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Trikuspidalklappenstenose

Von

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Inhalt zuletzt geändert Jun 2018
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Quellen zum Thema

Die Trikuspidalklappenstenose (TS) beschreibt die Einengung der Trikuspidalklappenöffnung, die den Blutfluss vom RA in den RV behindert. Nahezu alle Fälle entstehen durch ein rheumatisches Fieber. Die Symptome umfassen ein flatterndes Unwohlsein im Hals, Müdigkeit, kalte Haut und abdominelle Beschwerden im rechten oberen Quadranten. Jugularvenenpulsationen sind auffallend und es wird häufig ein präsystolisches Geräusch am linken Sternumrand im 4. ICR gehört; es nimmt während der Einatmung zu. Die Diagnose wird mit der Echokardiographie gestellt. Die TS ist üblicherweise benigne, benötigt keine spezifische Therapie, aber manche Patienten profitieren von der chirurgischen Versorgung.

Die Trikuspidalstenose ist fast immer Folge eines rheumatischen Fiebers; es ist fast immer auch eine TIvorhanden, genau wie bei einer rheumatischen Mitralklappenvalvulopathie (üblicherweise Mitralklappenstenose).

Zu den seltenen Ursachen der Trikuspidalstenose gehören SLE, Myoxome des rechten Vorhofs, angeborene Fehlbildungen, und metastatische Tumoren.

Der RA wird hypertrophiert und erweitert und es entwickeln sich die Folgen der durch die Rechtsherzerkrankung induzierten Herzinsuffizienz, aber ohne RV-Dysfunktion; der RV bleibt unterfüllt und klein. Selten tritt ein Vorhofflimmern auf.

Symptome und Beschwerden

Die einzigen Zeichen der schweren Trikuspidalstenose sind ein flatterndes Unwohlsein im Hals (aufgrund der riesengroßen a-Wellen im Jugularvenenpuls), Müdigkeit und kalte Haut (aufgrund des niedrigen HZV) und ein abdominelles Unwohlsein im rechten oberen Quadranten (aufgrund einer vergrößerten Leber).

Das primäre sichtbare Zeichen ist die riesengroße, flatternde a-Welle mit einem graduellen y-Abfall in den Jugularvenen. Eine Erweiterung der Jugularvenen kann auftreten, die mit der Einatmung zunimmt (Kussmaul-Zeichen). Das Gesicht kann düster sein und die Kopfvenen können dilatieren, wenn der Patient sich hinlegt (Schamröte-Zeichen). Es können eine Überlastung der Leberhepatische Stauung und periphere Ödeme auftreten.

Auskultation

  • "soft opening snap"

  • Mitteldiastolisches Rumpeln mit präsystolischer Akzentuierung

Bei der Auskultation kann die Trikuspidalstenose oft nicht gehört werden, kann aber einen leisen Öffnungton und ein Rumpeln in der Mitte der Diastole mit präsystolischer Akzentuierung hervorrufen. Das Geräusch wird bei Manövern lauter und länger, die den venösen Rückfluss erhöhen (Belastung, Einatmung, Beine anheben, Müller-Manöver), und weicher und kürzer bei Manövern, die den venösen Rückfluss reduzieren (Stehen, Valsalva-Manöver).

Die Befunde der Trikuspidalstenose treten häufig gleichzeitig mit denjenigen einer Mitralklappenstenose auf, sie sind weniger prominent. Die Geräusche können klinisch unterschieden werden (siehe Tabelle): Unterscheidung der Geräusche von Tricuspidusstenose und Mitralstenose).

Tabelle
icon

Unterscheidung der Geräusche von Trikuspidalklappenstenose und Mitralklappenstenose

Merkmal

Trikuspidalklappenstenose

Mitralklappenstenose

Beschaffenheit

Kratzend

niederfrequentes Rumpeln

Dauer

Kurz

Lang

Zeitliches Auftreten

Startet in der frühen Diastole und steigt bis zu S1 nicht an

Steigt im Lauf der Diastole

verstärkender Faktor

Inspiration

Körperliche Betätigung

Lokalisation

Untere rechte und linke Sternumgrenzen

Herzspitze, wenn der Patient auf der linken Seite in Dekubitusposition liegt

S1= 1. Herzton.

Diagnose

  • Echokardiographie

Die Diagnose von Trikuspidalstenose wird aufgrund der Anamnese und körperlichen Untersuchung vermutet und durch die Doppler-Echokardiographie bestätigt, die einen Druckgradienten über der Trikuspidalklappe zeigt. Als schwere Trikuspidalstenose wird eine TS mit einem mittleren Gradienten über der Klappe von > 5 mmHg bezeichnet. Die zweidimensionale Echokardiographie zeigt verdickte Klappensegel mit eingeschränkter Bewegung sowie eine und RA-Vergrößerung.

Das EKG kann eine RA-Vergrößerung unverhältnismäßig zur RV-Hypertrophie und hohe, spitzgipfelige P-Wellen in den inferioren Ableitungen und V1 zeigen.

Die Röntgenthoraxaufnahme kann eine dilatierte V. cava superior und eine RA-Vergrößerung aufweisen, die durch eine vergrößerte rechte Herzgrenze angezeigt wird.

Die Leberenzyme sind aufgrund der hepatischen Stauung erhöht.

Eine Herzkatheteruntersuchung ist selten zur Diagnose der Trikuspidalstenose indiziert. Wenn sie indiziert ist (z. B. um die Koronaranatomie zu untersuchen), schließen die Befunde einen erhöhten Druck im RA mit einem langsamen Abfall in der frühen Diastole und einem Druckgradienten über der Trikuspidalklappe ein.

Behandlung

  • Diuretika und Aldosteron-Antagonisten

  • Selten Klappenrekonstruktion oder Klappenersatz

Die Evidenz für eine Behandlungsempfehlung bei Trikuspidalstenose ist spärlich. Symptomatische Patienten, die keiner Intervention unterzogen werden, sollten eine salzreduzierte Diät, Diuretika und Aldosteron-Antagonisten erhalten.

Patienten mit einer schweren Trikuspidalstenose sollten einer Intervention unterzogen werden, wenn sie Symptome zeigen oder wenn bei ihnen aus anderen Gründen eine Herzoperation durchgeführt wird. Eine perkutane Ballontrikuspidalkommissurotomie kann bei schwerer Trikuspidalstenose ohne begleitende TI in Erwägung gezogen werden.

Wichtige Punkte

  • Trikuspidalstenose entsteht fast immer aufgrund von rheumatischem Fieber; es sind oft gleichzeitig Trikuspidalinsuffizienz und Mitralstenose vorhanden.

  • Die Herztöne beinhalten einen weichen Öffnungston und ein Rumpeln in der Mitte der Diastole mit präsystolischer Akzentuierung. Das Geräusch wird bei Manövern lauter und länger, die den venösen Rückfluss erhöhen (z. B. Belastung, Einatmung, Beine anheben), und weicher und kürzer bei Manövern, die den venösen Rückfluss reduzieren (Stehen, Valsalva-Manöver).

  • Die Behandlung umfasst Diuretika und Aldosteron-Antagonisten, eine chirurgische Klappenrekonstruktion oder ein Klappenersatz sind selten notwendig.

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