Prima delle procedure chirurgiche scelte, eseguite in un ambiente ambulatoriale o ospedaliero, l'équipe chirurgica può consultare un internista per ottenere una valutazione formale preoperatoria al fine di minimizzare il rischio, identificando anomalie correggibili e stabilendo se sono necessari ulteriori controlli o trattamenti. L'obiettivo di una valutazione preoperatoria completa deve essere quello di fornire ai pazienti un piano chirurgico personalizzato per ridurre al minimo il rischio operativo e le complicanze postoperatorie. In alcuni casi, le procedure in elezione devono essere posticipate quando possibile, in modo che alcune patologie sottostanti (p. es., ipertensione, diabete, anomalie ematologiche) possano essere controllate in modo ottimale. In altri casi, i pazienti ritenuti ad alto rischio per la chirurgia maggiore possono essere identificati prima dell'intervento come candidati per interventi meno invasivi.
Un'approfondita valutazione medica preoperatoria può richiedere un contributo da parte di consulenti non chirurghi (p. es., internisti, cardiologi, pneumologi) per aiutare a valutare il rischio chirurgico. Tali consulenti possono anche aiutare nella gestione della patologia preesistente (p. es., diabete) e aiutare a prevenire e curare le complicanze perioperatorie e postoperatorie (p. es., cardiache, polmonari, infettive). La consulenza psichiatrica è occasionalmente necessaria per valutare la capacità o aiutare ad affrontare problemi psichiatrici di base che possono interferire con la guarigione.
I pazienti più anziani possono trarre beneficio dal coinvolgimento di un'équipe interdisciplinare geriatrica, che può coinvolgere assistenti sociali, terapisti, cultori di etica e altre figure professionali.
Poiché non tutte le procedure chirurgiche sono elettive, l'acutezza e il tipo di intervento chirurgico proposti devono essere considerati, così come il rischio del paziente con la chirurgia. Per esempio, se è necessaria una procedura d'urgenza (p. es., per emorragia intra-addominale, viscere perforato, fascite necrotizzante), di solito non c'è tempo per una valutazione preoperatoria completa. Tuttavia, l'anamnesi del paziente deve essere riesaminata il più rapidamente possibile, in particolare per le allergie e per contribuire a identificare i fattori che aumentano il rischio di un intervento chirurgico in emergenza (p. es., anamnesi positiva per coagulopatie o reazioni avverse agli anestetici).
Anamnesi
Un'anamnesi preoperatoria utile comprende informazioni circa:
Sintomi in atto che suggeriscono una patologia cardiopolmonare attiva (p. es., tosse, dolore toracico, dispnea da sforzo, edemi declivi) o infezione (p. es., febbre, disuria)
Fattori di rischio per diatesi emorragica (p. es., patologia emorragica nota, storia di sanguinamento eccessivo per procedure dentali, chirurgia elettiva o durante il parto)
Fattori di rischio per tromboembolismo ( Professional. Trombosi venosa profonda)
Fattori di rischio per infezioni
Patologie note che aumentano il rischio di complicanze, in particolare ipertensione, cardiopatie, nefropatie, epatopatie, diabete, asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva
Precedente intervento chirurgico, anestesia o entrambi, in particolare le loro complicanze
Allergie
Tabacco, alcol e uso di droghe illecite
Uso attuale di farmaci con e senza prescrizione medica e di integratori alimentari
Anamnesi positiva per apnea ostruttiva notturna o eccessivo russare
Se può essere necessario un catetere vescicale a permanenza, si deve chiedere ai pazienti se hanno avuto in precedenza ritenzione urinaria e un intervento chirurgico alla prostata.
Esame obiettivo
L'esame obiettivo si indirizza non solo verso le aree interessate dall'intervento chirurgico ma anche all'apparato cardiopolmonare e alla ricerca di segni di infezione in corso (p. es., tratto respiratorio superiore, cute).
Quando è probabile venga praticata l'anestesia spinale, i pazienti devono essere valutati per scoliosi e per altre anomalie anatomiche che possano complicare la puntura lombare.
Qualunque disturbo cognitivo, specialmente nei pazienti anziani che saranno sottoposti ad anestesia generale, dovrà essere valutato. Una preesistente alterazione può diventare più evidente nel postoperatorio e, se misconosciuta prima, può essere erroneamente interpretata come una complicanza chirurgica.
Esami
Poiché i pazienti sani sottoposti a chirurgia elettiva hanno una bassa prevalenza di malattia silente che influenzerebbe altrimenti la gestione perioperatoria, i test preoperatori di routine non devono essere eseguiti in quelli senza sintomi clinici o significative malattie sottostanti. Tale test non è conveniente e si traduce in test falsi positivi, indesiderato allarme del paziente e ritardi nella chirurgia. Il test preoperatorio deve quindi essere individualizzato e basato sulla manifestazione clinica del paziente, sebbene il test di gravidanza preoperatorio di beta-hCG (gonadotropina corionica umana) debba essere effettuato in tutte le donne in età fertile (1, 2, 3).
Nei pazienti sintomatici, quelli con malattia di base nota, o in quelli che si sottopongono ad interventi con più alto rischio di sanguinamento significativo o altre complicanze, i test di laboratorio possono comprendere:
Emocromo e analisi delle urine (glucosio, proteine e cellule) vengono eseguiti abitualmente. L'emocromo con formula è particolarmente rilevante nei pazienti di età > 65 anni o nei pazienti più giovani con significativa perdita di sangue prevista.
Elettroliti e creatinina sierici e la glicemia si eseguono a meno che i pazienti non siano completamente sani e < 50 anni, la procedura viene considerata a rischio molto basso e non è previsto l'uso di farmaci nefrotossici.
Spesso vengono eseguiti test epatici se sono sospettate anomalie basate sull'anamnesi o sull'esame obiettivo del paziente.
Lo studio della coagulazione e del tempo di sanguinamento è necessario solo se il paziente ha un'anamnesi personale o familiare positiva per diatesi emorragica o una patologia associata a sanguinamento.
L'ECG viene eseguito per i pazienti a rischio di coronaropatia, compresi tutti gli uomini di età > 45 anni e le donne di età > 50, e per i pazienti gravemente obesi (indice di massa corporea ≥ 40 kg/m2) con almeno un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari aterosclerotiche (p. es., diabete, fumo, ipertensione o iperlipidemia) o con scarsa tolleranza all'esercizio fisico (4).
RX del torace solo in pazienti con sintomi o fattori di rischio per patologia cardiopolmonare sottostante.
I test di funzionalità respiratoria possono essere effettuati se i pazienti soffrono di una patologia polmonare cronica nota o sintomi o segni di patologia polmonare.
I pazienti con coronaropatia sintomatica necessitano di ulteriori test prima dell'intervento (p. es., prova da sforzo, coronarografia).
Riferimenti relativi agli esami
1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: ACC/AHA 2014 guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery (executive summary); a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 130:2215-2245, 2014. doi: 10.1161/CIR.0000000000000105
2. O'Neill F, Carter E, Pink N, et al: Routine preoperative tests for elective surgery: summary of updated NICE guidance. BMJ 354:i3292, 2016. doi:10.1136/bmj.i3292
3. Feely MA, Collins CS, Daniels PR, et al: Preoperative testing before noncardiac surgery: guidelines and recommendations. Am Fam Physician 87(6):414-418, 2013.
4. Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, et al: Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 120(1):86-95, 2009. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192575
Fattori di rischio procedurali
Il rischio procedurale è più alto in caso di:
Chirurgia cardiaca o polmonare
Resezione epatica
Interventi chirurgici intra-addominali in cui è previsto un tempo operatorio prolungato o in cui si prevede un rischio di alta perdita ematica (p. es., procedura di Whipple, chirurgia aortica, chirurgia retroperitoneale)
Prostatectomia a cielo aperto
Interventi ortopedici maggiori (p. es., protesi dell'anca)
Per i pazienti da sottoporre a chirurgia elettiva con rischio significativo di emorragia si deve prendere in considerazione la banca del sangue per trasfusioni autologhe qualora fosse necessario. La trasfusione autologa riduce i rischi di infezione e di reazioni trasfusionali.
Un intervento chirurgico in emergenza presenta un più alto rischio di morbilità e mortalità rispetto alla stessa procedura eseguita in regime di elezione.
Fattori di rischio dei pazienti
Il contributo dei fattori di rischio del paziente alla morbilità e alla mortalità perioperatoria è meglio stimato con calcolatori di rischio quantitativo validati. Per esempio, l'American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) ha sviluppato un calcolatore di rischio per prevedere gli eventi perioperativi avversi (vedi ACS NSQIP Surgical Risk Calculator). L'uso di questi strumenti non solo permette l'uniformità nell'interpretazione dei dati dei risultati dei chirurghi, ma contribuisce anche a un migliore processo decisionale condiviso e al consenso informato per i pazienti e i familiari (1).
L'età avanzata è associata a una diminuzione della riserva fisiologica e a una maggiore morbilità se si verificasse una complicanza. Tuttavia, le malattie croniche sono più strettamente associate a un aumento di morbilità e mortalità postoperatorie rispetto alla sola età. L'età avanzata non rappresenta una controindicazione assoluta alla chirurgia.
Fattori di rischio cardiaco
I fattori di rischio cardiaco aumentano notevolmente il rischio operatorio. Il rischio cardiaco peri-operatorio è tipicamente valutato utilizzando l'American College of Cardiology/American Heart Association's Revised Cardiac Risk Index ( see figure Algoritmo per la stratificazione del rischio per la chirurgia non cardiaca). Esso considera i seguenti fattori indipendenti predittivi di rischio cardiaco:
Anamnesi di una coronaropatia
Anamnesi di scompenso cardiaco
Anamnesi di patologie cerebrovascolari
Diabete che richiede il trattamento con insulina
Creatinina sierica (2,0 mg/dL)
Il rischio di complicanze cardiache aumenta con l'aumentare dei fattori di rischio:
Nessun fattore di rischio: 0,4% (CI 95%, 0,1-0,8%)
1 fattore di rischio: 1,0% (CI 95%, 0,5-1,4%)
2 fattori di rischio: 2,4% (CI 95%, 1,3-3,5%)
≥ 3 fattori di rischio: 5,4% (intervallo di confidenza al 95%, 2,8-7,9%)
Una procedura chirurgica ad alto rischio (p. es., chirurgia vascolare, procedura intratoracica aperta o intraperitoneale) predice indipendentemente anche un elevato rischio peri-operatorio cardiaco.
I pazienti con sintomi cardiaci attivi (p. es., di insufficienza cardiaca o angina instabile) hanno un rischio peri-operatorio particolarmente elevato. I pazienti con angina instabile hanno un rischio del 28% circa di infarto del miocardio peri-operatorio. Nei pazienti con angina stabile, il rischio è proporzionale al loro grado di tolleranza allo sforzo. I pazienti con sintomi cardiaci attivi richiedono quindi una valutazione accurata. Per esempio, la causa di insufficienza cardiaca deve essere determinata in modo che il monitoraggio cardiaco peri-operatorio e il trattamento possano essere ottimizzati prima dell'intervento chirurgico. Altri test cardiaci, quali l'ecocardiografia sotto stress o anche l'angiografia, devono essere considerati se vi è evidenza di ischemia cardiaca reversibile alla valutazione preoperatoria.
La gestione preoperatoria deve mirare a controllare le patologie attive (p. es., insufficienza cardiaca, diabete) che utilizzano trattamenti standard. Inoltre, devono essere adottate misure per ridurre al minimo la tachicardia perioperatoria, che può peggiorare l'insufficienza cardiaca e aumentare il rischio di infarto del miocardio; per esempio, il controllo del dolore deve essere ottimizzato e la terapia con beta-bloccanti deve essere considerata, soprattutto se i pazienti assumono già beta-bloccanti. La rivascolarizzazione coronarica deve essere considerata per i pazienti con angina instabile. Se una patologia cardiaca non può essere corretta prima dell'intervento chirurgico o se il paziente è ad alto rischio di complicanze cardiache, può essere consigliato il monitoraggio intraoperatorio e, a volte, preoperatorio tramite cateterismo dell'arteria polmonare. A volte il rischio cardiaco è superiore ai benefici della chirurgia. In questi casi, una procedura meno invasiva può fornire o fungere da ponte verso il trattamento definitivo (p. es., la colecistostomia per la colecistite) e ridurre la morbilità e la mortalità.
Algoritmo per la stratificazione del rischio per la chirurgia non cardiaca
*Condizioni cliniche attive includono sindromi coronariche instabili, insufficienza cardiaca scompensata, aritmie significative e valvulopatie gravi. †Vedi ACC/AHA ‡Fattori di rischio clinici includono la coronaropatia, storia di insufficienza cardiaca, storia di malattia cerebrovascolare, diabete mellito e creatinina preoperatoria > 2,0 mg/dL. ACC = American College of Cardiology; AHA = American Heart Association; MET = equivalente metabolico. Adattato da Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al: ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery; a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al |
Infezioni
Le infezioni batteriche incidentali scoperte prima dell'intervento devono essere trattate con antibiotici. Tuttavia, le infezioni non devono ritardare l'intervento chirurgico a meno che debba essere impiantato del materiale protesico; in tali casi, l'intervento deve essere rimandato fino a quando l'infezione sia stata controllata o eliminata.
I pazienti con infezioni respiratorie devono essere trattati e devono avere le prove che l'infezione si sia risolta prima di ricevere anestesia inalatoria.
Le infezioni virali con o senza febbre devono essere risolte prima della chirurgia elettiva, soprattutto se verrà utilizzato un anestetico generale.
Squilibri idroelettrolitici
Gli squilibri idroelettrolitici devono essere corretti prima dell'intervento chirurgico. L'ipokaliemia, l'iperkaliemia, l'ipocalcemia, e l'ipomagnesiemia devono essere corrette prima dell'anestesia generale per ridurre il rischio di aritmie potenzialmente letali. La disidratazione e l'ipovolemia devono essere trattate con liquidi EV prima dell'anestesia generale per prevenire l'ipotensione severa in fase di induzione, la pressione arteriosa tende a diminuire quando viene indotta l'anestesia.
Disturbi nutrizionali
La malnutrizione e l'obesità aumentano il rischio di complicanze postoperatorie negli adulti. Lo stato nutrizionale è valutato preoperatoriamente con anamnesi, esame obiettivo e prove di laboratorio.
Gravi fattori di rischio nutrizionale comprendono i seguenti:
Un indice di massa corporea < 18,5 kg/m2 o un'anamnesi di perdita di peso non intenzionale > 10% del peso corporeo in 6 mesi o 5% in 1 mese
Reperti indicativi all'esame obiettivo (p. es., atrofia muscolare, segni di specifiche carenze nutrizionali)
Livelli sierici di albumina bassi (< 3 g/dL senza evidenza di disfunzione renale o epatica)
È importante chiedere se la perdita di peso è stata intenzionale, perché la perdita di peso non intenzionale può riflettere uno stato catabolico refrattario alla reintegrazione nutrizionale, suggerendo gravi patologie sottostanti come il cancro.
L'albumina sierica è un indicatore economico, ampiamente disponibile e affidabile di malnutrizione; deve essere misurato in fase preoperatoria nei pazienti che possono essere denutriti. Valori < 2,8 g/dL predicono un aumento della morbilità (tra cui una lenta guarigione delle ferite) e della mortalità. Poiché l'emivita dell'albumina sierica è di 18-20 giorni, i livelli non possono riflettere una malnutrizione acuta. Se si sospetta una malnutrizione più acuta, può essere misurata una proteina con emivita più breve; per esempio la transferrina (emivita 7 giorni) o transtiretina (pre-albumina; emivita da 3 a 5 giorni). Il supporto nutrizionale preoperatorio e peri-operatorio con l'ausilio di un dietologo per prevenire e curare specifiche carenze nutrizionali ed elettrolitiche migliora per lo più i risultati nei pazienti le cui anamnesi di perdita di peso e dei livelli di proteine indicano grave denutrizione (2). In alcuni casi, la chirurgia può essere posticipata in modo che i pazienti possano ricevere il supporto nutrizionale, a volte per diverse settimane (p. es., nei pazienti cronicamente denutriti, per aiutare a prevenire la sindrome da rialimentazione).
L'obesità significativa (indice di massa corporea > 40 kg/m2) aumenta il rischio di mortalità perioperatoria poiché questi pazienti hanno un aumentato rischio di patologie cardiache e polmonari (p. es., ipertensione arteriosa, ipertensione polmonare, ipertrofia ventricolare sinistra, insufficienza cardiaca, coronaropatia). L'obesità è un fattore di rischio indipendente per trombosi venosa profonda ed embolia polmonare; la profilassi preparatoria per tromboembolismo venoso è indicata nella maggior parte dei pazienti obesi. L'obesità inoltre aumenta il rischio di complicanze postoperatorie della ferita (p. es., necrosi grassa, infezione, deiscenza, ed ernie della parete addominale).
Riferimenti relativi ai fattori di rischio del paziente
1. Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, et al: Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: A decision aid and informed consent tool for patients and surgeons. J Am Coll Surg 217(5):833-42.e423, 2013. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.385
2. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al: ESPEN guidelines on enteral nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr 25:224–244, 2006. doi: 10.1016/j.clnu.2006.01.015
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
