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Valutazione preoperatoria

Di

Paul K. Mohabir

, MD, Stanford University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti apr 2018
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Prima delle procedure di chirurgia elettiva, un'approfondita valutazione medica preoperatoria eseguita da consulenti non chirurghi (p. es., internisti, cardiologi, pneumologi) può essere necessaria per contribuire a valutare il rischio chirurgico. Tali consulenti possono anche aiutare nella gestione della patologia preesistente (p. es., diabete) e aiutare a prevenire e curare le complicanze perioperatorie e postoperatorie (p. es., cardiache, polmonari, infettive). La consulenza psichiatrica è occasionalmente necessaria per valutare la capacità o aiutare ad affrontare problemi psichiatrici di base che possono interferire con la guarigione.

I pazienti più anziani possono trarre beneficio dal coinvolgimento di un'équipe interdisciplinare geriatrica, che può coinvolgere assistenti sociali, terapisti, cultori di etica e altre figure professionali.

Se è necessaria una procedura d'urgenza (p. es., per emorragia intra-addominale, viscere perforato, fascite necrotizzante), di solito non c'è tempo per una valutazione preoperatoria completa. Tuttavia, l'anamnesi del paziente deve essere riesaminata il più rapidamente possibile, in particolare per le allergie e per contribuire a identificare i fattori che aumentano il rischio di un intervento chirurgico in emergenza (p. es., anamnesi positiva per coagulopatie o reazioni avverse agli anestetici).

Prima di un intervento chirurgico in elezione, l'équipe chirurgica può consultare un internista per ottenere una valutazione formale preoperatoria al fine di minimizzare il rischio, identificando anomalie correggibili e stabilendo se sono necessari ulteriori controlli o trattamenti. Inoltre, le procedure in elezione devono essere posticipate quando possibile, in modo che alcune patologie sottostanti (p. es., ipertensione, diabete, anomalie ematologiche) possano essere controllate in modo ottimale.

La valutazione preoperatoria di routine varia notevolmente da paziente a paziente, poiché il rischio chirurgico varia in relazione ai fattori di rischio del paziente e ai fattori di rischio delle procedure.

Anamnesi

Un'anamnesi preoperatoria utile comprende informazioni circa:

  • Sintomi in atto che suggeriscono una patologia cardiopolmonare attiva (p. es., tosse, dolore toracico, dispnea da sforzo, edemi declivi) o infezione (p. es., febbre, disuria)

  • Fattori di rischio per diatesi emorragica (p. es., patologia emorragica nota, storia di sanguinamento eccessivo per procedure dentali, chirurgia elettiva o durante il parto)

  • Fattori di rischio per tromboembolismo ( Trombosi venosa profonda)

  • Fattori di rischio per infezioni

  • Patologie note che aumentano il rischio di complicanze, in particolare ipertensione, cardiopatie, nefropatie, epatopatie, diabete, asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva

  • Precedente intervento chirurgico, anestesia o entrambi, in particolare le loro complicanze

  • Allergie

  • Tabacco, alcol e uso di droghe illecite

  • Uso attuale di farmaci con e senza prescrizione medica e di integratori alimentari

  • Anamnesi positiva per apnea ostruttiva notturna o eccessivo russare

Se può essere necessario un catetere vescicale a permanenza, si deve chiedere ai pazienti se hanno avuto in precedenza ritenzione urinaria e un intervento chirurgico alla prostata.

Esame obiettivo

L'esame obiettivo si indirizza non solo verso le aree interessate dall'intervento chirurgico ma anche all'apparato cardiopolmonare e alla ricerca di segni di infezione in corso (p. es., tratto respiratorio superiore, cute).

Quando è probabile venga praticata l'anestesia spinale, i pazienti devono essere valutati per scoliosi e per altre anomalie anatomiche che possano complicare la puntura lombare.

Qualunque disturbo cognitivo, specialmente nei pazienti anziani che saranno sottoposti ad anestesia generale, dovrà essere valutato. Una preesistente alterazione può diventare più evidente nel postoperatorio e, se misconosciuta prima, può essere erroneamente interpretata come una complicanza chirurgica.

Esami

Non sono necessari esami preoperatori nei pazienti sani che si sottopongono ad interventi con un rischio molto basso di sanguinamento o di altre complicanze; risultati anomali sono con più probabilità falsi positivi rispetto a pazienti con sintomi o fattori di rischio.

Nei pazienti sintomatici o in pazienti che si sottopongono ad interventi con più alto rischio di sanguinamento significativo o altre complicanze, i test di laboratorio possono comprendere:

  • Emocromo e analisi delle urine (glucosio, proteine e cellule) vengono eseguiti abitualmente.

  • Elettroliti e creatinina sierici e la glicemia si eseguono a meno che i pazienti non siano completamente sani e di età < 50 anni, la procedura viene considerata a rischio molto basso e non è previsto l'uso di farmaci nefrotossici.

  • Gli enzimi epatici vengono dosati se sono sospettate anomalie basate sull'anamnesi o sull'esame obiettivo del paziente.

  • Lo studio della coagulazione e del tempo di sanguinamento è necessario solo se il paziente ha un'anamnesi personale o familiare positiva per diatesi emorragica o una patologia associata a sanguinamento.

  • L'ECG si effettua nei pazienti a rischio di malattia coronarica, inclusi gli uomini con età > 45 anni e donne con età > 50 anni.

  • In caso di anestesia generale viene effettuato una RX torace (oppure ne può essere valutato uno recente), ma la sua utilità è limitata, in particolare nei pazienti più giovani e in quelli in cui non si sospettano patologie cardiache o polmonari.

  • I test di funzionalità respiratoria possono essere effettuati se i pazienti soffrono di una patologia polmonare cronica nota o sintomi o segni di patologia polmonare.

I pazienti con malattia coronarica sintomatica necessitano di ulteriori test prima dell'intervento (p. es., prova da sforzo, coronarografia).

Fattori di rischio procedurali

Il rischio procedurale è più alto in caso di:

  • Chirurgia cardiaca o polmonare

  • Resezione epatica

  • Interventi chirurgici intra-addominali in cui è previsto un tempo operatorio prolungato o in cui si prevede un rischio di alta perdita ematica (p. es., procedura di Whipple, chirurgia aortica, chirurgia retroperitoneale)

  • Prostatectomia a cielo aperto

  • Interventi ortopedici maggiori (p. es., protesi dell'anca)

Per i pazienti da sottoporre a chirurgia elettiva con rischio significativo di emorragia si deve prendere in considerazione la banca del sangue per trasfusioni autologhe qualora fosse necessario. La trasfusione autologa riduce i rischi di infezione e di reazioni trasfusionali.

Un intervento chirurgico in emergenza presenta un più alto rischio di morbilità e mortalità rispetto alla stessa procedura eseguita in regime di elezione.

Fattori di rischio dei pazienti

I fattori di rischio del paziente sono stratificati da alcuni medici in base ai criteri pubblicamente validati. L'età avanzata è associata a una diminuzione della riserva fisiologica e a una maggiore morbilità se si verificasse una complicanza. Tuttavia, le malattie croniche sono più strettamente associate a un aumento di morbilità e mortalità postoperatorie rispetto alla sola età. L'età avanzata non rappresenta una controindicazione assoluta alla chirurgia.

Fattori di rischio cardiaco

I fattori di rischio cardiaco aumentano notevolmente il rischio operatorio. Il rischio cardiaco peri-operatorio è tipicamente valutato utilizzando l'American College of Cardiology/American Heart Association's Revised Cardiac Risk Index ( Algoritmo per la stratificazione del rischio per la chirurgia non cardiaca). Esso considera i seguenti fattori indipendenti predittivi di rischio cardiaco:

  • Anamnesi di coronaropatia

  • Anamnesi di scompenso cardiaco

  • Anamnesi di patologie cerebrovascolari

  • Diabete che richiede il trattamento con insulina

  • Creatinina sierica (2,0 mg/dL)

Il rischio di complicanze cardiache aumenta con l'aumentare dei fattori di rischio:

  • Nessun fattore di rischio: 0,4% (CI 95%, 0,1-0,8%)

  • 1 fattore di rischio: 1,0% (CI 95%, 0,5-1,4%)

  • 2 fattori di rischio: 2,4% (CI 95%, 1,3-3,5%)

  • ≥ 3 fattori di rischio: 5,4% (intervallo di confidenza al 95%, 2,8-7,9%)

Una procedura chirurgica ad alto rischio (p. es., chirurgia vascolare, procedura intratoracica aperta o intraperitoneale) predice indipendentemente anche un elevato rischio peri-operatorio cardiaco.

I pazienti con sintomi cardiaci attivi (p. es., di insufficienza cardiaca o angina instabile) hanno un rischio peri-operatorio particolarmente elevato. I pazienti con angina instabile hanno un rischio del 28% circa di infarto del miocardio peri-operatorio. Nei pazienti con angina stabile, il rischio è proporzionale al loro grado di tolleranza allo sforzo. I pazienti con sintomi cardiaci attivi richiedono quindi una valutazione accurata. Per esempio, la causa di insufficienza cardiaca deve essere determinata in modo che il monitoraggio cardiaco peri-operatorio e il trattamento possano essere ottimizzati prima dell'intervento chirurgico. Altri test cardiaci, quali l'ecocardiografia sotto stress o anche l'angiografia, devono essere considerati se vi è evidenza di ischemia cardiaca reversibile alla valutazione preoperatoria.

La gestione preoperatoria deve mirare a controllare le patologie attive (p. es., insufficienza cardiaca, diabete) che utilizzano trattamenti standard. Inoltre, devono essere adottate misure per ridurre al minimo la tachicardia perioperatoria, che può peggiorare l'insufficienza cardiaca e aumentare il rischio di infarto del miocardio; per esempio, il controllo del dolore deve essere ottimizzato e la terapia con beta-bloccanti deve essere considerata, soprattutto se i pazienti assumono già beta-bloccanti. La rivascolarizzazione coronarica deve essere considerata per i pazienti con angina instabile. Se una patologia cardiaca non può essere corretta prima dell'intervento chirurgico o se il paziente è ad alto rischio di complicanze cardiache, può essere consigliato il monitoraggio intraoperatorio e, a volte, preoperatorio tramite cateterismo dell'arteria polmonare. A volte il rischio cardiaco è superiore ai benefici della chirurgia.

Algoritmo per la stratificazione del rischio per la chirurgia non cardiaca

*Condizioni cliniche attive includono sindromi coronariche instabili, insufficienza cardiaca scompensata, aritmie significative e valvulopatie gravi.

Vedere la linea guida ACC/AHA 2014 sulla valutazione cardiovascolare perioperatoria e la gestione dei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca.

Fattori di rischio clinici includono la malattia coronarica, storia di insufficienza cardiaca, storia di malattia cerebrovascolare, diabete mellito e creatinina preoperatoria > 2,0 mg/dL.

ACC = American College of Cardiology; AHA = American Heart Association; MET = equivalente metabolico.

Adattato da Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: ACC/AHA 2014 guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery (executive summary); a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 130:2215-2245, 2014.

Algoritmo per la stratificazione del rischio per la chirurgia non cardiaca

Infezioni

Le infezioni batteriche incidentali scoperte prima dell'intervento devono essere trattate con antibiotici. Tuttavia, le infezioni non devono ritardare l'intervento chirurgico a meno che debba essere impiantato del materiale protesico; in tali casi, l'intervento deve essere rimandato fino a quando l'infezione sia stata controllata o eliminata.

I pazienti con infezioni respiratorie devono essere trattati e devono avere le prove che l'infezione si sia risolta prima di ricevere anestesia inalatoria.

Le infezioni virali con o senza febbre devono essere risolte prima della chirurgia elettiva, soprattutto se verrà utilizzato un anestetico generale.

Squilibri idroelettrolitici

Gli squilibri idroelettrolitici devono essere corretti prima dell'intervento chirurgico. L'ipokaliemia e l'iperkaliemia devono essere corrette prima dell'anestesia generale per ridurre il rischio di aritmie potenzialmente letali. La disidratazione e l'ipovolemia devono essere trattate con liquidi EV prima dell'anestesia generale per prevenire l'ipotensione severa in fase di induzione, la pressione arteriosa tende a diminuire quando viene indotta l'anestesia.

Disturbi nutrizionali

La malnutrizione aumenta il rischio di complicanze postoperatorie negli adulti. Lo stato nutrizionale è valutato preoperatoriamente con anamnesi, esame obiettivo e prove di laboratorio. Gli indicatori di malnutrizione includono:

  • Una storia di calo ponderale > 10% del peso corporeo in 6 mesi o 5% in 1 mese

  • Reperti indicativi all'esame obiettivo (p. es., atrofia muscolare, segni di specifiche carenze nutrizionali)

  • Bassi livelli di albumina sierica

L'albumina sierica è un indicatore economico, ampiamente disponibile e affidabile di malnutrizione; deve essere misurato in fase preoperatoria nei pazienti che possono essere denutriti. Valori < 2,8 g/dL predicono un aumento della morbilità e della mortalità. Poiché l'emivita dell'albumina sierica è di 14-18 giorni, i livelli non possono riflettere una malnutrizione acuta. Se si sospetta una malnutrizione più acuta, può essere misurata una proteina con emivita più breve; per esempio la transferrina (emivita 7 giorni) o transtiretina (emivita da 3 a 5 giorni). Il supporto nutrizionale preoperatorio e peri-operatorio generalmente migliora i risultati nei pazienti le cui anamnesi positive per perdita di peso ed i cui livelli di proteine indicano grave denutrizione. In alcuni casi, la chirurgia può essere posticipata in modo che i pazienti possano ricevere il supporto nutrizionale, a volte per diverse settimane.

L'obesità significativa (IMC > 40 kg/m2) aumenta il rischio di mortalità perioperatoria poiché questi pazienti hanno un aumentato rischio di patologie cardiache e polmonari (p. es., ipertensione arteriosa, ipertensione polmonare, ipertrofia ventricolare sinistra, insufficienza cardiaca, coronaropatia). L'obesità è un fattore di rischio indipendente per trombosi venosa profonda ed embolia polmonare; la profilassi preparatoria per tromboembolismo venoso è indicata nella maggior parte dei pazienti obesi. L'obesità inoltre aumenta il rischio di complicanze postoperatorie della ferita (p. es., necrosi grassa, infezione, deiscenza).

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