Gelbfieber

Die Infektion reicht von asymptomatischen oder leichten Symptomen bei den meisten Menschen bis hin zu hämorrhagischem Fieber mit einer Sterblichkeitsrate von 30–60% (1).

Die Inkubationszeit beträgt 3–6 Tage. Der Beginn ist plötzlich, mit Fieber von 39–40° C, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Schwindel und Myalgien. Der Puls ist anfangs meist beschleunigt, wird jedoch bis zum zweiten Tag im Verhältnis zum Fiebergrad unverhältnismäßig langsam (Faget-Zeichen). Das Gesicht ist gerötet und die Bindehäute der Augen sind injiziert. Häufig kommt es zu Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, schwerer Entkräftung, Ruhelosigkeit und Reizbarkeit.

Bei einem leichten Krankheitsverlauf kann es nach 1–3 Tagen zur Genesung kommen. Bei mittelschweren oder schweren Fällen fällt das Fieber jedoch 2–5 Tage nach Beginn plötzlich ab und es kommt über mehrere Stunden oder Tage zur Remission. Das Fieber rekurriert dann, die Pulsfrequenz bleibt jedoch niedrig. Ikterus, ausgeprägte Albuminurie und Bauchdeckenspannung mit Hämatemesis treten häufig nach ca. 5 Krankheitstagen auf. Es kann zu Oligurie, Niereninsuffizienz, Petechien, Schleimhauthämorrhagien, Verwirrung und Apathie kommen.

Die Krankheit kann über > 1 Woche anhalten mit rascher Erholung und ohne Folgeerscheinungen. Bei der schwersten Form (genannt malignes Gelbfieber) kommt es terminal zu Delirium, unbehandelbarem Schluckauf, Krampfanfällen, Koma und multiplem Organversagen. Bösartiges Gelbfieber tritt bei etwa 15% der Personen auf (2).

Bakterielle Superinfektionen, insbesondere Pneumonie, können während der Genesung auftreten.

• Viruskultur, Reverse Transkription-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) oder serologische Untersuchung auf IgM und neutralisierende Antikörper

Der Verdacht auf Gelbfieber besteht bei Patienten in Endemiegebieten, wenn diese plötzlich Fieber mit relativer Bradykardie und Ikterus entwickeln; leichte Fälle entgehen oft der Diagnosestellung.

Es sollte ein Blutbild gemacht, Lebertests und Gerinnungstests bestimmt sowie Viruszellkultur und serologische Untersuchungen durchgeführt werden. Häufig kommt es zu einer Leukopenie mit einer relativen Neutropenie, ebenso zu einer Thrombozytopenie, verzögerter Gerinnungszeit und erhöhter Prothrombinzeit. Die Bilirubin- und Aminotransferasespiegel können akut sowie über mehrere Wochen erhöht sein. Eine Albuminurie, die bei 90% der Patienten vorkommt, kann bis zu 20 g/l (20 kg/m³) erreichen; sie ist zur Differenzierung des Gelbfiebers von einer Hepatitis hilfreich. Bei malignem Gelbfieber, kann es präfinal zu einer Hypoglykämie und Hyperkaliämie kommen.

Die Diagnose von Gelbfieber wird durch Kultur, serologische Tests oder RT-PCR bestätigt (1). Wenn die Diagnose nicht vor dem Tod gestellt wird, wird Gelbfieber durch die Identifizierung charakteristischer midzonaler Hepatozytennekrose bei der Autopsie bestätigt.

RT-PCR ist innerhalb von 7 Tagen nach Krankheitsbeginn am nützlichsten. Die Impfanamnese des Patienten bezüglich Gelbfieber sollte erhoben werden, um die Ergebnisse serologischer Tests zu interpretieren. IgM-Antikörper gegen das Gelbfieber-Impfvirus können mehrere Jahre nach der Impfung persistieren, und serologische Tests können zwischen einer kürzlichen Infektion und einer Impfung nicht unterscheiden (2).

Aufgrund des Risikos von Hämorrhagien sind Feinnadelpunktionen der Leber während der Krankheit kontraindiziert.

• Unterstützende Behandlung

Die Therapie von Gelbfieber erfolgt hauptsächlich supportiv (1). Blutungen können mit Vitamin K behandelt werden Ein H2-Blocker oder ein Protonenpumpenhemmer und Sucralfat können als Prophylaxe für gastrointestinale Blutungen bei Patienten hilfreich sein, die hospitalisiert werden müssen. Es gibt keine verfügbare spezifische antivirale Behandlung.

Verdachtsfälle und bestätigte Fälle erfordern Quarantänemaßnahmen.

Präventive Maßnahmen sind:

• Vermeidung von Mückenstichen

• Impfungen

Der wirksamste Weg, um Gelbfieberausbrüche zu verhindern, ist:

• Bei ≥ 80% iger Impfabdeckung der Bevölkerung in Gebieten mit Gelbfieberrisiko

Es ist auch hilfreich, die Anzahl der Moskitos zu reduzieren und Mückenstiche zu begrenzen, indem man Diethyltoluamid (DEET), Moskitonetze und Schutzkleidung verwendet. Das Auftreten von Todesfällen bei Affen infolge von Gelbfieber deutet häufig darauf hin, dass es im Dschungel zu Ausbrüchen kommt, bei denen die Gefahr eines Übergreifens auf den Menschen besteht. Ungeimpfte Personen in diesen Regionen sollten das Gebiet evakuieren, bis sie immunisiert sind. Eine rasche Massengelbfieberimpfung der Bevölkerung wird verwendet, um einen laufenden Gelbfieber-Ausbruch durch Immunisierung zu kontrollieren. Eine einzige Dosis des Impfstoffs kann eine lebenslange Immunität gegen Gelbfieber bieten (1).

Für Personen, die in endemische Gebiete reisen, ist eine aktive Immunisierung mit dem 17D-Stamm des abgeschwächten Gelbfieber-Lebendimpfstoffs (0,5 ml subkutan) ≥ 10 Tage vor der Reise angezeigt; der Impfstoff ist zu 95% wirksam. Dieser Gelbfieber-Impfstoff ist für Personen ≥ 9 Monate geeignet. Eine einzelne Dosis des Gelbfieberimpfstoffs bietet lang anhaltenden Schutz. Auffrischungsimpfungen werden von der Weltgesundheitsorganisation nicht empfohlen, obwohl einzelne Länder unterschiedliche Einreisebestimmungen haben können. In den Vereinigten Staaten wird der Impfstoff nur in von den U.S. Public Health Services autorisierten Gelbfieber-Impfzentren verabreicht (2).

Gelbfieber-Impfstoff-Auffrischungsdosen können für folgende Bevölkerungsgruppen in Betracht gezogen werden (3, 4):

• Frauen, die zum Zeitpunkt der Erstimpfung schwanger waren, unabhängig vom Trimester

• Personen, die nach ihrer letzten Dosis des Gelbfieber-Impfstoffs eine hämatopoetische Stammzelltransplantation erhalten haben

• Menschen mit einer asymptomatischen Infektion durch das humane Immundefizienz-Virus

• Laborpersonal, das mit Wildtyp-Gelbfiebervirus arbeitet

• Reisende, die sich an Hochrisikoorten aufhalten und ihren Gelbfieberimpfstoff vor ≥ 10 Jahren erhalten haben

Der Gelbfieber-Impfstoff ist kontraindiziert bei Patienten, die Folgendes haben:

• Eine Allergie gegen Impfstoffbestandteile

• Alter ≤ 6 Monate

• Unkontrollierte HIV-Infektion oder eine CD4-Zahl < 200/mm³

• Thymuserkrankung mit gestörter Immunfunktion

• Primäre Immundefekte

• Malignität

• Nach Erhalt einer Transplantation fester Organe

• Immunsuppressive Zustände oder die immunmodulatorische Therapien einnehmen

Wenn Kinder im Alter von 6–8 Monaten Reisen in ein endemisches Gebiet nicht vermeiden können, sollten Eltern die Impfung mit ihrem Arzt besprechen, da der Impfstoff in der Regel erst ab einem Alter von 9 Monaten angeboten wird. Schwangerschaft oder Stillen ist keine Kontraindikation für die Gelbfieberimpfung, obwohl die Datenlage begrenzt ist und eine Rücksprache mit einem medizinischen Fachpersonal angezeigt ist.

Die Verabreichung des Gelbfieberimpfstoffs muss mit der Verabreichung anderer lebend-attenuierter Virusimpfstoffe koordiniert werden. Wenn möglich, sollten lebend-attenuierte Impfstoffe gleichzeitig verabreicht werden. Wenn eine gleichzeitige Verabreichung nicht möglich ist, sollten lebend-attenuierte Impfstoffe im Abstand von mindestens 30 Tagen verabreicht werden, um eine Beeinträchtigung der Immunantwort auf den Impfstoff zu vermeiden.

Zur Verhinderung weiterer stechmückenbedingter Übertragungen sollten infizierte Patienten in Räumen isoliert werden, die über dicht schließende Fenstergitter verfügen und mit Insektiziden behandelt wurden.