L'auscultazione cardiaca richiede un eccellente orecchio e la capacità di discriminare le sottili differenze fra tonalità e momento di comparsa. Per il personale sanitario con deficit uditivi sono disponibili fonendoscopi amplificati. I toni ad alta frequenza sono meglio udibili con il diaframma del fonendoscopio. I toni a bassa frequenza sono meglio apprezzabili con la campana. Quando si usa la campana, va esercitata una pressione molto leggera. Una pressione eccessiva fa sì che la campana funzioni come un diaframma, eliminando i rumori a frequenza molto bassa.
Tutta la regione precordiale è esaminata in modo sistematico iniziando tipicamente dall'itto della punta con il paziente in decubito laterale sinistro. Il paziente si porta quindi in posizione supina e l'auscultazione prosegue, lungo il margine sternale inferiore sinistro in senso craniale, su ciascuno spazio intercostale e poi dal margine sternale superiore destro in senso caudale. Il medico ausculta anche al di sopra dell'ascella sinistra e nella regione sopraclaveare. Il paziente si siede poi eretto per l'auscultazione del dorso, quindi si sporge in avanti per favorire l'auscultazione di soffi diastolici aortici e polmonari o di rumori da sfregamento pericardico.
Principali risultati all'auscultazione comprendono
Toni cardiaci
Soffi
Sfregamenti
I toni cardiaci sono eventi acustici brevi e transitori, prodotti dall'apertura e dalla chiusura delle valvole; sono divisi in toni sistolici e diastolici.
I soffi sono generati dalla turbolenza del flusso ematico e sono più prolungati rispetto ai toni cardiaci; possono essere sistolici, diastolici o continui. Essi sono classificati in base all'intensità e sono descritti dalla loro posizione e dal momento in cui si verificano all'interno del ciclo cardiaco. I soffi sono classificati in intensità su una scala da 1 a 6 (vedi tabella Intensità dei soffi cardiaci).
Gli sfregamenti sono rumori rudi, ad alta frequenza, spesso con 2 o 3 componenti separate, che possono variare a seconda della posizione del corpo; in caso di tachicardia, il suono può essere quasi continuo.
Il medico si concentra sequenzialmente su ciascuna fase del ciclo cardiaco, apprezzandone ogni tono e soffio cardiaco. Intensità, tonalità, durata e fase del ciclo dei toni cardiaci, nonché gli intervalli tra di essi, sono presi in esame, consentendo spesso una diagnosi accurata. Storicamente, un diagramma dei principali reperti auscultatori e palpatori del precordio veniva disegnato di routine nella cartella del paziente ogni volta che il suo sistema cardiovascolare veniva esaminato (vedi figura Rappresentazione schematica dei segni obiettivi). Con tali diagrammi, si potrebbero confrontare i reperti di ogni esame. I risultati degli esami successivi devono essere interpretati nel contesto dei risultati dell'imaging disponibili (tra cui ecocardiogramma e RM cardiaca) per diagnosticare e monitorare le anomalie valvolari.
Rappresentazione schematica dei segni obiettivi in un paziente con stenosi aortica e insufficienza mitralica
Sono rappresentati i soffi, le loro caratteristiche, l'intensità e le irradiazioni. Il tono di chiusura della valvola polmonare supera il tono di chiusura della valvola aortica. Sono distinti l'itto del ventricolo sinistro e l'impulso ventricolare destro (frecce spesse). Sono presenti un quarto tono cardiaco (S4) e il fremito sistolico (TS). a = suono di chiusura aortica; p = suono di chiusura polmonare; S1 = 1o tono cardiaco; S2 = 2o tono cardiaco; 3/6 = grado del soffio crescendo-diminuendo (irradia a entrambi i lati del collo); 2/6 = grado del soffio pansistolico apicale crescendo; 1+ = lieve risalita precordiale dell'ipertrofia del ventricolo destro (la freccia indica la direzione di risalita); 2+ = contrazione moderata del ventricolo sinistro (la freccia indica la direzione della contrazione). |
Rumori cardiaci sistolici
I rumori sistolici comprendono:
1o tono cardiaco (S1)
Click
S1 e il 2o tono cardiaco (S2, tono diastolico cardiaco) sono normali componenti del ciclo cardiaco, i familiari "rumori lub-dub".
L'S1 si forma appena dopo l'inizio della sistole ed è dovuto soprattutto alla chiusura della mitrale, ma può anche comprendere alcune componenti legate alla chiusura della tricuspide. È spesso sdoppiato e ha un'alta frequenza. S1 è forte nella stenosi mitralica. È al contrario debole o assente nell'insufficienza mitralica dovuta a sclerosi e rigidità dei lembi valvolari, ma è spesso apprezzabile in modo distinto nell'insufficienza mitralica da degenerazione mixomatosa dell'apparato mitralico o da anomalia del miocardio ventricolare (p. es., disfunzione dei muscoli papillari, dilatazione ventricolare). S1 è spesso morbido o assente nel blocco atrioventricolare di primo grado quando i lembi valvolari atrioventricolari (della mitrale e della tricuspide) si spostano in posizione quasi chiusa prima della sistole ventricolare.
I click si verificano esclusivamente durante la sistole; si distinguono da S1 e S2 per la loro maggior tonalità e per l'inferiore durata. Alcuni click si verificano in momenti diversi durante la sistole quando si modifica l'emodinamica. I click possono essere singoli o multipli.
Si suppone che i click nelle stenosi congenite aortiche o nelle stenosi polmonari dipendano da un'alterata tensione della parete ventricolare. Questi click si verificano durante la proto-sistole (molto vicini a S1) e non sono influenzati dalle modificazioni emodinamiche. Rumori simili si verificano nell'ipertensione polmonare grave. Si ritiene che i click nel prolasso della valvola mitrale o tricuspide, che si verificano tipicamente in meso-telesistole, siano dovuti a un'alterata tensione delle corde tendinee ridondanti e allungate o dei lembi valvolari.
I click dovuti a degenerazione mixomatosa delle valvole possono verificarsi in qualunque momento della sistole, ma tendono ad avvicinarsi a S1 durante tutte le manovre che riducono temporaneamente il volume di riempimento ventricolare (p. es., posizione eretta, manovra di Valsalva). Se il volume di riempimento ventricolare è aumentato (p. es., dalla posizione supina) i click si spostano verso S2, soprattutto nel prolasso della valvola mitrale. Per ragioni sconosciute, le caratteristiche dei click possono variare considerevolmente tra un esame obiettivo e l'altro e possono scomparire e ricomparire.
Registrazione fornita da Jules Constant, MD.
Registrazione fornita da Jules Constant, MD.
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Rumori cardiaci diastolici
I toni diastolici comprendono:
2o, 3o e 4o tono cardiaco (S2, S3, e S4)
Click diastolico
Rumori della valvola mitralica
Contrariamente ai toni sistolici, i toni diastolici sono a bassa tonalità; hanno una minore intensità e una maggiore durata. Eccetto per S2, questi suoni sono di solito anormali negli adulti, anche se un S3 può essere fisiologico fino a 40 anni e durante la gravidanza.
L'S2 si verifica all'inizio della diastole ed è dovuto alla chiusura delle valvole aortica e polmonare. La chiusura della valvola aortica (A2) normalmente precede quella della valvola polmonare (P2), a meno che la prima non sia tardiva o la seconda precoce. La chiusura della valvola aortica è tardiva nel blocco di branca sinistra o nella stenosi aortica; la chiusura della valvola polmonare è precoce in alcune forme dei fenomeni di preeccitazione. Una chiusura ritardata della valvola polmonare può derivare da un aumentato flusso ematico attraverso il ventricolo destro (p. es., nel difetto del setto interatriale di tipo ostium secundum) o da un blocco completo di branca destra. L'aumentato flusso a livello del ventricolo destro nel difetto del setto interatriale abolisce anche le normali variazioni respiratorie della chiusura delle valvole polmonare e aortica, producendo uno sdoppiamento fisso di S2. La presenza di uno shunt sinistro-destro con un normale flusso nel ventricolo destro (p. es., nei difetti membranosi del setto interventricolare [comunicazione interventricolare]) non causa uno sdoppiamento fisso. Un S2 non sdoppiato si può verificare quando la valvola aortica è insufficiente, gravemente stenotica o atresica (nel tronco arterioso quando è presente una valvola comune).
Registrazione fornita da Jules Constant, MD.
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L'S3 si verifica in protodiastole, quando il ventricolo è dilatato e ha una compliance ridotta. Si verifica durante la fase di riempimento ventricolare diastolico passivo ed è di solito indice di una grave disfunzione ventricolare nei soggetti adulti; nei bambini, al contrario, può essere normale e, talvolta, può persistere fino ai 40 anni. L'S3 può anche essere normale durante la gravidanza. Il tono S3 del ventricolo destro è udibile meglio (solo a volte) durante l'inspirazione (perché la pressione negativa intratoracica aumenta il riempimento del ventricolo destro) con il paziente in posizione supina. Il tono S3 del ventricolo sinistro si ausculta meglio durante l'espirazione (a causa della maggiore vicinanza del cuore alla parete toracica) con il paziente in decubito laterale sinistro.
L'S4 viene prodotto dall'aumentato riempimento ventricolare, dovuto alla contrazione atriale, verso la fine della diastole. È simile a S3 ed è apprezzabile meglio o esclusivamente con la campana del fonendoscopio. Durante l'inspirazione, il tono S4 del ventricolo destro aumenta e il tono S4 del ventricolo sinistro diminuisce. S4 è molto più frequente di S3 ed è indice di una disfunzione ventricolare meno grave, abitualmente diastolica. L'S4 è assente nella fibrillazione atriale (perché gli atri non si contraggono), ma è quasi sempre presente nell'ischemia miocardica acuta o subito dopo un infarto del miocardio.
L'S3, con o senza S4, è comune nel caso di una significativa disfunzione sistolica del ventricolo sinistro; S4 senza S3 è comune nella disfunzione diastolica del ventricolo sinistro.
Un galoppo di sommazione si verifica quando S3 e S4 sono presenti in un paziente con tachicardia, che accorcia la diastole facendo sovrapporre i 2 rumori. S3 e S4 possono essere palpabili all'apice quando il paziente è in decubito laterale sinistro.
In fase protodiastolica, si può auscultare un click diastolico nello stesso momento di S3. Esso non è accompagnato da S4 ed è un suono più forte e sordo, che indica un brusco arresto del riempimento ventricolare a causa della costrizione del pericardio, privo della sua normale distensibilità.
Uno schiocco secco di apertura si può verificare in protodiastole nella stenosi mitralica o, di rado, nella stenosi tricuspidalica. Lo schiocco d'apertura della mitrale ha una frequenza molto alta, è breve e si ausculta meglio col diaframma del fonendoscopio. Più grave è la stenosi mitralica (ossia, maggiore è la pressione atriale sinistra), più lo schiocco di apertura è vicino alla componente polmonare di S2. L'intensità è correlata all'elasticità dei lembi valvolari: lo schiocco è forte quando i lembi sono ancora elastici, ma gradualmente si riduce e alla fine scompare con lo sviluppo di sclerosi, fibrosi e calcificazione della valvola. Lo schiocco d'apertura della mitrale, sebbene sia talvolta rilevabile all'apice, si può spesso auscultare meglio, o esclusivamente, a livello del margine sternale inferiore sinistro.
Approccio ai soffi
Il loro momento di comparsa durante il ciclo cardiaco è correlato alla causa (vedi tabella Eziologia dei soffi attraverso il timing); i segni auscultatori sono correlati a specifiche patologie delle valvole cardiache. Varie manovre (p. es., inspirazione, Valsalva, impugnatura, accovacciamento, inalazione di nitrato di amile) possono modificare la fisiologia cardiaca leggermente, rendendo possibile la diagnosi differenziale tra le diverse cause di soffio al cuore (vedi tabella Manovre per aiutare la diagnosi dei soffi).
Tutti i pazienti con soffi cardiaci sono studiati con la RX torace e l'ECG. Un'ecocardiografia è necessaria per confermare la diagnosi, determinarne la gravità, e seguirne la progressione nel tempo. Generalmente, una consultazione cardiaca si ottiene se si sospetta una malattia significativa.
Soffi sistolici
I soffi sistolici possono essere normali o patologici. Possono essere proto, meso o telesistolici oppure olosistolici (pansistolici). I soffi sistolici possono essere distinti in soffi da eiezione, soffi da rigurgito e soffi da shunt.
I soffi da eiezione sono dovuti alla turbolenza del flusso anterogrado attraverso valvole o tratti di efflusso ristretti o irregolari (p. es., a causa di una stenosi aortica o stenosi polmonare). Sono tipicamente mesosistolici e hanno un andamento in crescendo-decrescendo che di solito si fa più intenso e prolungato all'aumentare dell'ostruzione al flusso. Quanto maggiore è l'entità della stenosi e della turbolenza, tanto più lunga sarà la fase in crescendo e più breve la fase in decrescendo.
I soffi sistolici da eiezione possono verificarsi anche in assenza di un'ostruzione emodinamicamente significativa del tratto di efflusso e pertanto non necessariamente indicano un disturbo. Nei lattanti e nei bambini sani, il flusso è spesso lievemente turbolento, generando un lieve soffio da eiezione. I pazienti anziani presentano spesso soffi da eiezione dovuti alla sclerosi valvolare o vascolare.
In gravidanza, molte donne presentano deboli soffi da eiezione a livello del 2o spazio intercostale a sinistra o a destra dello sterno. I soffi si verificano perché un aumento fisiologico del volume e della gittata cardiaca accelera la velocità del flusso attraverso le strutture normali. I soffi possono essere particolarmente intensi nelle gravidanze complicate da una grave anemia. Questi soffi sono diversi dal ronzio venoso causato, a volte, dai vasi mammari gonfi durante la gravidanza (soffio mammario).
I soffi da insufficienza esprimono un flusso retrogrado o alterato (p. es., da insufficienza mitralica, insufficienza tricuspidale o difetti del setto interventricolare [comunicazione interventricolare]) nelle camere cardiache che hanno minore resistenza. Si tratta tipicamente di soffi olosistolici che tendono a essere più intensi in caso di rigurgiti e shunt a velocità elevata e volume ridotto e più deboli in caso di rigurgiti e shunt ad alto volume. Soffi sistolici tardivi, che possono essere preceduti, o meno, da un click, sono tipici del prolasso della valvola mitralica o della disfunzione del muscolo papillare. Varie manovre sono solitamente necessarie per la diagnosi più accurata dei tempi e del tipo di soffio (vedi tabella Manovre per aiutare la diagnosi dei soffi).
I soffi da shunt possono originare nella sede di shunt (p. es., dotto arterioso pervio, difetti del setto interventricolare [comunicazione interventricolare]) o derivare da alterazioni emodinamiche lontane dallo shunt (p. es., soffio polmonare da flusso sistolico secondario a un difetto del setto interatriale con shunt sinistro-destro). I soffi da shunt atriale sono raramente, se mai, udibili.
Registrazione fornita da Jules Constant, MD.
Registrazione fornita da Jules Constant, MD.
Registrazione fornita da Jules Constant, MD.
Registrazione fornita da Jules Constant, MD.
Soffi diastolici
I soffi diastolici sono sempre patologici; la maggior parte di essi è proto o mesodiastolica, ma possono essere anche telediastolici (presistolici). I soffi protodiastolici sono generalmente dovuti ad insufficienza aortica o a insufficienza polmonare. I soffi mesodiastolici (o proto mesodiastolici) sono tipicamente dovuti a stenosi mitralica o stenosi tricuspidale. Un soffio telediastolico può essere dovuto a una stenosi mitralica reumatica in un paziente con ritmo sinusale.
Un soffio mitralico o tricuspidalico dovuto a un tumore o a un trombo atriale, può essere evanescente e può variare con il decubito e tra un esame e l'altro, in relazione alle diverse posizioni assunte della massa intracardiaca.
Consigli ed errori da evitare
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Soffi continui
I soffi continui occupano l'intero ciclo cardiaco. Sono sempre patologici, indicando un flusso costante dello shunt durante la sistole e la diastole, quindi che rimangono udibili durante l'S2. Possono dipendere da vari difetti cardiaci (vedi tabella Eziologia dei soffi attraverso il timing). Alcuni difetti producono un fremito; molti si associano ai segni di ipertrofia del ventricolo destro e ipertrofia del ventricolo sinistro. Nelle lesioni da shunt, la componente diastolica diminuisce gradualmente, all'aumentare della resistenza nell'arteria polmonare. Quando le resistenze polmonari e sistemiche si equivalgono, il soffio può scomparire.
I soffi da pervietà del dotto arterioso sono più intensi al 2o spazio intercostale appena al di sotto del 3o medio della clavicola sinistra. I soffi da finestra aorto-polmonare sono centrali, udibili a livello del 3o spazio intercostale. I soffi dovuti a fistole artero-venose sistemiche sono meglio apprezzabili direttamente al di sopra della lesione; quelli dovuti a fistole artero-venose polmonari e a stenosi di un ramo dell'arteria polmonare sono più diffusi e apprezzabili su tutto il torace.
Quando la circolazione aumenta, come avviene durante la gravidanza, l'anemia, e l'ipertiroidismo, un soffio venoso continuo è spesso percepito nella fossa sopraclavicolare destra; questo soffio venoso si verifica anche normalmente nei bambini. Il suono originato da un flusso aumentato nei vasi mammari dilatati (soffio mammario) può essere scambiato per un soffio cardiaco continuo. Il soffio mammario è tipicamente percepito meglio sul seno al livello del 2o o del 3o spazio intercostale di destra o sinistra e, anche se spesso è classificato come continuo, di solito è più forte durante la sistole.
Sfregamento pericardico
Un rumore da sfregamento pericardico è causato dal movimento delle aderenze infiammatorie esistenti tra i foglietti pericardici viscerale e parietale. È un suono acuto o stridente; può essere sistolico, sisto-diastolico o trifasico (quando la contrazione atriale accentua la componente diastolica in tele diastole). I rumori da sfregamento sono simili a quelli prodotti da due pezzi di cuoio strofinati tra di loro. Gli sfregamenti si auscultano meglio con il paziente inclinato in avanti o carponi in apnea espiratoria.
