Msd Manual

Please confirm that you are a health care professional

Lädt...

Kardiovaskuläre Untersuchung

Von

Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Inhalt zuletzt geändert Okt 2016
Zur Patientenaufklärung hier klicken.
Quellen zum Thema

Eine vollständige Untersuchung aller Organsysteme ist essenziell um periphere und systemische Auswirkungen von Herzkrankheiten und von nichtkardialen Krankheiten, die das Herz betreffen können, zu erkennen. Die Untersucht umfasst Folgendes:

  • Vitalzeichenerfassung

  • Pulspalpation und -auskultation

  • Inspektion der Venen

  • Inspektion und Palpation des Brustkorbs

  • Kardiale Perkussion, Palpation und Auskultation

  • Lungenuntersuchung einschließlich Perkussion, Palpation und Auskultation

  • Untersuchung der Extremitäten und des Abdomen

Herzauskultation wird in einem separaten Thema diskutiert. Trotz des ständig steigenden Einsatzes von Herzbildgebung, bleibt die Untersuchung am Krankenbett nützlich, da sie immer verfügbar ist und beliebig oft wiederholt werden kann, ohne Kosten zu verursachen.

Vitalzeichen

Die Vitalfunktionen sind

  • Blutdruck

  • Herzfrequenz und Rhythmus

  • Atemfrequenz

  • Temperatur

Der Blutdruck wird an beiden Armen gemessen und bei Verdacht auf eine kongenitale Herzkrankheit oder eine periphere Gefäßkrankheit auch an beiden Beinen. Der aufblasbare Teil einer Blutdruckmanschette geeigneter Größe umfasst 80% des Umfangs der Gliedmaße, die Breite beträgt 40% des Umfangs. Das 1. hörbare Geräusch bei fallender Quecksilbersäule entspricht dem systolischen Blutdruck. Das Verschwinden der Geräusche entspricht dem diastolischen Blutdruck (5. Phase der Korotkow-Geräusche). Eine bis zu 15 mmHg große Druckdifferenz zwischen rechtem und linkem Arm ist normal. Eine größere Differenz lässt eine Gefäßabnormalität (z. B. dissezierte thorakale Aorta) oder eine periphere Gefäßkrankheit annehmen. Der Blutdruck am Fuß liegt üblicherweise 20 mmHg höher als am Arm.

Herzfrequenz und -rhythmus werden durch Palpation der Halsschlagader oder des radialen Puls oder durch Herzauskultation beurteilt, wenn eine Arrhythmie vermutet wird. Einige Herzschläge können während Arrhythmien hörbar sein, aber sie erzeugen keinen spürbaren Puls (Pulsdefizit).

Eine abnorme Atemfrequenz kann eine kardiale Dekompensation oder eine primäre Lungenkrankheit anzeigen. Die Atemfrequenz erhöht sich bei einer Herzinsuffizienz und Angstzuständen und erniedrigt sich oder wird unregelmäßig bei moribunden Patienten. Flache, schnelle Atemzüge können auf pleuritische Schmerzen hinweisen.

Die Körpertemperatur kann bei akutem rheumatischen Fieber oder einer kardialen Infektion (z. B. Endokarditis) erhöht sein. Nach Myokardinfarkt ist leichtes Fieber sehr häufig. Andere Ursachen werden nur dann gesucht, wenn das Fieber > 72 h anhält.

Knöchel-Arm-Index

Der Knöchel-Arm-Index ist das Verhältnis des systolischen Blutdrucks im Knöchel zu dem im Arm. Dieses Verhältnis ist in der Regel > 1. Eine Doppler-Sonde kann verwendet werden, um den Blutdruck im Knöchel zu messen, wenn der Fußpuls nicht leicht zu erfassen ist.

Ein niedriger (≤ 0,90) Knöchel-Arm-Index zeigt eine periphere arterielle Erkrankung an, die als leicht (Index 0,71–0,90), mittelgradig (0,41–0,70) oder schwer (≤ 0,40) eingeordnet werden kann. Ein hoher Index (> 1,30) kann nichtkompressible Beingefäße (wie sie bei einer Mönckeberg-Arteriosklerose mit Kalzifikation der Arterienwand vorhanden sind) anzeigen.

Orthostatische Veränderungen

Blutdruck und Herzfrequenz werden liegend, sitzend und stehend gemessen. Ein 1-Minuten-Intervall wird zwischen den Positionswechseln benötigt. Ein Unterschied von 10 mmHg ist normal. Bei älteren Patienten wird die Differenz wegen Einbußen der vaskulären Elastizität tendenziell etwas größer.

Pulsus paradoxus

Normalerweise kann der systolische arterielle Blutdruck während der Inspiration um bis zu 10 mmHg abfallen und die Herzfrequenz steigt kompensatorisch an. Ein stärkerer Abfall des systolischen Blutdrucks oder eine Abschwächung des Pulses während der Einatmung wird als Pulsus paradoxus bezeichnet. Pulsus paradoxus tritt auf bei

Der Blutdruck nimmt bei der Inspiration ab, da der negative intrathorkalen Druck den venösen Rückstrom erhöht und entsprechend die Füllung des rechten Ventrikels (RV) erhöht. In der Folge wölbt sich das Ventrikelseptum leicht in den linksventrikulären Ausflusstrakt vor, wodurch das Herzzeitvolumen (HZV) abnimmt und entsprechend der Blutdruck. Dieser Mechanismus (und der Abfall des systolischen Blutdrucks) wird bei Krankheiten, die einen hohen negativen intrathorakalen Druck hervorrufen (z. B. Asthma bronchiale) oder die die rechtsventrikuläre Füllung (z. B. Herztamponade, Kardiomyopathie) oder den Ausfluss (z. B. Lungenembolie) behindern, verstärkt.

Der Pulsus paradoxus kann qualifiziert werden durch Aufblasen der Blutdruckmanschette gerade über den systolischen Blutdruck und sehr langsames Ablassen quantifiziert (z. B. 2 mmHg/Herzschlag). Der Blutdruck wird registriert, wenn die Korotkow-Geräusche das erste Mal zu hören sind (zuerst nur während der Expiration) und wenn sie kontinuierlich zu hören sind. Die Differenz zwischen den Drücken ist die „Höhe“ des Pulsus paradoxus.

Pulse

Periphere Pulse

Die größeren peripheren Pulse an Armen und Beinen werden getastet und in Bezug auf Symmetrie und Volumen (Intensität) beurteilt. Die Elastizität der Arterienwand wird untersucht. Das Fehlen von Pulsen kann eine arterielle Krankheit (z. B. Arteriosklerose) oder eine systemische Embolie nahelegen. Periphere Pulse können bei adipösen oder muskulösen Menschen schwierig zu tasten sein. Der Puls zeigt eine schnelle Füllung und danach einen Kollaps bei Krankheiten mit schnellem peripheren Abfluss des arteriellen Blutes (z. B. bei arteriovenösen Shunts, Aortenklappeninsuffizienz). Der Puls ist schnell und sprunghaft bei einer Schilddrüsenüberfunktion und hypermetabolen Zuständen, er ist langsam und schwerfällig bei einer Schilddrüsenunterfunktion. Wenn Pulse asymmetrisch sind, kann die Auskultation über den peripheren Gefäßen Stenosegeräusche nachweisen.

Karotispulse

Inspektion, Palpation und Auskultation beider Karotiden kann spezifische Krankheiten nahelegen (siehe Tabelle: Karotispuls-Amplitude und assoziierte Störungen). Altern und Arteriosklerose führen zu Steifigkeit der Gefäße, wodurch es tendenziell zur Abschwächung der charakteristischen Befunde kommt. Bei sehr jungen Kindern können die Karotispulse normal sein, selbst wenn eine schwere Aortenklappenstenose vorhanden ist.

Die Auskultation über den Karotiden kann fortgeleitete Geräusche von vor Ort entstehenden unterscheiden. Fortgeleitete Geräusche entstehen am Herzen oder an den großen Gefäßen und sind üblicherweise über dem oberen Präkordium lauter und nehmen zum Hals hin an Intensität ab. Strömungsgeräusche, die vor Ort entstehen, sind höherfrequent, werden nur über den Arterien gehört und erscheinen oberflächlicher. Ein arterielles Geräusch muss von einem venösen Summen unterschieden werden. Im Gegensatz zu einem arteriellen Geräusch ist ein venöses Summen üblicherweise kontinuierlich, wird am besten beim sitzenden oder stehenden Patienten gehört und verschwindet durch die Kompression der gleichseitigen V. jugularis interna.

Tabelle
icon

Karotispuls-Amplitude und assoziierte Störungen

Karotispuls-Amplitude

Assoziierte Störung

Sprunghaft und prominent

Hypermetabolische Zustände

Erkrankungen, die mit raschem An- und Abnehmen des Drucks einhergehen (z. B. offener Ductus arteriosus)

Jerky, mit voller Expansion, gefolgt von plötzlichem Kollaps (Corrigan- oder Wasser-Hammer-Puls)

Geringe Amplitude und geringe Lautstärke mit einem verzögerten Peak

Aortenstenose(Behinderung des linksventrikulären Ausflusses)

Doppelspitzig (gespalten) mit einem raschen Anstieg

Zweigeteilt mit normalem oder verzögertem Anstieg

Kombinierte Aortenstenose und Aorteninsuffizienz

Ein- oder beidseitig vermindert, oft mit einem systolischen Brummen

Extrakranielle Karotisstenose aufgrund von Atherosklerose

Venen

Periphere Venen

Die peripheren Venen werden auf eine Varikosis, arteriovenöse Malformationen (AVM) und Shunts untersucht, ebenso auf oberflächliche Entzündungen und Druckschmerz aufgrund einer Thrombophlebitis. Eine AVM oder ein Shunt verursacht ein kontinuierliches Rauschen (zu hören bei der Auskultation) und häufig eine palpable Erschütterung (da der Widerstand während Systole und Diastole in den Venen immer niedriger ist als in der Arterie).

Halsvenen

Die Halsvenen werden untersucht um die Höhe und Form der venösen Pulskurve abzuschätzen. Die Höhe ist proportional zum rechtsatrialen Druck und die Pulskurvenform spiegelt Ereignisse des Herzzyklus wider. Beide werden am besten an der V. jugularis interna beobachtet.

Die Jugularvenen werden üblicherweise in 45°-Oberkörperschräglage untersucht. Dann befindet sich die Spitze der Jugularvenenfüllung normalerweise gerade oberhalb der Schlüsselbeine (obere Grenze des Normalen: 4 cm höher als der manubriosternale Winkel in der vertikalen Ebene). Die Jugularvenenfüllung ist bei Herzinsuffizienz, Volumenüberlastung, Perikardtamponade, Pericarditis constrictiva, Trikuspidalklappenstenose, Obstruktion der V. cava superior oder bei verminderter Compliance des RV erhöht. Wenn diese pathologischen Zustände ausgeprägt sind, kann die Jugularvenenfüllung bis zum Kieferniveau reichen und ihre Spitze kann nur bestimmt werden, wenn der Patient aufrecht sitzt oder steht. Die Jugularvenenfüllung ist hingegen niedrig bei einer Hypovolämie.

Normalerweise kann die Jugularvenenfüllung kurzfristig durch einen kräftigen Händedruck auf das Abdomen erhöht werden (hepatojugulärer oder abdominojugulärer Reflux). Die Jugularvenenfüllung fällt jedoch in wenigen Sekunden wieder ab (max. 3 Atemzüge oder 15 Sekunden), trotz unverändertem abdominellen Druck (da ein rechter Ventrikel mit Compliance sein Schlagvolumen über den Frank-Starling-Mechanismus erhöht). Die Jugularvenenfüllung bleibt jedoch bei abdominellem Druck erhöht (> 3 cm) bei Krankheiten, die einen dilatierten RV mit geringer Compliance verursachen, oder bei einer Behinderung der rechtsventrikulären Füllung aufgrund einer Trikuspidalklappenstenose oder eines rechtsatrialen Tumors.

Normalerweise fällt die Jugularvenenfüllung während der Einatmung leicht ab, da die verminderten intrathorakalen Drücke Blut von der Peripherie in die V. cava befördern. Eine Zunahme der Jugularvenenfüllung während der Inspiration (Kussmaul-Zeichen) tritt typischerweise bei chronischer konstriktiver Perikarditis, einem rechtsventrikulären Myokardinfarkt und einer COPD sowie bei einer Herzinsuffizienz und Trikuspidalklappenstenose auf.

Die Jugularvenenpulswellen ( Normale Jugularvenen-Wellen.) können üblicherweise klinisch erkannt werden, sie sind aber besser am Monitor während der zentralvenösen Drucküberwachung zu beurteilen.

Normale Jugularvenen-Wellen.

Die a-Welle wird durch rechtsseitige atriale Kontraktion (Systole) verursacht und vom x-Abstieg, der durch die atriale Entspannung bewirkt wird, gefolgt. Die c-Welle, eine Unterbrechung des x-Abfalls, wird durch den übertragenen Karotispuls und eine Wölbung der Trihuspidalklappe in den rechten Vorhof verursacht. Sie wird klinisch selten erkannt. Die v-Welle wird durch rechtsseitige atriale Füllung während der Ventrikelsystole (Trikuspidalklappe ist geschlossen) verursacht. Der y-Abfall wird durch schnelles Anfüllen des rechten Ventrikels während der ventrikulären Diastole vor der atrialen Kontraktion verursacht.

Normale Jugularvenen-Wellen.

Die a-Wellen sind bei pulmonaler Hypertonie und Trikuspidalklappenstenose erhöht. Riesige aWellen (Kanonen-Wellen) werden bei atrioventrikulären Dissoziationen beobachtet, wenn der Vorhof sich kontrahiert, während die Trikuspidalklappe geschlossen ist. Die a-Wellen verschwinden bei Vorhofflimmern und sind bei schlechter Compliance des rechten Ventrikels akzentuiert (z. B. bei pulmonalarterieller Hypertonie oder Pulmonalklappenstenose). Die vWellen sind bei der Trikuspidalklappeninsuffizienz sehr prominent. Der xAbfall ist bei einer Herzbeuteltamponade steil. Wenn die rechtsventrikuläre Compliance schlecht ist, ist der y-Abfall sehr abrupt, da die erhöhte venöse Blutsäule in den rechten Ventrikel hineinfällt, sobald sich die Trikuspidalklappe öffnet, um durch die rigide Wand des RV (bei restriktiver Kardiomyopathie) oder durch das Perikard (bei konstriktiver Perikarditis) abrupt gestoppt zu werden.

Brustinspektion und -palpation

Die Brustwandkontur und alle sichtbaren Herzstöße werden inspiziert. Das Präkordium wird auf Pulsationen (dadurch wird der Herzspitzenstoß und somit der Herzsitus bestimmt).

Inspektion

Brustwanddeformitäten wie die Trichterbrust oder Hühnerbrust (ein hervorstehendes vogelähnliches Brustbein) können mit Marfan-Syndrom (das von Erkrankungen der Aortenwurzel oder Mitralklappe begleitet sein kann) oder Noonan-Syndrom assoziiert sein. Selten weist eine lokalisierte Vorwölbung des oberen Brustkorbes auf ein Aortenaneurysma durch eine Syphilis hin. Eine Trichterbrust (eingezogenes Sternum) mit einem schmalen anteroposterioren Brustdurchmesser und einer ungewöhnlich geraden Brustwirbelsäule kann mit erblichen Erkrankungen, die kongenitale Herzfehler (z. B. Turner-Syndrom, Noonan-Syndrom) und manchmal Marfan-Syndrom umfassen, assoziiert sein.

Palpation

Ein zentral präkordial ertastbares Anheben unter dem Brustbein und der vorderen Herzwand links vom Brustbein spricht für eine schwere RV-Hypertrophie. Manchmal wölbt sich das Präkordium bei kongenitalen Krankheiten, die eine schwere RV-Hypertrophie verursachen, sichtbar asymmetrisch links des Brustbeins hervor.

Ein anhaltender Herzspitzenstoß (der leicht von dem weniger lokalisierten, eher diffusen präkordialen Heben bei RV-Hypertrophie differenziert werden kann) spricht für eine LV-Hypertrophie. Abnorme fokale systolische Erschütterungen im Präkordium können manchmal bei Patienten mit dyskinetischen Ventrikelaneurysmen getastet werden. Ein abnormer systolischer Herzstoß hebt das Präkordium bei Patienten mit schwerer Mitralklappeninsuffizienz. Die Anhebung tritt auf, da sich der linke Vorhof ausdehnt und eine Verschiebung des Herzens nach anterior auslöst. Ein diffuser inferolateral projizierter Herzspitzenstoß wird bei einem dilatierten und hypertrophierten LV beobachtet (z. B. bei Mitralklappeninsuffizienz).

Die Lokation der Thrills (ertastbares summendes Gefühl, das mit besonders lauten Geräuschen auftritt) deutet die Ursache an (siehe Tabelle: Lokation der Herzgeräusche und assoziierte Störungen).

Tabelle
icon

Lokation der Herzgeräusche und assoziierte Störungen

Lokation des Schwirrens

Assoziierte Störung

Über der Herzbasis am 2. Interkostalraum, direkt rechts vom Sternum, während der Systole

An der Herzspitze während der Systole

Links vom Sternum am 2. Interkostalraum

Links vom Sternum am 4. Interkostalraum

Kleiner muskulärer Ventrikelseptumdefekt (Roger-Krankheit)

Ein scharfer Impuls im 2. Interkostalraum links des Brustbeins kann durch einen stark betonten Schluss der Pulmonalklappe bei einer pulmonalarteriellen Hypertonie entstehen. Ein ähnlicher frühsystolischer Impuls an der Herzspitze kann den Schluss einer stenosierten Mitralklappe repräsentieren. Die Öffnung einer stenotischen Herzklappe kann manchmal zu Beginn der Diastole palpiert werden. Diese Befunde treten gemeinsam mit einem betonten 1. Herzton und einem Mitralöffnungston bei einer Mitralklappenstenose auf, der bei der Auskultation zu hören ist.

Untersuchung der Lunge

Die Lungen werden auf Anzeichen von Pleuraerguss und Lungenödem untersucht, die bei Herzerkrankungen wie Herzinsuffizienz auftreten. Die Lungenuntersuchung umfasst Perkussion, Palpation und Auskultation

Die Perkussion ist die primäre Untersuchungsmethode zur Erfassung und Quantifizierung von Pleuraergüssen. Eine lokalisierte Klopfschalldämpfung entspricht darunterliegenden Flüssigkeitsansammlungen oder seltener auch konsolidiertem Lungenparenchym. Die Palpation dient u. a. der Beurteilung des taktilen Stimmfremitus (Vibrationen der Thoraxwand beim Sprechen); bei Pleuraergüssen und Pneumothorax ist der Fremitus abgeschwächt und bei Konsolidierung des Lungenparenchyms (z. B. Lappenpneumonien) verstärkt.

Die Auskultation der Lunge ist eine wichtige Komponente der Untersuchung von Patienten mit vermuteten Herzerkrankungen.

Der Charakter und die Lautstärke der Atemgeräusche sind nützlich bei der Unterscheidung von Lungenerkrankungen. Zusätzliche Geräusche wie feuchte Rasselgeräusche (RG) oder trockene Nebengeräusche (Giemen, Brummen) und Stridor sind pathologisch. Knisern (früher Rasseln genannt) und Keuchen sind abnormale Lungengeräusche, die auch als nicht-kardiale Erkrankungen bei Herzinsuffizienz auftreten können.

  • Feuchte RG sind diskontinuierliche zusätzliche Atemgeräusche. Feinblasige RG klingen hoch und kurz, grobblasige feuchte RG sind von längerer Dauer und tiefer. Feuchte RG ähneln dem Geräusch, das beim Zusammenknüllen einer Plastikfolie entsteht. Sie lassen sich durch Gegeneinanderreiben von Haarsträhnen zwischen zwei Fingern in Ohrnähe nachahmen. Sie kommen am häufigsten bei Atelektasen und Krankheiten mit flüssigkeitsgefüllten Alveolen (z. B. Lungenödem bei Herzversagen) sowie bei interstitiellen Lungenerkrankungen (z. B. pulmonaler Fibrose) vor; sie entstehen durch Öffnung von kollabierten Luftwegen oder Alveolen.

  • Unter Giemen versteht man ein pfeifendes Geräusch mit musikalischem Klangcharakter, das verstärkt während der Exspiration auftritt. Giemen kann gelegentlich physiologisch sein, meist stellt es jedoch ein Symptom dar, das üblicherweise Dyspnoe begleitet. Keuchen tritt am häufigsten mit Asthma auf, kann aber auch bei Herzerkrankungen wie beispielsweise Herzfehler vorhanden sein.

Untersuchung von Abdomen und der Extremitäten

Abdomen und Extremitäten werden auf Anzeichen von Flüssigkeitseinlagerung, die mit Herzinsuffizienz sowie mit non-kardialen Erkrankungen (z. B. von Nieren, Leber, Lymphe) auftreten können, untersucht.

Abdomen

Im Abdomen äußert sich bedeutsame Flüssigkeitseinlagerung als Aszites. Merklicher Aszites verursacht eine sichtbare abdominale Ausdehnung, die bei Palpation angespannt und nicht druckdolent ist, mit wechselnder Dumpfheit bei abdominaler Perkussion und einer Flüssigkeitswelle. Die Leber kann aufgebläht und ein wenig druckdolent sein, mit Vorhandensein eines hepatojugularen Reflux ( Halsvenen).

Extremitäten

In den Extremitäten (vor allem den Beinen) manifestiert sich Flüssigkeitseinlagerung als Ödem, das eine Schwellung des Weichgewebes durch vermehrte interstitielle Flüssigkeit ist. Das Ödem kann bei Inspektion sichtbar sein, aber geringe Mengen von Ödemen können bei sehr adipösen oder muskulären Menschen visuell schwer auszumachen sein. Somit werden die Extremitäten auf Vorhandensein und Schweregrad von Grübchen (sichtbare und greifbare Vertiefungen, die durch den Fingerdruck des Untersuchers verursacht werden, der die interstitielle Flüssigkeit verdrängt) abgetastet. Die Ödeme werden auf Umfang, Symmetrie (d. h. Vergleich beider Extremitäten), Wärme, Rötung und Druckdolenz untersucht. Bei erheblicher Flüssigkeitseinlagerung können Ödeme auch über dem Kreuzbein, den Genitalien oder beidem vorliegen.

Druckdolenz, Rötung oder beides, vor allem, wenn sie unilateral sind, deuten eine entzündliche Ursache (z. B. Zellulitis oder Thrombophlebitis) an. Ödeme ohne eindrückbare Vertiefung sind typischer für eine lymphatische oder vaskuläre Obstruktion als für eine Flüssigkeitsüberlastung.

Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Erfahren Sie

Auch von Interesse

Videos

Alle anzeigen
Kardialer Zyklus
Video
Kardialer Zyklus
Während eines kardialen Zykluses durchgehen alle vier Herzkammern eine Kontraktionsphase,...
3D-Modelle
Alle anzeigen
Aortendissektion
3D-Modell
Aortendissektion

SOZIALE MEDIEN

NACH OBEN