Eine Eileiterschwangerschaft ist die Implantation der Schwangerschaft an einer anderen Stelle als dem Endometriumepithel der Uterushöhle, z. B. im Eileiter, in den Uterushörnern, in der Zervix, im Ovar oder in der Bauch- oder Beckenhöhle. Ektope Schwangerschaft ist eine lebensbedrohliche Erkrankung für eine schwangere Frau; Solche Schwangerschaften können nicht bis zur Geburt getragen werden und schließlich brechen oder evolvieren. Zu den frühen Symptomen und Zeichen gehören Unterbauchschmerzen und vaginale Blutung. Bei einer Ruptur kann ein hämorrhagischer Schock auftreten. Die Diagnostik beinhaltet die Bestimmung von Beta-hCG (humanes Choriongonadotropin) und Ultraschalluntersuchung. Die Therapie besteht in einer laparoskopischen oder offen-chirurgischen Entfernung oder in der Gabe von Methotrexat
Eine Extrauteringravidität kann zu lebensbedrohlichen Blutungen führen, und wenn der Verdacht besteht, sollte die Patientin so schnell wie möglich untersucht und behandelt werden. Die Inzidenz einer Eileiterschwangerschaft beträgt etwa 2 von 100 diagnostizierten Schwangerschaften (1). Patientinnen mit einer möglichen Eileiterschwangerschaft oder einer anderen Ursache für ein frühes Scheitern der Schwangerschaft zeigen oft schon früh in der Schwangerschaft Symptome, wenn die Ultraschalluntersuchung weder die anatomische Lage noch die Lebensfähigkeit der Schwangerschaft bestätigen kann. Daher werden diese Schwangerschaften als Schwangerschaft unbekannter Lokalisation bezeichnet.
Allgemeiner Hinweis
1. Van Den Eeden SK, Shan J, Bruce C, Glasser M: Ectopic pregnancy rate and treatment utilization in a large managed care organization. Obstet Gynecol 105 (5 Pt 1):1052–1057, 2015. doi: 10.1097/01.AOG.0000158860.26939.2d
Ätiologie der Eileiterschwangerschaft
Die meisten Eileiterschwangerschaften befinden sich im Eileiter, und jede Infektion oder Operation in der Vorgeschichte, die das Risiko von Eileiterverklebungen oder anderen Anomalien erhöht, erhöht das Risiko einer Eileiterschwangerschaft.
Zu den Faktoren, die das Risiko einer Extrauteringravidität besonders erhöhen, gehören:
Vorherige Extrauteringravidität
Vorherige Beckenoperation, insbesondere Eileiteroperation, einschließlich Tubensterilisation
Eileiteranomalien oder -schäden (z. B. aufgrund einer aufsteigenden Infektion oder einer Operation)
Techniken der assistierten Reproduktion, die bei der aktuellen Schwangerschaft eingesetzt wurden, insbesondere bei Eileiterunfruchtbarkeit oder Mehrfach-Embryotransfer
Weitere Risikofaktoren für eine Eileiterschwangerschaft sind:
Anamnese von Beckenentzündungen oder sexuell übertragbaren Infektionen (insbesondere durch Chlamydia trachomatis)
Zigarettenrauchen
Insgesamt ist die Wahrscheinlichkeit, schwanger zu werden, bei Patienten, die eine Tubensterilisation oder ein Intrauterinpessar (IUP) hatten, sehr viel seltener; Wenn jedoch eine Schwangerschaft bei diesen Patienten auftritt, ist das Risiko einer Extrauteringravidität erhöht (z. B. etwa 53% bei Schwangerschaften bei IUP-Anwendern) (1).
Hinweis zur Ätiologie
1. Backman T, Rauramo I, Huhtala S, Koskenvuo M: Pregnancy during the use of levonorgestrel intrauterine system. Am J Obstet Gynecol 190(1):50-54, 2004. doi:10.1016/j.ajog.2003.07.021
Pathophysiologie der Eileiterschwangerschaft
Die häufigste Lokalisation einer ektopen Nidation ist der Eileiter, gefolgt von der Gebärmutterschleimhaut (als cornuale oder interstitielle Schwangerschaft bezeichnet). Schwangerschaften, die in den Gebärmutterhals, eine Kaiserschnittnarbe, einen Eierstock oder das Abdomen implantiert werden, sind selten.
Eine heterotope Schwangerschaft (gleichzeitiges Bestehen einer ektopen und intrauterinen Schwangerschaft) kommt nur in 1/10.000 bis 1/30.000 aller Schwangerschaften vor, ist aber möglicherweise häufiger bei Frauen anzutreffen, die eine Ovulationsinduktion oder ein Verfahren der assistierten Reproduktion wie In-vitro-Fertilisation und Embryotransfer in den Eileiter (gamete intrafallopian tube transfer, GIFT) erfahren haben; bei diesen Frauen wird von einer 1-2% igen Rate ektoper Schwangerschaften berichtet (1).
Die anatomische Struktur, die den Fötus enthält, rupturiert in der Regel etwa nach der 6.–16. Schwangerschaftswoche. Die Ruptur führt zu einer Blutung, die nur leicht, aber auch stark genug sein kann, um einen hämorrhagischen Schock zu verursachen. Je später in der Schwangerschaft die Ruptur auftritt, desto schneller ist der Blutverlust und desto höher ist das Sterberisiko.
Hinweis zur Pathophysiologie
1. Perkins KM, Boulet SL, Kissin DM, et al: Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011. Obstet Gynecol 125 (1):70–78, 2015. doi: 10.1097/AOG.0000000000000584
Symptome und Anzeichen einer ektopischen Schwangerschaft
Die Symptome einer ektopen Schwangerschaft sind unterschiedlich und können bis zur Ruptur ausbleiben.
Die meisten Patientinnen haben Beckenschmerzen (die dumpf, stechend oder krampfartig sein können), vaginale Blutungen oder beides. Patienten mit unregelmäßiger Menstruation wissen möglicherweise nicht, dass sie schwanger sind.
Eine Ruptur kann sich durch plötzlichen, starken Schmerz ankündigen, gefolgt von einer Synkope oder anderen Symptomen und Zeichen eines hämorrhagischen Schocks oder einer Peritonitis. Eine heftige Blutung tritt eher bei Rupturen einer intramuralen Gravidität auf.
Portio-Schiebeschmerz, einseitiger oder beidseitiger Adnex-Druckschmerz oder eine Resistenz im Adnexbereich können vorhanden sein. Die Beckenuntersuchung sollte sorgfältig durchgeführt werden, da ein zu starker Druck zum Abbruch der Schwangerschaft führen kann. Der Uterus ist möglicherweise leicht vergrößert (aber oft weniger, als aufgrund des Datums der letzten Menstruationsblutung zu erwarten wäre).
Diagnose von Extrauteringravidität
Quantitative Bestimmung der beta-Untereinheit des humanen Choriongonadotropins (Beta-hCG)
Beckensonographie
Gelegentlich Laparoskopie
Der Verdacht auf ektope Schwangerschaft besteht bei jeder Patientin im fortpflanzungsfähigen Alter mit Beckenschmerzen, vaginalen Blutungen oder ungeklärter Synkope oder hämorrhagischem Schock, ungeachtet ihrer sexuellen, kontrazeptiven und menstruellen Anamnese. Befunde der körperlichen Untersuchung (einschließlich des Unterbauchs) sind weder sensitiv noch spezifisch.
Eine rupturierte Eileiterschwangerschaft ist ein chirurgischer Notfall, weil sie eine Blutung der Mutter und das Sterberisiko verursacht. Eine sofortige Diagnose ist unerlässlich.
Tipps und Risiken
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Der erste Schritt zur Diagnose ist ein Urin-Schwangerschaftstest, der zu etwa 99 % sensitiv für eine (ektope oder andere) Schwangerschaft ist. Wenn das Beta-hCG im Urin negativ ist und wenn die klinischen Befunde nicht eindeutig für eine ektope Gravidität sprechen, ist eine weitere Abklärung unnötig, es sei denn, die Symptome kehren wieder oder verschlechtern sich. Wenn das Beta-hCG im Urin positiv ist oder wenn der klinische Befund stark auf eine ektope Schwangerschaft hindeutet und die Schwangerschaft anhand des Beta-hCG im Urin möglicherweise noch nicht erkannt werden kann, sollten ein quantitatives Beta-hCG im Serum und eine Beckensonographie durchgeführt werden.
Wenn bei der Ultraschalluntersuchung eine intrauterine Schwangerschaft festgestellt wird, ist eine gleichzeitige Eileiterschwangerschaft (heterotope Schwangerschaft) äußerst unwahrscheinlich, außer bei Frauen, die assistierte Reproduktionstechnologien eingesetzt haben (die das Risiko einer heterotope Schwangerschaft erhöhen, auch wenn sie bei diesen Patientinnen noch selten ist). Allerdings können cornuale und interstitielle Schwangerschaften im Ultraschall als intrauterine Schwangerschaften erscheinen.
Der Ultraschallbefund, der auf eine intrauterine Schwangerschaft hinweist, ist ein Schwangerschaftssack mit Dottersack oder ein Embryo (mit oder ohne Herzschlag) in der Gebärmutterhöhle. Neben dem Nichtvorhandensein einer intrauterinen Schwangerschaft weisen ultraschalltechnische Befunde auf eine Eileiterschwangerschaft hin, wie z. B. eine komplexe (gemischt solide und zystische) Beckenmasse, insbesondere in den Adnexen, und echogene freie Flüssigkeit im Douglas-Raum.
Liegt das Serum-Beta-hCG über einem bestimmten Wert (der so genannten Unterscheidungsgrenze), sollte sich im Ultraschall eine Fruchtblase mit Dottersack nachweisen lassen; das Vorhandensein eines Dottersacks bestätigt eine intrauterine Schwangerschaft. Der angemessene hCG-Grenzwert für die Unterscheidungsgrenze für Frauen mit Verdacht auf Eileiterschwangerschaft wurde neu bewertet. Um eine Überdiagnose von Eileiterschwangerschaften zu vermeiden und erwünschte intrauterine Schwangerschaften zu erhalten, wurde der empfohlene Schwellenwert auf 3500 mI.E./ml erhöht) (1).
Liegt der Beta-hCG-Wert unterhalb der diskriminierenden Zone und ist die Sonographie unauffällig, kann eine frühe intrauterine Schwangerschaft oder eine Extrauteringravidität vorliegen. Besteht nach der klinischen Untersuchung Verdacht auf eine Extrauteringravidität (z. B. Anzeichen einer signifikanten Blutung oder peritonealen Reizung), kann eine diagnostische Laparoskopie zur Diagnose und Behandlung erforderlich sein.
Wenn die ektope Schwangerschaft nicht bestätigt wurde und die Patientin stabil ist, werden die Serum-Beta-hCG-Spiegel ambulant in regelmäßigen Abständen (in der Regel alle 2 Tage) gemessen. Normalerweise verdoppelt sich der Wert alle 1,4 bis 2,1 Tage bis zum 41. Tag; bei einer ektopen Schwangerschaft (und bei einem möglichen Spontanabort) kann der Wert niedriger sein als nach dem Datum erwartet und verdoppelt sich normalerweise nicht so schnell. Wenn die Werte des humanen Choriongonadotropins (beta-hCG) nicht wie erwartet ansteigen oder abfallen, ist die Diagnose eines Spontanaborts oder einer Eileiterschwangerschaft wahrscheinlich.
Differenzialdiagnosen
Blutungen sind in der Frühschwangerschaft häufig (siehe Tabelle Einige Ursachen für vaginale Blutungen in der Frühschwangerschaft zur Differenzialdiagnose).
Unterleibsschmerzen oder Druck sind auch ein häufiges Schwangerschaftssymptom (siehe Tabelle Einige Ursachen von Unterleibsschmerzen in der Frühschwangerschaft für die Differenzialdiagnose).
Diagnosehinweis
1. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 369(15):1443-1451, 2013. doi:10.1056/NEJMra1302417
Behandlung von Eileiterschwangerschaft
In der Regel Methotrexat bei kleinen, nicht rupturierten ektopen Schwangerschaften
Chirurgische Resektion bei Verdacht auf Ruptur oder wenn die Kriterien für eine Behandlung mit Methotrexat nicht erfüllt sind
Rho(D)-Immunglobulin bei Rh-negativer Frau
Methotrexat
Das American College of Obstetricians and Gynecologists empfiehlt, dass Patientinnen mit einer Eileiterschwangerschaft mit Methotrexat behandelt werden können, wenn keine der folgenden absoluten Kontraindikationen vorliegt:
Intrauterine Schwangerschaft
Ruptur bei Extrauteringravidität
Hämodynamisch instabil
Sensitivität gegenüber Methotrexat
Nachweis von Immunschwäche
Mäßig bis schwer Anämie, Leukopenie, oder Thrombozytopenie
Aktive Lungenerkrankung oder peptische Ulkuskrankheit
Klinisch wichtige Leber- oder Nierenfunktionsstörungen
Stillende
Kann nicht an der Nachsorge teilnehmen
Darüber hinaus sollten die folgenden relativen Kontraindikationen berücksichtigt werden:
Embryonale Herzaktivität durch transvaginale Sonographie nachgewiesen
Hohe initiale hCG-Konzentration
Eileiterschwangerschaft > 4 cm groß (wie auf transvaginaler Sonographie abgebildet)
Ablehnung einer Blutspende
In einem häufig verwendeten Protokoll wird Beta-hCG an Tag 1 gemessen, und der Patient erhält eine Einzeldosis von Methotrexat 50 mg/m2 i.m. Beta-hCG-Bestimmung wird an Tag 4 und Tag 7 wiederholt. Sinkt der Spiegel des humanen Choriongonadotropins (beta-hCG) zwischen Tag 4 und 7 nicht um 15%, ist eine zweite Dosis Methotrexat oder eine Operation erforderlich. Alternativ können andere Protokolle eingesetzt werden.
Der beta-humanes Choriongonadotropin- (beta-hCG)-Spiegel wird dann wöchentlich gemessen, bis er nicht mehr nachweisbar ist. Erfolgsraten mit Methotrexat sind etwa 90%; 9% der Frauen haben Komplikationen, die einen Krankenhausaufenthalt erfordern (1).
In der Regel kann Methotrexat verwendet werden, eine Operation ist jedoch indiziert, wenn der Verdacht auf eine Ruptur besteht, der Patient nicht in der Lage ist, die Nachbeobachtung nach der Methotrexat-Therapie einzuhalten, oder Methotrexat unwirksam ist.
Chirurgische Resektion
Bei hämodynamisch instabilen Patientinnen ist eine sofortige Laparotomie und eine Behandlung des hämorrhagischen Schocks erforderlich.
Bei stabilen Patienten erfolgt die chirurgische Behandlung in der Regel laparoskopisch; manchmal ist eine Laparotomie erforderlich. Wenn möglich, wird eine Salpingotomie durchgeführt, um den Eileiter zu erhalten, und die Eileiterschwangerschaft wird entfernt.
Eine Salpingektomie ist in folgenden Fällen indiziert:
Die Eileiterschwangerschaft ist gerissen.
Die Blutung setzt sich nach der Salpingotomie fort.
Die Röhre wurde rekonstruiert.
Die Extrauteringravidität stellt ein Versagen eines früheren Sterilisationsverfahrens dar, insbesondere wenn die Schwangerschaft im blind endenden distalen Segment bei Frauen liegt, die zuvor eine partielle Salpingektomie hatten.
Um die Chance zu maximieren, dass bei einer Rekonstruktion der Tube die Fertilität wiedererlangt wird, sollte nur der irreversibel geschädigte Anteil der Tube entfernt werden. Die Tube kann ggf. rekonstruiert werden. Bei einer intramuralen Gravidität werden Tube und Ovar der betroffenen Seite normalerweise gerettet. Manchmal ist eine Rekonstruktion allerdings ausgeschlossen, was eine Hysterektomie notwendig macht.
Alle Patienten, die Rh-negativ sind, erhalten unabhängig davon, ob sie mit Methotrexat oder einer Operation behandelt werden, Rho (D)-Immunglobulin.
Literatur zur Therapie
1. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M: The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing "single dose" and "multidose" regimens. Obstet Gynecol 101(4):778-784, 2003. doi:10.1016/s0029-7844(02)03158-7
Prognose für Eileiterschwangerschaft
Eine Extrauteringravidität ist für den Fetus tödlich, aber wenn die Behandlung vor dem Blasensprung erfolgt, ist der Tod der Mutter selten. In den USA lag die Sterblichkeit aufgrund von ektopen Schwangerschaften im Jahr 2018 bei 0,8 Todesfällen pro 100.0000 Lebendgeburten (1).
Hinweis zur Prognose
1. Hoyert DL, Miniño AM: Maternal mortality in the United States. Changes in coding, publication, and data release, 2018. National Vital Statistics Reports; vol 69 no 2. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2020.
Wichtige Punkte
Eine Eileiterschwangerschaft ist die Einnistung einer Schwangerschaft an einer anderen Stelle als der Gebärmutterschleimhaut in der Gebärmutterhöhle; die häufigste Stelle für Eileiterschwangerschaften ist ein Eileiter.
Zu den Symptomen können Beckenschmerzen und vaginale Blutungen bei einer schwangeren Frau gehören, aber die Frau ist sich möglicherweise nicht bewusst, dass sie schwanger ist, und die Symptome können ausbleiben, bis es zum Blasensprung kommt, manchmal mit katastrophalen Folgen.
Verdacht auf Extrauteringravidität bei Frauen im reproduktionsfähigen Alter mit Beckenschmerzen, vaginalen Blutungen oder ungeklärter Synkope oder hämorrhagischem Schock.
Wenn ein Urinschwangerschaftstest positiv ist oder die klinischen Untersuchungsbefunde eine Extrauteringravidität vermuten lassen, sollte eine quantitative Bestimmung des Beta-hCG im Serum und eine Unterbauchsonographie erfolgen.
Die Behandlung erfolgt in der Regel mit Methotrexat, doch wird eine chirurgische Resektion durchgeführt, wenn der Verdacht auf eine Ruptur besteht oder die Kriterien für eine Methotrexatbehandlung nicht erfüllt sind.