Atherosklerose ist durch die Entwicklung fetthaltiger und/oder fibröser intimaler Plaques (Atherome) in der Arterienwand gekennzeichnet. Anfangs enthalten die Plaques Lipidmaterial, können aber im Laufe der Zeit fibrosieren und verkalken. Zu den wichtigsten pathophysiologischen Prozessen bei der Entstehung von Atherosklerose zählen LDL-Partikel (Low-Density-Lipoprotein), Entzündungszellen, eine endotheliale Dysfunktion, die Proliferation glatter Muskelzellen sowie die Umgestaltung der extrazellulären Matrix. Zu den häufigen Risikofaktoren zählen das Alter, eine familiäre Vorbelastung mit vorzeitiger atherosklerotischer Erkrankung, Dyslipidämie, kardiovaskuläre und renale Stoffwechselfaktoren (z. B. Diabetes, Hypertonie, Adipositas, chronische Nierenerkrankung), Entzündungen sowie Lebensstilfaktoren (z. B. Zigarettenrauchen, Bewegungsmangel). Symptome entstehen, wenn das Wachstum oder die Ruptur der Plaque den Blutfluss reduziert oder behindert; spezifische Symptome hängen von der betroffenen Arterie ab. Die Diagnose wird primär klinisch gestellt und durch eine Angiographie, Ultraschalluntersuchung, Computertomographie oder andere bildgebende Verfahren bestätigt. Die Behandlung umfasst Änderungen der Lebensweise, die Bekämpfung bestehender Risikofaktoren durch den Einsatz von lipidsenkenden Medikamenten, Thrombozytenaggregationshemmern und antiatherogenen Medikamenten sowie kathetergestützte und chirurgische Eingriffe.
Die Atherosklerose kann alle großen und mittelgroßen Arterien betreffen, einschließlich der Koronararterien, der Karotiden und zerebraler Arterien, der Aorta und ihrer Verzweigungen und der großen Arterien der Extremitäten. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist die ischämische Herzkrankheit (verursacht durch Arteriosklerose der Herzkranzgefäße) die weltweit häufigste Todesursache und war zwischen 2000 und 2021 für 13 % aller Todesfälle global verantwortlich (1). Seit dem Jahr 2000 ist bei der ischämischen Herzkrankheit der stärkste Anstieg der Todesfälle zu verzeichnen; die Zahl stieg um 2,7 Millionen und erreichte im Jahr 2021 insgesamt 9,0 Millionen Todesfälle. Im Jahr 2022 starben in den Vereinigten Staaten etwa 942.000 Menschen an Herz-Kreislauf-Erkrankungen; Herzerkrankungen und Schlaganfälle forderten mehr Todesopfer als alle Krebsarten und chronischen Erkrankungen der unteren Atemwege zusammen (2). Obwohl die ischämische Herzkrankheit nach wie vor eine der häufigsten Todesursachen ist, haben Fortschritte in der kardiovaskulären Versorgung und Prävention seit 1950 zu einem deutlichen Rückgang der altersstandardisierten kardiovaskulären Mortalität geführt (3, 4). Allerdings ist in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen ein besorgniserregender rascher Anstieg der Prävalenz von Atherosklerose zu beobachten, was zum Teil auf eine Zunahme von Hypertonie, chronischen Erkrankungen und der Gesamtkalorienaufnahme zurückzuführen ist (5). Trotz Fortschritten in der Versorgung bleibt Atherosklerose die führende Todesursache weltweit.
Querschnitt einer Arterie mit im oberen Bereich sichtbarem Atherom.
BSIP VEM/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Allgemeine Literatur
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2. Martin SS, Aday AW, Allen NB, et al. 2025 Heart Disease and Stroke Statistics: A Report of US and Global Data From the American Heart Association. Circulation. 2025;151(8):e41-e660. doi:10.1161/CIR.0000000000001303
3. Fox CS, Evans JC, Larson MG, Kannel WB, Levy D. Temporal trends in coronary heart disease mortality and sudden cardiac death from 1950 to 1999: the Framingham Heart Study. Circulation. 2004;110(5):522-527. doi:10.1161/01.CIR.0000136993.34344.41
4. Mensah GA, Wei GS, Sorlie PD, et al. Decline in Cardiovascular Mortality: Possible Causes and Implications. Circ Res. 2017;120(2):366-380. doi:10.1161/CIRCRESAHA.116.309115
5. Li Y, Cao GY, Jing WZ, Liu J, Liu M. Global trends and regional differences in incidence and mortality of cardiovascular disease, 1990-2019: findings from 2019 global burden of disease study. Eur J Prev Cardiol. 2023;30(3):276-286. doi:10.1093/eurjpc/zwac285
Pathophysiologie der Atherosklerose
Die arteriosklerotische Plaque ist das Erkennungsmerkmal der Arteriosklerose. Sie hat eine komplexe und dynamische Struktur mit den folgenden Hauptkomponenten:
Lipidkern: Besteht hauptsächlich aus Cholesterin, Cholesterinestern und anderen Lipiden
Fibröse Kappe: Eine Schicht aus glatten Muskelzellen und Kollagen, die den Lipidkern bedeckt
Entzündungszellen und glatte Muskelzellen: Makrophagen, T-Zellen und andere Immunzellen, die in die Plaque infiltrieren.
Zelltrümmer: Tote oder nekrotische Zellen
Kalziumablagerungen: Tragen zur Steifheit der Plaque bei
Extrazelluläre Matrix: Umfasst Elastin, Kollagen und andere Makromoleküle und bietet strukturelle Unterstützung
Atherosklerotische Plaqueformation
Alle Phasen der Atherosklerose – von der Entstehung und dem Wachstum bis hin zur Plaquekomplikation (z. B. Myokardinfarkt, Schlaganfall) – gelten als durch Zytokine vermittelte entzündliche Reaktion auf eine Schädigung (wie Scherkräfte durch Hypertonie oder oxidative Schädigung durch Tabakrauch) (1).
In den Anfangsstadien der atherosklerotischen Plaquebildung lagern sich Apolipoprotein-B-haltige Lipoproteine, insbesondere LDL-Partikel (Low-Density-Lipoprotein), in der Intima, der innersten Schicht der Arterienwand, ab. Innerhalb der Intima sind LDL-Partikel den schützenden antioxidativen Mechanismen des Plasmas entzogen und unterliegen daher einer Oxidation sowie weiteren Veränderungen, die durch oxidative, lipolytische und proteolytische Enzyme sowie durch reaktive Sauerstoffspezies vermittelt werden. Diese chemischen Modifikationen führen zu einem proinflammatorischen und immunogenen Phänotypwechsel.
Dieses Ereignis löst die Migration proinflammatorischer, klassischer Monozyten in die Intima aus, die durch Adhäsionsmoleküle (z. B. das vaskuläre Zelladhäsionsmolekül-1 [VCAM-1]) erleichtert wird, die auf der Oberfläche aktivierter Endothelzellen exprimiert werden. Die lokale hohe Konzentration chemoattraktiver Zytokine erleichtert die Migration dieser gebundenen Monozyten in die Arterienwand. In der Intima wandeln sich Monozyten in Makrophagen um, die Scavenger-Rezeptoren exprimieren, wodurch sie Lipoproteinpartikel aufnehmen und zu Schaumzellen werden können – ein Kennzeichen der frühen atherosklerotischen Plaque. Die Migration von T-Zellen spielt auch eine wichtige Rolle bei der Etablierung des entzündlichen Milieus der sich entwickelnden arteriosklerotischen Plaque (2). Als Reaktion auf Signale der sich ansammelnden Leukozyten wandern auch glatte Muskelzellen aus der Tunica media in die Intima ein und verstärken so die Population der dort ansässigen glatten Muskelzellen.
Im Verlauf der Entwicklung atherosklerotischer Plaques produzieren sowohl bereits vorhandene als auch neu zugewanderte glatte Muskelzellen Moleküle der extrazellulären Matrix, darunter Kollagen, Elastin, Proteoglykane und Glykosaminoglykane, was zu einer Verdickung der Intima führt (3). Innerhalb der reifenden Läsion proliferieren glatte Muskelzellen und Makrophagen. Diese glatten Muskelzellen und Makrophagen können zudem einer Nekrose oder Apoptose (programmierter Zelltod) unterliegen, was zur Ansammlung von Zelltrümmern und zur Bildung eines nekrotischen, lipidreichen Kerns führt.
Bestimmte Chemokine, wie beispielsweise das von T-Zellen freigesetzte Interferon-gamma, können die Fähigkeit der glatten Muskelzellen zur Bildung von interstitiellen Kollagen hemmen und dadurch deren Fähigkeit schwächen, die den nekrotischen Kern überdeckende fibröse Kappe zu reparieren und aufrechtzuerhalten. Darüber hinaus steigern aktivierte Makrophagen die Produktion von Matrix-Metalloproteinasen, einer Enzymfamilie, die das interstitielle Kollagen abbauen kann, das für die Festigkeit der fibrösen Kappe entscheidend ist. Dieser Abbau führt zu einer Ausdünnung und Schwächung der fibrösen Kappe, wodurch die Plaque anfälliger für eine Ruptur wird.
Plaque-Stabilität und Bruch
Atherosklerotische Plaques können stabil oder instabil sein.
Stabile Plaques regressieren entweder, bleiben über längere Zeit unverändert oder wachsen über mehrere Jahrzehnte langsam und können dabei zu einer Gefäßstenose oder -okklusion führen. Im Verlauf der atherosklerotischen Läsion dehnt sich die Arterienwand nach außen aus, um das Gefäßlumen aufrechtzuerhalten (positives Remodeling, auch als Glagov-Phänomen bekannt) (4). Dieses nach außen gerichtete Remodeling kann den Schweregrad der Atherosklerose verschleiern, sodass sich eine ausgeprägte Plaqueakkumulation ohne angiographisch nachweisbare Verengung entwickeln kann.
Instabile oder „vulnerable" Plaques neigen zu spontaner Erosion oder Ruptur, was zu akuter Thrombose, Okklusion und Infarkt führt, häufig lange bevor sie eine hämodynamisch relevante Stenose verursachen. Diese Plaques weisen typischerweise einen großen Lipidkern auf, der von einer dünnen (< 60 Mikrometer) fibrösen Kappe bedeckt ist. Die meisten klinischen Ereignisse resultieren aus instabilen Plaques, die bei der Angiographie hämodynamisch nicht signifikant erscheinen. Daher ist die Plaquestabilisierung eine entscheidende Strategie zur Senkung von Morbidität und Mortalität.
Plaque-Komplikationen umfassen Plaqueruptur und Plaqueerosion.
Die Plaqueruptur ist die häufigste Ursache einer akuten koronaren Thrombose, die zu akuten Myokardinfarkten führt (5, 6), insbesondere zu tödlich verlaufenden.
Die Festigkeit der fibrösen Kappe und ihre Widerstandsfähigkeit gegenüber einer Ruptur hängen von dem Gleichgewicht zwischen Kollagenablagerung und Kollagenabbau ab. Die Plaqueruptur umfasst die Sekretion von Metalloproteinasen, Cathepsinen und Kollagenasen durch aktivierte Makrophagen innerhalb der Plaque. Diese Enzyme bauen die fibröse Kappe ab, besonders an deren Rändern, und verursachen dadurch eine Verdünnung der Kappe und schließlich die Ruptur. T-Zellen in der Plaque tragen durch die Sekretion von Zytokinen dazu bei, die glatten Gefäßmuskelzellen bei der Synthese und Ablagerung von Kollagen zu hemmen, das normalerweise die Plaque verstärkt.
Sobald die Plaque rupturiert, werden die thrombogenen Bestandteile der Plaque dem zirkulierenden Blut ausgesetzt, was eine Thrombose auslöst. Der von Makrophagen und glatten Muskelzellen gebildete Gewebefaktor trägt wesentlich zu diesem Prozess bei, indem er die Thrombin-Generierung in vivo fördert, was zur Thrombin-vermittelten Fibrinbildung aus Fibrinogen und zur Aktivierung der Thrombozytenaggregation führt. Eines von 4 Ergebnissen kann auftreten:
Der resultierende Thrombus kann sich organisieren und in die Plaque integriert werden, was ihre Form verändert und ihr rapides Wachstum verursacht.
Der Thrombus kann das Gefäßlumen rasch verschließen und dabei ein akutes ischämisches Ereignis herbeiführen.
Die Plaque kann sich mit Blut füllen, anschwellen und die Arterie sofort verschließen.
Die Inhalte der Plaque oder der Thrombus können embolisieren und Gefäße flussabwärts verschließen.
Die Plaquestabilität hängt von vielen Faktoren ab, einschließlich der Plaquezusammensetzung (relativer Anteil von Lipiden, inflammatorischen Zellen, glatten Gefäßmuskelzellen, Bindegewebe und Thrombus), der Wandspannung (Ermüdung der fibrösen Kappe), der Größe und Lokalisation des Lipidkerns und der Konfiguration der Plaque im Verhältnis zum Blutstrom. Die intraplaquäre Blutung kann durch rasches Wachstum und vermehrte Lipideinlagerung eine wichtige Rolle bei der Umwandlung stabiler Plaques in instabile Plaques spielen.
Instabile Plaques der Koronararterien weisen in der Regel einen hohen Makrophagenanteil, einen großen Lipidkern und eine dünne fibröse Kappe auf; sie rupturieren unvorhersehbar und verengen das Gefäßlumen häufig um <50 % (7, 8). Instabile Plaques der Karotiden haben eine ähnliche Zusammensetzung, führen aber typischerweise zu Problemen durch hochgradige Stenose und Verschluss oder durch die Ablagerung von Plättchenthromben, die embolisieren, anstatt zu rupturieren. Plaques mit niedrigem Rupturrisiko haben eine dickere Kappe und enthalten weniger Lipide; sie engen das Gefäßlumen zu > 50% ein und können zu einer voraussagbaren, belastungsinduzierten stabilen Angina pectoris führen.
Die klinischen Folgen einer Plaqueruptur in den Koronararterien hängen nicht nur von der anatomischen Lage der Plaque ab, sondern auch vom relativen Gleichgewicht der gerinnungsfördernden und gerinnungshemmenden Aktivität im Blut sowie von der Anfälligkeit des Herzmuskels für Arrhythmien.
Die Plaqueerosion ist der zweithäufigste zugrunde liegende Mechanismus für akute Koronarsyndrome und macht etwa ein Drittel der Fälle aus (sowie etwa zwei Drittel der Myokardinfarkte ohne ST-Strecken-Hebung) (9, 10). Im Gegensatz zur Plaqueruptur tritt die Plaqueerosion ohne Durchbrechung der fibrösen Kappe der atherosklerotischen Plaque auf. Der primäre zugrunde liegende Mechanismus ist der Verlust der Endothelzellen über einer intakten fibrösen Kappe, wodurch das darunterliegende Plaquematerial dem zirkulierenden Blut ausgesetzt wird und so eine Thrombose auslöst. Erosion wird mit der Aktivierung von Zellen des angeborenen Immunsystems in Verbindung gebracht, insbesondere über Mustererkennungsrezeptoren wie den Toll-like-Rezeptor 2, sowie mit der Aktivierung polymorphkerniger Leukozyten, was zur Zerstörung der Endothelschicht führt (11). Läsionen, die durch Plaque-Erosion kompliziert sind, weisen in der Regel eine reichhaltige extrazelluläre Matrix mit geringerem Lipidgehalt auf und zeigen keine anfällige dünne fibröse Kappe.
Risikofaktoren für Atherosklerose
Für die Atherosklerose bestehen zahlreiche Risikofaktoren (siehe Tabelle ) (1), sowohl modifizierbare als auch nicht modifizierbare.
Risikofaktoren für Atherosklerose
Zustand | Risikofaktor |
|---|---|
Nicht modifizierbar | Alter Familienanamnese einer vorzeitigen atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankung und genetische Prädisposition* Männliches Geschlecht† Ethnische Zugehörigkeit (z. B. südasiatische Abstammung) |
Modifizierbar | Dyslipidämie (Lipidabnormitäten):
Kardiovaskulär-nieren-metabolische Faktoren:
Entzündung:
Infektion:
Lebensstil:
Andere:
|
* Eine atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung gilt als vorzeitig, wenn sie bei einem männlichen Verwandten ersten Grades vor dem 55. Lebensjahr und bei einer weiblichen Verwandten ersten Grades vor dem 65. Lebensjahr auftritt. Zu den atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen zählen die koronare Herzkrankheit (Herzinfarkt, Angina pectoris oder Koronararterienstenose), zerebrovaskuläre Erkrankungen (transitorische ischämische Attacke, ischämischer Schlaganfall, Karotisstenose), periphere arterielle Verschlusskrankheit sowie atherosklerotische Erkrankungen der Aorta. | |
† Atherosklerose ist bei jungen Frauen, bei Frauen aus Minderheitengruppen sowie bei Bevölkerungsgruppen in Entwicklungsländern zunehmend verbreitet. | |
Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019;74(10):e177-e232. doi:10.1016/j.jacc.2019.03.010; Hamad R, Penko J, Kazi DS, et al. Association of Low Socioeconomic Status With Premature Coronary Heart Disease in US Adults. JAMA Cardiol. 2020;5(8):899-908. doi:10.1001/jamacardio.2020.1458; Izquierdo-Condoy JS, Arias-Intriago M, Becerra Cardona DA, García-Cañarte S, Vinueza-Moreano P. Anticancer Chemotherapy-Induced Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Comprehensive Review. Life (Basel). 2025;15(2):245. doi:10.3390/life15020245; Levine GN, Cohen BE, Commodore-Mensah Y, et al. Psychological Health, Well-Being, and the Mind-Heart-Body Connection: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021;143(10):e763-e783. doi:10.1161/CIR.0000000000000947; Libby P, Buring JE, Badimon L, et al. Atherosclerosis. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):56. doi:10.1038/s41572-019-0106-zPandey AK, Blaha MJ, Sharma K, et al. Family history of coronary heart disease and the incidence and progression of coronary artery calcification: Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Atherosclerosis. 2014;232(2):369-376. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2013.11.042; Szwed P, Gąsecka A, Zawadka M, et al. Infections as Novel Risk Factors of Atherosclerotic Cardiovascular Diseases: Pathophysiological Links and Therapeutic Implications. J Clin Med. 2021;10(12):2539. doi:10.3390/jcm10122539. | |
CRP = C-reaktives Protein, HDL = High-Density-Lipoprotein-Cholesterin, LDL = Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin. | |
Nicht modifizierbare Risikofaktoren
Alter allein ist ein signifikanter Risikofaktor für die Entwicklung von Atherosklerose. Mit zunehmendem Lebensalter wird ein drastischer Anstieg der Prävalenz der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit, der koronaren Herzkrankheit sowie abdominaler Aortenaneurysmen beobachtet (2).
Männliches Geschlecht ist ein gut etablierter Risikofaktor für eine frühere und schwerere atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung (3). Zwar weisen jüngere Frauen im Allgemeinen ein geringeres Risiko für Arteriosklerose auf, doch sobald sie das achte Lebensjahrzehnt erreichen, übersteigt die Häufigkeit von Herzinfarkten bei Frauen die der Männer, was auf eine Wechselwirkung zwischen Geschlecht und Alter hindeutet (2).
Patienten mit einer Familienanamnese einer frühzeitig auftretenden kardiovaskulären Erkrankung weisen ebenfalls ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Atherosklerose auf (4). Die Liste der genetischen Erkrankungen, die im Zusammenhang mit der Entstehung von Atherosklerose dokumentiert sind, wird immer länger und umfasst sowohl monogenetische Erkrankungen wie die familiäre Hypercholesterinämie, die mit Mutationen im LDL-Rezeptor-Gen einhergeht, als auch polygenetische Vererbungsmuster.
Es gibt signifikante ethnische Unterschiede beim Atheroskleroserisiko. Beispielsweise weisen Personen südasiatischer Abstammung ein deutlich höheres Risiko für atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen auf als Personen europäischer Abstammung (5).
Modifizierbare Risikofaktoren
Dyslipidämie
Bei Vorliegen einer Dyslipidämie reichern sich Apolipoprotein-B-haltige Partikel (hauptsächlich LDL) in der Intima der Arterien an, wo sie oxidieren und einen proinflammatorischen Phänotyp annehmen. Dieses Ereignis führt zur Migration und Aktivierung von Entzündungszellen, hauptsächlich Monozyten und T-Zellen (6). Infolgedessen spielt LDL eine zentrale Rolle bei der Entwicklung von Atherosklerose. Immer mehr wissenschaftliche Erkenntnisse deuten darauf hin, dass das Risiko, an einer atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankung zu erkranken, proportional zur kumulativen Exposition gegenüber LDL-Cholesterin ist, was oft als „Cholesterinjahre“ bezeichnet wird (7). Darüber hinaus stellt die Konzentration von kleinen, dichten, lipidverarmten LDL-Partikeln einen signifikanten Risikofaktor für atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen (ASCVD) dar (8).
Der Hauptdeterminant für das Risiko einer ASCVD ist jedoch die Konzentration atherogener Lipoproteinpartikel, die am besten durch die Apolipoprotein-B(ApoB)-Konzentration widergespiegelt wird, oder durch die Non-High-Density-Lipoprotein-(Non-HDL)-Cholesterinkonzentration, falls ein spezifischer ApoB-Test nicht verfügbar ist (9). Für die Risikoeinschätzung liefert ApoB in der Regel eine genauere und konsistentere Vorhersage, insbesondere bei Diskrepanz zwischen ApoB und LDL-Cholesterin (10). ApoB-100 ist in der Lage, den LDL-Rezeptor zu binden, und ist für den Cholesterintransport verantwortlich. Es ist auch verantwortlich für den Transport von oxidierten Phospholipiden und besitzt proinflammatorische Eigenschaften.
HDL wurde traditionell als protektiver Faktor gegenüber der Atherosklerose angesehen, da es den reversen Cholesterintransport fördert. Studien weisen auf eine U-förmige Assoziation zwischen kardiovaskulärem Risiko und HDL-Spiegeln hin, was darauf hindeutet, dass Personen mit den niedrigsten (< 40 mg/dl [< 1,0 mmol/l] bei Männern und < 50 mg/dl [< 1,3 mmol/l] bei Frauen) und den höchsten (ca. 80 bis 100 mg/dl [2,07 bis 2,59 mmol/l]) HDL-Cholesterinspiegeln einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Mortalität ausgesetzt sind (11, 12) (siehe Tabelle ).
Lipoprotein (a) [Lp(a)] ist ein proatherogenes Lipoprotein, das aus einem LDL-ähnlichen Kern besteht, der mit einem zusätzlichen Protein, dem Apolipoprotein (a), assoziiert ist, welches kovalent an das ApoB-100-Molekül gebunden ist. Erhöhte Lp(a)-Spiegel stellen ein unabhängiges Risiko für atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen dar (13). Die Lp(a)-Spiegel sind größtenteils genetisch festgelegt und bleiben während des gesamten Lebens ziemlich stabil.
Triglyceridreiche Lipoproteine spielen ebenfalls eine bedeutende Rolle bei der Entwicklung der Atherosklerose. Hypertriglyzeridämie ist ein eigenständiger Risikofaktor für atherosklerotische Ereignisse, selbst bei Patienten, deren LDL-Werte durch eine Statintherapie angemessen kontrolliert werden (residuelles Triglyzeridrisiko) (14).
Kardiovaskulär-nieren-metabolische Faktoren
Das kardiovaskulär‑renal‑metabolische (CKM) Syndrom ist eine miteinander verknüpfte Gesundheitsstörung, die Adipositas, Diabetes, chronische Nierenerkrankung und kardiovaskuläre Erkrankungen umfasst (15). Das CKM-Syndrom umfasst Personen mit einem Risiko für Atherosklerose sowie solche mit bereits bestehender atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung und wird in folgende CKM-Stadien eingeteilt (15):
Stadium 0: Keine CKM-Risikofaktoren
Stadium 1: Überschüssiges oder dysfunktionales Körperfett
Stadium 2: Metabolische Risikofaktoren wie Hypertriglyceridämie, Hypertonie, Diabetes, metabolisches Syndrom oder chronische Nierenerkrankung mit moderatem bis hohem Risiko
Stadium 3: Subklinische kardiovaskuläre Erkrankung beim CKM-Syndrom oder Risikoäquivalente, wie ein hohes vorhergesagtes kardiovaskuläres Risiko oder eine chronische Nierenerkrankung (CKD) mit sehr hohem Risiko
Stadium 4: Klinische kardiovaskuläre Erkrankung im CKM-Syndrom
Der Diabetes führt zur Bildung von fortgeschrittenen Glykierungsendprodukten (AGE), die die Produktion von proinflammatorischen Zytokinen aus Endothelzellen erhöhen (16). Der oxidative Stress und die reaktiven Sauerstoffradikale, die bei Diabetes entstehen, verletzen direkt das Endothel und fördern die Atherogenese.
Hypertonie ist ein bekannter Risikofaktor für Arteriosklerose. Die zugrunde liegenden Mechanismen sind jedoch nicht gut etabliert. Unter anderem wurden eine Aktivierung von Endothelzellen, oxidativer Stress sowie der Beitrag zur Proliferation glatter Muskelzellen als beteiligte Mechanismen beschrieben (17). Das Risiko für atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen (ASCVD) steigt bereits ab einem Blutdruck von 115 mmHg (systolisch) und 75 mmHg (diastolisch) – Werte, die noch nicht im Bereich der Hypertonie liegen (18). Das Risiko steigt anschließend mit zunehmendem Blutdruck annähernd linear an (19, 20).
Chronische Nierenerkrankung fördert die Entwicklung der Atherosklerose über mehrere Mechanismen, darunter eine Verschlechterung der Hypertonie, Insulin-Resistenz sowie erhöhte Spiegel von Lipoprotein(a), Homocystein, Fibrinogen und C-reaktivem Protein (21).
Entzündung
Ein erhöhter Wert des C-reaktiven Proteins (CRP) (hochsensitives CRP ≥ 2 mg/l) wird mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse in Verbindung gebracht, selbst bei einem normalen Lipidprofil (oder einem durch Medikamente gut kontrollierten, wenn auch nicht vollständig normalen Profil), was ein „verbleibendes Entzündungsrisiko“ darstellt (22). CRP wird von der Leber als primärer Akutphasenreaktant gebildet und ist an der Thrombozytenaktivierung sowie an der Regulation der Mechanismen des angeborenen Immunsystems beteiligt.
Autoimmunerkrankungen sind mit einem erhöhten Risiko für die Entstehung von Arteriosklerose assoziiert, unabhängig von den herkömmlichen Risikofaktoren (Alter, Geschlecht, Gesamtcholesterin, HDL-Cholesterin, Blutdruck, Diabetes und Rauchen) (23). Die stärksten Assoziationen wurden bei Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis (24), systemischem Lupus erythematodes, Morbus Addison und Diabetes mellitus Typ 1 beschrieben.
Die klonale Hämatopoese mit unbestimmtem Potenzial (CHIP), die durch das Vorhandensein eines expandierten somatischen Blutzellklons bei Personen ohne sonstige hämatologische Anomalien gekennzeichnet ist, ist mit einem fast doppelt so hohen Risiko für eine koronare Herzkrankheit und einen früh auftretenden Herzinfarkt assoziiert (25).
Infektion kann auch eine Rolle bei der Atherogenese spielen. Personen mit einer Infektion mit dem humanen Immundefizienz-Virus (HIV) haben ein erhöhtes Risiko für einen Myokardinfarkt und andere atherosklerotische Komplikationen aufgrund einer höheren Prävalenz traditioneller Risikofaktoren, einer Aktivierung der Immunzellen, direkter viraler Auswirkungen auf Endothelzellen, eines veränderten Lipoproteinstoffwechsels und einer mit der antiretroviralen Therapie verbundenen Dyslipidämie und/oder Insulinresistenz (26). Infektionen wie Chlamydia pneumoniae, Zytomegalievirus, Helicobacter pylori, Schweres akutes respiratorisches Syndrom Coronavirus-2 (COVID-19), Influenza, Respiratorisches Synzytial-Virus, solche im Zusammenhang mit Parodontitis sowie andere können durch direkte Infektion, Endotoxinexposition oder Stimulation einer systemischen oder subendothelialen Entzündung eine endotheliale Dysfunktion verursachen (27).
Lebensstil
Zigarettenrauch enthält Nikotin und andere Chemikalien, die für das vaskuläre Endothel toxisch sind. Rauchen, einschließlich Passivrauchen, erhöht die Thrombozytenreaktivität (fördert möglicherweise die Thrombozytenthrombose) und steigert die Plasmafibrinogenspiegel (28, 29). Rauchen erhöht LDL und senkt HDL-Spiegel, fördert Lipidperoxidation, induziert Vasokonstriktion und stimuliert die Proliferation glatter Muskelzellen.
Bewegungsmangel, Ernährung, Alkoholkonsum, chronischer Stress und Feindseligkeit und andere psychosoziale Faktoren sind ebenfalls lebensstilassoziierte Risikofaktoren für atherosklerotische Erkrankungen.
Weitere Risikofaktoren
Prothrombotische Zustände (siehe Thrombotische Krankheiten im Überblick) erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer Atherothrombose.
Eine beschleunigte koronare Atherosklerose wird ebenfalls nach einer thorakalen Strahlentherapie beobachtet (30). Die Atherosklerose ist wahrscheinlich das Ergebnis einer strahleninduzierten Endothelschädigung, die mit der Bildung reaktiver Sauerstoffspezies und einer Intimaproliferation einhergeht. Darüber hinaus stehen bestimmte Chemotherapeutika wie Anthrazykline, Taxane, Tyrosinkinase-Inhibitoren und Immun-Checkpoint-Inhibitoren im Verdacht, oxidativen Stress, endotheliale Dysfunktion, systemische Entzündungen oder Störungen des Fettstoffwechsels zu induzieren und damit möglicherweise zur Entstehung oder Verschlimmerung von Atherosklerose beizutragen (31).
Vorzeitige Menopause wurde mit einem signifikant erhöhten Risiko für die Entwicklung kardiovaskulärer Erkrankungen assoziiert (32). Daten deuten darauf hin, dass junge Frauen mit ungünstigen Schwangerschaftsausgängen, darunter Präeklampsie, eine höhere Rate an koronarer Atherosklerose aufweisen als Frauen ohne nachgewiesene Vorgeschichte unerwünschter Schwangerschaftsausgänge (33, 34).
Dokumentierte Gefäßerkrankungen
Die Anwesenheit einer atherosklerotischen Erkrankung in einer Gefäßregion erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung in anderen Gefäßregionen. Patienten mit nicht-koronarer atherosklerotischer Gefäßerkrankung haben eine vergleichbare Rate kardialer Ereignisse wie Patienten mit bekannter Koronararterienerkrankung. Daher werden sie als KHK-Risikoäquivalent eingestuft und sollten ebenso intensiv behandelt werden wie Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit (35).
Gesamtrisikobewertung
Das Gesamtrisiko für ASCVD wird durch die individuellen Risikofaktoren eines Patienten bestimmt. Siehe Diagnose - Asymptomatische Patienten (Screening) für Informationen zur Bestimmung des individuellen Gesamt‑ASCVD‑Risikos mithilfe eines Risikokalkulators.
Symptome und Anzeichen von Atherosklerose
Die Atherosklerose verläuft anfänglich asymptomatisch, oft auch über Jahrzehnte. Symptome und Anzeichen treten auf, wenn Läsionen den Blutfluss behindern (siehe Tabelle ). Die Symptome hängen vom betroffenen Gefäßgebiet sowie von der Akuität und dem Schweregrad der Durchblutungsstörung ab.
Instabile Angina pectoris, Myokardinfarkt, ischämischer Schlaganfall oder Ruheschmerzen in den Extremitäten können entstehen, wenn instabile Plaques rupturieren und eine große Arterie akut verschließen, mit zusätzlicher Thrombose oder Embolie. Eine Plaqueruptur kann auch ohne vorangegangene Angina pectoris zum plötzlichen Tod führen.
Klinische Manifestationen der Atherosklerose
Gefäßbett | Akute Manifestationen | Chronische Manifestationen |
|---|---|---|
Karotis- oder Hirnarterien | Transitorische ischämische Attacke (TIA) oder Schlaganfall: Plötzliche neurologische Symptome (z. B. Taubheit, Schwäche besonders wenn fokal, Verwirrtheit, Aphasie) | Transitorische ischämische Anfälle und vaskuläre Demenz: Gedächtnisverlust; Verwirrtheit; Beeinträchtigungen von Denkvermögen, Planung, Urteilsvermögen, Sprache und anderen kognitiven Fähigkeiten |
Koronararterien | Akutes Koronarsyndrom (instabile Angina pectoris und Myokardinfarkt): Angina pectoris, Dyspnoe, Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen, Arrhythmie, Hypotonie, Schock, plötzlicher Herztod | Stabile koronare Herzkrankheit: Angina, Dyspnoe, Müdigkeit |
Thorakale Aorta | Dissektion oder Ruptur eines thorakalen Aortenaneurysmas: Plötzliche starke Brust- oder obere Rückenschmerzen, Dyspnoe, Synkope, Hypotonie, Schock | Thorakales Aortenaneurysma: Häufig asymptomatisch |
Bauchschlagader | Ruptur eines abdominalen Aortenaneurysmas: Plötzlich einsetzende starke Bauch‑ oder Rückenschmerzen, Schwindel, Hypotonie, Schock | Bauchaortenaneurysma: Pochender oder tiefer Rückenschmerz, pulsierendes Gefühl im Abdomen, Claudicatio intermittens |
Mesenterialarterien | Akute mesenteriale Ischämie: Plötzliche starke Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Blut im Stuhl | Chronische mesenterielle Ischämie: postprandiale Schmerzen, Gewichtsverlust |
Nierenarterien | Nierenarterienthrombose: Plötzliche starke Flankenschmerzen, Hämaturie, Übelkeit, Erbrechen | Renovaskuläre Hypertonie und chronische Nierenerkrankung: Schwer einstellbare Hypertonie, Flüssigkeitsretention, Müdigkeit |
Periphere Arterien der unteren Extremitäten | Akute Extremitätenischämie: Starke Schmerzen, Kälte, Taubheit und Blässe in der betroffenen Extremität | Periphere Arterienerkrankung: Claudicatio, Ruheschmerz, nicht heilende Geschwüre |
Diagnose der Atherosklerose
Die Vorgehensweise bei der Diagnose der Atherosklerose hängt vom Vorhandensein oder Fehlen von Symptomen ab.
Symptomatische Patienten
Patienten mit Anzeichen und Symptomen einer Ischämie (siehe Tabelle ) werden je nach betroffenem Organ mittels verschiedener invasiver und nichtinvasiver Verfahren hinsichtlich Ausmaß und Lokalisation der atherosklerotischen Erkrankung sowie der Gefäßokklusion untersucht (siehe an anderer Stelle im Manual).
Nicht-invasive Techniken, die die Schwere der Atherosklerose und Plaquecharakteristiken bewerten können, umfassen:
Knöchel-Arm-Index (ABI): Der ABI ist ein einfacher, nicht-invasiver Test, bei dem der Blutdruck am Sprunggelenk mit dem Blutdruck am Oberarm verglichen wird. Er wird zur Bewertung der peripheren Arterienerkrankung eingesetzt.
Gefäßultraschall: Doppler-Ultraschall wird verwendet, um atherosklerotische Plaques zu visualisieren und den Schweregrad der Stenose zu beurteilen. Gefäßultraschall kann zur Beurteilung der Karotisarterien, Nierenarterien, der abdominalen Aorta sowie der peripheren Arterien verwendet werden. Er bietet eine hohe zeitliche Auflösung ohne die Verwendung von ionisierender Strahlung.
Nativ‑CT ohne Kontrastmittel, einschließlich CT zur Bestimmung des Koronarkalks: CT wird verwendet, um das Vorhandensein und das Ausmaß verkalkter Plaques zu beurteilen. Es kann als eigenständige Untersuchung (z. B. CT-Koronarkalk-Scoring mit standardmäßiger EKG-gesteuerter Bildaufnahme) oder zur opportunistischen Beurteilung anhand von CT-Bildern eingesetzt werden, die für andere Indikationen aufgenommen wurden.
CT-Angiographie (CTA): Die CTA verwendet eine jodhaltige kontrastverstärkte CT, um die Morphologie atherosklerotischer Plaques zu beurteilen und den Schweregrad von Stenosen mit hoher räumlicher Auflösung zu erfassen. Diese Technik basiert auf ionisierender Strahlung und kann an jedem Gefäßbett angewendet werden, wodurch sie sich ideal für kleine, bewegliche Gefäßbetten wie die Koronararterien eignet.
CT-fraktionelle Flussreserve (FFR): Diese Technik kombiniert die CTA mit numerischer Strömungsmechanik, um die physiologische Bedeutung von Koronararterienstenosen zu beurteilen, indem der Druckabfall über eine Koronarläsion geschätzt wird.
Magnetresonanzangiographie (MRA): Die MRA kann ohne Kontrastmittel oder mit gadoliniumbasiertem Kontrastmittel durchgeführt werden. Sie wird eingesetzt, um die Gefäßgröße und/oder den Schweregrad einer Stenose zu beurteilen, ohne den Patienten ionisierender Strahlung auszusetzen. Diese Technik weist jedoch eine suboptimale räumliche Auflösung für die Darstellung kleiner, beweglicher Gefäßbetten auf.
Molekulare Bildgebung mittels Positronen-Emissions-Tomographie (PET): Bei dieser Technik werden molekulare Bildgebungstracer eingesetzt, um die Stoffwechselaktivität von atherosklerotischen Plaques (F18-Fluordesoxyglucose [FDG]) oder Mikroverkalkungen (F18-Natriumfluorid) nachzuweisen.
Belastungstests: Zu den Belastungstests, mit denen die funktionelle Bedeutung einer Koronarstenose beurteilt wird, gehören der Laufband-Belastungstest, die Belastungs-Echokardiographie sowie die Belastungs- oder medikamentöse Myokardperfusionsbildgebung (einschließlich Single-Photon-Emissions-Tomographie [SPECT], PET oder Magnetresonanztomographie [MRT]). Die Myokardperfusionsbildgebung mittels PET und MRT kann den myokardialen Blutfluss quantifizieren, was zusätzlich zur Diagnose einer koronaren mikrovaskulären Erkrankung beiträgt.
Diese Kontrastmittel-MRA zeigt eine hochgradige Nierenarterienstenose (Pfeil).
Image courtesy of Attila Feher, MD, PhD.
Dieser FDG-PET-Scan zeigt eine stark stoffwechselaktive atherosklerotische Plaque der infrarenalen Aorta (Pfeil).
Image courtesy of Attila Feher, MD, PhD.
Invasive kathetergestützte Tests zur Beurteilung des Schweregrads der Atherosklerose und der Plaque-Eigenschaften umfassen:
Invasive Angiographie: Ein Katheter wird an der Ursprungsstelle der zu untersuchenden Arterie eingeführt und es wird ein jodhaltiges Kontrastmittel injiziert. Diese Technik ermöglicht eine Abschätzung des Stenosegrades. Darüber hinaus können therapeutische Interventionen, einschließlich Thrombektomie und Angioplastie, durchgeführt werden.
Intravaskulärer Ultraschall (IVUS): Ein intravaskulärer Ultraschall-Wandler wird verwendet, um die Zusammensetzung und das Ausmaß atherosklerotischer Plaques zu beurteilen und intravaskuläre Verfahren zu steuern.
Optische Kohärenztomographie (OCT): Dieses auf optischer Bildgebung basierende Verfahren kann zur Beurteilung der Zusammensetzung und des Ausmaßes atherosklerotischer Plaques sowie zur Steuerung intravaskulärer Eingriffe eingesetzt werden.
Fraktionelle Flussreserve (FFR): Ein Druckdraht wird verwendet, um die hämodynamische Relevanz einer Stenose zu beurteilen. Die FFR basiert auf dem Verhältnis des Drucks distal und proximal zu einer Stenose bei maximalem Blutfluss (Hyperämie, typischerweise induziert durch Adenosin). In Koronararterien weist eine FFR ≤ 0,80 auf eine hämodynamisch signifikante Stenose hin.
Koronare Flussreserve (CFR): Bei dieser Technik wird ein mit einem Doppler oder einem Druck-Temperatur-Sensor versehener Führungsdraht verwendet, um die funktionelle Bedeutung einer koronaren Herzkrankheit und einer mikrovaskulären Erkrankung zu beurteilen, indem das Verhältnis des maximalen Flusses in einer Koronararterie zum Fluss unter Ruhebedingungen gemessen wird.
Test der Endothelfunktion: Ein vasoaktiver Wirkstoff (z. B. Acetylcholin) wird in die Koronararterien injiziert, um einen Vasospasmus hervorzurufen und die endotheliale Reaktion zu beurteilen.
A (links): Die koronare CT‑Angiographie zeigt umfangreiche gemischte Plaques, sowohl verkalkte (grüner Pfeil) als auch überwiegend nicht verkalkte (gelbe Pfeile).
B (Mitte): Die invasive Koronarangiographie bestätigt eine mäßige Lumenverengung der linken vorderen absteigenden Arterie (Pfeil), die gemäß der Bewertung der fraktionellen Flussreserve (FFR) (
D (unten rechts): Durch intravaskulären Ultraschall (IVUS) gestützte Revaskularisierung. Das Ausmaß der Luminalverengung ist im Querschnitt sichtbar.
Images courtesy of Attila Feher, MD, PhD.
Patienten mit Symptomen sollten außerdem anhand der folgenden Untersuchungen auf Atherosklerose-Risikofaktoren abgeklärt werden (1, 2):
Anamnese und körperliche Untersuchung, einschließlich Body-Mass-Index und Taillenumfang
Blutdruckmessung (zur Beurteilung einer Hypertonie)
Nüchtern‑Lipidprofil mit Bestimmung von Lipoprotein(a), Apolipoprotein B und hochsensitivem CRP, falls indiziert.
Nüchternglukose und glykiertes Hämoglobin-(HbA1C)-Spiegel
Nierenfunktionstests (zur Abklärung einer chronischen Nierenerkrankung)
Raucherstatus, einschließlich Exposition gegenüber Passivrauchen
Abklärung einer Anamnese hinsichtlich einer Strahlentherapie im Thoraxbereich
Bewertung des Menopausenstatus und ungünstiger Schwangerschaftsergebnisse (z. B. Präeklampsie) bei Frauen
Genetische Testung auf familiäre Hypercholesterinämie (falls die Familienanamnese dies nahelegt)
Screening auf chronische Infektionen, die zur Atherosklerose beitragen, sofern klinisch indiziert
Asymptomatische Patienten (Screening)
Bei Kindern ohne nennenswerte Risikofaktoren für arteriosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen (ASCVD) beginnt die empfohlene Adipositas-Untersuchung im Alter von 2 bis 6 Jahren, die Blutdruckmessung im Alter von 3 Jahren und die Blutfettuntersuchung im Alter von 9 bis 11 Jahren (3, 4, 5, 6).
Für Erwachsene im Alter von 20 bis 39 Jahren wird die Beurteilung der klassischen ASCVD-Risikofaktoren (Alter, Geschlecht, Gesamtcholesterin, HDL-Cholesterin, Blutdruck, Diabetes und Rauchen) empfohlen. Für Erwachsene im Alter von 40 bis 75 Jahren wird zudem der Risikorechner der Pooled Cohort Equation empfohlen, um das 10-Jahres-Risiko für ASCVD zu bewerten (7).
Weitere Risikokalkulatoren stehen zur Verfügung:
Der Rechner der American Heart Association Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs (PREVENT) berücksichtigt chronische Nierenerkrankung als signifikanten Risikofaktor (siehe PREVENT) (8), jedoch wurde dieser Rechner von keiner der wichtigsten Leitlinien für Herz-Kreislauf-Erkrankungen empfohlen.
Die Leitlinien zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen der European Society of Cardiology (ESC) aus dem Jahr 2021 empfehlen die Verwendung des Systemic Coronary Risk Estimation 2 (SCORE2) für Personen im Alter von 40 bis 69 Jahren und des SCORE2-OP (ältere Personen) für die Risikobewertung bei Personen über 70 Jahren (9, 10).
Die Koronarkalk-Scoring-CT nutzt eine EKG-gesteuerte CT-Untersuchung ohne Kontrastmittel, um das Ausmaß der verkalkten atherosklerotischen Plaques zu quantifizieren. Sie kann zur Risikostratifizierung und -neuklassifizierung herangezogen werden, um Entscheidungen darüber zu treffen, ob eine Statintherapie unterlassen oder empfohlen werden soll. Beispielsweise ist es bei Patienten mit mittlerem Risiko (geschätztes 10-Jahres-ASCVD-Risiko ≥ 7,5 % aber < 20 %) oder bei ausgewählten Patienten mit grenzwertigem Risiko (geschätztes 10-Jahres-ASCVD-Risiko ≥ 5 % aber < 7,5 %) bei einem Kalziumwert von Null sinnvoll, auf eine Statintherapie zu verzichten und die Situation in 5 bis 10 Jahren neu zu bewerten, sofern der Patient nicht raucht, nicht an Diabetes leidet und keine familiäre Vorbelastung für vorzeitige koronare Herzkrankheit vorliegt. Bei einem Kalziumwert von ≥ 100 ist es sinnvoll, eine Statintherapie zu beginnen. Ein Kalzium-Score von Null hat einen ausgezeichneten negativen prognostischen Wert, mit einem geschätzten Risiko von 1 % für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse über einen Zeitraum von 10 Jahren (11, 12).
Diese CT-Untersuchung zum Kalzium-Scoring zeigt verkalkte Arteriosklerose in den folgenden Strukturen:
Roter Pfeil: Ramus interventricularis anterior
Blauer Pfeil: Linke Hauptkoronararterie
Oranger Pfeil: Aufsteigende Aorta in der Nähe des linken Hauptostiums
Gelber Pfeil: Aorta descendens
Image courtesy of Attila Feher, MD, PhD.
Prävention und Behandlung der Atherosklerose
Lebensstiländerungen:
Nikotinkarenz
Ernährung
Körperliche Aktivität
Psychische Gesundheitsversorgung
Pharmakotherapie für etablierte Risikofaktoren:
Lipidsenkende Therapien
Antidiabetika oder Medikamente zur Gewichtsreduktion
Antihypertensiva
Entzündungshemmende Therapie
Thrombozytenfunktionshemmende Medikamente
Antikoagulation
Thrombolytika
Kathetergestützte Interventionen:
Ballonangioplastie
Stenting
Atherektomie
Intravaskuläre Lithotripsie
Brachytherapie
Thrombektomie
Chirurgische Intervention:
Bypassoperation
Endarteriektomie
Aneurysmareparatur
Die Behandlung schließt die aggressive Veränderung der Risikofaktoren ein, um die Progression zu verlangsamen und die Regression von vorhandenen Plaques zu induzieren. Angesichts des gut etablierten Zusammenhangs zwischen Dyslipidämie und Atherosklerose stellt die Senkung des LDL‑Cholesterins den Grundpfeiler der empfohlenen Therapie bei manifester atherosklerotischer Erkrankung (ASCVD) dar.
Zu den Änderungen des Lebensstils gehören Ernährungsumstellung, Raucherentwöhnung, regelmäßige körperliche Aktivität, Strategien zur Stressreduktion und Einschränkung des Alkoholkonsums. Medikamente zur Behandlung von Dyslipidämie und anderen zugrunde liegenden Risikofaktoren wie Hypertonie und Diabetes sind häufig erforderlich. Diese Lebensstiländerungen und Medikamente verbessern direkt oder indirekt die Endothelfunktion und reduzieren Entzündungen und spielen somit sowohl bei der Prävention als auch bei der Behandlung klinischer Erkrankungen eine Rolle.
Lebensstiländerungen
Nikotinkarenz
Rauchen ist eine der wichtigsten vermeidbaren Ursachen der atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankung. Bei aktuellen Rauchern wird eine Kombination aus verhaltenstherapeutischen Maßnahmen und Pharmakotherapie zur Unterstützung der Tabakabstinenz empfohlen (1, 2). Pharmakotherapeutische Optionen umfassen Nikotinersatztherapie, Vareniclin oder Bupropion (siehe auch Raucherentwöhnung).
Ernährungsumstellungen zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos
Wichtige Ernährungsempfehlungen zur Prävention und Behandlung von Arteriosklerose umfassen (1, 2):
Bevorzugen Sie den Verzehr von Obst, Gemüse, Hülsenfrüchten, Nüssen, Vollkornprodukten und Fisch
Reduzieren Sie die Aufnahme von gesättigten Fettsäuren und Transfetten und ersetzen Sie diese durch mehrfach ungesättigte und einfach ungesättigte Fettsäuren
Reduzieren Sie die Aufnahme von Nahrungscholesterin und Natrium
Begrenzen Sie die Aufnahme einfacher Zucker, raffinierter Kohlenhydrate, gesüßter Getränke und verarbeiteter Fleischprodukte
Begrenzen Sie den Alkoholkonsum
In ihren Präventionsleitlinien gibt die Europäische Gesellschaft für Kardiologie spezifische Ernährungsempfehlungen (1):
Ballaststoffzufuhr: 30 bis 45 Gramm pro Tag, vorzugsweise aus Vollkornprodukten
Obstverzehr: Mindestens 200 Gramm pro Tag (≥ 2 bis 3 Portionen)
Gemüseverzehr: Mindestens 200 Gramm pro Tag (≥ 2 bis 3 Portionen)
Nüsse: 30 Gramm ungesalzene Nüsse pro Tag
Rotfleischverzehr: Reduzierung auf weniger als 350 bis 500 Gramm pro Woche
Fischkonsum: 1 bis 2 Mal pro Woche.
Es hat sich durchweg gezeigt, dass Ernährungsweisen, die einen erhöhten Verzehr von Obst, Gemüse, Hülsenfrüchten, Nüssen, Vollkornprodukten und magerem Eiweiß (vorzugsweise Fisch) beinhalten, die Überlebensrate im Vergleich zu Standardernährungsweisen mit geringem Anteil dieser Lebensmittel verbessern (3, 4, 5). Studien zeigen auch, dass verbesserte Behandlungsergebnisse mit einer mediterranen Ernährung assoziiert sind, die durch natives Olivenöl extra oder Nüsse ergänzt wird, sowie mit dem täglichen Verzehr von fünf Portionen Obst und Gemüse und der Aufnahme von mehrfach ungesättigten Fettsäuren (die in pflanzlichen Ölen, Samen und fettem Fisch enthalten sind) und einfach ungesättigten Fettsäuren (die in Ölen, Avocados und Nüssen enthalten sind) (6, 7).
Ernährungsfaktoren, die das kardiovaskuläre Risiko erhöhen
Gesättigte Fette (die in tierischen Produkten und bestimmten Ölen vorkommen) und Transfette (die vor allem in verarbeiteten und frittierten Lebensmitteln enthalten sind) werden mit einer erhöhten Gesamtsterblichkeit in Verbindung gebracht, was die Empfehlung untermauert, gesättigte Fette und Transfette in der Ernährung durch ungesättigte Fette zu ersetzen (8). Gesättigte Fette sollten weniger als 10 % der gesamten Energiezufuhr ausmachen und durch mehrfach ungesättigte und einfach ungesättigte Fettsäuren sowie durch Kohlenhydrate aus Vollkornprodukten ersetzt werden (1).
Die Reduktion der Natriumzufuhr in der Ernährung ist mit gesenktem Blutdruck und einer reduzierten Rate kardiovaskulärer Ereignisse assoziiert. Der Konsum von mehr als 2 Gramm Natrium pro Tag ist mit erhöhter kardiovaskulärer Mortalität assoziiert (9).
Der Konsum von zugesetztem Zucker, der 10% der täglichen Kalorienzufuhr übersteigt, ist mit höherer kardiovaskulärer Mortalität assoziiert (10). Darüber hinaus wurde der Konsum von gesüßten Getränken und Säften mit einer erhöhten Rate an koronaren Ereignissen und kardiovaskulärer Mortalität assoziiert (4).
Die Häufigkeit und Menge (> 14 g/Tag) des Konsums von rotem und verarbeitetem Fleisch wurde mit einem höheren Risiko für kardiovaskuläre Mortalität assoziiert (9).
Mehrere große Studien legen nahe, dass jegliche Menge an Alkoholkonsum mit einem erhöhten Risiko für atherosklerotische Erkrankungen verbunden ist. Dies steht im Widerspruch zu früheren Daten, wonach ein geringer oder mäßiger Alkoholkonsum mit einem geringeren Risiko für atherosklerotische Erkrankungen assoziiert ist oder sogar vor diesen schützen könnte (11, 12, 13). Aktuelle Empfehlungen umfassen die Begrenzung des Alkoholkonsums auf weniger als 100 Gramm pro Woche oder 1 Getränk täglich für Frauen und 2 Getränke täglich für Männer, die Vermeidung von exzessivem Alkoholkonsum und den Verzicht auf den Beginn des Alkoholkonsums als vorbeugende Maßnahme gegen ASCVD (1, 14).
Körperliche Aktivität und Bewegung
Sitzendes Verhalten ist ein gut etablierter kardiovaskulärer Risikofaktor (15). Regelmäßige körperliche Aktivität führt zu Verbesserungen bei den Messwerten von Adipositas, Diabetes und Insulinresistenz, Hypertonie und Dyslipidämie sowie zur Verbesserung der endothelialen Funktion und Verringerung der systemischen Entzündung; all dies trägt insgesamt dazu bei, das Risiko für ASCVD zu senken (16, 17, 18, 19). Allen Erwachsenen wird empfohlen, sich wöchentlich mindestens 150 bis 300 Minuten lang moderat oder 75 bis 150 Minuten lang intensiv körperlich zu betätigen. Für Erwachsene, die diese Aktivitäten nicht ausführen können, wird empfohlen, so aktiv zu bleiben, wie ihr Gesundheitszustand es zulässt (2). Krafttraining an 2 oder mehr Tagen pro Woche wird ebenfalls empfohlen (1).
Stressabbau und psychische Gesundheitsversorgung
Strategien zur Stressreduktion, insbesondere die kognitive Verhaltenstherapie, haben sich als wirksam erwiesen, um kardiovaskuläre Outcomes bei Patienten mit bekannter atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung (ASCVD) zu verbessern (20, 21). Mehrere Studien haben ebenfalls gezeigt, dass die Behandlung von Depressionen das kardiovaskuläre Risiko senkt (22, 23).
Pharmakotherapie
Lipidsenkende Therapie
Statine senken das kardiovaskuläre Risiko in erster Linie, indem sie die Cholesterinsynthese in der Leber durch Hemmung der HMG-CoA-Reduktase unterdrücken, was zu einer Hochregulation der LDL-Rezeptoren in der Leber und einer erhöhten LDL-Clearance aus dem Blut führt. Weitere mögliche positive Effekte von Statinen sind eine erhöhte endotheliale Stickoxidproduktion, die Stabilisierung von atherosklerotischen Plaques, eine verringerte Lipidakkumulation in der Arterienwand und die Rückbildung von Plaques (24). Statine können jedoch auch Risiken mit sich bringen, darunter Muskelschmerzen und, in seltenen Fällen, eine Rhabdomyolyse sowie ein erhöhtes Risiko für neu auftretenden Diabetes und mögliche Erhöhungen der Leberenzymwerte (25, 26).
Eine Statintherapie ist zur Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen in den folgenden Gruppen indiziert (2):
Erwachsene im Alter von 20 bis 75 Jahren mit erhöhten LDL-Cholesterinwerten (≥ 190 mg/dl [≥ 4,9 mmol/l]): Statintherapie in der höchstverträglichen Dosierung
Hochrisiko-Erwachsene (geschätztes 10-Jahres-ASCVD-Risiko: > 20%): Hochintensive Statintherapie
Erwachsene mit Diabetes und mehreren ASCVD-Risikofaktoren: Hochintensive Statintherapie
Erwachsene (im Alter von 40 bis 75 Jahren) mit Diabetes, unabhängig vom geschätzten 10-Jahres-ASCVD-Risiko: Mäßig intensive Statintherapie (hochintensive Therapie erwägen)
Erwachsene mit intermediärem Risiko (geschätztes 10-Jahres-ASCVD-Risiko: 7,5% bis < 20%): Mäßig intensive Statintherapie nach Diskussion über Risiken
Erwachsene mit mittlerem Risiko (geschätztes 10-Jahres-ASCVD-Risiko: 7,5 % bis < 20 %) und Erwachsene mit grenzwertigem Risiko (geschätztes 10-Jahres-ASCVD-Risiko: 5 % bis < 7,5 %), bei denen ein Kalzium-Score bestimmt wurde:
Score von 0 sowie kein Diabetes, keine familiäre Vorbelastung mit vorzeitiger atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankung und kein Zigarettenkonsum: Es ist sinnvoll, von einer Statintherapie abzusehen und die Situation in 5 bis 10 Jahren erneut zu beurteilen
Score von 1 bis 99: Es ist vertretbar, eine Statintherapie für Patienten ≥ 55 Jahre einzuleiten
Score von 100 oder höher oder 75. Perzentil oder höher: Es ist vertretbar, eine Statintherapie einzuleiten
Erwachsene mit mittlerem Risiko und risikoverstärkenden Faktoren: Erwägen Sie, eine Statintherapie einzuleiten oder zu intensivieren.
Erwachsene mit Grenzrisiko und risikoverstärkenden Faktoren: Erwägen Sie eine moderat intensive Statintherapie.
Eine hochintensive Statintherapie hat das Ziel, den LDL-Cholesterinspiegel um ≥ 50% zu senken. Eine mäßig intensive Statintherapie hat das Ziel, den LDL-Cholesterinspiegel um 30 bis 50% zu senken. Eine maximal tolerierte Statintherapie entspricht der höchsten vom Patienten vertragenen Dosis.
Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom, ischämischem Schlaganfall oder nachgewiesener atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankung (einschließlich peripherer arterieller Verschlusskrankheit) wird eine hochintensive Statintherapie empfohlen (27, 28, 29, 30). Für Patienten, die bereits eine maximal verträgliche Statintherapie erhalten und einen LDL-Cholesterinspiegel von ≥ 70 mg/dl (≥ 1,8 mmol/l) aufweisen, wird ein nicht-statinhaltiges Lipidsenkungsmittel empfohlen. Darüber hinaus ist es für diese Hochrisikopatientenpopulation sinnvoll, die lipidsenkende Therapie weiter zu intensivieren, wenn der LDL-Cholesterinspiegel zwischen 55 und 70 mg/dl (1,4 bis 1,8 mmol/l) liegt und der Patient bereits eine maximal verträgliche Statintherapie erhält.
Ezetimib senkt das LDL-Cholesterin durch Hemmung der Cholesterinresorption im Dünndarm. In Ergänzung zur Standardtherapie mit Statinen hat sich gezeigt, dass Ezetimib kardiovaskuläre Ereignisse sowohl bei Patienten mit einem vorangegangenen akuten Koronarsyndrom als auch bei Patienten mit chronischer koronarer Herzkrankheit mit sehr hohem Risiko reduziert, insbesondere wenn die LDL-Cholesterinwerte trotz maximal verträglicher Statintherapie ≥ 70 mg/dl (≥ 1,8 mmol/l) betragen (29, 31).
Proprotein-Convertase-Subtilisin/Kexin-Typ-9-Inhibitoren oder PCSK9-Inhibitoren sind monoklonale Antikörper (Evolocumab, Alirocumab), die auf PCSK9 abzielen. PCSK9 bindet an LDL-Rezeptoren auf der Oberfläche von Leberzellen und fördert deren Abbau; die Hemmung von PCSK9 führt zu einer erhöhten Clearance von LDL-Cholesterin im Plasma. Klinische Studien mit Evolocumab und Alirocumab haben eine Reduktion der Atherosklerose sowie kardiovaskulärer Ereignisse gezeigt (34, 33). PCSK9-Hemmer werden am häufigsten bei Patienten mit schwerer primärer Hypercholesterinämie (LDL-Cholesterin ≥ 190 mg/dl [≥ 4,9 mmol/l]) mit oder ohne familiäre Hypercholesterinämie oder bei Patienten mit etablierter atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung (ASCVD) eingesetzt, bei denen das LDL-Ziel mit einer maximal verträglichen Statintherapie nicht erreicht werden konnte. Inclisiran ist ein Therapeutikum auf Basis kleiner interferierender RNA (siRNA), das ebenfalls die Produktion von PCSK9 hemmt und nachweislich bei seltener (zweimal jährlich) Verabreichung eine anhaltende Senkung des LDL-Spiegels bewirkt (34).
Andere Therapeutika, darunter kleine interferierende RNA (z. B. Olpasiran, Lepodisiran) und die Antisense-Oligonukleotid-Technologie (z. B. Pelacarsen), zielen darauf ab, die Lipoprotein(a)-Spiegel gezielt zu senken, und werden derzeit auf ihre Wirksamkeit und Sicherheit untersucht (35, 36).
Eicosapent-Ethyl ist eine hochgereinigte Form der Eicosapentaensäure, einer zentralen Omega-3-Fettsäure. Es senkt den Triglyceridspiegel, indem es die Triglyceridsynthese in der Leber hemmt und die Clearance von triglyceridreichen Lipoproteinen fördert, und wirkt entzündungshemmend, endothelstabilisierend und thrombozytenaggregationshemmend (37). Sie reduziert signifikant die Rate kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen und erhöhten Triglyzeridspiegeln trotz Statintherapie (38). Im Gegensatz zum verschreibungspflichtigen Icosapentethyl enthalten rezeptfreie Fischölpräparate in der Regel eine Mischung aus Eicosapentaensäure und Docosahexaensäure in geringeren und variierenden Dosierungen und haben in großen klinischen Studien keine durchgängige Verringerung kardiovaskulärer Ereignisse gezeigt (39, 40).
Thrombozytenfunktionshemmende Medikamente
Orale Thrombozytenaggregationshemmer sind essenziell zur Prävention atherosklerosebedingter Komplikationen, da die meisten Ereignisse von Plaquefissuren oder -rupturen ausgehen und zu Thrombozytenaktivierung und Thrombose führen. Folgende Medikamente können eingesetzt werden:
Aspirin hemmt irreversibel Cyclooxygenase-1 (COX-1) und unterbricht die Thromboxan-A2-Produktion, wodurch die Thrombozytenaktivierung und -aggregation gehemmt wird.
P2Y12-Inhibitoren (z. B. Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor) blockieren die durch Adenosin-Diphosphat (ADP)-vermittelte Aktivierung von Thrombozyten.
Eine duale Thrombozytenaggregationshemmung mit Aspirin und einem oralen P2Y12-Hemmer ist bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom, die kein erhöhtes Blutungsrisiko aufweisen, für mindestens 12 Monate indiziert (29). Bei Patienten mit geringem bis mäßigem Blutungsrisiko nach einem akuten Koronarsyndrom wird empfohlen, sechs Monate nach einer perkutanen Koronarintervention von einer dualen auf eine einfache Thrombozytenaggregationshemmung umzustellen (30).
Eine Aspirin-Monotherapie in niedriger Dosierung (75 bis 100 mg) wird empfohlen, um atherosklerotische Ereignisse bei Patienten mit chronischer koronarer Herzkrankheit und ohne Indikation für eine orale Antikoagulation zu reduzieren (30). Bei Patienten mit symptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit wird ebenfalls eine thrombozytenaggregationshemmende Monotherapie mit Aspirin (75 bis 325 mg täglich) empfohlen, um das Risiko für unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse zu senken (27). Zwar ist die Aspirin-Therapie ein Eckpfeiler der Sekundärprävention bei Patienten mit nachgewiesener Herz-Kreislauf-Erkrankung, doch ist ihre Rolle in der Primärprävention umstritten, und sie wird zu diesem Zweck nicht routinemäßig empfohlen (2).
Zur Vorbeugung unerwünschter Ereignisse bei Patienten mit symptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit wird ebenfalls eine monotherapeutische Thrombozytenaggregationshemmung mit Clopidogrel (75 mg täglich) oder Aspirin (75 bis 325 mg täglich) empfohlen (27).
Unter den verfügbaren P2Y12-Inhibitoren ist Clopidogrel am wenigsten potent und benötigt die längste Zeit, um maximale Thrombozytenhemmung zu erreichen. Während andere P2Y12-Inhibitoren (Prasugrel und Ticagrelor) potenter sind, sind sie auch mit einem höheren Blutungsrisiko assoziiert. Daher wird beim akuten Koronarsyndrom der Einsatz von Clopidogrel nur empfohlen, wenn andere P2Y12-Inhibitoren nicht verfügbar, nicht verträglich oder kontraindiziert sind (29). Bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko wird empfohlen, einen Monat nach einer perkutanen Koronarintervention von einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung auf eine Monotherapie mit Ticagrelor umzustellen (29). Die empfohlene Dauer der Thrombozytenaggregationshemmung hängt auch von einer gleichzeitig durchgeführten Antikoagulation ab. So wird beispielsweise bei Patienten, die bereits eine therapeutische Antikoagulation erhalten und bei denen in der jüngeren Vergangenheit keine perkutane Revaskularisation oder kein Myokardinfarkt vorliegt, keine zusätzliche Thrombozytenaggregationshemmung empfohlen.
Andere Medikamente
Neben lipidsenkenden und thrombozytenaggregationshemmenden Wirkstoffen werden bei Patienten mit spezifischen Risikoprofilen oder Komorbiditäten zusätzliche Medikamente in Betracht gezogen. Beispielsweise werden Natrium-Glukose-Cotransporter-2 (SGLT2)-Inhibitoren und Glukagon-ähnliches Peptid-1 (GLP-1)-Rezeptoragonisten bei Patienten mit Diabetes und Herzinsuffizienz eingesetzt, während entzündungshemmende Therapien wie Canakinumab oder Colchicin Patienten mit anhaltendem Entzündungsrisiko nach einem Myokardinfarkt zugute kommen können. Bei ausgewählten Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder nach Revaskularisation wird eine niedrig dosierte Antikoagulation in Kombination mit Aspirin empfohlen, um ischämische Ereignisse weiter zu reduzieren.
Thrombolyse bleibt ein Eckpfeiler in der Behandlung des akuten ischämischen Schlaganfalls (28). Die Thrombolyse umfasst die Verabreichung von intravenösem Gewebe-Plasminogen-Aktivator (tPA), wie Alteplase, um okkludierende Thromben aufzulösen, die den zerebralen Blutfluss behindern. Sie wird für geeignete Patienten empfohlen, die innerhalb von 4,5 Stunden nach Beginn der Schlaganfallsymptome behandelt werden können. Zu den wichtigsten Indikationen zählen die Diagnose eines akuten ischämischen Schlaganfalls mit messbaren neurologischen Ausfällen, der Ausschluss einer intrakraniellen Blutung mittels bildgebender Verfahren sowie die sorgfältige Abwägung von Kontraindikationen wie kürzlich durchgeführte Operationen oder gastrointestinale Blutungen, die gleichzeitige Einnahme von Antikoagulanzien und schwere, unkontrollierte Hypertonie. Das primäre Ziel ist die Wiederherstellung der zerebralen Perfusion, Minimierung von Hirnverletzungen und Verbesserung der klinischen Ergebnisse.
Bei akuten Koronarsyndromen ist der Einsatz einer systemischen Thrombolyse auf den ST-Hebungs-Myokardinfarkt beschränkt, wenn die erwartete Verzögerung vom ersten medizinischen Kontakt bis zur primären perkutanen Intervention mehr als 120 Minuten beträgt (29).
Antihypertensiva wirken sich in erster Linie auf die Atherosklerose aus, indem sie den Blutdruck und damit die Belastung der Arterienwand reduzieren. Dieser Effekt ist insbesondere bei Aortenaneurysmen von Bedeutung, da das Rupturrisiko direkt mit dem Blutdruck korreliert (41). Bei Patienten mit thorakalem Aortenaneurysma wird eine antihypertensive Therapie empfohlen, wenn der systolische Blutdruck ≥ 130 mmHg oder der diastolische Blutdruck ≥ 80 mmHg beträgt.
Durch die Senkung des Glukosespiegels mindern einige antihyperglykämische Medikamente die schädlichen Auswirkungen der Hyperglykämie, zu denen endotheliale Dysfunktion, erhöhter oxidativer Stress und chronische Entzündung gehören. Die SGLT2-Inhibitoren senken den Serumglukosespiegel, indem sie die renale Glukosereabsorption hemmen, was zu einer Glukosurie führt. SGLT2-Inhibitoren haben sich positiv auf den Fettstoffwechsel ausgewirkt, Entzündungen reduziert und die Endothelfunktion verbessert (42), und sie wurden mit einer Verringerung einiger wichtiger kardiovaskulärer Ereignisse in Verbindung gebracht (43).
GLP-1-Rezeptoragonisten wirken durch Verstärkung der glukoseabhängigen Insulin-Sekretion, Hemmung der Glukagon-Sekretion und Verlangsamung der Magenentleerung. Diese Wirkstoffe können erhebliche kardiovaskuläre Vorteile haben, indem sie durch die Förderung der Angiogenese und die Hemmung von oxidativem Stress einer endothelialen Dysfunktion vorbeugen, systemische Entzündungen reduzieren und die Rekrutierung von Monozyten, die Bildung von proinflammatorischen Makrophagen und Schaumzellen, die Proliferation glatter Gefäßmuskelzellen und die Plaquebildung verringern (44).
Canakinumab, ein entzündungshemmender monoklonaler Antikörper, der gegen Interleukin-1beta gerichtet ist, führte bei Patienten mit vorangegangenem Myokardinfarkt und erhöhtem C-reaktivem Protein zu einer signifikanten Verringerung kardiovaskulärer Ereignisse (45).
Colchicin verhindert durch Hemmung der Mikrotubuli-Polymerisation und die damit einhergehende Unterdrückung der Aktivierung und Adhäsion von Entzündungszellen nachweislich schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit kürzlich erlittenem Myokardinfarkt und bei Patienten mit chronischer koronarer Herzkrankheit (jedoch nicht bei akutem Myokardinfarkt) (46, 47).
Obwohl routinemäßige Antikoagulation im Allgemeinen nicht für die Behandlung (oder Prävention) von Arteriosklerose empfohlen wird, kann sie in einigen Fällen eine ergänzende Rolle spielen. Die Kombination aus niedrig dosiertem Rivaroxaban (2,5 mg 2-mal täglich) und niedrig dosiertem Aspirin wird empfohlen, um das Risiko für unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse und Ereignisse an den Extremitäten bei Patienten mit symptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder nach einer peripheren chirurgischen oder endovaskulären Revaskularisation zu senken (27). Um das Risiko ischämischer Ereignisse bei Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt, die mit einer intravenösen Thrombolyse behandelt werden, zu verringern, wird empfohlen, die parenterale Antikoagulation während des gesamten Krankenhausaufenthalts (bis zu 8 Tage) oder bis zur Revaskularisierung fortzusetzen (29).
Kathetergestützte Interventionen
Katheterbasierte Interventionen umfassen in der Regel die Verdrängung oder Entfernung stenotischer oder okklusiver atherosklerotischer Plaques. Diese Interventionen spielen eine wichtige Rolle sowohl bei der Behandlung akuter Komplikationen der Atherosklerose als auch bei der Behandlung hämodynamisch signifikanter chronischer atherosklerotischer Läsionen. Im Allgemeinen gilt eine Läsion als hämodynamisch signifikant, wenn sie den Blutfluss so weit beeinträchtigt, dass Symptome oder objektive Hinweise auf eine Ischämie auftreten. Zwar variieren die genauen Grenzwerte je nach Gefäßbereich, doch entspricht dies häufig einer Lumenverengung von ≥ 50 % in den Koronar- oder Halsschlagadern, wenn klinische Symptome oder bildgebende Befunde einer verminderten Durchblutung vorliegen, sowie von ≥ 70 % bei asymptomatischen Läsionen. Funktionsuntersuchungen wie die fraktionelle Flussreserve (FFR) im Koronarkreislauf oder Druckgradienten und Durchflussmessungen in peripheren Gefäßen werden ebenfalls herangezogen, um die hämodynamische Relevanz genauer zu bestimmen. Zu den Behandlungsmodalitäten gehören:
Ballonangioplastie
Stenting
Atherektomie
Intravaskuläre Lithotripsie
Thrombektomie
Brachytherapie
Siehe auch Perkutane Koronarinterventionen (PCI) für weitere Informationen zu kathetergestützten Interventionen bei koronarer Herzkrankheit.
Ballonangioplastie
Die Ballonangioplastie, auch als „Plain-Old-Ballonangioplastie“ (POBA) bezeichnet, ist ein perkutaner Eingriff, bei dem ein Katheter mit einem entleerten Ballon bis zur Stelle der arteriellen Stenose vorgeschoben wird. Der Ballon wird anschließend aufgeblasen, um atherosklerotisches Plaquematerial gegen die Gefäßwand zu komprimieren und so den Lumendurchmesser sowie den Blutfluss wiederherzustellen.
Zusätzlich zu POBA sind andere Techniken verfügbar, darunter:
Medikamentenbeschichtete Ballonangioplastie, bei der ein Ballon aufgeblasen wird, der mit einem antiproliferativen Medikament wie Paclitaxel oder Sirolimus beschichtet ist. Diese Medikamente helfen, Restenose zu verhindern, indem sie die Proliferation glatter Muskelzellen hemmen.
Bei der Schneidballonangioplastie wird ein Ballon mit Mikroklingen an der Oberfläche verwendet, um beim Aufblasen des Ballons kontrollierte Einschnitte in die Plaque zu erzeugen. Diese Technik ist zur Behandlung resistenter kalzifizierter Läsionen konzipiert.
Stenting
Eine Stentimplantation wird häufig im Anschluss an eine Ballonangioplastie durchgeführt. Sie beinhaltet die Platzierung eines expandierbaren metallischen Gerüsts in einer atherosklerotischen Arterie, um die Luminalintegrität zu bewahren und einen angemessenen Blutfluss aufrechtzuerhalten. Die Stentimplantation kann durchgeführt werden mittels:
Bare-Metal-Stents werden aufgrund hoher Restenoseraten und der Überlegenheit von medikamentenfreisetzenden Stents selten verwendet.
Medikamentenbeschichtete Stents werden am häufigsten verwendet. Diese Stents sind mit antiproliferativen Wirkstoffen wie Sirolimus, Everolimus, Paclitaxel oder Zotarolimus beschichtet, um die Neointimahyperplasie zu hemmen und die Restenose zu reduzieren.
Stentgrafts sind mit einer synthetischen Ummantelung versehen, um Aneurysmen abzudichten oder andere vaskuläre Anomalien zu behandeln.
Biologisch abbaubare Stents sind so konzipiert, dass sie eine temporäre Gefäßstütze zur Aufrechterhaltung der Gefäßdurchgängigkeit bieten und sich anschließend schrittweise auflösen, wodurch langfristige Komplikationen wie eine Restenose potenziell reduziert werden können. Studien haben im Hinblick auf die Ergebnisse im Vergleich zu medikamentenfreisetzenden Stents gemischte Resultate gezeigt, sodass biologisch abbaubare Stents nicht dem Behandlungsstandard entsprechen (48).
Bei der Endovaskulären Aneurysmareparatur (EVAR) wird ein Stentgraft über einen Katheter in das Arterienlumen eingeführt und anschließend präzise innerhalb des Aneurysmas platziert, um die Gefäßwand zu stärken und eine Aneurysmaruptur zu verhindern. EVAR wird häufig zur Behandlung von abdominalen und thorakalen Aortenaneurysmen eingesetzt (27).
Bei bestimmten Patientengruppen, beispielsweise solchen, die sich einer Stentimplantation bei komplexen Koronarläsionen oder einer Erkrankung des linken Hauptstamms unterziehen, wird der Einsatz intravaskulärer Bildgebungsverfahren wie intravaskulärer Ultraschall oder optische Kohärenztomographie zur Verfahrensführung empfohlen, um die Stentimplantation zu optimieren und zukünftige ischämische Ereignisse zu reduzieren (29).
Atherektomie
Die Atherektomie ist eine endovaskuläre Technik, die darauf abzielt, atherosklerotische Plaques aus den Arterienwänden zu exzidieren oder zu ablieren und dadurch die luminale Durchgängigkeit wiederherzustellen und den Blutfluss zu optimieren. Mögliche Techniken umfassen:
Rotationsatherektomie, die eine hochtourige, rotierende diamantbeschichtete Fräse verwendet, um harte, verkalkte Plaques zu pulverisieren.
Orbitale Atherektomie, die eine diamantbeschichtete Krone verwendet, die innerhalb der Arterie rotiert und dabei verkalkte Plaques abschleift und zertrümmert.
Laseratherektomie, die einen laseremittierenden Katheter verwendet, um Plaque zu vaporisieren und in kleine Partikel umzuwandeln.
Intravaskuläre Lithotripsie
Die intravaskuläre Lithotripsie nutzt akustische Stoßwellen, um verkalkte atherosklerotische Plaques zu fragmentieren und aufzubrechen. Diese Technik ist besonders wirksam bei der Behandlung stark verkalkter Plaques und wird in der Regel von Ballonangioplastie und Stentimplantation gefolgt (49). Sie wird hauptsächlich zur Behandlung der Koronararterien und peripheren Gefäße eingesetzt (50).
Thrombektomie
Die Thrombektomie ist ein Verfahren zur Entfernung intravaskulärer Thromben, um die Zirkulation wiederherzustellen. Es kann mit mehreren Techniken durchgeführt werden:
Mechanische Thrombektomie: Mechanische Entfernung des Thrombus mit spezialisierten Geräten
Aspirationsthrombektomie: Aspiration des Thrombus mit einem Sauggerät
Kathetergestützte Thrombolyse: Thrombolytika werden direkt in den Thrombus appliziert, um diesen aufzulösen.
Die Thrombektomie kann das bevorzugte Verfahren bei Patienten mit akutem Schlaganfall (28) oder akuter Extremitätenischämie (27) sein. Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom wird der Einsatz einer manuellen oder aspirativen Thrombektomie jedoch nicht empfohlen, da kein nachweisbarer Nutzen vorliegt (29).
Brachytherapie
Die Brachytherapie ermöglicht eine gezielte Strahlentherapie innerhalb der Arterien zur Prävention von Restenosen nach Angioplastie und Stentimplantation. Mithilfe eines speziellen Katheters werden radioaktive Isotope an der Stelle der behandelten Arterie platziert, wo sie eine lokal begrenzte Strahlung abgeben, die die Vermehrung der glatten Gefäßmuskelzellen hemmt und so einer neointimalen Hyperplasie vorbeugt. Diese lokalisierte Strahlenbehandlung ist besonders vorteilhaft für Patienten mit rezidivierender In-Stent-Restenose (51).
Chirurgische Eingriffe
Chirurgische Techniken bei atherosklerotischer Erkrankung umfassen:
Bypasschirurgie
Chirurgische Endarteriektomie
Aneurysmareparatur
Bei der Bypass-Operation werden arterielle Verbindungen geschaffen, um verschlossene Arterien mit autologen oder prothetischen Transplantaten zu „umgehen“ und so den Blutfluss des betroffenen Gebiets wiederherzustellen. Die koronare Bypass‑Operation (CABG) ist von zentraler Bedeutung in der Behandlung der Mehrgefäßerkrankung der Koronararterien (29, 51) sowie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten (27). Die Entscheidung für eine chirurgische oder kathetergestützte Revaskularisierung bei komplexer koronarer Herzkrankheit sollte auf der Grundlage von Leitlinien, einem teamorientierten Ansatz und einer gemeinsamen Entscheidungsfindung getroffen werden. Patienten mit einer Dreigefäßerkrankung, die an Diabetes leiden, sollten idealerweise einer chirurgischen Revaskularisation unterzogen werden, bei der die linke innere Brustarterie (LIMA) als Bypass auf den Ramus interventricularis anterior (RIVA) anastomosiert wird, es sei denn, sie sind keine geeigneten Kandidaten für eine Operation. In diesem Fall könnte eine perkutane Revaskularisation in Betracht gezogen werden.
Chirurgische Endarteriektomie beinhaltet die Exzision von atherosklerotischer Plaque aus der Intimaschicht der Arterie, wodurch der Lumendurchmesser wiederhergestellt und der Blutfluss verbessert wird. Die am häufigsten durchgeführte Variante ist die Karotisendarteriektomie, die zur Reduktion der Rate ischämischer Schlaganfälle bei Patienten mit hochgradiger Karotisstenose eingesetzt wird. Die Empfehlungen variieren zwar, jedoch wird eine Karotisendarteriektomie im Allgemeinen bei Patienten mit einer symptomatischen Karotisstenose von 70 bis 99 % (d. h. bei Patienten, die innerhalb der letzten 6 Monate eine transitorische ischämische Attacke oder einen Schlaganfall im Versorgungsgebiet des verengten Gefäßes erlitten haben) dringend empfohlen (52, 53). Eine frühzeitige Intervention wird betont. Eine Karotisendarteriektomie kann auch bei Patienten mit einer symptomatischen Stenose von 50 bis 69 % oder bei Patienten mit einer asymptomatischen Stenose von ≥ 60 % in Betracht gezogen werden, abhängig von der Lebenserwartung und dem perioperativen Risiko.
Die Aneurysmaversorgung umfasst die chirurgische Verstärkung des geschwächten Arteriensegments zur Verhinderung einer Ruptur. Dies wird erreicht, indem das aneurysmatische Gefäß durch ein synthetisches Gefäßprothesentransplantat ersetzt wird, wodurch die Gefäßintegrität gewährleistet wird. Dieses Verfahren ist primär bei akuten aortalen Komplikationen oder bei großen, hochrisikoreichen abdominalen und thorakalen Aortenaneurysmen indiziert (39). Die Schwelle für eine Intervention variiert in Abhängigkeit von mehreren Faktoren, einschließlich der Aneurysmagröße, der Lokalisation, der Wachstumsrate, der Patientensymptome und des Gesamtrisikos einer Ruptur.
Wichtige Punkte
Die Entstehung von Atherosklerose umfasst die Ablagerung von LDL-Partikeln, die Ansammlung von Entzündungszellen, eine endotheliale Dysfunktion sowie die Proliferation glatter Muskelzellen, was zur Bildung fibröser und verkalkter Plaques in der Arterienwand führt.
Zu den Risikofaktoren für Arteriosklerose zählen das Alter, eine familiäre Vorbelastung mit vorzeitiger Arteriosklerose, Dyslipidämie, kardiovaskuläre, renale und metabolische Faktoren (Diabetes, Bluthochdruck, Adipositas und chronische Nierenerkrankung), Entzündungen sowie lebensstilbedingte Risikofaktoren (Rauchen, Bewegungsmangel, Ernährung, Alkoholkonsum und psychosoziale Faktoren).
Symptome treten auf, wenn die Vergrößerung oder ein Riss der Plaque zu einer Verringerung oder einem Verschluss des Blutflusses führt, was Erkrankungen wie Angina pectoris, Herzinfarkt, Schlaganfall und Claudicatio zur Folge hat.
Die Diagnose wird in der Regel durch klinische Untersuchung und bildgebende Verfahren wie Ultraschall, Magnetresonanztomographie oder Computertomographie bestätigt.
Die Behandlung umfasst eine Umstellung der Lebensweise sowie Medikamente wie Lipidsenker (Statine, PCSK9-Hemmer, Ezetimib), Thrombozytenaggregationshemmer (Aspirin, P2Y12-Hemmer), Antihypertensiva und blutzuckersenkende Mittel (SGLT2-Hemmer, GLP-1-Rezeptoragonisten), um Plaques zu stabilisieren und kardiovaskuläre Ereignisse zu verhindern.
Zu den kathetergestützten Eingriffen zählen die Ballonangioplastie mit oder ohne Stentimplantation, die Atherektomie, die intravaskuläre Lithotripsie, die Thrombektomie und die Brachytherapie zur mechanischen Behandlung und Stabilisierung von Plaques oder zur Entfernung von Thromben.
Chirurgische Eingriffe zielen darauf ab, schwere atherosklerotische Läsionen zu überbrücken (Bypass-Operation) oder zu entfernen (Endarteriektomie), während die Aneurysmareparatur mit synthetischen Transplantaten durchgeführt wird, um eine Ruptur zu verhindern.
