Glaukome im Überblick

Durch den N. opticus verlaufende Axone der retinalen Ganglienzellen transportieren die visuellen Informationen aus dem Auge ins Gehirn. Schädigungen dieser Axone führen zum Untergang von Ganglienzellen, woraus Optikusatrophie und Gesichtsfelddefekte resultieren. Ein erhöhter Augeninnendruck (IOD) spielt eine Rolle bei der axonalen Schädigung, entweder durch direkte Nervenkompression oder durch Verminderung des Blutflusses. Die Beziehung zwischen extern gemessenem Druck und Nervenschädigung ist jedoch kompliziert. Der normale Augeninnendruck (IOD) liegt zwischen 11 und 21 mm Hg. Bei Personen mit einem Augeninnendruck (IOD) von > 21 mm Hg (d. h. okuläre Hypertension) entwickeln jedoch nur etwa 1 bis 2 % pro Jahr bzw. 10 % innerhalb von 5 Jahren ein Glaukom. Außerdem hat ein Drittel der Glaukompatienten keinen IOD > 21 mm Hg (bekannt als Niederdruckglaukom oder Normaldruckglaukom) (1).

Auge: Vordere und hintere Kammern

3D-MODELL

Ein Faktor, der die offensichtliche Variabilität in der Korrelation zwischen der Glaukominzidenz und dem gemessenen Augeninnendruck erklären könnte, ist, dass der extern gemessene Augeninnendruck nicht immer den wahren Augeninnendruck widerspiegelt; eine dünnere Hornhaut als der Durchschnitt führt zu einem höheren gemessenen Augeninnendruck, während eine dickere Hornhaut als der Durchschnitt zu einem niedrigeren gemessenen Augeninnendruck führt, relativ zum wahren Augeninnendruck. Es ist auch wahrscheinlich, dass es Faktoren im Sehnerv gibt, wie z. B. beeinträchtigte Durchblutung, die zu Schäden am Sehnerv führen.

Der IOD wird vom Gleichgewicht zwischen Kammerwassersekretion und -drainage bestimmt. Ein erhöhter IOD wird durch gehemmten oder behinderten Abfluss und nicht durch Übersekretion verursacht, wobei eine Kombination von Faktoren im Trabekelmaschenwerk (z. B. Dysregulation der extrazellulären Matrix, Zytoskelett-Anomalien) beteiligt zu sein scheint. Bei einem Offenwinkelglaukom ist der intraokulare Druck erhöht, weil der Abfluss unzureichend ist, obwohl der Kammerwinkel nicht makroskopisch verschlossen erscheint. Beim Winkelblockglaukom ist der IOD erhöht, wenn die periphere Iris den Abfluss mechanisch blockiert.

Symptome und Anzeichen eines Glaukoms variieren je nach Glaukomtyp. Das definierende Merkmal des Glaukoms ist eine Schädigung des Sehnervs, erkennbar an einer abnormen Papille und bestimmten Formen von Gesichtsfelddefekten, die sich auf den Abschnitt des Sehnervs lokalisieren lassen, der durch die durchbrochene Sklera (die Lamina cribrosa) verläuft.

Der Augeninnendruck (IOD) kann erhöht sein oder im durchschnittlichen Bereich liegen. (Für Messtechniken, siehe Testung)

• Charakteristische Veränderungen des Sehnervs

• Charakteristische Gesichtsfeldausfälle

• Ausschluss anderer Ursachen für die Sehbeeinträchtigung

• Augeninnendruck (IOD) in der Regel > 21 mmHg (dies ist jedoch für die Diagnose nicht erforderlich)

Ein Glaukom sollte bei einem Patienten mit einer der folgenden Eigenschaften vermutet werden:

• Anomaler Sehnerv bei der Ophthalmoskopie

• Erhöhter IOD

• Charakteristische Gesichtsfelddefekte, die sich am Sehnerv lokalisieren

• Glaukom in der Familienanamnese

Solche Patienten (und solche mit Risikofaktoren) sollten an einen Augenarzt überwiesen werden für eine umfassende Untersuchung, die eine gründliche Anamnese, Familiengeschichte, Untersuchung der Bandscheiben (vorzugsweise mit einer binokularen Untersuchungstechnik), formale Gesichtsfelduntersuchung, Tonometrie (Messung des IOD), Messung der zentralen Hornhautdicke, eine Darstellung des Sehnerves und/oder der retinalen Nervenfaserschicht (mit optische Kohärenztomographie) und Gonioskopie (Visualisierung des Vorderkammerwinkels mit einem speziellen gespiegelten Kontaktlinsenprisma) umfasst.

Ein Glaukom wird diagnostiziert, wenn charakteristische Befunde einer Sehnervenschädigung vorliegen und andere Ursachen der Sehstörung (z. B. Multiple Sklerose) ausgeschlossen wurden. Ein erhöhter Augeninnendruck macht die Diagnose wahrscheinlicher, ist aber für die Diagnosestellung nicht entscheidend, da ein erhöhter Augeninnendruck auch ohne Glaukom auftreten kann. Das Niederdruck- oder Normaldruckglaukom (Augeninnendruck IOD < 21 mm Hg) macht etwa ein Drittel aller Offenwinkelglaukome in den Vereinigten Staaten aus und ist in Asien noch häufiger (1).

• Senkung des Augeninnendrucks (IOD) mit Hilfe von Medikamenten, Laser oder Inzisionsoperationen

Patienten mit charakteristischen Sehnerven- und korrespondierenden Gesichtsfeldveränderungen werden unabhängig von der IOD-Messung therapiert. Die Senkung des IOD ist die einzige klinisch erprobte Therapie. Bei chronischen adulten und juvenilen Glaukomen liegt die initiale Ziel-IOD-Messung mindestens 20–40% unter dem vor der Therapie gemessenen Wert.

Drei Methoden stehen zur Verfügung, um den Augeninnendruck (IOD) zu senken: Medikamente, Laserchirurgie und Inzisionschirurgie. Die Glaukomform bestimmt die angemessene Methode oder Methoden.

Medikamente und die meisten Laserverfahren (Trabekuloplastik) modifizieren die Sekretion und das Drainagesystem des Kammerwassers.

Die traditionellen Operationsmethoden (z. B. die geschützte Filtrationschirurgie [Trabekulektomie] oder die Implantation von Glaukom-Drainagesystemen [Tube-shunts]) schaffen einen neuen Abflussweg zwischen der Vorderkammer und dem subkonjunktivalen Raum. Neuere Operationsmethoden erhöhen den trabekulären oder uveoskleralen Abfluss, ohne eine Fistulation zu verursachen.

Eine prophylaktische IOD-Senkung kann bei Patienten mit okulärer Hypertension das Auftreten eines Glaukoms hinauszögern. Da die Rate der Umwandlung von okulärer Hypertension zu einem Glaukom niedrig ist, sollte die Entscheidung für eine prophylaktische Therapie individuell unter Berücksichtigung von Risikofaktoren, Ausmaß der IOD-Erhöhung und Patientenfaktoren (d. h. Präferenz für Medikamente gegenüber Operation, unerwünschte Wirkungen der Medikamente) getroffen werden. Im Allgemeinen wird eine Behandlung für Patienten mit IOD > 30 mmHg empfohlen, selbst wenn es keine Gesichtsfeldausfälle gibt und der Sehnerv gesund zu sein scheint, da die Wahrscheinlichkeit einer Schädigung bei diesem IOD-Niveau signifikant ist.