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Melanoma

(Melanoma maligno)

Di

Gregory L. Wells

, MD, Ada West Dermatology, St. Luke’s Boise Medical Center, and St. Alphonsus Regional Medical Center

Ultima revisione/verifica completa mag 2019| Ultima modifica dei contenuti mag 2019
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

Si definisce melanoma il cancro della pelle che inizia nelle cellule che producono il pigmento della cute (melanociti).

  • I melanomi possono iniziare sulla pelle normale o su nei esistenti.

  • Potrebbero avere l’aspetto di chiazze di pelle irregolari, piatte o rialzate di colore marrone, con macchie di colori diversi, oppure noduli duri neri o grigi.

  • Per diagnosticare il melanoma, i medici eseguono una biopsia.

  • I melanomi vengono rimossi.

  • Se si sono diffusi, vengono utilizzati farmaci chemioterapici e la radioterapia, tuttavia la cura è difficile.

I melanociti sono le cellule che producono pigmento nella cute e conferiscono alla pelle il suo colore caratteristico. La luce del sole stimola i melanociti a produrre più melanina (il pigmento che scurisce la pelle) e aumenta il rischio di melanoma.

Nel 2016, negli Stati Uniti il melanoma è stato diagnosticato a oltre 76.000 persone e ha causato il decesso di circa 10.000 persone. Anche se il melanoma è responsabile di meno del 5% di tutti i tumori cutanei diagnosticati negli Stati Uniti, è la causa della maggior parte dei decessi dovuti al cancro della pelle. Ogni ora, una persona negli Stati Uniti muore a causa del melanoma.

Generalmente, il melanoma inizia sulla cute normale come una piccola neoplasia pigmentata, soprattutto nelle aree esposte al sole. Circa un melanoma su tre si sviluppa su un nevo pre-esistente. Il melanoma può anche presentarsi attorno e dentro agli occhi, nella bocca, nelle aree genitali e rettali e nei letti ungueali.

Il melanoma si diffonde rapidamente (metastatizza) ad aree distanti del corpo, dove continua a crescere e a distruggere i tessuti.

I due tipi più comuni di melanoma sono

  • Melanoma a diffusione superficiale: questo tipo è responsabile del 70% dei casi di melanoma e si manifesta con maggiore frequenza sulle gambe delle donne e sul tronco degli uomini. Le cellule tumorali presentano comunemente mutazioni del gene BRAF.

  • Melanoma nodulare: questo tipo è responsabile del 15-30% dei casi di melanoma, si sviluppa in qualunque parte del corpo e cresce rapidamente.

Fattori di rischio

I fattori di rischio per il melanoma sono i seguenti:

  • Esposizione al sole (soprattutto ripetute ustioni solari con vescicole)

  • Ripetute abbronzature con i raggi ultravioletti A (UVA) o trattamenti medici con psoraleni più ultravioletti A (PUVA).

  • Cancro della pelle (un altro melanoma o un altro tipo di cancro della pelle)

  • Membri della famiglia con melanoma

  • Pelle chiara, lentiggini

  • Elevato numero di nei atipici (soprattutto se più di 5) o di nei pigmentati (soprattutto se più di 20, in funzione dell’anamnesi familiare).

  • Una compromissione del sistema immunitario

  • Un nevo melanocitico congenito di grandi dimensioni (nevo congenito gigante)

I soggetti che hanno avuto un melanoma sono a maggior rischio di svilupparne uno nuovo.

Il melanoma è meno comune nei soggetti con la cute più scura. Quando il melanoma compare in soggetti con la cute scura, spesso si sviluppa nei letti ungueali, sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi.

Il melanoma si manifesta molto raramente nell’infanzia. Ciononostante, un nevo melanocitico congenito è una chiazza di pelle di colore scuro, come un neo o una voglia, che è presente alla nascita. Quando è di grandi dimensioni, per esempio di circa 20 cm, il nevo melanocitico congenito è un fattore di rischio per il melanoma maligno.

Nonostante i melanomi possano verificarsi in gravidanza, la gravidanza non aumenta la probabilità che un nevo si trasformi in melanoma. Spesso i nevi cambiano di dimensioni e si scuriscono in gravidanza.

Tutte le persone dovrebbero conoscere gli ABCDE del melanoma in modo da poter tenere sotto controllo i propri nei per osservare eventuali variazioni maligne (cancerose).

Sintomi

I melanomi possono avere aspetti diversi. Alcuni compaiono come chiazze marroni, piane e irregolari contenenti piccole macchie di colore nero. Altri hanno l’aspetto di chiazze marroni rialzate con macchie rosse, bianche, nere o blu. Il melanoma a volte ha l’aspetto di un nodulo duro, rosso, nero o grigio.

Meno del 10% dei melanomi non produce pigmenti. Questi, i cosiddetti melanomi amelanotici, possono essere di colore rosa, rosso o lievemente bruno e possono apparire come neoformazioni non cancerose o come una forma di cancro della pelle non melanomatoso.

Diagnosi

  • Biopsia

Un nevo di nuova formazione o l’alterazione di un nevo preesistente, tra cui aumento di dimensioni (specialmente se presenta un margine irregolare), imbrunimento, infiammazione, variazioni puntiformi di colore, sanguinamento, prurito, sensibilizzazione e dolore, sono segnali d’allarme di un possibile melanoma, così come lo sono gli ABCDE del melanoma. Se si manifestano questi o altri riscontri sospetti di un melanoma, il medico effettua una biopsia.

Gli ABCDE del melanoma

Questi segnali d’allarme sono chiamati gli ABCDE del melanoma.

  • A—Asimmetria: aspetto asimmetrico (irregolare) (ovvero le due metà del nevo non sono uguali)

  • B—Bordi: bordi irregolari (cioè, bordi che sembrano confondersi con la cute adiacente o che non sono rotondi od ovali)

  • C—Colore: cambiamenti di colore di un neo esistente, soprattutto la diffusione di pigmentazione marrone, nera, rossa, bianca o blu, oppure un colore considerevolmente diverso o più scuro rispetto a quello degli altri nei presenti sul corpo

  • D—Diametro: larghezza superiore a 6 millimetri, circa le dimensioni di una gomma da matita

  • E—Evoluzione: un nuovo nevo in una persona di età superiore ai 30 anni oppure variazioni dell’aspetto di un nevo

Per la biopsia, viene rimossa l’intera neoformazione se è piccola o soltanto una parte di essa se è grande. Il campione viene quindi esaminato al microscopio per stabilire se la neoformazione è un melanoma e, quando il risultato è positivo, se tutto il cancro è stato rimosso. Se la biopsia mostra che l’escrescenza è un melanoma e non è stata completamente rimossa, allora viene effettuata la rimozione completa.

La maggior parte delle neoformazioni di colore scuro rimosse per la biopsia non è costituita da melanomi, ma da semplici nevi. Comunque, perfino la rimozione di molti nei innocui è preferibile al consentire la crescita di un solo cancro. Alcune neoformazioni non sono né semplici nei né melanomi, ma qualcosa di intermedio. Tali escrescenze, chiamate nei atipici (nevi displastici), nel tempo possono trasformarsi in melanoma. Esistono degli strumenti aggiuntivi che i medici possono utilizzare per distinguere un nevo atipico da un melanoma. Essi consistono ad esempio nella luce polarizzata e nella dermoscopia, che aiutano a valutare meglio le neoformazioni.

Prognosi

Il melanoma potrebbe diffondersi rapidamente e causare la morte entro pochi mesi dalla diagnosi. Meno profonda è la crescita di un melanoma nello spessore della cute, maggiori sono le probabilità che possa essere asportato mediante l’intervento chirurgico. Quasi il 100% dei melanomi più precoci e più superficiali viene guarito dalla chirurgia. Tuttavia, i melanomi che sono cresciuti e sono più profondi di circa 1 millimetro nella pelle presentano un rischio più elevato di metastatizzarsi nei linfonodi e nei vasi sanguigni.

Quando il melanoma si è metastatizzato nei linfonodi, il tasso di sopravvivenza a 5 anni varia dal 25 al 70%, in funzione dell’estensione della perdita di tessuto cutaneo (ulcerazione) sul melanoma e del numero di linfonodi interessati.

Quando il melanoma si è metastatizzato in parti distanti del corpo, il tasso di sopravvivenza di 5 anni è di circa il 10%. Alcune persone vivono per meno di 9 mesi. Tuttavia, il decorso della malattia varia molto e dipende in parte dalle difese immunitarie dell’organismo. Alcune persone sopravvivono in apparente buona salute per molti anni nonostante la diffusione del melanoma.

Prevenzione

Dato che spesso il melanoma è causato dall’esposizione al sole a lungo termine, questo tipo di tumore può essere prevenuto adottando le seguenti misure, fin dalla prima infanzia:

  • Evitare il sole: ad esempio, ricercare l’ombra, minimizzare le attività all’aperto da svolgere tra le 10 e le 16 (quando i raggi del sole sono particolarmente forti) ed evitare di esporsi al sole e di usare i lettini abbronzanti (soprattutto gli adolescenti e i giovani adulti)

  • Indossare indumenti protettivi: ad esempio, camice a maniche lunghe, pantaloni e cappelli dalle falde larghe

  • Utilizzare filtri solari: un fattore di protezione solare (Sun Protection Factor, SPF) di almeno 30 con protezione UVA e UVB usata in base alle indicazioni e riapplicata ogni 2 ore e dopo il nuoto o dopo aver sudato, ma non impiegata per prolungare l’esposizione al sole

I medici non hanno abbastanza evidenza da sapere per certo se queste misure riducano le probabilità di sviluppare o di morire di melanoma. Queste misure, tuttavia, riducono certamente il rischio di sviluppare certi altri tipi di cancro della pelle (carcinoma basocellulare o carcinoma a cellule squamose).

Chiunque abbia avuto un melanoma è a rischio di svilupparne altri. Pertanto, tali persone necessitano di esami della cute regolari. Chi presenta molti nei dovrebbe essere sottoposto a un esame completo della cute almeno una volta all’anno. È possibile insegnare ai pazienti ad autoesaminarsi per rilevare i cambiamenti dei nei esistenti e per riconoscere le caratteristiche che indicano un melanoma. In caso di pazienti senza fattori di rischio, i medici non sanno se gli esami cutanei annuali di routine riducono il numero di decessi dovuti al melanoma.

Trattamento

  • Asportazione dei tumori

  • A volte, imiquimod, crioterapia o radioterapia

  • Per i tumori che si sono diffusi, immunoterapia, terapia mirata o radioterapia

I medici trattano i melanomi tagliandoli e asportandoli (a volte, usando la chirurgia microscopicamente controllata di Mohs) e prelevando un bordo di circa 1 centimetro o più di cute intorno al tumore.

Per le persone che presentano melanomi molto superficiali (cioè, melanomi che non hanno superato l’epidermide, chiamati melanomi “in situ”) e che non possono sottoporsi all’intervento chirurgico (ad esempio, in caso di salute scadente), o che preferiscono non stuzzicare la pelle (ad esempio, qualora i melanomi si trovino in aree importanti da un punto di vista estetico), i medici potrebbero decidere di curare la patologia con la crema imiquimod o potrebbero usare temperature estremamente fredde (criochirurgia) per distruggere i melanomi.

Sapevate che…

  • Se la patologia viene diagnosticata precocemente, l’intervento chirurgico può risolvere quasi il 100% dei melanomi superficiali.

Melanoma che si è diffuso

Se il melanoma si è diffuso ad aree distanti (metastatizzato), l’intervento chirurgico in genere non è un’opzione, ma in certi casi possono essere asportate chirurgicamente aree localizzate colpite (ad esempio, i linfonodi).

La chemioterapia viene utilizzata per trattare i melanomi che si sono diffusi, ma la guarigione potrebbe non essere possibile.

I nuovi farmaci per l’immunoterapia pembrolizumab e nivolumab vengono utilizzati per aiutare il sistema immunitario a distruggere il tumore. Questi farmaci vengono detti inibitori del PD-1 perché bloccano l’azione di una proteina sulla superficie della cellula tumorale detta proteina 1 per la morte cellulare programmata. Questa proteina protegge la cellula tumorale dagli effetti del sistema immunitario. Quando gli inibitori del PD-1 bloccano la proteina, il sistema immunitario è in grado di attaccare il tumore e ucciderlo. Gli inibitori del PD-1 si stanno rivelando dei trattamenti molto efficaci per il melanoma metastatico. Ipilimumab è un altro farmaco immunoterapico che aiuta ad attivare determinati globuli bianchi per attaccare le cellule tumorali, migliorando la sopravvivenza.

La terapia mirata prevede farmaci che attaccano i meccanismi biologici innati della cellula tumorale. In questo tipo di terapia, l’azione dei farmaci si basa sull’identificazione di geni anomali presenti soltanto nelle cellule cancerose. Tra i farmaci più recenti utilizzati per la terapia mirata che possono migliorare la sopravvivenza nei casi di melanoma diffuso si annoverano dabrafenib, encorafenib e vemurafenib. Questi farmaci possono spesso attaccare le effettive cellule cancerogene più accuratamente rispetto ai vecchi farmaci chemioterapici contro il cancro.

Nei soggetti in cui il tumore si è diffuso al cervello, si può ricorrere alla radioterapia.

Sono in corso ricerche su altri trattamenti, ad esempio altri tipi di farmaci e vaccini che stimolano il corpo ad attaccare le cellule del melanoma.

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