Eine Katarakt ist eine kongenitale oder degenerative Linsentrübung. Das Hauptsymptom ist eine allmähliche, schmerzlose Sehverschlechterung. Die Diagnose lässt sich durch eine Ophthalmoskopie oder Spaltlampenuntersuchung stellen. Die Behandlung besteht in der Kataraktextraktion und Implantation einer Intraokularlinse.
Die Katarakt ist weltweit die führende Ursache für eine Erblindung. In den USA haben fast 20% der Menschen im Alter von 65 bis 74 eine Katarakt, die die Sehkraft beeinträchtigt. Fast einer von zwei Menschen, die älter als 75 sind hat grauen Star.
Die Linsentrübung kann an verschiedenen Orten auftreten:
Zentraler Linsenkern (nukleäre Katarakt)
Unter der hinteren Linsenkapsel (hintere subkapsuläre Katarakt)
Auf der Seite der Linse (kortikaler Katarakt) — diese beeinträchtigen in der Regel nicht den zentralen Blick
(Für entwicklungsbedingte oder kongenitale Katarakte siehe Kongenitale Katarakt.)
Ätiologie der Katarakt
Die Katarakt tritt mit zunehmendem Alter auf. Weitere mögliche Risikofaktoren sind folgende:
Trauma (bewirkt manchmal erst Jahre später Katarakte)
Alkoholkonsum
Exposition gegenüber Röntgenstrahlen
Wärme aus Infrarot-Belichtung
Systemische Erkrankungen (z. B. Diabetes)
Uveitis (Entzündung der Aderhaut)
Systemische Medikamente (z. B. Kortikosteroide)
Chronische Einwirkung von ultraviolettem Licht
Viele Menschen haben keine anderen Risikofaktoren als das Alter. Einige Katarakte sind angeboren mit einer genetischen Ätiologie oder mit einem oder mehreren systemischen Syndromen oder Krankheiten assoziiert
Die Östrogenverwendung von Frauen nach der Menopause kann schützend sein, aber Östrogen sollte nicht allein für diesen Zweck verwendet werden.
Symptome und Anzeichen von Katarakt
Eine Katarakt entwickelt sich für gewöhnlich langsam über Jahre. Frühe Symptome sind eine Beeinträchtigung des Kontrastsehens (z. B. Halo und Lichkränze um Lichtquellen, keine Photophobie), die Notwendigkeit von mehr Licht, um gut zu sehen, sowie Probleme bei der Unterscheidung zwischen Dunkelblau und Schwarz. Schließlich tritt schmerzfreies Verschwommensehen auf. Der Grad des Verschwommensehens hängt von der Lokalisation und dem Ausmaß der Trübung ab. Monokulares Doppeltsehen oder Geisterbilder treten selten auf.
Mit einer nukleären Katarakt verschlechtert sich die Fernsicht. (Anmerkung der Redaktion: myopisierende Kernkatarkt) Die Nahsicht kann sich in der Anfangsphase aufgrund von Änderungen des Brechungsindex der Linse verbessern; Presbyopie-Patienten können vorübergehend in der Lage sein, ohne Brille zu lesen (second sight).
Eine hintere subkapsuläre Katarakt führt zu einer unverhältnismäßigen Sehbeeinträchtigung, weil die Trübung im Knotenpunkt der in das Auge eintretenden Lichtstrahlen liegt. Diese Katarakt bewirkt eine stärkere Reduktion der Sehschärfe in Miosis (z. B. bei hell erleuchteter Umgebung, beim Lesen). Außerdem ist es die Kataraktform, die am ehesten eine Abschwächung des Kontrastsehens sowie eine Blendungsempfindlichkeit (Halos und Starbursts um Lichter herum) bewirkt, insbesondere durch helles Licht oder Scheinwerfer bei nächtlichen Autofahrten.
WESTERN OPHTHALMIC HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
In seltenen Fällen schwillt die Katarakt an, drückt die Linse über das trabekuläre Drainagegeflecht und verursacht ein Okklusion und auf diese Weise ein sekundäres Engwinkelglaukom mit Schmerzen.
Diagnose der Katarakt
Ophthalmoskopie gefolgt von Spaltlampenuntersuchung
Die Diagnose erfolgt am besten bei geweiteter Pupille. Fortgeschrittene Katarakte erscheinen als graue, weiße oder gelbbraune Trübungen der Linse. Die Untersuchung des Rotreflexes bei geweiteter Pupille mit einem in 30 cm Abstand gehaltenen Ophthalmoskop deckt normalerweise auch subtile Trübungen auf. Kleine Trübungen sind als dunkle Defekte im Rotreflex zu erkennen. Eine ausgedehnte Katarakt kann den Rotreflex reduzieren oder auslöschen. Die Spaltlampenuntersuchung liefert detaillierte Informationen über Art, Lokalisation und Ausmaß der Trübung.
Tipps und Risiken
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Behandlung der Katarakt
Chirurgische Entfernung der Katarakt
Platzierung einer Intraokularlinse
Häufige Refraktionsmessungen und die entsprechende Anpassung der Brillengläser können während der Kataraktentwicklung eine brauchbare Sehschärfe erhalten. In seltenen Fällen kann eine Langzeitmydriasis (mit Phenylephrin 2,5%, alle 4–8 Stunden) bei kleinen zentralen Linsentrübungen hilfreich sein. (Anmerkung für den deutschsprachigen Raum: ist hier nicht üblich, die Blendempfindlichkeit nimmt durch die dauernde Mydriasis zu) Indirektes Licht beim Lesen verringert die Pupillenverengung und kann die Sehschärfe bei Naharbeiten verbessern.
Übliche Indikationen für eine Operation sind folgende:
Die bestkorrigierte Sehschärfe mit Gläsern ist schlechter als 20/40 (< 6/12) oder die Sehkraft ist bei blendendem Licht (z. B. schiefe Beleuchtung bei dem Versuch, ein Diagramm zu lesen) auf Grund von lästigen Halos oder Strahlenkränzen deutlich verringert.
Patienten merken, dass die Sehschärfe begrenzt ist (z. B. durch die Verhinderung von Aktivitäten des täglichen Lebens, wie z. B. Autofahren, Lesen, Hobbies und berufliche Tätigkeiten).
Die Sehschärfe könnte entscheidend verbessert werden, wenn die Katarakt entfernt wird (d. h. ein wesentlicher Teil des Sehkraftverlustes muss durch die Katarakt verursacht sein).
Weitaus seltenere Indikationen umfassen eine Katarakt, die ein Glaukom verursacht oder die den Einblick auf den Augenhintergund verdunkelt bei Patienten, welche zur Behandlung von Krankheiten wie z. B. der diabetischen Retinopathie und der Makuladegeneration eine regelmäßige Untersuchung des Augenhintergrundes benötigen. Es besteht kein Vorteil darin, die Katarakt frühzeitig zu entfernen.
Kataraktextraktion und Linsenimplantatverfahren
Die Kataraktentfernung wird meistens mittels topischer oder Lokalanästhesie und IV Beruhigung durchgeführt. Es gibt 3 Extraktionstechniken:
Bei der intrakapsulären Kataraktextraktion werden die Katarakt und die Linsenkapsel in einem Stück entfernt; diese Technik wird nur selten angewandt.
Bei der extrakapsulären Kataraktextraktion wird der harte zentrale Kern in einem Stück und anschließend der weiche Kortex in mehreren kleinen Stücken entfernt.
Bei der Phakoemulsifikation (eine Art der extrakapsulären Katarakt-Extraktion) wird der harte zentrale Kern durch Ultraschall aufgelöst und dann der weiche Kortex in mehreren kleinen Stücken entfernt.
Die Phakoemulsifikation wendet den kleinsten Schnitt an, ermöglicht daher die schnellste Heilung und ist in der Regel das bevorzugte Verfahren. Femtosekundenlaser können bei der refraktiven laserunterstützten Kataraktchirurgie eingesetzt werden, um bestimmte Teile der Kataraktoperation vor der Phakoemulsifikation durchzuführen. Bei der extrakapsulären Extraktion (einschließlich Phakoemulsifikation) wird die Linsenkapsel nicht entfernt.
Fast immer wird eine Kunststoff- oder Silikonlinse intraokular implantiert, um die Brechkraft der entfernten Linse zu ersetzen. Das Linsenimplantat wird in der Regel auf oder innerhalb der Linsenkapsel (Hinterkammerlinse) eingesetzt. Die Linse kann ebenfalls vor der Iris (Vorderkammerlinse) oder an der Iris und in der Pupille (Iris-Klipp-Linse) eingesetzt werden. Iris-Klipp-Linsen werden in den USA selten verwendet, da viele Modelle häufig zu postoperativen Komplikationen führen. Multifokale Intraokularlinsen sind neuer und haben unterschiedliche Fokussierungsbereiche, die die Abhängigkeit von einer Brille nach der Operation verringern können. Patienten erleben gelegentlich Blendungen mit diesen Linsen, besonders unter schlechten Lichtverhältnissen, und haben zudem Probleme mit einer reduzierten Kontrastempfindlichkeit.
Postoperative Pflege und Komplikationen
In den meisten Fällen ein Ausschleichen von topischen Antibiotika und topischen Kortikosteroiden (z. B. Prednisolonacetat 1% 1 Tropfen 4-mal täglich) zusammen mit topischen nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten (NSAR; z. B. Ketorolac 0,5% 1-Tropfen 4-mal täglich) werden bis zu 4 Wochen nach der Operation verwendet. Antibiotika sowie Kortikosteroide und NSAR können auch am Ende der Kataraktoperation in das Auge injiziert werden (intrakameral), mit einem reduzierten Bedarf an topischen Augentropfen postoperativ (eine Technik, die "tropfenlose Kataraktoperation" genannt wird). Mehrere große, kontrollierte Studien zeigen, dass intrakamerale Antibiotika eine postoperative Endophthalmitis verringern (1, 2). Die Patienten tragen beim Schlafen oftmals einen Augenschutz und sollten für mehrere Wochen Anstrengungen wie Valsalva-Manöver, Tragen schwerer Lasten, häufiges Bücken und Augenreiben vermeiden.
Schwere Komplikationen der Kataraktoperation sind selten. Zu Komplikationen gehören die folgenden:
Intraoperativ: Blutung unter die Retina, die zur Extrusion des Augeninhalts aus dem Wundspalt führt (Expulsive Blutung der Choroidea – sehr selten, kann zu irreversibler Erblindung führen), Glaskörperprolaps aus dem Wundspalt (Glaskörperverlust), Verlagerung von Linsenfragmenten in den Glaskörper, Verbrennungen im Schnittbereich sowie Ablösung des Hornhautendothels und seiner Basalmembran (Descemet-Membran)
Innerhalb der ersten Woche: Endophthalmitis (Infektion im Auge – sehr selten und kann zu irreversible Erblindung führen) und Glaukom
Innerhalb des ersten Monats: Zystoides Makulaödem
Monate später: Bullöse Keratopathie (d. h. Schwellung der Hornhaut aufgrund einer Schädigung der kornealen Endothelzellen während der Kataraktoperation), Ablösung der Retina und Trübung der hinteren Kapsel (sog. Nachstar, häufig, aber behandelbar mit Laser)
Nach der Operation kehrt die Sehkraft zu 20/40 (0,5) oder besser in 95% der Augen zurück, wenn es keine vorbestehenden Erkrankungen wie Amblyopie, Retinopathie, Makuladegeneration und Glaukom gibt. Wird keine Intraokularlinse implantiert, sind Kontaktlinsen oder starke Brillengläser zur Korrektur der postoperativen Hyperopie erforderlich.
Literatur zur Behandlung
1. Endophthalmitis Study Group: European Society of Cataract & Refractive Surgeons, Dublin, Ireland. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: Results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 33(6):978-988, 2007. doi: 10.1016/j.jcrs.2007.02.032
2. Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ: Decreased postoperative endophthalmitis rate after institution of intracameral antibiotics in a Northern California eye department. J Cataract Refract Surg 39(1):8-14, 2013. doi: 10.1016/j.jcrs.2012.07.031
Prävention von Katarakt
Viele Ophthalmologen empfehlen zur Prävention Brillen oder Sonnenbrillen mit Ultraviolett-Beschichtung. Durch die Reduktion von Risikofaktoren wie Alkohol, Tabak und Kortikosteroiden sowie durch die Kontrolle des Blutzuckers bei Diabetes lässt sich die Ausbildung einer Katarakt hinauszögern. Eine Ernährung reich an Vitamin C, Vitamin A und Carotinoiden (enthalten in Gemüse wie Spinat und Grünkohl) kann einer Katarakt vorbeugen.
Wichtige Punkte
Modifizierbare Risikofaktoren für die Katarakt umfassen die Exposition mit ultraviolettem Licht, den Konsum von Alkohol, Tabak und systemischen Kortikosteroiden und die unzureichende Kontrolle des Blutzuckers.
Zu den Symptomen zählen der Verlust des Kontrastsehens, Blendung (Halos und Lichtkränze um Lichtquellen) und schließlich Verschwommensehen.
Die Diagnose erfolgt bei geweiteter Pupille.
Die chirurgische Entfernung und Implantation einer Intraokularlinse ist indiziert, wenn die Katarakt zum Verlust des Sehvermögens führt, wodurch Aktivitäten des täglichen Lebens beeinträchtigt sind, lästige Blendung auftritt, oder bestimmte Schweregrade erreicht werden (z. B. bestkorrigierte Sehschärfe schlechter als 20/40 [0,5]).