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Meningite subacuta e cronica

Di

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

Ultima revisione/verifica completa ago 2019| Ultima modifica dei contenuti ago 2019
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Risorse sull’argomento

La meningite subacuta è un’infiammazione degli strati di tessuto che rivestono il cervello e il midollo spinale (meningi) e dello spazio pieno di liquido tra le meningi (spazio subaracnoideo) che si sviluppa in un periodo variabile da giorni a poche settimane. La meningite cronica è una meningite a lento sviluppo che dura 4 o più settimane.

  • Molte infezioni e disturbi che causano infiammazione possono causare meningite cronica.

  • Un sistema immunitario deficitario aumenta il rischio di sviluppare meningite cronica.

  • Di solito, i sintomi sono simili a quelli della meningite batterica acuta (cefalea, febbre e rigidità nucale), ma possono anche includere stato confusionale, perdita dell’udito e sdoppiamento della vista.

  • Per diagnosticare la meningite cronica, i medici di solito ricorrono alla diagnostica per immagini alla testa, come la RMI, seguita da un prelievo spinale (puntura lombare) con analisi del liquido cerebrospinale.

  • Viene trattata la causa.

(Vedere anche Introduzione alla meningite).

Sia il cervello che il midollo spinale sono rivestiti da tre strati di tessuto chiamati meningi. Lo spazio subaracnoideo si trova tra lo strato intermedio e quello interno delle meningi, che rivestono il cervello e il midollo spinale. Questo spazio contiene il liquido cerebrospinale, che fluisce attraverso le meningi, riempie gli spazi all’interno del cervello e contribuisce a proteggere il cervello e il midollo spinale dagli urti.

Tessuti che rivestono il cervello

All’interno della scatola cranica, l’encefalo è ricoperto da tre strati di tessuto denominati meningi:

  • Dura madre (strato esterno)

  • Aracnoide (strato mediano)

  • pia madre (strato interno)

Tra la membrana aracnoidea e la pia madre si trova lo spazio subaracnoideo. Questo spazio contiene il liquido cerebrospinale, che fluisce attraverso le meningi, riempie gli spazi all’interno del cervello e funge da cuscinetto tra il cervello e il midollo spinale.

Tessuti che rivestono il cervello

La meningite subacuta si sviluppa nel corso di periodi più lunghi della meningite acuta e in periodi più brevi rispetto alla meningite cronica, ossia in poche settimane. Cause, sintomi, diagnosi e trattamento di questo disturbo sono simili a quelli della meningite cronica. La meningite batterica può essere subacuta piuttosto che acuta.

La meningite cronica si sviluppa lentamente, nel corso di settimane o più, e può durare per mesi o anni. In rari casi, la meningite cronica causa soltanto sintomi leggeri e si risolve autonomamente.

Cause

Solitamente la meningite subacuta o cronica è causata da un’infezione e molti microrganismi la possono provocare. I più importanti comprendono:

  • il batterio responsabile della tubercolosi (Mycobacterium tuberculosis)

  • il batterio responsabile della malattia di Lyme (Borrelia burgdorferi)

  • miceti, tra cui Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gattii, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum e blastomiceti

I batteri che causano tubercolosi provocano una forma di meningite cronica a rapida progressione (detta meningite tubercolare). La meningite può manifestarsi quando il soggetto viene infettato per la prima volta. Oppure i batteri possono restare nell’organismo in uno stato inattivo e riattivarsi in seguito, causando la meningite.

Fino all’8% di bambini e alcuni adulti con malattia di Lyme contraggono la meningite. La meningite dovuta alla malattia di Lyme può essere acuta o cronica. In genere, ha un esordio più lento della meningite virale acuta.

La causa più comune di meningite cronica nell’emisfero occidentale è rappresentata dal

Questi miceti provocano più facilmente la meningite nelle persone il cui sistema immunitario è indebolito da disturbi come l’infezione da HIV o l’AIDS, oppure in coloro che assumono farmaci che sopprimono il sistema immunitario. I sintomi della meningite dovuta al Cryptococcus neoformans esordiscono gradualmente e in modo subdolo, e possono andare e venire.

Meno frequentemente, la meningite cronica è causata da:

  • altri batteri (come quelli che causano la sifilide)

  • miceti quali il Coccidioides immitis (che causa la coccidioidomicosi)

  • parassiti quali il protozoo Toxoplasma gondii (che causa la toxoplasmosi), generalmente in persone con infezione da HIV o AIDS

  • virus come l’HIV e gli enterovirus

La meningite cronica è diffusa tra i soggetti affetti da infezione da HIV. La meningite può essere causata dall’infezione da HIV. Ma anche molti altri organismi (tra cui Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis e vari miceti) possono causare la meningite cronica nei soggetti con infezione da HIV.

Anche certi disturbi che non sono infezioni possono provocare meningite cronica. Tra questi troviamo:

Alcune persone hanno sviluppato una meningite micotica cronica dopo la somministrazione di metilprednisolone (un corticosteroide) per iniezione nello spazio intorno al midollo spinale (chiamata iniezione epidurale) nella regione lombare (per esempio, per alleviare la sciatica). In tutti questi casi, il farmaco non era stato preparato utilizzando tecniche sterili. I sintomi includono cefalea, stato confusionale, nausea e/o febbre. La maggior parte dei pazienti riscontra rigidità nucale, ma circa un terzo non accusa questo sintomo. I sintomi possono manifestarsi fino a 6 mesi dopo l’iniezione. I soggetti che presentano uno qualsiasi di questi sintomi durante le settimane o i mesi successivi all’iniezione di corticosteroidi nella schiena dovrebbero contattare il medico.

Occasionalmente, la meningite cronica persiste per mesi o addirittura anni, ma non viene identificato alcun organismo, e non comporta il decesso. Questo tipo di meningite è denominato meningite idiopatica cronica. Il trattamento con farmaci antimicotici o corticosteroidi non aiuta. Tuttavia, alcune persone affette da meningite idiopatica cronica alla fine guariscono senza trattamento.

Sintomi

I sintomi della meningite subacuta o cronica sono simili a quelli della meningite batterica acuta, ma si sviluppano più lentamente e gradualmente, in genere nel giro di settimane, piuttosto che giorni. Inoltre, la febbre è spesso meno grave. I sintomi della meningite cronica possono perdurare per anni. Alcuni soggetti migliorano per un certo periodo di tempo, quindi peggiorano (ricaduta).

Sono comuni cefalea, stato confusionale, rigidità nucale e dolore alla schiena. La deambulazione può risultare difficile. Sono frequenti anche debolezza, sensazione di formicolio, intorpidimento, paralisi del viso e sdoppiamento della vista. La paralisi del viso, la visione doppia e la perdita dell’udito si sviluppano quando la meningite colpisce i nervi cranici (che partono direttamente dal cervello per raggiungere diverse parti della testa, del collo e del tronco).

La meningite dovuta ai batteri che causano tubercolosi solitamente peggiora in maniera rapida (nel corso di giorni o settimane) ma può svilupparsi ancora più velocemente o gradualmente. Può avere effetti gravi. La pressione all’interno del cranio può aumentare. I vasi sanguigni possono infiammarsi, a volte causando ictus. La vista, l’udito, i muscoli facciali e l’equilibrio possono risentirne.

Diagnosi

  • Diagnostica per immagini del cervello

  • Puntura lombare e analisi del liquido cerebrospinale

I medici ottengono informazioni sui fattori che aumentano il rischio di meningite cronica, come sistema immunitario deficitario (a causa di infezione da HIV o AIDS), viaggi in aree in cui la malattia di Lyme o certe infezioni micotiche sono diffuse. I medici chiedono inoltre e ricercano i sintomi che possono suggerire una causa.

Per confermare la diagnosi, i medici eseguono una RMI oppure, se l’RMI non è disponibile, una TC alla testa, seguita da una puntura lombare (rachicentesi) per ottenere un campione di liquido cerebrospinale.

Analisi del liquido cerebrospinale

Il liquido cerebrospinale viene inviato in laboratorio per la valutazione e le analisi. Di solito, i risultati consentono al medico di distinguere tra meningite cronica e meningite acuta. Nella forma cronica, il numero di globuli bianchi nel liquido cerebrospinale è più alto del normale, ma solitamente inferiore a quello riscontrato nella meningite batterica acuta. Inoltre, il tipo di globuli bianchi più comuni solitamente è diverso. Alcuni organismi infettivi che producono meningite cronica, come il fungo Cryptococcus neoformans, sono visibili al microscopio; molti invece, come i batteri che causano la tubercolosi, sono difficili da rilevare.

Anche il liquido cerebrospinale viene sottoposto a coltura. Gli organismi, se presenti, vengono fatti crescere per essere identificati. Tuttavia, l’esame colturale può richiedere settimane. Per identificare funghi e batteri che causano la tubercolosi e la sifilide possono essere utilizzate tecniche speciali in grado di fornire risultati più rapidamente. Ad esempio, si possono eseguire esami per rilevare proteine rilasciate dal Cryptococcus neoformans (chiamati test antigenici). La tecnica della reazione a catena della polimerasi (Polymerase Chain Reaction, PCR), che produce molte copie di un gene, può identificare la particolare sequenza di DNA appartenente ai batteri che causano la tubercolosi. Il medico può anche utilizzare un test automatizzato detto Xpert MTB/RIF, raccomandato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per la diagnosi della meningite tubercolare, per rilevare la presenza del materiale genetico (DNA) dei batteri tubercolari nei campioni di liquido cerebrospinale.

Altri test sul liquido cerebrospinale dipendono dal tipo di disturbo sospettato. Per esempio, lo si può analizzare per la presenza di cellule cancerogene, se si sospetta un cancro.

La causa della meningite cronica può essere difficile da stabilire, in parte perché il rilevamento dei microrganismi nel liquido cerebrospinale può essere difficoltoso. Quindi, la puntura lombare può essere ripetuta per ottenere dell’altro liquido cerebrospinale per la coltura. Se disponibili, possono essere utilizzati degli esami che consentono di analizzare rapidamente ampie quantità di materiale genetico per identificare microrganismi all’interno del liquido cerebrospinale altrimenti non identificabili.

Altri esami

Per identificare la causa, i medici possono anche richiedere la coltura di campioni di sangue e urine o la biopsia delle meningi o di altri tessuti infetti, identificati tramite RMI o TC. Perfino dopo un’ampia gamma di analisi, la causa spesso non può essere stabilita.

Trattamento

  • Trattamento della causa

I medici si concentrano sul trattamento della causa. In base alla causa, si utilizzano i seguenti trattamenti:

  • Per tubercolosi, sifilide, malattia di Lyme o altra infezione batterica: antibiotici efficaci contro i batteri specifici

  • Per le infezioni micotiche: di solito farmaci antimicotici, come amfotericina B, flucitosina, fluconazolo o voriconazolo, assunti per via endovenosa o orale

  • Per i disturbi non infettivi, come sarcoidosi e sindrome di Behçet: corticosteroidi o altri farmaci che sopprimono il sistema immunitario (immunosoppressori), a volte assunti per un lungo periodo

  • Per la diffusione del cancro alle meningi: una combinazione di radioterapia centrata sulla testa e/o chemioterapia, a seconda del tipo di cancro

La meningite cronica dovuta a Cryptococcus neoformans viene comunemente trattata con amfotericina B in aggiunta a flucitosina o fluconazolo. Quando un’infezione micotica è particolarmente difficile da trattare, l’amfotericina B viene a volte iniettata direttamente nel liquido cerebrospinale tramite serbatoio di Ommaya. Il serbatoio di Ommaya è un dispositivo che viene collocato sotto il cuoio capelluto e che contiene una grande quantità di farmaco che viene erogato lentamente, nel corso di giorni o settimane, attraverso un tubicino che partendo dal serbatoio arriva agli spazi interni al cervello.

Prognosi

La prognosi delle persone affette da meningite subacuta o cronica dipende

  • dalla sua causa

  • in molti casi, dal vigore del sistema immunitario

La sifilide e la malattia di Lyme di solito si risolvono dopo il trattamento. La meningite dovuta a infezioni micotiche o parassitarie è più difficile da curare e tende a recidivare, soprattutto nei soggetti affetti da infezione da HIV.

La prognosi è spesso sfavorevole se la meningite è dovuta a leucemia, linfoma o cancro. In tali casi, la meningite può essere letale.

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