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Lesioni del midollo spinale e delle vertebre

Di

James E. Wilberger

, MD, Drexel University College of Medicine;


Gordon Mao

, MD, Allegheny Health Network

Ultima revisione/verifica completa dic 2019| Ultima modifica dei contenuti dic 2019
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento
  • La maggior parte delle lesioni del midollo spinale è dovuta a incidenti stradali, cadute, aggressioni e traumi sportivi.

  • I sintomi, come perdita della sensibilità, della forza muscolare e della funzione intestinale, vescicale e sessuale possono essere temporanei o permanenti.

  • Gli esami di diagnostica per immagini, a risonanza magnetica (per valutare le lesioni dei tessuti molli, del midollo spinale o dei legamenti) e/o con tomografia computerizzata (per valutare le lesioni alle ossa), rappresentano lo strumento migliore per identificare la lesione.

  • Il trattamento consiste nell’immobilizzazione della colonna vertebrale, nell’assunzione di farmaci per alleviare i sintomi, talvolta nella chirurgia e di solito nella riabilitazione.

La colonna vertebrale è composta da 24 ossa più un segmento terminale (osso sacro). Le vertebre sostengono la maggior parte del peso corporeo e sono quindi sottoposte a un’elevata pressione. Dischi di cartilagine interposti tra le vertebre contribuiscono ad ammortizzare i movimenti e a proteggere le ossa. La colonna vertebrale forma un canale osseo protettivo in cui è contenuto il midollo spinale.

Il midollo spinale è una lunga, fragile struttura a forma di tubo che inizia all’estremità del tronco encefalico e si estende fino alla parte inferiore della colonna vertebrale. Il midollo spinale è formato da fibre nervose che trasportano messaggi in entrata e in uscita tra l’encefalo e il resto dell’organismo. (Vedere anche Midollo spinale.)

Le lesioni della colonna vertebrale possono interessare le ossa vertebrali, il midollo spinale oppure le radici (parti iniziali) dei nervi spinali che attraversano gli spazi fra le vertebre, ma anche il fascio di radici nervose che si dirama verso il basso dall’estremità inferiore del midollo spinale (cauda equina). Le lesioni del midollo spinale provocano danni o disfunzioni ai nervi nei seguenti modi:

  • Traumi dovuti a una lesione da impatto (come una caduta o uno scontro)

  • Pressione (compressione) da parte di ossa fratturate, edemi o accumulo di sangue (ematoma)

  • Lacerazioni parziali o totali (distacco)

Poiché il midollo spinale è avvolto e protetto dalla colonna vertebrale, le lesioni alla colonna o al suo tessuto connettivo (come dischi e legamenti, vedere figura Ernia del disco) possono interessare anche il midollo spinale. Le lesioni possono essere:

  • Fratture

  • Separazione (dislocazione) completa di vertebre adiacenti

  • Parziale disallineamento (sublussazione) di vertebre adiacenti

  • Lassità delle inserzioni dei legamenti (costituiti da tessuto connettivo) fra vertebre adiacenti

I legamenti possono essere talmente lassi da consentire alle vertebre di muoversi liberamente, le cosiddette lesioni instabili. Se le vertebre si spostano possono comprimere il midollo spinale o il relativo apporto di sangue e danneggiare le radici del midollo. Una lesione instabile alla colonna vertebrale può non danneggiare il midollo spinale nell’immediato. Ad esempio, la lesione può provocare spasmi dei muscoli che supportano la colonna vertebrale, che impediscono alle vertebre di muoversi molto. Tuttavia, a distanza di ore o giorni, gli spasmi muscolari possono scomparire consentendo alle vertebre di muoversi liberamente, cosa che può danneggiare il midollo spinale.

Pressoché tutte le persone che subiscono una lesione del midollo spinale hanno una lesione alla colonna vertebrale, tuttavia, talvolta nei bambini può non esservene nessuna (vedere Lesioni del midollo spinale nei bambini).

La causa più frequente di lesioni del midollo spinale sono gli incidenti automobilistici, che rappresentano circa la metà di tali episodi. Altre cause sono le cadute, i traumi sportivi, gli incidenti sul lavoro e la violenza (ferite da arma bianca o da fuoco).

Fra gli anziani, le cadute sono la causa più comune. Inoltre, gli anziani sono a maggior rischio di lesioni del midollo spinale gravi perché tra le persone anziane le patologie quali l’osteoporosi e l’osteoartrite (malattia di tipo degenerativo delle articolazioni) sono più comuni.

Sintomi

Se la colonna vertebrale è lesionata, si avverte dolore nella parte del collo o della schiena interessata. La zona sopra la lesione può essere sensibile al tatto, specie in presenza di una frattura. Se la lesione interessa il midollo spinale, i nervi nella sede della lesione e sotto di essa funzionano male, provocando perdita del controllo muscolare e della sensibilità. Tuttavia, i bambini possono subire lesioni del midollo spinale in cui la funzione nervosa è alterata solo per breve tempo. Possono avere accessi di dolore che si irradiano lungo le braccia e le gambe.

La precisa funzione persa, nonché l’entità di tale perdita, nelle braccia e nelle gambe dipende dalla sede della lesione del midollo spinale. Ad esempio, se il midollo spinale è lesionato a livello del collo, si possono perdere la mobilità e la sensibilità in entrambe le braccia e le gambe, mentre una lesione midollare più in basso può determinare una disfunzione solo nelle gambe. Indipendentemente dalla sede della lesione del midollo spinale, si può perdere il controllo della minzione o dell’evacuazione intestinale, e la funzione sessuale.

In caso di danno ai nervi, la perdita del controllo muscolare o della sensibilità può essere temporanea o permanente, parziale o totale, a seconda della gravità della lesione. Una lesione che recide il midollo spinale o distrugge le vie nervose al suo interno provoca una paralisi permanente, mentre una lesione da impatto che colpisce il midollo spinale può provocare una debolezza temporanea della durata di giorni, settimane o mesi. Talvolta il gonfiore causa sintomi che indicano una lesione più grave di quanto non sia in realtà, ma i sintomi di solito diminuiscono con la scomparsa dell’edema.

La perdita parziale del controllo dei muscoli comporta debolezza muscolare, mentre per paralisi si intende una perdita totale. In caso di paralisi, i muscoli spesso diventano fiacchi (flaccidi) perché perdono tonicità. I riflessi che i medici valutano con il martelletto sono deboli o assenti. Se la lesione interessa il midollo spinale, la paralisi può progredire a distanza di settimane in spasmi muscolari involontari prolungati (paralisi spastica). In tal caso i riflessi muscolari sono più forti del normale.

Dov’è danneggiato il midollo spinale?

Dov’è danneggiato il midollo spinale?

Complicanze delle lesioni del midollo spinale

Nelle persone deboli o paralizzate il movimento è limitato o impossibile. Di conseguenza costoro sono a rischio di sviluppare la formazione di coaguli di sangue e ulcere da decubito, un accorciamento permanente dei muscoli (contratture), infezioni delle vie urinarie e polmonite.

Diagnosi

  • Diagnostica per immagini

Le persone che manifestano sintomi di lesioni alla colonna vertebrale (vale a dire dolore significativo nelle ossa del collo o della schiena) e i bambini con sintomi anche brevi di eventuale danno nervoso o dolori che si irradiano lungo le braccia o le gambe, devono essere valutati in un reparto di pronto soccorso.

Le lesioni alla colonna vertebrale (che interessano le ossa) e al midollo spinale vengono diagnosticate mediante esami di diagnostica per immagini.

  • Radiografie: dopo una lesione, spesso si esegue una radiografia, che può essere eseguita immediatamente, di solito già al pronto soccorso. Le radiografie mostrano le lesioni della colonna vertebrale ma non quelle del midollo spinale;

  • Tomografia computerizzata (TC): indipendentemente dalle radiografie, in seguito a una lesione spinale si esegue una TC. Si tratta dell’esame più preciso per le lesioni della colonna vertebrale ed è in grado di evidenziare la maggior parte delle lesioni ossee.

  • Risonanza magnetica per immagini (RMI): è l’esame migliore per le lesioni del midollo spinale e dei legamenti vertebrali. Tuttavia, generalmente prima della RMI si esegue la TC, in quanto la RMI è meno disponibile e non evidenzia le lesioni dell’osso con gli stessi dettagli della TC.

Sebbene la RMI sia più adeguata per la valutazione del midollo spinale e dei legamenti della colonna vertebrale, in certi casi non è possibile eseguire l’esame a causa della presenza di dispositivi impiantati, come il pacemaker. In questi casi, si può effettuare una mielografia con TC, esame in cui la TC viene eseguita dopo aver iniettato un mezzo di contrasto radiopaco nello spazio intorno al midollo spinale. La mielografia con TC può mostrare le strutture dislocate che comprimono il midollo spinale.

Prognosi

Il recupero è più probabile se la paralisi è parziale e se i movimenti e la sensibilità si ripresentano nella prima settimana dopo la lesione. Se la funzionalità non viene riacquisita entro 6 mesi, la perdita potrebbe essere permanente. Tuttavia, diversi studi hanno dimostrato che il recupero è possibile fino a un anno dopo la lesione.

Trattamento

  • Immobilizzazione

  • Intervento chirurgico per stabilizzare la colonna vertebrale, ove opportuno

  • Riabilitazione

Le persone con sospetta lesione del midollo spinale devono essere spostate solo dal personale del pronto soccorso. L’obiettivo iniziale è quello di assicurarsi che la persona riesca a respirare e di prevenire ulteriori danni. Pertanto, il personale del pronto soccorso farà in modo di immobilizzare il collo prima di spostare il soggetto con una possibile lesione del midollo spinale. Solitamente il paziente viene posizionato su una lettiga e fasciato con attenzione per evitare i movimenti. Per impedire i movimenti del collo può essere applicato un collare rigido. Se la colonna vertebrale è gravemente lesionata, le vertebre potrebbero non restare al loro posto o essere fratturate, rendendo la colonna instabile. Pertanto anche il minimo movimento della persona lesa può provocare slittamenti della colonna, ed esercitare pressione sul midollo spinale. La pressione sul midollo aumenta il rischio di paralisi permanente.

Per rimuovere il sangue e i frammenti di osso è necessario l’intervento chirurgico, specie se questi si sono accumulati e premono sul midollo spinale. Se la colonna vertebrale è instabile, si procede con l’immobilizzazione fino alla guarigione completa degli altri tessuti. Talvolta il chirurgo impianta nella colonna vertebrale delle asticelle di acciaio, in modo che essa non si sposti provocando ulteriori lesioni. Se una lesione provoca una perdita parziale della funzionalità, l’intervento chirurgico eseguito subito dopo l’evento traumatico può consentire il recupero di una maggiore funzionalità e permettere al soggetto di muoversi prima. Tuttavia, il momento migliore per l’intervento chirurgico è controverso. L’intervento deve essere eseguito da neurochirurghi o chirurghi ortopedici.

I farmaci possono essere di aiuto.

  • Antidolorifici (analgesici): se la lesione provoca dolore, si somministrano analgesici, e nelle prime ore e primi giorni anche gli oppiacei. Analgesici più leggeri, quali paracetamolo e ibuprofene, possono essere usati più avanti.

  • Miorilassanti: se si sviluppa paralisi spastica, si può ricorrere ai miorilassanti (rilassanti muscolari), come baclofene o tizanidina.

Una valida assistenza infermieristica può contribuire a prevenire le complicanze dovute al riposo a letto, come ulcere da decubito, infezioni delle vie urinarie, coaguli di sangue nelle gambe e polmonite.

I trattamenti sperimentali per stimolare la crescita dei nervi spinali sono ancora in fase di studio. Ad esempio, un certo tipo di globuli bianchi (macrofagi) può essere estratto dal sangue e successivamente iniettato di nuovo nella persona. I macrofagi iniettati favoriscono la rimozione dei prodotti di scarto generati dalla reazione dell’organismo alla lesione e secernono sostanze che possono contribuire alla rigenerazione dei nervi. I farmaci sperimentali vengono iniettati negli spazi intervertebrali (epidurali) oppure assunti per via orale. Le cellule staminali (cellule indifferenziate da cui derivano altre cellule più specializzate) rappresentano un’altra possibilità, ma questo tipo di trattamento richiede ancora molti studi.

La riabilitazione, compresa la fisioterapia e la terapia occupazionale, può aiutare il recupero in modo più rapido e completo. In genere le persone necessitano di supporto psicologico, e spesso di consulenza e di antidepressivi, data la facile insorgenza della depressione successiva all’invalidità provocata dalla lesione.

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