Гіпоксія у госпіталізованих пацієнтів

Історія

Дуже раптова задишка та гіпоксія свідчать про емболію легеневої артерії (ТЕЛА) або пневмоторакс (головним чином у пацієнта, який отримує вентиляцію з позитивним тиском). Підвищення температури тіла, озноб і продуктивний кашель (або збільшення кількості виділень) свідчать про пневмонію. Симптоми та ознаки інфаркту міокарда можуть вказувати на гостру клапанну недостатність, набряк легень або кардіогенний шок. Односторонній біль у кінцівках свідчить про тромбоз глибоких вен (ТГВ) і, отже, можливе ТЕЛА. Попередня серйозна травма або сепсис, що потребують інтенсивної реанімації, свідчать про гострий респіраторний дистрес-синдром. Ниркова недостатність вказує на більш високий ризик перевантаження рідиною. Попередня травма грудної клітки свідчить про легеневу контузію.

Наявність в анамнезі серцево-легеневого захворювання (наприклад, бронхіальна астма, хронічне обструктивне захворювання легень, серцева недостатність) може вказувати на загострення захворювання.

Фізикальне обстеження

Прохідність дихальних шляхів, силу дихання та адекватність дихання слід оцінювати негайно. Тахіпное, тахікардія або і те, і інше бути початковими ознаками гіпоксії. Для пацієнтів, які перебувають на механічній вентиляції, важливо визначити, що ендотрахеальна трубка не закупорена та не зміщена. Результати, які дають підстави припустити наступне:

• Одностороннє зниження дихальних звуків за наявності прозорих легеневих полів свідчить про пневмоторакс або інтубацію правого основного бронха; за наявності крепітації під час аускультації легенів та лихоманки пневмонія є більш вірогідною.

• Розширені вени шиї за наявності двосторонньої крепітації під час аускультації легенів свідчать про об'ємне перевантаження з набряком легенів, кардіогенний шок, перикардіальну тампонаду (часто без крепітації під час аускультації легенів) або гостру клапанну недостатність.

• Розширені вени шиї з прозорими легенями або одностороннім зниженням дихальних звуків і відхиленням трахеї свідчать про напружений пневмоторакс.

• Двосторонній набряк нижніх кінцівок свідчить про серцеву недостатність, а однобічний набряк свідчить про ТГВ і, отже, можливе ТЕЛА.

• Хрипи є ознакою бронхоспазму (зазвичай астма або алергічна реакція, але при ТЕЛА або серцевій недостатності вони виникають рідко).

• Зниження психічного функціонування свідчить про гіповентиляцію.

Дослідження

Гіпоксія, як правило, спочатку розпізнається за допомогою пульсоксиметрії. Аналізи повинні включати:

• Рентгенографію органів грудної клітки (наприклад, для оцінки пневмонії, плеврального випоту, пневмотораксу, серцевої недостатності або ателектазу)

• ЕКГ (для оцінки аритмії або ішемії)

• Гази артеріальної крові (ГАК) для підтвердження гіпоксії та оцінки адекватності вентиляції

Ехокардіографія біля ліжка хворого, виконана реаніматологом, може використовуватися для оцінки гемодинамічно значущого перикардіального випоту або зниженої загальної функції лівого або правого шлуночка до проведення формальної ехокардіографії. Для виявлення пневмотораксу також може бути проведене портативне ультразвукове дослідження.

Підвищені рівні натрійуретичного пептиду (B-типу) в сироватці крові можуть допомогти відрізнити серцеву недостатність від інших причин гіпоксії. Якщо діагноз залишається невизначеним після цих обстежень, слід розглянути можливість проведення тестування для виявлення перикардіального випоту.

Щоби виключити і видалити трахеобронхіальну слизову пробку, в інтубованих пацієнтів або в пацієнтів із трахеостомією може бути проведена бронхоскопія.

Киснева терапія

Кисень слід вводити, навіть якщо остаточна етіологія ще не визначена. Кількість кисню, що вводиться, керується газовим складом артеріальної крові (ГСАК) або пульсоксиметрією для підтримання PaO2 в діапазоні від 60 до 80 мм рт. ст. (тобто насичення крові киснем від 92 до 100 %) без спричинення кисневої токсичності. Цей рівень забезпечує задовільну доставку кисню в тканині. Оскільки крива дисоціації оксигемоглобіну (див. рисунок Крива дисоціації оксигемоглобіну) є сигмоподібною, збільшення PaO2 до > 80 мм рт. ст. лише незначно збільшує доставку кисню і не є необхідним. Необхідно подавати найнижчий рівень кисню, що вдихається (FiO2), який забезпечує прийнятний PaO2. Киснева інтоксикація:

• Залежить від концентрації

• Залежить від часу

Стійке підвищення рівня FiO2 > 60 % призводить до запальних змін, альвеолярної інфільтрації та, зрештою, фіброзу легень. Слід уникати FiO2 > 60 %, якщо тільки не можна підтримувати PaO2 ≥ 60 %. FiO2 < 60 % добре переноситься протягом тривалого часу.

FiO2 < 40 % можна подавати через носову канюлю або просту кисневу маску для обличчя. У носовій канюлі використовується потік кисню від 1 до 6 л/хв. Оскільки 6 л/хвилину достатньо для заповнення носоглотки, вищі швидкості потоку не приносять користі. Прості кисневі маски для обличчя та носові канюлі не забезпечують точний FiO2 через мінливе змішування кисню з кімнатним повітрям внаслідок негерметичності контуру та дихання ротом. Однак маски типу Вентурі можуть забезпечувати дуже точні концентрації кисню.

Клінічний калькулятор

Конверсії блоків доставки кисню

FiO2 > 40 % вимагає використання кисневої маски з резервуаром, який надувається киснем від джерела. У звичайній кисневій масці пацієнт вдихає 100 % кисню з резервуара, але під час видиху клапан гумового клапана відводить видих у навколишнє середовище, запобігаючи змішуванню діоксиду вуглецю та водяної пари з киснем, який вдихається. Однак через негерметичність контуру такі маски забезпечують FiO2 на рівні не більше 80–90 %.

Киснева терапія із застосуванням високопоточної носової канюлі (HFNC), на відміну від традиційної назальної подачі кисню, подає кисень зі швидкістю 20–60 л/хвилину. Кисень зволожується. Зволоження допомагає запобігти висиханню дихальних шляхів і запаленню, підтримувати мукоциліарну функцію та покращити відходження слизу. HFNC-терапія має тенденцію до зменшення мертвого простору верхніх дихальних шляхів і зменшує роботу дихання сильніше, ніж нереверсивні маски. Ця терапія може допомогти пацієнтам з гіпоксемічною дихальною недостатністю, не спричиненою серцевою недостатністю, в яких відсутня гіперкапнія.

Якщо гіпоксія не зникає, незважаючи на введення додаткового кисню, необхідна механічна вентиляція. Механічна вентиляція може допомогти в лікуванні розладів вентиляції, а також порушень оксигенації (див. таблицю Деякі причини гіпоксії).

Рефрактерна гіпоксія, незважаючи на штучну вентиляцію, може потребувати нервово-м’язової блокади, маневрів із залучення альвеол у вентиляцію, вентиляції легень у положенні на животі або екстракорпоральної мембранної оксигенації (ЕКМО).