transluminale percutanea
Lesioni focali in innesti di vena safena
Trattamento della chiusura improvvisa durante angioplastica transluminale percutanea
Gli stent sono utilizzati frequentemente in caso di infarto del miocardio acuto, di malattia ostiale o dell'arteria coronaria principale sinistra, di occlusioni totali croniche e di lesioni delle biforcazioni.
Tipi di stent
Gli stent a metallo nudo sono realizzati in lega di nichel-titanio. Gli stent a eluizione di farmaci comportano farmaci (p. es., di prima generazione: sirolimus, paclitaxel; di seconda generazione: everolimus, ridaforolimus, zotarolimus) legati al metallo che limitano la proliferazione neointimale per ridurre il rischio di restenosi. Gli stent biodegradabili sono in fase di sviluppo e gli esiti iniziali a breve termine si sono dimostrati promettenti, ma il loro uso è attualmente limitato a studi clinici (1).
Riferimento dello stent
1. Iglesias JF, Muller O, Heg D, et al. Biodegradable polymer sirolimus-eluting stents versus durable polymer everolimus-eluting stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (BIOSTEMI): a single-blind, prospective, randomised superiority trial. Lancet 2019;394(10205):1243-1253. doi:10.1016/S0140-6736(19)31877-X
Anticoagulazione e terapie accessorie
Vari regimi anticoagulanti e antiaggreganti sono utilizzati durante e dopo l'intervento coronarico percutaneo per ridurre l'incidenza delle trombosi del sito della dilatazione con palloncino e del posizionamento dello stent.
L'anticoagulazione è di solito iniziata con eparina non frazionata. Enoxaparina e bivalirudina sono alternative. La bivalirudina o l'argatroban devono essere usati al posto dell'eparina non frazionata nei pazienti con trombocitopenia indotta da eparina. Un doppio trattamento antiaggregante piastrinico con inibitori P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) e aspirina viene avviato al momento della procedura nei pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo. Gli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) possono essere aggiunti nel cso dei pazienti con infarto miocardico instabile senza sopraslivellamento del tratto ST in periodo periprocedurale. Gli inibitori di P2Y12 (spesso in combinazione con l'aspirina) vengono continuati per almeno 6-12 mesi dopo l'intervento coronarico percutaneo per ridurre il rischio di trombosi nello stent fino a quando si è verificata l'endotelizzazione dello stent.
Per i pazienti che necessitano di terapia anticoagulante per un altro motivo (p. es., fibrillazione atriale), gli anticoagulanti orali ad azione diretta (apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban) sono da preferire a lungo termine rispetto al warfarin, a meno che non vi sia una controindicazione a essi. Per la maggior parte dei pazienti che necessitano di terapia anticoagulante, la terapia tripla con terapia anticoagulante orale, inibitore di P2Y12 e aspirina viene interrotta entro 1 settimana e 1 mese dall'intervento, e i pazienti vengono continuati con terapia anticoagulante orale e un inibitore di P2Y12 per 6 mesi a 1 anno. I calcio-antagonisti e i nitrati possono anche essere somministrati per ridurre il rischio di spasmo coronarico.
Controindicazioni all'intervento coronarico percutaneo
Le controindicazioni relative all'intervento coronarico percutaneo comprendono
Coagulopatia
Un vaso malato singolo che fornisce tutta la perfusione al miocardio
Stenosi critica dell'arteria coronaria principale sinistra senza flusso collaterale da un vaso nativo o precedente innesto di bypass verso l'arteria discendente anteriore sinistra
Vasi diffusamente malati senza stenosi focali
Stati di ipercoagulabilità
Assenza di supporto chirurgico cardiaco
Stenosi < 50%
Occlusione totale di un'arteria coronaria
Anche se l'assenza di un supporto chirurgico cardiaco è a volte considerata una controindicazione assoluta all'intervento coronarico percutaneo, molti esperti sostengono che quando la rivascolarizzazione è urgente in caso di infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), gli operatori esperti dei laboratori di cateterismo approvati devono procedere all'intervento coronarico percutaneo anche in assenza di supporto chirurgico disponibile.
Sebbene il bypass sia tipicamente preferito per i pazienti con stenosi critica dell'arteria coronaria principale sinistra senza flusso collaterale da un vaso nativo o da un precedente bypass, la terapia coronarica percutanea è spesso e sempre più utilizzata in questo scenario in pazienti selezionati.
Complicanze dell'intervento coronarico percutaneo
Le principali complicanze dell'angioplastica con palloncino e del posizionamento di stent sono le seguenti
Dissezione arteriosa
Sanguinamento causato da terapia anticoagulante aggiuntiva
Restenosi
Complicanze standard del cateterismo cardiaco e dell'angiografia coronarica
Trombosi e embolizzazioni distali
Complessivamente, i rischi di sottoporsi a un intervento coronarico percutaneo sono paragonabili a quelli del bypass aorto-coronarico. Il tasso complessivo di mortalità è < 1%, ma varia in base a fattori di rischio individuali e tende ad essere simile a quello del bypass aorto-coronarico; il tasso di infarto del miocardio con onda Q è < 1%. In < 1% dei pazienti, una dissezione intimale causa un'ostruzione che richiede un intervento di bypass aorto-coronarico. Il rischio di ictus legato agli interventi coronarici percutanei è inferiore a quello degli interventi di bypass aorto-coronarico. Una meta-analisi di 19 studi randomizzati ha riportato un rischio più elevato di ictus nei pazienti sottoposti a intervento di bypass aorto-coronarico (1,2%) rispetto all'intervento coronarico percutaneo (0,34%) a 30 giorni (1). Il rischio di sanguinamento è dell'1-2%.
Di tutte le procedure angiografiche, l'intervento coronarico percutaneo ha il più alto rischio di nefropatia da contrasto (a causa di un aumento del carico di prodotto di contrasto e della durata della procedura); questo rischio può essere ridotto da un'idratazione preprocedurale e possibilmente dall'uso di un mezzo di contrasto non ionico o dall'emofiltrazione in pazienti con preesistente insufficienza renale.
Rispetto all'angiografia coronarica senza angioplastica o posizionamento di stent, il rischio di morte, infarto del miocardio e ictus è maggiore.
Trombosi
La trombosi dello stent causa un blocco completo e può verificarsi in qualsiasi momento:
Acutamente (immediatamente durante o dopo la procedura)
Subacutamente (entro 30 giorni)
Tardiva (> 30 giorni)
Molto tardi (> 1 anno)
La trombosi dello stent può essere dovuta a un'inadeguata espansione dello stent o a un'apposizione incompleta dello stent al momento della procedura, all'interruzione della doppia terapia antiaggregante (p. es., a causa di una non aderenza, della necessità di un intervento chirurgico non cardiaco), o entrambe. Raramente, lo stent può dirompere un coagulo intracoronarico (ossia, come può essere presente nell'infarto del miocardio acuto), che può embolizzare distalmente e causare un infarto del miocardio. L'uso di strategie di protezione (p. es., blocco temporaneo del flusso del sangue all'interno dell'arteria usando un palloncino e quindi aspirare gli emboli, immettere un piccolo filtro distale rispetto al sito dell'intervento coronarico percutaneo per catturare emboli) può migliorare l'esito dell'intervento coronarico percutaneo eseguito su un precedente innesto di vena safena ma non viene comunemente effettuato.
Con la sola angioplastica con palloncino, il rischio di trombosi acuta è di circa il 5-10%.
L'uso di stent ha quasi eliminato la necessità di intervento di bypass aorto-coronarico in seguito a intervento coronarico percutaneo; il tasso di trombosi acuta e subacuta è < 1%. Tuttavia, l'uso di uno stent a eluizione di farmaci aumenta il rischio di trombosi tardiva dello stent, circa dello 0,6%/anno fino a 3 anni.
Restenosi
La restenosi è tipicamente dovuta alla deposizione di collagene e quindi non si verifica fino a diverse settimane dopo la procedura o più tardi; può causare un blocco parziale o, meno comunemente, un blocco completo del vaso.
Con la sola angioplastica con palloncino, il rischio di restenosi subacuta è di circa il 5%, e il tasso complessivo di restenosi è di circa il 30-45%.
Con l'uso di stent, il tasso di restenosi subacuta è < 1%. Nel caso degli stent a metallo nudo, il rischio di restenosi tardiva è del 20-30%. L'uso di uno stent a eluizione di farmaci riduce significativamente il rischio di restenosi tardiva.
Dissezione arteriosa
In < 1% dei pazienti, una dissezione intimale causa un'ostruzione che richiede un intervento di bypass aorto-coronarico. La dissezione arteriosa è di solito evidenziata immediatamente come vari pattern anomali di riempimento del contrasto all'interno delle arterie coronarie. L'inserimento di un altro stent spesso riapre il segmento dissecato.
Ictus
Il rischio di ictus legato agli interventi coronarici percutanei è inferiore a quello degli interventi di bypass aorto-coronarico. Una meta-analisi di 19 studi randomizzati ha riportato un rischio più elevato di ictus nei pazienti sottoposti a intervento di bypass aorto-coronarico (1,2%) rispetto all'intervento coronarico percutaneo (0,34%) a 30 giorni (1).
Riferimento relativo alle complicazioni
1. Palmerini T, Biondi-Zoccai G, Reggiani LB, et al: Risk of stroke with coronary artery bypass graft surgery compared with percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 60(9):798–805, 2012. doi:10.1016/j.jacc.2011.10.912
