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Komplikationen von Diabetes Mellitus

Von

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

Inhalt zuletzt geändert Jan 2019
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Quellen zum Thema

Bei Patienten mit Diabetes mellitus (DM) führen jahrelange, schlecht kontrollierte Hyperglykämie zu multiplen, vor allem vaskulären Komplikationen, die kleine Gefäße (mikrovaskulär), große Gefäße (makrovaskulär) oder beides betreffen.

Die Mechanismen, durch die sich Gefäßerkrankungen entwickeln, sind unter anderem

  • Glykosylierung von Serum- und Gewebeproteinen unter Bildung von fortgeschrittenen Glykosylierungsendprodukten

  • Superoxid-Produktion

  • Aktivierung von Proteinkinase C, einem Signalmolekül, das die vaskuläre Permeabilität erhöht und endotheliale Dysfunktion verursacht

  • Beschleunigte Hexosamin-Biosynthese- und Polyol-Signalwege, die zur Akkumulation von Sorbit im Gewebe führen

  • Bluthochdruck und Dyslipidämien, die häufig Diabetes mellitus begleiten

  • Arterielle Mikrothrombosen

  • Proinflammatorische und prothrombotische Effekte von Hyperglykämie und Hyperinsulinämie, die die vaskuläre Autoregulation beeinträchtigen

Eine Störung des Immunsystems ist eine andere schwere Komplikation und entsteht aufgrund direkter Einflüsse der Hyperglykämie auf die zelluläre Immunität.

Die drei häufigen und schwerwiegenden Manifestationen des Diabetes mellitus werden durch mikrovaskuläre Störungen verursacht:

Die mikrovaskuläre Störung beeinträchtigt die Wundheilung schwer, sodass sich bereits kleine Verletzungen zu tiefen Ulzerationen mit einem erhöhten Infektionsrisiko entwickeln können, besonders in den unteren Extremitäten. Eine sehr gute Blutzuckereinstellung kann solchen Komplikationen vorbeugen. Einmal bestehende Komplikationen können irreversibel sein.

Zu den makrovaskulären Erkrankungen gehören die Arteriosklerose der großen Gefäße, die führen kann zu

Eine Störung des Immunsystems ist eine andere schwere Komplikation und entsteht aufgrund direkter Einflüsse der Hyperglykämie auf die zelluläre Immunität. Diabetische Patienten sind besonders anfällig für Bakterien und Pilzinfectionen

Diabetische Retinopathie

Die diabetische Retinopathie ist die häufigste Ursache für Erblindung im Erwachsenenalter in den USA. Sie wird zu Beginn durch das Auftreten von kapillären Mikroaneurysmen (Retinopathie im Hintergrund) und später durch eine Neovaskularisierung (proliferative Retinopathie) und ein Makulaödem charakterisiert. Es gibt keine Frühsymptome. Die zentrale Eintrübung des Visus oder eine Netzhautablösung können zum totalen oder partiellen Visusverlust führen. Die Progression dieser Komplikation ist sehr variabel.

Screening und Diagnose erfolgen über eine Untersuchung der Netzhaut, die regelmäßig (in der Regel jährlich) sowohl bei Typ 1 als auch Typ 2 des DM durchgeführt werden sollte. Frühe Diagnosestellung und Behandlung sind zur Vermeidung eines Visusverlusts essenziell. Die Behandlung aller Patienten umfasst eine intensive glykämische Kontrolle und Blutdruckkontrolle. Eine fortgeschrittene Retinopathie kann eine panretinale Laser-Photokoagulation oder seltener eine Vitrektomie erfordern. Inhibitoren des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF) sind vielversprechende neue Substanzen bei einem Makulaödem und als Zusatztherapie bei proliferativer Retinopathie.

Diabetische Nephropathie

Die diabetische Nephropathie ist eine der häufigsten Ursachen für eine chronische Nierenkrankheit in den USA. Sie wird durch eine Verdickung der glomerulären Basalmembran, mesangiale Strukturveränderungen und schließlich durch die Glomerulosklerose charakterisiert. Diese Veränderungen verursachen eine renale Hypertension und eine zunehmende Verringerung der glomerulären Filtrationsrate. Die arterielle Hypertension kann das Fortschreiten der Nephropathie beschleunigen. Die Krankheit ist normalerweise so lange asymptomatisch, bis ein nephrotisches Syndrom oder ein Nierenversagen auftreten.

Die Diagnose erfolgt durch die Messung von Albumin im Urin. Sobald Diabetes diagnostiziert wird (und danach jährlich), sollte der Albuminspiegel im Urin überwacht werden, sodass eine Nephropathie frühzeitig erkannt werden kann. Die Überwachung kann durch die Messung des Albumins im Urin über 24 h erfolgen. Ein Verhältnis > 30 mg/g oder eine Albuminausscheidung von 30 bis 300 mg/Tag bedeutet mäßig erhöhte Albuminurie (früher Mikroalbuminurie genannt) und frühe diabetische Nephropathie. Eine Albuminausscheidung > 300 mg/Tag wird als stark erhöhte Albuminurie (früher als Makroalbuminurie bezeichnet) oder als offensichtliche Proteinurie angesehen und bedeutent eine fortgeschrittenere diabetische Nephropathie. Typischerweise ist ein Urinmessstab nur dann positiv, wenn die Proteinausscheidung 300 bis 500 mg/Tag übersteigt.

Die Behandlung ist eine strenge glykämische Kontrolle in Kombination mit einer Blutdruckkontrolle. Ein ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker sollten für die Behandlung einer arteriellen Hypertonie und bei den geringsten Anzeichen einer Albuminurie verwendet werden, um die Progression der Nierenkrankheit zu verhindern, da diese Medikamente den intraglomerulären Blutdruck senken und so renoprotektiv sind. Diese Medikamente haben sich für die Primärprävention nicht als hilfreich erwiesen (d. h. bei Patienten, die keine Albuminurie haben).

Diabetische Neuropathie

Die diabetische Neuropathie ist die Folge einer neuronalen Ischämie durch die Mikroangiopathie, durch direkte Effekte der Hyperglykämie auf die Nerven und durch intrazelluläre metabolische Veränderungen, die die Nervenfunktion beeinträchtigen. Es gibt mehrere Arten, einschließlich

Die symmetrische Polyneuropathie ist die häufigste Form und betrifft die distalen Extremitäten, also Füße und Hände (strumpf- und handschuhähnliches Verteilungsmuster). Sie zeigt sich in Form von Parästhesien, Dysästhesien oder als schmerzloser Verlust des Empfindens von Berührung, Vibration, Propriozeption oder Temperatur. An der unteren Extremität können diese Symptome zu einer eingeschränkten Wahrnehmung von Verletzungen der Füße durch schlecht sitzende Schuhe oder anormale Gewichtsverteilung führen. Es folgen Ulzerationen, Infektionen, Subluxationen, Frakturen sowie Veränderung und Zerstörung der normalen Fußarchitektur (Charcot-Gelenk). Die Neuropathie der dünnen Nervenfasern ist gekennzeichnet durch Schmerzen, Taubheit und Verlust des Temperaturempfindens bei erhaltener Wahrnehmung für Vibration und Lage im Raum. Die Patienten sind anfällig für Ulzerationen der Füße und neuropathische Gelenkveränderungen und zeigen eine hohe Inzidenz für die autonome Neuropathie. Eine vorwiegend die dicken Nervenfasern betreffende Neuropathie zeigt sich durch Muskelschwäche, Verlust des Vibrationsempfindens und der Empfindung für die Lage im Raum sowie in einem Verlust der tiefen Sehnenreflexe. Eine Atrophie der intrinsischen Fußmuskeln ist häufig, genauso wie eine Peroneuslähmung.

Die autonome Neuropathie kann eine orthostatische Hypotension, verminderte körperliche Belastbarkeit, Ruhetachykardie, Dysphagie, Erbrechen und Übelkeit aufgrund einer Gastroparese, Obstipation und Diarrhö (einschließlich eines Dumping-Syndroms), Stuhlinkontinenz, Harnverhalt und Inkontinenz, erektile Dysfunktion und retrograde Ejakulation und eine verminderte vaginale Lubrifikation verursachen.

Radikulopathien betreffen meistens die proximalen Nervenwurzeln von L2 bis L4 und verursachen Schmerzen, Schwäche und eine Atrophie in den unteren Extremitäten (diabetische Amyotrophie). Auch können die proximalen Nervenwurzeln von Th4 bis Th12 betroffen sein, was häufig zu abdominellen Schmerzen führt (thorakale Polyradikulopathie).

Kraniale Neuropathien verursachen, wenn sie den III. Hirnnerv betreffen, Diplopie, Ptosis und Anisokorie. Ist der IV. oder VI. Hirnnerv betroffen, kommt es zu motorischen Ausfällen.

Mononeuropathien verursachen eine Schwäche und Taubheit in den Fingern (N. medianus) oder eine Fußheberschwäche (N. peroneus). Diabetiker sind auch anfällig für Kompressionsschäden der Nerven wie z. B. das Karpaltunnelsyndrom. Mononeuropathien können an mehreren Stellen gleichzeitig auftreten (Mononeuritis multiplex). Sie betreffen ältere Patienten in stärkerem Maße und hören gewöhnlich spontan nach einigen Monaten wieder auf, mit Ausnahme der Nervenkompressionschäden.

Die Diagnose der symmetrischen Polyneuropathie erfolgt durch den Nachweis sensorischer Defizite und verminderter Sprunggelenkreflexe. Der Verlust der Wahrnehmung einer leichten Berührung mit einem Nylonstoff lässt Patienten mit sehr hohem Risiko für Geschwüre an den Füßen erkennen (siehe Abbildung Diabetische Fußuntersuchung). Alternativ kann eine 128-Hz Stimmgabel verwendet werden, um den Vibrationssinn auf dem Rücken der ersten Zehe zu beurteilen.

Elektromyographische Untersuchungen und die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit können bei allen Formen der Neuropathie angewendet werden und dienen gelegentlich auch zum Ausschluss anderer Ursachen einer Neuropathie, wie z. B. einer nicht diabetischen Radikulopathie und eines Karpaltunnelsyndroms.

Die Behandlung der Neuropathie umfasst einen mehrdimensionalen Ansatz, einschließlich der glykämischen Kontrolle, regelmäßigen Fußpflege und Behandlung von Schmerzen. Eine strenge Kontrolle der Blutzuckerwerte kann die Neuropathie verbessern. Behandlungen zur Linderung der Symptome umfassen topische Capsaicin-Creme, trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin), Serotonin-Norepinephrin-Wiederaufnahmehemmer (zB Duloxetin), und Antikonvulsiva (z. B. Pregabalin, Gabapentin). Patienten mit Sensibilitätsstörungen sollten täglich ihre Füße untersuchen, um bereits kleine Verletzungen zu erkennen und die Entstehung einer extremitätenbedrohenden Infektion zu verhindern.

Diabetische Fußuntersuchung

Ein 10 g schweres Monofilament-Esthesiometer wird auf bestimmte Stellen auf jedem Fuß gelegt und gedrückt, bis es sich biegt. Dieser Test garantiert einen konstanten, reproduzierbaren stimulierenden Druck (in der Regel eine Kraft von 10 g), der verwendet werden kann, um Veränderungen in der Empfindung im Laufe der Zeit zu überwachen. Beide Füße werden getestet und das Vorliegen (+) oder das Fehlen () der Empfindung an jeder Stelle wird aufgezeichnet.

Diabetische Fußuntersuchung

Makrovaskuläre Krankheit

Die Arteriosklerose der großen Gefäße ist die Folge der für den Diabetes mellitus charakteristischen Hyperinsulinämie, Dyslipidämie und Hyperglykämie. Manifestationen sind:

Die Diagnose wird aufgrund der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gestellt. Die Rolle von Screening-Tests, wie etwa des koronan Kalziumwertes, gewinnt auch wegen der u. U. schmerzlos verlaufenden kardialen Ischämie an Bedeutung. Die Therapie besteht aus der konsequenten Kontrolle der Risikofaktoren, d. h. Normalisierung der Plasmaglukosewerte, der Lipide und des Blutdrucks zusammen mit Nikotinabstinenz und der täglichen Einnahme von Acetylsalicylsäure und ACE-Hemmern. Ein multifaktorieller Ansatz, der die Kontrolle des Blutzuckers, des Bluthochdrucks und der Dyslipidämie umfasst, kann wirksam bei der Verringerung der Rate von kardiovaskulären Ereignissen sein. Im Gegensatz zur Mikroangiopathie reduziert die alleinige Kontrolle der Plasmaglukosewerte das Risiko für Diabetes-Typ-2 nicht, wohl aber für Diabetes-Typ-1.

Kardiomyopathie

Die diabetische Kardiomyopathie wird durch verschiedene Faktoren wie z. B. epikardiale Arteriosklerose, arterielle Hypertonie und linksventrikuläre Hypertrophie, Mikroangiopathie, endotheliale und autonome Dysfunktion verursacht. Die Patienten entwickeln aufgrund einer Einschränkung der systolischen und diastolischen linksventrikulären Funktion eine Herzinsuffizienz. Sie haben ein höheres Risiko der Herzinsuffizienz nach einem stattgehabten Myokardinfarkt.

Infektion

Patienten mit Diabetes mellitus haben durch die beeinträchtigende Wirkung der Hyperglykämie auf die Granulozyten- und T-Zell-Funktion ein erhöhtes Risiko für Infektionen durch Bakterien und Pilze. Zusätzlich zu einer allgemeinen Erhöhung des Risikos für Infektionskrankheiten haben Menschen mit Diabetes eine erhöhte Anfälligkeit für mukokutane Pilzinfektionen (z. B. orale und vaginale Candidiasis) und bakterielle Fußinfektionen (einschließlich Osteomyelitis), die normalerweise durch Gefäßinsuffizienz der unteren Extremitäten und diabetische Neuropathie verschlimmert werden. Hyperglykämie ist ein etablierter Risikofaktor für Infektionen der Operationsstelle.

Nichtalkoholbedingte Fettleber (NASH)

Die nichtalkoholische Fettleberkrankheit (NAFLD) ist zunehmend verbreitet und stellt eine wichtige Komorbidität des Typ-2-Diabetes dar. Einige Studien zeigen, dass über die Hälfte der Typ-2-Diabetes-Population NAFLD hat. Es kann auch bei Menschen mit metabolischem Syndrom, Adipositas und Dyslipidämie bei fehlendem Diabetes mellitus beobachtet werden. NAFLD erfordert den Nachweis einer hepatischen Steatose durch Bildgebung oder Histologie und das Fehlen anderer Ursachen für die Fettansammlung (wie Alkoholkonsum oder Medikamente, die eine Fettansammlung verursachen). Die NAFLD umfasst die nichtalkoholische Fettleber (NAFL) und die nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH). NAFL tritt auf, wenn eine 5%ige Lebersteatose vorliegt, jedoch ohne Anzeichen einer Leberzellschädigung. Im Gegensatz dazu erfordert NASH sowohl eine hepatische Steatose ( 5%) als auch eine Entzündung mit Hepatozytenverletzung. Eine Fibrose kann auch bei NASH auftreten und zu einer Leberzirrhose führen. Die Pathogenese von NAFLD ist nicht gut verstanden, steht aber eindeutig in Zusammenhang mit der Insulinresistenz, die zur Akkumulation von Triglyceriden in der Leber führt. Die Hauptstützen der Behandlung sind Ernährung, Bewegung und Gewichtsabnahme. Bei Patienten mit Anzeichen von NASH kann Pioglitazon ebenfalls von Vorteil sein.

Andere Komplikationen

Die Komplikationen des diabetischen Fußes (Hautveränderungen, Ulzerationen, Infektionen, Gangrän) sind häufig und werden durch die Angiopathie, Neuropathie und relative Immunsuppression in ihrer Entstehung begünstigt.

Patientin mit Diabetes mellitus haben auch ein erhöhtes Risiko für bestimmte rheumatologische Krankheiten wie z. B. Muskelinfarkte, Karpaltunnelsyndrome, Dupuytren-Kontrakturen, adhäsive Kapsulitis und Sklerodaktylie. Oftmals treten auch unabhängig von der diabetischen Retinopathie ophthalmologische Krankheiten (z. B. Katarakte, Glaukome, korneale Ulzerationen, Neuropathien des N. opticus) auf. Außerdem zeigen sich hepatobiliäre Krankheiten (z. B. nicht alkoholische Fettleber, Zirrhose, Gallensteine) und dermatologische Krankheiten (z. B. Infektionen mit Tinea, Ulzera der unteren Extremität, diabetische Dermopathie, Necrobiosis lipoidica diabeticorum, diabetische systemische Sklerose, Vitiligo, Granuloma anulare, Acanthosis nigricans [ein Zeichen der Insulinresistenz]). Dies trifft auch auf Depressionen und Demenz zu.

Weitere Komplikationen von Diabetes mellitus
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