Деколи моніторинг тяжкохворих пацієнтів залежить від безпосереднього спостереження та фізикального обстеження, моніторинг є періодичним, його частота залежить від захворювання пацієнта. Інший моніторинг є триваючим протягом усього часу, забезпечується складними пристроями, які потребують спеціальної підготовки та досвіду для роботи. Більшість таких пристроїв генерують сигнал тривоги, якщо перевищено референсні рівні певних фізіологічних параметрів. Кожне відділення інтенсивної терапії (ВІТ) повинно суворо дотримуватися протоколів розслідування причин сигналів тривоги.
Моніторинг зазвичай включає вимірювання основних фізіологічних показників (температури тіла, артеріального тиску, пульсу та частоти дихання), кількісне визначення всіх показників введення та виведення рідини з організму, і крім того, внутрішньочерепного тиску та/або щоденне вимірювання маси тіла. Артеріальний тиск можуть реєструвати за допомогою автоматизованого сфігмоманометра, або можна використати артеріальний катетер для постійного моніторингу артеріального тиску. Також використовують черезшкірний датчик для пульсоксиметрії.
Аналізи крові
Хоча часте взяття зразків крові може призвести до руйнування вен, викликати біль і призвести до анемії, у ВІТ пацієнтів зазвичай беруть кров для звичайних щоденних аналізів з метою раннього виявлення проблем. Розміщення центрального венозного катетера або артеріального катетера може полегшити взяття крові без необхідності повторного проколювання голкою периферичних судин, але слід враховувати ризик ускладнень. Як правило, пацієнтам потрібен щоденний аналіз крові на вміст електролітів і загальний аналіз крові (ЗАК). У пацієнтів також слід вимірювати рівні магнію, фосфатів та іонізованого кальцію. Пацієнти, які отримують повне парентеральне харчування, потребують щотижневого аналізу печінкових проб та коагулограми. За потреби виконують інші аналізи (наприклад, гемокультура при гарячці, серійний ЗАК для виявлення можливої активної крововтрати).
Для проведення певних аналізів крові біля ліжка пацієнта чи в його (її) відділенні (зокрема у ВІТ, відділенні невідкладної допомоги та операційній) застосовують мініатюрні та високоавтоматизовані пристрої. Широко використовувані аналізи включають біохімічний аналіз крові, аналізи глюкози в крові та газів артеріальної крові (ГАК), ЗАК, тести на серцеві маркери та фактори коагуляції. Багато з них виконуються за < 2 хвилини і потребують < 0,5 мл крові.
Кардіологічний моніторинг
У більшості тяжкохворих пацієнтів відділення інтенсивної терапії серцеву активність контролюють за допомогою системи з 3-відведеннями; пацієнт носить невеликий радіопередавач, який зазвичай надсилає сигнали на центральну станцію моніторингу. Автоматизовані системи генерують сигнали тривоги для аномальної частоти серцевих скорочень і відхилень ритму, ця аномальна інформація зберігається для подальшого перегляду.
Деякі спеціалізовані кардіологічні монітори відстежують розширені параметри, пов'язані з коронарною ішемією, хоча їх клінічна користь незрозуміла. Ці параметри включають постійний моніторинг сегмента ST та варіабельність частоти серцевих скорочень. Втрата нормальної варіабельності серцевого ритму свідчить про зменшення вегетативної активності та, можливо, наявність коронарної ішемії та загрозу підвищеного ризику смерті.
Катетер легеневої артерії (КЛА) для моніторингу
Застосування катетера легеневої артерії (КЛА або катетера Свана-Ганза) стає менш поширеним у пацієнтів, яких лікують у ВІТ. Цей катетер з балонним наконечником вводиться з током крові через центральні вени на правій стороні серця в легеневу артерію. Катетер зазвичай містить декілька портів, за допомогою яких здійснюють моніторинг тиску або введення рідини. Деякі КЛА також включають датчик для вимірювання насичення центральної (змішаної) венозної крові киснем. Дані, отримані за допомогою КЛА, головним чином використовують для визначення серцевого викиду і попереднього навантаження. Попереднє навантаження найчастіше оцінюється тиском оклюзії легеневої артерії. Однак попереднє навантаження можна точніше визначити за кінцево-діастолічним об’ємом правого шлуночка, який вимірюється за допомогою швидко діючих термісторів, пов'язаних із частотою серцевих скорочень.
Незважаючи на тривале застосування КЛА, їх роль у зниженні захворюваності та смертності не вдалося довести. Скоріше, застосування КЛА супроводжувалося збільшенням випадків смертності. Ці результати можна пояснити ускладненнями під час застосування КЛА та неточною інтерпретацією отриманих даних. Проте деякі лікарі вважають, що КЛА у поєднанні з іншими об’єктивними та клінічними даними допомагають лікувати певних тяжкохворих пацієнтів. Як і у багатьох фізіологічних вимірюваннях, зміна тенденції, як правило, є більш суттєвою, ніж одне аномальне значення. Можливі показання до застосування катетерів КЛА наведені в таблиці «Потенційні показання до катетеризації легеневої артерії».
Потенційні показання до катетеризації легеневої артерії
Захворювання серця |
Гостра регургітація в клапані серця |
Ускладнена серцева недостатність |
Ускладнений інфаркт міокарда |
Розрив шлуночкової перетинки |
Гемодинамічна нестабільність* |
Оцінка стану об'єму |
Гемодинамічний моніторинг |
Кардіологічна операція |
Післяопераційне лікування тяжкохворих пацієнтів |
Хірургічне та післяопераційне лікування пацієнтів із серйозним захворюванням серця |
Порушення з боку легенів |
Ускладнена емболія легеневої артерії |
* Особливо якщо необхідні інотропні препарати. |
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Процедура
Катетер легеневої артерії (КЛА) вводиться через спеціальний катетер у підключичну (зазвичай ліворуч), внутрішню яремну (зазвичай праворуч) або, рідше, через стегнову вену з балоном (на кінчику катетера), який є в здутому стані. Коли кінчик катетера досягне верхньої порожнистої вени, роздування балона дозволяє кровотоку направляти катетер. Положення кінчика катетера зазвичай визначається моніторингом тиску (див. таблицю Нормальні показники тиску в серці та великих судинах для внутрішньосерцевого та у великих судинах тиску) або іноді положення кінчика катетера визначають за можливості шляхом рентгеноскопії. Вхід у правий шлуночок характеризується раптовим збільшенням систолічного тиску до приблизно 30 мм рт. ст.; діастолічний тиск залишається незмінним порівняно з тиском у правому передсерді або порожнистій вені. Коли катетер потрапляє в легеневу артерію, систолічний тиск не змінюється, але діастолічний тиск зростає вище кінцевого діастолічного тиску в правому шлуночку або центрального венозного тиску (ЦВП); тобто пульсовий тиск (різниця між систолічним і діастолічним тиском) звужується. Подальший рух катетера призводить до уклинення балона в дистальній легеневій артерії. Після встановлення в легеневу артерію балон слід здути. Рентгенографія грудної клітки підтверджує правильне розміщення.
Нормальний тиск у серці та великих судинах
Тип тиску | Середній (мм рт. ст.) | Діапазон (мм рт. ст.) |
|---|---|---|
Праве передсердя | 3 | 0–8 |
Правий шлуночок | ||
Піковий систолічний | 25 | 15–30 |
Кінцевий діастолічний | 4 | 0–8 |
Легенева артерія | ||
Середнє значення | 15 | 9–16 |
Піковий систолічний | 25 | 15–30 |
Кінцевий діастолічний | 9 | 4–14 |
Оклюзія легеневої артерії (клин легеневої артерії) | ||
Середнє значення | 9 | 2–12 |
Ліве передсердя | ||
Середнє значення | 8 | 2–12 |
Хвиля А | 10 | 4–16 |
Хвиля V | 13 | 6–12 |
Лівий шлуночок | ||
Піковий систолічний | 130 | 90–140 |
Кінцевий діастолічний | 9 | 5–12 |
Брахіальна артерія | ||
Середнє значення | 85 | 70–150 |
Піковий систолічний | 130 | 90–140 |
Кінцевий діастолічний | 70 | 60–90 |
Адаптовано з Fowler No: Кардіологічний діагноз та лікування, ред. 3. Філадельфія, JB Lippincott, 1980, стор. 11. | ||
Систолічний тиск (нормальний, від 15 до 30 мм рт. ст.) та діастолічний тиск (нормальний, від 5 до 13 мм рт. ст.) реєструють при здутті балона катетера. Діастолічний тиск добре співпадає із тиском при оклюзії, хоча діастолічний тиск може перевищувати тиск при оклюзії, коли легеневий судинний опір є підвищеним внаслідок основного захворювання легень (наприклад, легеневий фіброз, легенева гіпертензія).
Тиск оклюзії легеневої артерії (клиновий тиск у легеневій артерії)
При надуванні балона тиск на кінчику катетера відображає статичний протитиск у легеневих венах. Для запобігання інфаркту легень балон не повинен залишатися роздутим протягом > 30 секунд. Зазвичай тиск при оклюзії легеневої артерії (PAOP) наближається до середнього тиску у лівому передсерді, який, у свою чергу, наближається до кінцевого діастолічного тиску у лівому шлуночку (LVEDP). LVEDP відображає кінцевий діастолічний об'єм лівого шлуночка (LVEDV). LVEDV представляє попереднє завантаження, яке є фактичним цільовим параметром. Багато факторів призводять до того, що показник PAOP неточно відображає LVEDV. До таких факторів належать мітральний стеноз, мітральна регургітація, високий рівень позитивного тиску в кінці видиху (> 10 см H2O) та зміни еластичності м'язів лівого шлуночка (наприклад, внаслідок інфаркту міокарда, перикардіального випоту або збільшення післянавантаження). Технічні труднощі виникають внаслідок надмірного роздування балона, неправильного положення катетера, альвеолярного тиску, що перевищує легеневий венозний тиск, або тяжкої легеневої гіпертензії (що може ускладнити уклинення балона).
Підвищений тиск PAOP виникає при лівобічній серцевій недостатності. Зниження тиску PAOP виникає при гіповолемії або зниженні попереднього навантаження.
Змішана венозна оксигенація
Змішана венозна кров містить кров із верхньої та нижньої порожнистої вени, яка пройшла через праве серце до легеневої артерії. Кров можна брати з дистального порту КЛА, але деякі катетери мають вбудовані волоконно-оптичні датчики, які безпосередньо вимірюють насичення киснем.
Причини низького вмісту кисню у венозній крові (SmvO2) включають анемію, захворювання легень, карбоксигемоглобін, низький серцевий викид та підвищені потреби тканинного метаболізму. Співвідношення артеріального насичення киснем (SaO2) та (SaO2 − SmvO2) визначає адекватність подачі кисню. Ідеальне співвідношення становить 4:1, тоді як співвідношення 2:1 — це мінімальне допустиме співвідношення для підтримки аеробних метаболічних потреб.
Серцевий викид (СВ)
Серцевий викид вимірюється шляхом періодичної болюсної ін'єкції крижаної води або, у нових катетерах, безперервної теплої термодилюції (див. Вимірювання серцевого викиду та потоку). Серцевий індекс ділить серцевий викид на площу поверхні тіла, щоб скоригувати розмір тіла пацієнта (див. таблицю Нормальні значення для серцевого індексу та пов'язані заходи).
Інші змінні можна обчислити на основі серцевого викиду. До них належать системний і легеневий судинний опір, робота правого шлуночка при одній систолі (RVSW) та робота лівого шлуночка при одній систолі (LVSW).
Нормальні значення для серцевого індексу та пов'язаних вимірювань
Вимірювання | Одиниці ± СВ |
|---|---|
Споживання кисню | 143 ± 14,3 мл/хв/м2 |
Різниця між показниками артеріовенозного кисню | 4,1 ± 0,6 дл |
Серцевий індекс | 3,5 ± 0,7 л/хвилину/м2 |
Ударний індекс | 46 ± 8,1 мл/скорочення/м2 |
Загальний системний опір | 1130 ± 178 дин-секунда см-5 |
Загальний легеневий опір | 205 ± 51 дин-секунда см–5 |
Легеневий артеріолярний опір | 67 ± 23 дин-секунда см–5 |
СВ = стандартне відхилення. | |
Адаптовано з Barratt-Boyes BG, Wood EH: Серцевий викид і пов'язані вимірювання, значення тиску в правому серці та пов'язаних судинах, разом з аналізом гемодинамічної реакції на вдихання сумішей із високою концентрацією кисню у здорових суб'єктів. Journal of Laboratory and Clinical Medicine 51:72-90, 1958. | |
Ускладнення
Можливі труднощі при введенні катетерів для легеневих артерій (КЛА). Серцеві аритмії, особливо шлуночкові аритмії, є найпоширенішим ускладненням. Можуть виникати інфаркт легень внаслідок надмірних або постійних уклинених балонів, перфорація легеневої артерії, внутрішньосерцева перфорація, пошкодження клапанів та ендокардит. У рідкісних випадках катетер може закручуватися в вузол усередині правого шлуночка (особливо у пацієнтів із серцевою недостатністю, кардіоміопатією або підвищеним легеневим тиском).
У < 0,1 % випадків при введенні КЛА відбувається розрив легеневої артерії. Це катастрофічне ускладнення часто призводить до смерті та виникає відразу після уклинення катетера чи на початку процедури, чи під час наступної перевірки оклюзійного тиску. У зв'язку з цим багато лікарів віддають перевагу моніторингу діастолічного тиску легеневої артерії, а не оклюзійного тиску.
Неінвазивна оцінка серцевого викиду
З метою уникнення ускладнень при застосуванні катетерів легеневих артерій (КЛА) в медичному закладі можуть використовуватися інші методи визначення серцевого викиду, такі як ультразвукове дослідження, черезстравохідний доплерівський моніторинг та визначення біоімпедансу грудної клітки. Хоча ці методи є потенційно корисними, жоден з них ще не такий надійний, як КЛА.
Ультразвукове дослідження в місці надання допомоги
Метод ультразвукового обстеження в медичному закладі став обов'язковим при наданні медичної допомоги тяжкохворим пацієнтам для швидкої діагностики як функціональних, так і анатомічних відхилень. Портативні ультразвукові пристрої є зручними, і таким чином заощаджують час і усувають необхідність пересувати пацієнта. Якість інформації, отриманої в медичному закладі за допомогою методу ультразвукового обстеження, іноді збігається або перевищує ту, яка надається більш дорогими та трудомісткими методами візуалізації. Обґрунтоване використання ультразвукового обстеження зменшує застосування методів діагностики, де присутній вплив іонізуючого випромінювання. У медичних закладах невідкладної допомоги використання ультразвукового обстеження є особливо корисним для оцінки органів черевної порожнини, грудної клітки та серця. Іноді цей метод можна використовувати для діагностики тромбозу глибоких вен.
Ультразвукове обстеження органів черевної порожнини може використовуватися для ідентифікації вільної (екстраваскулярної) рідини, яка зазвичай є частиною оцінки методом сонографії, націленої на виявлення ушкоджень при травмі (FAST — зазвичай проводиться під час оцінки травми та проведення реанімаційних заходів). Вільна рідина в пацієнта з травмою і наявністю гіпотензії, ймовірно, є кров, це є показанням до хірургічного втручання. Також можуть бути з метою оцінки обстежені інші органи черевної порожнини.
Ультразвукове обстеження серця є необхідною для дослідження анатомії та стану гемодинаміки шляхом оцінки розміру камери, руху стінки, функції скорочення та фракції викиду. Цілеспрямована швидка ехокардіографічна оцінка (FREE) є одним із прикладів структурованої ультразвукової оцінки. FREE здійснюється за допомогою 4 стандартних ехокардіографічних вікон: довгої парастернальної осі, короткої парастернальної осі, апікального та субксифоїдного вікон. FREE оцінює фракцію викиду лівого шлуночка (ФВ), ударний об'єм (УО), серцевий викид (СВ) та серцевий індекс (СІ) і таким чином дозволяє оцінити стан пацієнтів із гіпотензією (1). При оцінці стану пацієнтів з гіпотензією ультразвукове обстеження є необхідною умовою для підтвердження наступного:
Гіповолемія: Навіть якщо нижня порожниста вена виглядає заповненою (як може статися у пацієнта з гіповолемією, який отримує додаткову вентиляцію легень), гіповолемія дозволяє припустити гіпердинамічний лівий шлуночок, який майже не має крові в кінці систоли та має незначну кількість крові в кінці діастоли.
Дисфункція лівого шлуночка: Дисфункція лівого шлуночка може вказувати на аномальний рух стінки та зменшення фракції викиду, яка вимірюється або оцінюється (досвідченим оператором, який оцінює загальний розмір та наявну скоротливість, внутрішній рух та потовщення різних сегментів стінки лівого шлуночка).
Правошлуночкова недостатність: Розмір правого шлуночка повинен становити 60 % розміру лівого шлуночка, має трикутну форму і нерівну внутрішню поверхню. Наявність правошлуночкової недостатності може свідчити про тромбоемболію легеневої артерії.
Перикардіальний випіт і тампонада
Ультразвукове обстеження грудної клітки можна використовувати для ідентифікації плевральної рідини та пневмотораксу, такий метод має вищу чутливість та прогностичне значення негативного результату, ніж при простому рентгенівському знімку. Наприклад, кожна з таких ознак як втрата рухливості вісцеральної плеври відносно парієтальної плеври (легеневе ковзання) в ділянці, що охоплює 3 міжреберні проміжки, та А-лінії (горизонтальні артефакти), є майже на 100 % чутливою, а в разі їх поєднання такі ознаки вважаються дуже специфічними. Ехогенність плевральної рідини, зміни в плеврі та суміжній паренхімі легенів також допомагають визначити етіологію плевральної рідини. (Див. Як проводити дослідження E-FAST).
Ультразвукове обстеження в медичному закладі є також корисним для пошуку тромбозу глибоких вен та оцінки внутрішньочеревних органів.
Черезстравохідне доплерівське моніторування (ЧДМ)
Цей пристрій є м'яким 6-мм катетером, який назофарингеально проводять у стравохід і розміщують позаду серця. Доплерграфічний датчик на кінчику для вимірювання току крові дозволяє здійснювати постійний моніторинг серцевого викиду і ударного об’єму. Доплерграфічний черезстравохідний монітор (ЕДМ) не викликає пневмотораксу, аритмії або інфекції, на відміну від інвазивного КЛА. Насправді у пацієнтів із ураженнями серцевих клапанів, дефектами перегородки, аритмією або легеневою гіпертензією EDM може надавати точнішу інформацію. Однак лише з незначною зміною позиції EDM може втратити форму своєї хвилі та надати згасні, неточні показники.
Біоімпеданс грудної клітки
У цих системах для вимірювання електричного опору грудної клітки використовуються місцеві електроди, розташовані на передній грудній клітці та шиї. Це значення відрізняється від змін об’єму крові, який надходить до грудної клітки від одного скорочення серцевого м'язу до наступного скорочення, тому можна оцінити серцевий викид. Система нешкідлива і швидко надає значення (в межах 2–5 хвилин); проте ця методика дуже чутлива до зміни контакту електрода з пацієнтом. Біоімпеданс грудної клітки є більш цінним у розпізнанні змін серцевого викиду в конкретного пацієнта, ніж при точному вимірюванні його абсолютного значення.
Довідковий матеріал щодо методів неінвазивної оцінки серцевого викиду
1. Murthi SB, Hess JR, Hess A, et al: Focused rapid echocardiographic evaluation versus vascular catheter-based assessment of cardiac output and function in critically ill trauma patients. J Trauma Acute Care Surg 72 (5):1158–1164, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e31824d1112
Моніторинг внутрішньочерепного тиску (ВЧТ)
Моніторинг внутрішньочерепного тиску є стандартним для пацієнтів з важкою закритою травмою голови та періодично використовується при інших розладах головного мозку, наприклад, у деяких випадках гідроцефалії та ідіопатичної внутрішньочерепної гіпертензії (псевдопухлина головного мозку) або при післяопераційному чи постемболічному лікуванні артеріовенозної мальформації. Ці пристрої використовуються для моніторингу ICP (зазвичай від 5 до 15 мм рт. ст.) та оптимізації перфузійного тиску головного мозку (середній артеріальний тиск мінус внутрішньочерепний тиск). Як правило, перфузійний тиск головного мозку повинен підтримуватися на рівні > 60 мм рт. ст.
Доступні декілька типів моніторів внутрішньочерепного тиску. Найбільш корисним методом є зовнішній вентрикулярний дренаж (ЗВД) — катетер уводять у шлуночок мозку через череп (вентрикулостомічний катетер). Цей пристрій є переважним, оскільки катетер може також виводити спинномозкову рідину (СМР) і отже знижувати внутрішньочерепний тиск. Однак ЗВД є також найбільш інвазивним методом, має найвищу частоту інфекцій і є найбільш складним для застосування. Іноді трапляється оклюзія ЗВД через сильний набряк головного мозку.
До інших типів внутрішньочерепних пристроїв належать інтрапаренхімальний монітор, субарахноїдальний болт і епідуральний болт, розміщений між черепом і твердою мозковою оболонкою, через яку проводять датчик тиску. Серед цих пристроїв найбільш поширеним є використання інтрапаренхімального монітора. Усі пристрої для вимірювання внутрішньочерепного тиску зазвичай слід змінювати або видаляти через 5–7 днів, оскільки існує ризик інфекції.
Спектроскопія в ближній інфрачервоній області (СБІЧ)
Спектроскопія в ближній інфрачервоній області (СБІЧ) є неінвазивним методом безперервного моніторингу оксигенації та перфузії органу-мішені. При спектроскопії в ближній інфрачервоній області датчики зазвичай розташовують на шкірі вище цільової тканини з метою моніторингу окислювально-відновних станів мітохондріального цитохрому, які відображають перфузію тканини. СБІЧ може допомогти діагностувати гострі компартмент-синдроми (наприклад, при травмі) або ішемію після пересадки незакріпленої тканини, а також може бути корисним при післяопераційному моніторингу шунтування судин нижніх кінцівок. СБІЧ-моніторинг pH тонкого кишечника можна використовувати для перевірки адекватності реанімаційних заходів.
