Etwa die Hälfte der Schwangerschaften in den USA sind ungewollt. Etwa 40% der ungewollten Schwangerschaften enden mit einem induzierten Abbruch; 90% der Eingriffe werden im ersten Trimenon vorgenommen.
In den Vereinigten Staaten ist die Abtreibung eines lebensfähigen Fetus durch bundesstaatliche Beschränkungen geregelt (z. B. obligatorische Wartezeiten, Beschränkungen des Schwangerschaftsalters). In Ländern, in denen eine Abtreibung legal ist, ist der Abort in der Regel sicher, und Komplikationen sind selten. Weltweit sind 13% der Müttersterblichkeit auf die Folgen eines unsicheren induzierten Schwangerschaftsabbruchs zurückzuführen (1), wobei die überwältigende Mehrheit dieser Todesfälle in Ländern auftritt, in denen der Schwangerschaftsabbruch illegal ist.
Vor der Induktion des Aborts sollte die Schwangerschaft bestätigt werden. Häufig wird das Schwangerschaftsalter durch Ultraschall bestimmt, manchmal werden aber auch Anamnese und körperliche Untersuchung zur Schätzung des Schwangerschaftsalters im 1. Trimester herangezogen. Weitere Untersuchungen sollten in Betracht gezogen werden, wenn eine Frau im 2. Trimester ist und Risikofaktoren für Komplikationen hat, z. B. niedrig liegende Plazenta oder eine vordere Plazenta plus eine Vorgeschichte einer Uterusnarbe.
Die Beendigung eines induzierten Aborts kann durch direkte Beobachtung der Entfernung der Uterusinhalte mittels Ultraschall während des Eingriffs bestätigt werden. Wird während des Eingriffs keine Sonographie durchgeführt, kann die Auflösung der Schwangerschaft durch quantitative Messung der Beta-Kette des humanen Choriongonadotropins (Beta-HCG) im Serum vor und nach dem Eingriff bestätigt werden; eine Abnahme von > 50% nach 1 Woche bestätigt die Auflösung.
Antibiotika, die gegen Infektionen der Geschlechtsorgane (einschließlich Chlamydien) wirksam sind, sollten der Patientin am Tag des Abbruchs verabreicht werden. Gewöhnlich wird Doxycyclin verwendet; 200 mg werden vor dem Eingriff Nach dem Eingriff erhalten Frauen mit Rh-negativem Blut Rho(D)-Immunglobulin.
Bei einem Abbruch im ersten Trimenon ist häufig nur eine örtliche Betäubung erforderlich, aber Ärzte, die in der Anwendung von Anästhesie geschult sind, können zusätzlich eine Sedierung anbieten. Spätere Aborte erfordern manchmal eine tiefere Sedierung.
Eine Kontrazeption (alle Methoden) kann unmittelbar nach einem Abort < 28. Schwangerschaftswoche begonnen werden.
Hinweis
1. Ahman E, Shah IH: New estimates and trends regarding unsafe abortion mortality. Int J Gynaecol Obstet 115(2):121-126, 2011. doi:10.1016/j.ijgo.2011.05.027
Methoden des induzierten Aborts
Häufig angewandte Methoden der Abortinduktion sind
Instrumentelle Entleerung des Uterus nach zervikaler Dilatation
Medikamentöse Induktion (Medikamente zur Stimulierung der Gebärmutterkontraktionen)
Die verwendete Methode hängt zum Teil vom Gestationsalter ab. Die instrumentelle Entlleerung kann für die meisten Schwangerschaften eingesetzt werden. Medikamente können für einige Schwangerschaften verwendet werden, die < 11 SSW oder > 15 SSW sind. Ein medizinischer Schwangerschaftsabbruch vor der 11. Woche kann ambulant durchgeführt werden. Patientinnen, die sich nach der 11. Woche einer medizinischen Abtreibung unterziehen, sollten beobachtet werden, da starke Blutungen möglich sind.
Eine Uterusoperation (Hysterotomie oder Hysterektomie) ist der letzte Ausweg, der in der Regel vermieden wird und mit höheren Mortalitätsraten verbunden ist. Eine Hysterotomie hinterlässt eine Narbe am Uterus, die bei einer nachfolgenden Schwangerschaft rupturieren kann.
Instrumentelle Ausräumung
Unter der 14. Schwangerschaftswoche wird gewöhnlich eine Dilatation und Saugkürettage durchgeführt, in der Regel mithilfe einer Absaugkanüle großen Durchmessers, die in den Uterus eingeführt wird.
Unter der 9. SSW kann die manuelle Vakuumaspiration verwendet werden. MVA-Geräte sind tragbar, benötigen keine Stromquelle und sind leiser als Geräte für die elektrische Vakuumaspiration. Eine manuelle Vakuumaspiration kann auch zur Behandlung einer Fehlgeburt in der Frühschwangerschaft verwendet werden. Nach der 9. SSW wird eine elektrische Vakuumaspiration verwendet; sie beinhaltet das Anbringen einer Kanüle an eine elektrische Vakuumquelle.
In der 14.–24. Schwangerschaftswoche wird in der Regel eine Dilatation und Ausschabung durchgeführt. Zur Zerstückelung und zum Herausziehen des Feten wird eine Abortzange benutzt, und mit Hilfe einer Absaugsonde werden Fruchtwasser, Plazentagewebe und fetaler Detritus entfernt. Die Dilatation mit Evakuation erfordert größeres Geschick und Erfahrung als die anderen Methoden der instrumentellen Ausräumung.
Häufig werden zunehmend größer werdende, sich verjüngende Dilatatoren zur Erweiterung der Zervix vor dem Eingriff verwendet. Allerdings müssen Ärzte je nach Gestationsalter und Parität einen anderen Dilatator anstelle von oder zusätzlich zu den sich verjüngenden Dilatatoren verwenden, um die Schädigung der Zervix durch den sich verjüngenden Dilatator zu minimieren. Zur Auswahl stehen
Das Prostaglandin E1 analog (misoprostol)
Osmotische Dilatatoren wie Laminaria (getrocknete Seetangstiele).
Misoprostol erweitert die Zervix, indem es die Prostaglandinfreisetzung stimuliert. Misoprostol wird meist vaginal oder bukkal 2–4 Stunden vor dem Eingriff gegeben.
Osmotische Dilatatoren können in die Zervix eingeführt werden und dort für ≥ 4 Stunden (oft über Nacht bei einer Schwangerschaft > 18. SSW) belassen werden. Osmotische Dilatatoren werden gewöhnlich ab der 16-18 Wochen verwendet.
Medikamentenabort
Ein medikamentöser Abort kann bei Schwangerschaften < 11 Wochen oder > 15 Wochen durchgeführt werden. Wenn die Patientinnen eine schwere Anämie zeigen, sollte die medikamentöse Einleitung bei > 15 Wochen nur in einem Krankenhaus erfolgen, damit Bluttransfusionen schnell verfügbar sind.
In den Vereinigten Staaten wurden zwischen 2014 und 2017 53% der Aborte < 11 Wochen medikamentös durchgeführt 1.
Für Schwangerschaften < 10. SSW beinhalten die Therapien den Progesteron-Rezeptorblocker Mifepriston (RU 486) und das analoge Misoprostol Prostaglandin E1 wie folgt
Mifepriston 200 mg oral, gefolgt von Misoprostol 800 mcg bukkal nach 24 bis 48 Stunden (bei Schwangerschaften von 9 bis 11 Wochen wird eine zusätzliche Dosis Misoprostol 800 mcg bukkal 4 Stunden nach der ersten Misoprostoldosis eingenommen)
Sowohl Mifepriston als auch Misoprostol können von der Patientin selbst eingenommen werden und müssen nicht in einer Klinik oder einem Krankenhaus verabreicht werden.
Mifepriston 200 mg und eine Dosis Misoprostol 800 mcg ist etwa 95% wirksam bei Schwangerschaften von 8 bis 9 Wochen und 87 bis 92% wirksam bei Schwangerschaften > 9 bis 11 Wochen (2). Die Wirksamkeit nach der 9. Schwangerschaftswoche wird durch eine zusätzliche Gabe von 800 mcg Misoprostol verbessert.
Das Verschwinden der Schwangerschaft kann durch eine der folgenden Möglichkeiten bestätigt werden:
Ultraschall-Follow-up
Messung von Beta-hCG am Tag der Verabreichung und 1 Woche später
Ein Urin-Schwangerschaftstest 5 Wochen nach der Verabreichung
Nach 15 Wochen erfolgt die Medikamenteneinleitung in einer Klinik oder einem Krankenhaus. Die Vorbehandlung mit Mifepriston 200 mg 24–48 Stunden vor der Geburtseinleitung verkürzt die Einleitungszeit. Zur Induktion des Aborts werden Prostaglandine verwendet. Optionen
Vaginale Prostaglandin E2 (Dinoproston)- Zäpfchen
Vaginale und bukkale Misoprostol-Tabletten
IM-Injektionen von Prostaglandin F2-Alpha (Dinoprosttromethamin)
Die Dosis von Misoprostol ist normalerweise 600–800 mcg vaginal, gefolgt von 400 mcg bukkal alle 3 Stunden für bis zu 5 Dosen. Oder es können zwei 200-mcg-Misoprostol-Vaginaltabletten alle 6 Stunden genommen werden; der Abort erfolgt innerhalb von 48 Stunden in nahezu 100% der Fälle.
Zu den unerwünschten Wirkungen der Prostaglandine gehören Übelkeit, Durchfall, Hyperthermie, Gesichtsrötung, vasovagale Symptome, Bronchospasmus und eine Erniedrigung der Krampfschwelle.
Literatur zu Methoden
1. Kapp N, Eckersberger E, Lavelanet A, Rodriguez MI: Medical abortion in the late first trimester: A systematic review. MMWR Recomm Rep 65 (4):1–66, 2016. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a1
2. Jones RK, Jerman J: Abortion Incidence and Service Availability In the United States, 2014. Perspect Sex Reprod Health 49(1):17-27, 2017. doi:10.1363/psrh.12015
Komplikationen des induzierten Aborts
Komplikationen sind bei legalen Schwangerschaftsabbrüchen selten (schwere Komplikationen bei < 1%; Mortalität < 1 zu 100.000). Die Komplikationsraten steigen mit zunehmendem Gestationsalter an. Die Gesamtkomplikationen sind höher als bei der Kontrazeption; jedoch sind die Raten 14-mal niedriger als nach der Geburt eines Vollzeit-Säuglings, und die Raten sind in den letzten Jahrzehnten gesunken.
Zu den ernsten frühen Komplikationen gehören
Perforation des Uterus (0,1%) oder seltener des Darmes oder anderer Organe durch ein Instrument.
Schwere Blutungen (0,06%), die durch Trauma oder eine Uterusatonie entstehen können
Zervixrisser (0,1 bis 1%), bei denen es sich in der Regel um oberflächliche Risse des Tenaculums handelt, die jedoch auch schwerwiegender sein können und eine Reparatur erfordern
Vollnarkose oder Lokalanästhesie verursachen nur selten ernsthafte Komplikationen.
Die häufigsten späten Komplikationen umfassen
Blutung und signifikante Infektion (0,1 bis 2%)
Verzögerte Komplikationen treten normalerweise auf, weil Plazentafragmente erhalten bleiben. Kommt es zu Blutungen oder wird eine Infektion vermutet, wird eine Sonographie des Beckens durchgeführt; retinierte Plazentareste können während einer Ultraschalluntersuchung sichtbar sein. Mit einer leichten Entzündung ist zu rechnen, bei mäßiggradiger bis schwerer Infektion kann sich jedoch eine Peritonitis oder Sepsis entwickeln. Sterilität kann sich aufgrund von Synechien in der Endometriumhöhle (Asherman-Syndrom) oder durch eine Tubenfibrose als Folge einer Infektion einstellen. Gewaltsame Dilatation der Zervix in fortgeschrittenen Schwangerschaften kann zur Zervixinsuffizienz beitragen. Mit evidenzbasierten Techniken, einschließlich sanfter Absaugung und angemessener Vorbereitung der Zervix, ist jedoch nicht zu erwarten, dass ein induzierter Abbruch die Risiken für nachfolgende Schwangerschaften erhöht.
Zu psychischen Komplikationen kommt es in der Regel nicht, können aber bei Frauen auftreten, die
Vor der Schwangerschaft psychische Symptome hatten
Hatten eine erhebliche emotionale Bindung an die Schwangerschaft
Sie haben eine begrenzte soziale Unterstützung oder fühlen sich durch ihr Unterstützungssystem stigmatisiert
Wichtige Punkte
Etwa 40% der ungewollten Schwangerschaften enden mit einem induzierten Schwangerschaftsabbruch.
Gängige Methoden des Schwangerschaftsabbruchs sind die instrumentelle Entleerung des Uterus nach der Dilatation der Zervix oder der medikamentöse Abort (zur Auslösung von Uteruskontraktionen).
Stellen Sie vor einem Schwangerschaftsabbruch sicher, dass die Frau schwanger ist, und bestimmen Sie gegebenenfalls das Schwangerschaftsalter anhand der Anamnese und einer körperlichen Untersuchung und/oder einer Ultraschalluntersuchung.
Die instrumentelle Abreibung erfolgt in der Regel mittels Absaugung, Dilatation und Kürettage bei < 14 Schwangerschaftswochen und mittels Dilatation und Ausschabung bei 14–24 Schwangerschaftswochen, mit vorheriger Zervixdilatation unter Verwendung von Misoprostol oder osmotischen Dilatatoren (z. B. Laminaria).
Bei medizinischer Einleitung in < 11 Schwangerschaftswochen Mifepriston, gefolgt von Misoprostol; nach 15 Schwangerschaftswochen Vorbehandlung mit Mifepriston, dann Verabreichung eines Prostaglandins (z. B. Dinoproston vaginal, Misoprostol vaginal und bukkal, Prostaglandin F2-alpha i.m. oder Misoprostol vaginal).
Ernsthafte Komplikationen (z. B. Uterusperforation, schwere Blutungen, schwere Infektion) treten bei < 1% der Aborte auf.