Idealerweise sollten Frauen, die eine Schwangerschaft planen, vor der Empfängnis einen Arzt besuchen, sodass sie etwas über Schwangerschaftsrisiken und Möglichkeiten, diese zu reduzieren, lernen können. Als Teil der Vorkonzeptionspflege sollten Hausärzte allen Frauen im reproduktiven Alter raten, einmal täglich ein Vitamin einzunehmen, das Folsäure 400 bis 800 mcg (0,4 bis 0,8 mg) enthält. Folsäure senkt das Risiko von Neuralrohrdefekten. Wenn Frauen bereits einen Fetus oder ein Kind mit einem Neuralrohrdefekt geboren haben, beträgt die empfohlene Tagesdosis 4000 mcg (4 mg). Die Einnahme von Folsäure vor und nach der Empfängnis kann auch das Risiko für andere Geburtsfehler reduzieren (1).
Sobald sie schwanger sind benötigen Frauen eine routinemäßige Schwangerenvorsorge, um ihre eigene Gesundheit und das Wohl des Feten sicherstellen zu können. Untersuchungen werden auch oft wegen Symptomen und Zeichen einer Erkrankung erforderlich. Häufige Symptome, die oft mit einer Schwangerschaft zusammenhängen, umfassen
Spezielle geburtshilfliche Erkrankungen und nicht-geburtshilfliche Erkrankungen bei Schwangeren werden an anderer Stelle besprochen.
Die erste routinemäßige Schwangerschaftsuntersuchung sollte zwischen der 6. und 8. Schwangerschaftswoche (SSW) erfolgen.
Follow-up-Besuche sollten stattfinden bei
Etwa 4-wöchige Intervalle bis 28 Wochen
2-wöchentliche Abständen von 28 bis 36 Wochen
Wöchentliche danach bis zur Entbindung
Pränatale Besuche können häufiger geplant werden, wenn das Risiko für einen schlechten Ausgang der Schwangerschaft hoch ist oder weniger häufig, wenn das Risiko sehr gering ist.
Pränatale Pflege umfasst
Screening auf Störungen
Erhebung von Messwerten, um fetale und mütterliche Risiken zu reduzieren
Beratung
Allgemeiner Hinweis
1. Shaw GM, O'Malley CD, Wasserman CR, et al: Maternal periconceptional use of multivitamins and reduced risk for conotruncal heart defects and limb deficiencies among offspring. Am J Med Genet 59:536–545, 1995. doi:10.1002/ajmg.1320590428
Anamnese
Während der ersten Untersuchung wird eine vollständige medizinische Anamnese erhoben, einschließlich
Frühere und aktuelle Erkrankungen
Gebrauch von Medikamenten und Drogen (therapeutische, sozial akzeptierte und illegale)
Vorhandensein von Risikofaktoren für Schwangerschaftskomplikationen (siehe Tabelle Einschätzung von Schwangerschaftsrisiken)
Schwangerschaftsanamnese mit dem Verlauf aller vorausgegangenen Schwangerschaften einschließlich mütterlicher und fetaler Komplikationen (z. B. Schwangerschaftsdiabetes, Präeklampsie, kongenitale Fehlbildungen, Totgeburt)
Die Familienanamnese sollte alle chronischen Erkrankungen von Familienangehörigen enthalten, um mögliche erbliche Erkrankungen zu identifizieren (genetische Untersuchung).
Während der folgenden Untersuchungen konzentrieren sich die Fragen auf zwischenzeitliche Vorkommnisse, so vor allem auf eine vaginale Blutung oder flüssigen Ausfluss, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Ödeme von Gesicht oder Fingern und Veränderungen in Häufigkeit oder Intensität der fetalen Bewegungen.
Gravidität und Parität
Gravidität bezeichnet die Anzahl der bestätigten Schwangerschaften; eine schwangere Frau ist eine Gravide. Parität ist die Anzahl der Geburten nach der 20. SSW. Eine Mehrlingsschwangerschaft zählt in den Begriffen der Gravidität und Parität als eine. Abort bezeichnet die Anzahl an Schwangerschaftsverlusten (Aborten) vor der 20. SSW, ungeachtet der Ursache (z. B. spontaner, therapeutischer oder elektiver Abort, Extrauteringravidität). Die Summe von Parität und Abortus ist gleich der Gravidität.
Die Parität wird oft in 4 Zahlen angegeben:
Anzahl der termingerechten Geburten (nach der 37. Schwangerschaftswoche)
Anzahl der Frühgeburten (> 20 und < 37 Schwangerschaftswochen)
Anzahl der Fehlgeburten
Anzahl der lebenden Kinder
Somit ist eine schwangere Frau, die eine Geburt am Termin, ein Zwillingspaar, das in der 32. Schwangerschaftswoche geboren wurde und 2 Fehlgeburten in der Anamnese hat, eine 5.-Gravida, 1-1-2-3-Para.
Körperliche Untersuchung
Zuerst wird eine vollständige allgemeine Untersuchung einschließlich Blutdruck, Größe und Gewicht durchgeführt. Der Body-Mass-Index (BMI) sollte berechnet und aufgezeichnet werden. Blutdruck und Gewicht sollten bei jedem pränatalen Besuch gemessen werden.
Bei der ersten Schwangerschaftsuntersuchung erfolgt eine Spekulumeinstellung und eine bimanuelle Untersuchung der Vagina aus den folgenden Gründen:
Um krankhafte Veränderungen oder Ausfluss zu erkennen
Um Farbe und Konsistenz der Zervix zu festzustellen
Um zervikale Proben zum Testen zu nehmen
Auch wird die fetale Herzfrequenz und, bei Patientinnen, die sich später in der Schwangerschaft vorstellen, die Lage des Feten beurteilt (siehe Abbildung Leopoldschen Handgriffe).
Die Aufnahmefähigkeit des Beckens lässt sich klinisch einschätzen, indem bei der bimanuellen Untersuchung mit dem Mittelfinger verschiedene Maße beurteilt werden. Wenn die Entfernung von der Unterkante der Symphyse zum Promontorium des Os sacrum > 11,5 cm beträgt, ist der Beckeneingang mit großer Wahrscheinlichkeit angemessen weit. Normalerweise beträgt die Entfernung zwischen den Spinae ischiadicae ≥ 9 cm, die Länge der Ligg. sacrospinalia 4 bis ≥ 5 cm und die Weite des Schambeinwinkels ≥ 90°.
Während der nachfolgenden Untersuchungen ist die Bestimmung von Blutdruck und Gewicht von Bedeutung. Die geburtshilfliche Untersuchung konzentriert sich auf Uterusgröße, Fundusstand (in cm über der Symphyse), Puls und Aktivität des Feten wie auch auf Ernährung, Gewichtszunahme und allgemeines Wohlbefinden der Mutter. Spekulumeinstellung und bimanuelle vaginale Untersuchung sind gewöhnlich nicht erforderlich, es sei denn, es bestehen vaginaler Ausfluss oder eine Blutung, Flüssigkeitsabgang oder Schmerzen.
Tests
Laboruntersuchungen
Prenatal Auswertung beinhaltet Urintests und Blutuntersuchungen. Die erste Laboruntersuchung ist sehr gründlich; einige dieser Befunde werden im weiteren Verlauf der Vorsorge wiederholt erhoben (siehe Tabelle Komponenten der routinemäßigen pränatalen Untersuchung).
Wenn eine Frau Rh-negatives Blut hat, besteht bei ihr das Risiko der Entwicklung von Rh(D)-Antikörpern (Prätransfusionsuntersuchungen; und - wenn der Vater Rh-positiv hat - für den Fetus ein mögliches Risiko für die Entwicklung einer fetalen Erythroblastose. Rh(D)-Antikörperspiegel sollten bei schwangeren Frauen beim ersten pränatalen Besuch und erneut in der 26.–28. Schwangerschaftswoche bestimmt werden. Zu dieser Zeit wurde Frauen mit Rh-negativem Blut eine prophylaktische Dosis von Rh(D)-Immunglobulin gegeben. Zusätzliche Bestimmungen können erforderlich werden, um der Entstehung mütterlicher Rh-Antikörper vorzubeugen (fetale Erythroblastose).
Der Urin wird auch auf Protein getestet. Eine Proteinurie vor der 20. Schwangerschaftswoche deutet auf eine Nierenerkrankung hin. Eine Proteinurie nach der 20. Schwangerschaftswoche kann auf eine Präeklampsie hinweisen.
Allgemein gilt, dass Frauen zwischen der 24. und 28. SSW routinemäßig mithilfe eines Glukosetoleranztests (50 g, 1 h) auf Schwangerschaftsdiabetes untersucht werden. Frauen mit signifikanten Risikofaktoren für einen Schwangerschaftsdiabetes werden jedoch während des 1. Trimesters untersucht. Zu diesen Risikofaktoren gehören
Schwangerschafts-Diabetes oder Makrosomie bei Neugeborenen (Gewicht > 4500 g) bei der Geburt in einer früheren Schwangerschaft
Ungeklärte Fehlgeburten
Eine ausgeprägte Familienanamnese für Diabetes 1. Grades
Eine Anamnese persistierender Infektionen
Body-Mass-Index (BMI) > 30 kg/m2
Polyzystisches Ovarialsyndrom mit Resistenz gegen Insulin
Wenn der erste Trimester-Test normal ist, sollte der 50-g-Test in der 24. bis 28. Woche wiederholt werden, gefolgt, wenn abnorm, von einem 3-h-Test. Abnorme Ergebnisse bei beiden Tests bestätigt die Diagnose von Schwangerschafts-Diabetes.
Frauen mit hohem Risiko für Aneuploidie (z. B. solche > 35 Jahre, diejenigen, die ein Kind mit Down-Syndrom gehabt haben) sollte ein Screening mit mütterlichem Serum zellfreien DNA angeboten werden.
Bei einigen schwangeren Frauen werden Bluttests zur Untersuchung auf Schilddrüsenerkrankungen (Messung des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons [TSH]) durchgeführt. Diese Frauen können diejenigen einschließen, die
Haben Symptome
Kommen aus einem Gebiet, wo mäßige bis schwere Jodinsuffizienz auftritt
Haben eine familiäre oder persönliche Vorgeschichte von Schilddrüsenerkrankungen
Haben Diabetes-Typ-1
Haben eine Vorgeschichte von Unfruchtbarkeit, Frühgeburtlichkeit oder Fehlgeburt
Sie hatten Kopf- und Halsbestrahlungstherapie
Sind krankhaft fettleibig (BMI > 40 kg/m2)
Sind > 30 Jahre
Sonographie
Die meisten Geburtshelfer empfehlen wenigstens eine Ultraschalluntersuchung während jeder Schwangerschaft, am besten zwischen der 16. und 20. SSW, wenn das voraussichtliche Geburtsdatum (errechneter Termin der Geburt) noch ziemlich genau festgelegt werden kann und Plazentalokalisation und Anatomie des Feten noch gut zu beurteilen sind. Schätzungen des Schwangerschaftsalters basieren auf Messungen des fetalen Kopfumfangs, des biparietalen Durchmessers, des Bauchumfangs und der Femurlänge. Die Messung der fetalen Scheitel-Steiß-Länge im 1. Trimester ist zur Voraussage des zu erwartenden Geburtstermins besonders sicher: auf bis ca. 5 Tage, wenn die Messungen < 12. SSW erfolgen und auf ca. 7 Tage bei Messungen zwischen der 12. und 15. SSW. Ultraschall während des 3. Trimesters kann den voraussichtlichen Geburtsdatum auf bis zu 2–3 Wochen genau voraussagen.
Zu den spezifischen Indikationen für eine Sonographie gehören
Abklärung von Anomalien während des 1. Trimesters (z. B. angezeigt durch abnorme Ergebnisse von nichtinvasiven Screening-Tests bei der Mutter)
Risikoabschätzung für Chromosomenanomalien (z. B. Down-Syndrom) einschließlich Nackentransparenzmessung
Notwendigkeit für eine detaillierte Bewertung der fetalen Anatomie (in der Regel in etwa der 16. bis 20. Woche), gegebenenfalls einschließlich fetaler Echokardiographie in der 20. Woche, wenn das Risiko für angeborene Herzfehler hoch ist (z. B. bei Frauen, die Typ-1-Diabetes haben, oder ein Kind mit einem angeborenen Herzfehler hatten)
Feststellung einer Mehrlingsschwangerschaft, einer Blasenmole, eines Polyhydramnions, einer Placenta praevia und einer Extrauteringravidität
Bestimmung von Plazentalokalisation, Lage und Größe des Feten sowie Größe des Uterus in Relation zu den gegebenen Schwangerschaftsdaten (zu klein oder zu groß)
Die Sonographie wird auch zur Führung der Nadel während einer Chorionzottenbiopsie, einer Amniozentese und einer fetalen Transfusion eingesetzt. Der hochauflösende Ultraschall beinhaltet Techniken, die die Sensitivität für die Aufdeckung fetaler Fehlbildungen maximieren.
Falls die Sonographie während des 1. Trimesters benötigt wird (z. B. zur Abklärung von Schmerzen, einer Blutung oder der Lebensfähigkeit der Schwangerschaft), kann man die diagnostische Genauigkeit durch die Verwendung eines endovaginalen Schallkopfes maximieren. Der Nachweis einer intrauterinen Schwangerschaft (Gestationssack oder Embryonalschild) gelingt frühestens in der 4.–5. SSW und wird in der 7.–8. SSW in > 95% der Fälle erbracht. Mit der Real-time-Sonographie können Bewegungen und Herzschlag des Feten schon in der 5.–6. beobachtet werden.
Andere bildgebende Verfahren
Konventionelle Röntgenaufnahmen können, vor allem während der Frühschwangerschaft, einen Spontanabort oder kongenitale Fehlbildungen induzieren. Das Risiko bei jedem Röntgenbild einer Extremität oder des Nackens, des Kopfes oder des Thorax ist gering (bis zu 1/Mio.), wenn der Uterus geschützt wird. Bei Röntgenaufnahmen des Abdomens, des Beckens und der Lendenwirbelsäule ist das Risiko größer. Daher sollte bei allen Frauen im gebärfähigen Alter ersatzweise eine bildgebende Untersuchung mit weniger ionisierender Strahlung (z. B. Ultraschall) gewählt werden, oder der Uterus muss, falls unbedingt Röntgenaufnahmen erforderlich sind, schützend abgedeckt werden (da die Patientin schwanger sein könnte).
Medizinisch erforderliche Röntgenaufnahmen oder andere bildgebende Verfahren sollten wegen einer Schwangerschaft nicht zurückgestellt, elektive Röntgenuntersuchungen aber auf die Zeit nach der Schwangerschaft verschoben werden.
Behandlung
Auf Probleme, die während der Untersuchung zu erkennen sind, muss eingegangen werden.
Die Frauen werden über Bewegung und Ernährung beraten und sollten sich für die Gewichtszunahme an die Richtlinien des Institute of Medicine halten, die auf dem Body-Mass-Index (BMI) vor der Schwangerschaft basieren (siehe Tabelle Richtlinien für die Gewichtszunahme während der Schwangerschaft). Nahrungsergänzungsmittel werden verordnet.
Es wird erklärt, was zu vermeiden und was zu erwarten ist und wann weitere Untersuchungen wahrzunehmen sind. Paare werden ermutigt, an Kursen zur Geburtsvorbereitung teilzunehmen.
Ernährung und Substitutionen
Um eine ausreichende Ernährung des Feten zu gewährleisten, benötigen die Schwangeren zusätzlich ca. 250 kcal/Tag, die meisten Kalorien sollten aus Eiweiß stammen. Falls die mütterliche Gewichtszunahme übertrieben hoch (> 1,4 kg/Monat während der ersten Monate) oder unzulänglich (< 0,9 kg/Monat) ist, muss die Ernährung entsprechend angepasst werden. Eine gewichtsreduzierende Diät während der Schwangerschaft ist – auch bei krankhaft übergewichtigen Frauen – nicht angeraten.
Die meisten schwangeren Frauen benötigen eine tägliche orale Substitution von Eisensulfat 300 mg oder Eisenglukonat 450 mg, was manchmal besser vertragen wird. Eine Frau mit Anämie sollte das Präparat 2-mal/Tag einnehmen.
Allen Frauen sollten während der Schwangerschaft Vitamine gegeben werden, die Folsäure 400 mcg (0,4 mg) enthalten, 1-mal pro Tag eingenommen; Folsäure reduziert das Risiko eines Neuralrohrdefekts. Für Frauen, die bereits einen Fetus oder ein Kind mit einem Neuralrohrdefekt geboren haben, beträgt die empfohlene Tagesdosis 4000 mcg (4 mg).
Körperliche Aktivität
Sport in der Schwangerschaft birgt nur minimale Risiken und hat nachweislich Vorteile für die meisten Schwangeren, wie z. B. die Aufrechterhaltung oder Verbesserung der körperlichen Fitness, die Kontrolle der Gewichtszunahme während der Schwangerschaft, die Verringerung von Rückenschmerzen und möglicherweise die Verringerung des Risikos, an Schwangerschaftsdiabetes oder Präeklampsie zu erkranken. Mäßige sportliche Betätigung ist keine unmittelbare Ursache für nachteilige Schwangerschaftsfolgen; allerdings besteht für schwangere Frauen ein höheres Risiko für Gelenkverletzungen, Stürze und abdominelle Traumata. Ein abdominelles Trauma kann zu einer Abruptio placentae führen, die eine fetale Morbidität oder den Tod zur Folge haben kann.
Die meisten Experten sind sich einig, dass Sport während der Schwangerschaft sicher ist und die Schwangerschaftsergebnisse verbessern kann (z. B. weniger übermäßige Gewichtszunahme während der Schwangerschaft, Schwangerschaftsdiabetes [1]).
Geschlechtsverkehr kann während der ganzen Schwangerschaft stattfinden, solange keine vaginale Blutung, Schmerzen, Heraussickern von Fruchtwasser oder Uteruskontraktionen auftreten.
Reisen
Die sicherste Zeit, während der Schwangerschaft zu reisen, liegt zwischen der 14. und 28. SSW., aber es gibt keine absolute Kontraindikation auch außerhalb dieser Zeiten zu reisen. Ungeachtet des Schwangerschaftsalters und des Fortbewegungsmittels sollte die Schwangere einen Sitzgurt tragen.
Reisen im Flugzeug ist bis zur 36. Schwangerschaftswoche gefahrlos möglich. Der primäre Grund für diese Einschränkung ist die Gefahr der Wehen und der Geburt in einer fremden Umgebung.
Während jede Art von Reise, sollten schwangere Frauen ihre Beine und Knöchel in regelmäßigen Abständen dehnen und strecken, um venöse Stase und die Möglichkeit einer Thrombose zu verhindern. Z. B. sollten sie auf langen Flügen alle 2 bis 3 Stunden laufen oder die Beine strecken. In einigen Fällen kann der Arzt bei längeren Reisen eine Thromboseprophylaxe empfehlen.
Impfungen
Impfungen gegen Masern, Mumps, Röteln und Varizellen sollten nicht in der Schwangerschaft erfolgen.
Wenn sie indiziert ist, kann eine Hepatitis-B-Impfung gefahrlos durchgeführt werden; eine Influenza-Impfung wird Schwangeren oder postpartalen Frauen in der Grippesaison sehr empfohlen. Booster-Immunisierung gegen Diphtherie, Tetanus und Pertussis (Tdap) zwischen der 27. und 36. Schwangerschaftswoche oder nach der Geburt wird empfohlen, auch wenn Frauen voll geimpft sind.
Obwohl der COVID 19-Impfstoff nicht speziell bei schwangeren Frauen untersucht wurde, empfiehlt das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), dass COVID-19-Impfstoffe schwangeren Frauen, die die Kriterien für eine Impfung auf der Grundlage der vom Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) empfohlenen Prioritätsgruppen erfüllen, nicht vorenthalten werden sollten. Verschiedene COVID 19-Impfstoffe haben von der Food and Drug Administration (FDA) und der Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Zulassung für den Notfalleinsatz erhalten, wie in der Liste für den Notfalleinsatz aufgeführt. (See also the Centers for Disease Control and Prevention: COVID-19 vaccination.)
Frauen mit Rh-negativem Blut besitzen das Risiko Rh(D)-Antikörper zu entwickeln, ihnen wird Rh(D)-Immunglobulin 300 mcg i.m. in folgenden Situationen gegeben:
Nach jeder signifikanten Blutungen oder anderen Zeichen von Plazentablutung oder -trennung (Plazentalösung)
Nach einem spontanen oder medizinisch notwendigen Schwangerschaftsabbruch
Nach Amniozentese oder Chorionzottenbiopsie
Prophylaktisch in der 28. Woche
Wenn das Neugeborene Rh(D)-positives Blut nach der Geburt aufweist
Beeinflussbare Risikofaktoren
Schwangere Frauen sollten weder Alkohol noch Tabak konsumieren und auch Passivrauchen vermeiden.
Sie sollten auch Folgendes vermeiden:
Die Exposition gegenüber Chemikalien oder Lackdämpfen
Direkte Bearbeitung von Streu (wegen der Gefahr der Toxoplasmose)
Längerer Temperaturerhöhung (z. B. in einem Whirlpool oder in der Sauna)
Die Exposition gegenüber Menschen mit aktiven viralen Infektionen (z. B. Röteln, Parvovirus-Infektion [fünfte Krankheit], Varizellen)
Schwangere mit Problemen durch Drogenabusus sollten von einem in der Betreuung von Risikoschwangerschaften erfahrenen Spezialisten überwacht werden. Untersuchung auf häusliche Gewalt und Depression sollten erfolgen.
Von Arzneimitteln und Vitaminen, die medizinisch nicht indiziert sind, sollte abgeraten werden (siehe Arzneimittel in der Schwangerschaft).
Abzuklärende Symptome
Schwangeren muss geraten werden, sich bei ungewöhnlichen Kopfschmerzen, Sehstörungen, Schmerzen oder Krämpfen im Unterbauch, einer vaginalen Blutung, Blasensprung, ausgeprägter Schwellung von Händen oder Gesicht, verminderter Urinmenge, jeglicher länger dauernder Erkrankung oder Infektion oder bei anhaltenden Anzeichen von Wehen um eine Untersuchung zu bemühen.
Mehrgebärende mit rascher Geburt in der Anamnese sollten bei den ersten Anzeichen einer Wehentätigkeit den Arzt benachrichtigen.
Literatur zur Therapie
1. Syed H, Slayman T, Thoma KD: ACOG [American College of Obstetricians and Gynecologists] Committee Opinion No. 804: Physical activity and exercise during pregnancy and the postpartum period. 2020. PMID: 33481513. doi: 10.1097/AOG.0000000000004266