Пацієнти у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) часто відчувають збудження, сплутаність свідомості та дискомфорт. У них може виникати делірій (делірій ВІТ). Ці симптоми є неприємними для пацієнтів і часто перешкоджають догляду та безпеці. Найгірше, вони можуть загрожувати життю (наприклад, пацієнти витісняють ендотрахеальну трубку або в/в катетери).
Етіологія збудження та сплутаності свідомості
У критично хворого пацієнта збудження, сплутаність свідомості або обидва ці явища можуть виникнути внаслідок основного захворювання, внаслідок медичних ускладнень, лікування або перебування в умовах інтенсивної терапії (див. таблицю Деякі причини збудження або сплутаності свідомості в пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії). Важливо пам'ятати, що нервово-м'язова блокада просто маскує біль і збудження, вона не попереджає цього; паралізовані пацієнти можуть значно страждати.
Деякі причини збудження або сплутаності свідомості в пацієнтів відділення інтенсивної терапії
Механізм | Приклади |
|---|---|
Основне захворювання | Пошкодження голови Проковтування токсину Біль і дискомфорт (наприклад, спричинені травмами, хірургічними процедурами, ендотрахеальною інтубацією, в/в інфузіями, взяттям крові або назогастральним зондом) |
Ускладнення | Гіпоксія (див. киснева десатурація) Гіпотензія Органна недостатність (наприклад, печінкова енцефалопатія) |
Лікарські засоби | Седативні та інші препарати, з активним впливом на центральну нервову систему, зокрема опіоїди, бензодіазепіни, блокатори H2 та антигістамінні препарати Відміна вживання алкоголю, наркотиків або обох |
Середовище відділення інтенсивної терапії (ВІТ)* | Депривація сну (наприклад, через шум, яскраве світло або цілодобові медичні втручання) Страх смерті Тривожність щодо неприємних медичних процедур |
* Особливо є проблемою для літніх людей | |
Оцінка збудження та сплутаності свідомості
Слід переглянути записи в історії хвороби, а пацієнта обстежити перед тим, як заспокійливі засоби будуть призначені для лікування «збудження».
Історія
Присутня травма або хвороба є основними причинами, які слід розглядати. Записи медсестри та обговорення з персоналом можуть указати на тенденції зниження артеріального тиску та виділення сечі (припускаючи гіпоперфузію центральної нервової системи [ЦНС]) та дисфункційний режим сну. Записи про введення препарату переглядаються з метою виявлення неадекватної або надмірної аналгезії та седації.
Попередні дані анамнезу перевіряються на предмет можливих причин. Основне захворювання печінки свідчить про можливу портосистемну енцефалопатію (печінкову енцефалопатію). Відома залежність або зловживання психоактивними речовинами свідчить про синдром відміни.
Когерентних пацієнтів у свідомості запитують про те, що їх турбує, та ставлять запитання конкретно про біль, задишку та раніше незареєстровану залежність від психоактивних речовин.
Фізикальне обстеження
Насичення крові киснем < 90 % свідчить про гіпоксичну етіологію. Низький артеріальний тиск і малий об'єм виведення сечі свідчать про гіпоперфузію ЦНС. Лихоманка та тахікардія свідчать про сепсис, синдром відміни наркотичного препарату або алкогольний делірій (білу гарячку). Скутість м'язів шиї свідчить про менінгіт, хоча цей результат може бути важко продемонструвати у пацієнта зі збудженням. Результати фокального обстеження свідчать про інсульт, крововилив або внутрішньочерепнугіпертензію (ВЧГ).
Постійна оцінка ступеня збудження та потреби в седації є ключем до запобігання зростанню кількості ускладнень. Двома найпоширенішими шкалами седації є шкала збудження-седації Річмонда (RASS) і шкала седації-збудження Рікера (SAS) (див. таблицю Шкала седації-збудження Рікера). Іноді також використовується шкала седації Рамзі. Використання таких шкал дозволяє краще узгоджувати інформацію від спостерігачів та визначати тенденції. Пацієнтів, які знаходяться під нервово-м'язовою блокадою, важко оцінити, оскільки вони можуть бути сильно збудженими та в стані дискомфорту, незважаючи на те, що виглядають непорушними. Зазвичай необхідно дозволити періодично припиняти дію нервово-м'язової блокади (наприклад, щодня), щоб можна було оцінити стан пацієнта.
Метод оцінки сплутаності свідомості (див. таблицю «Метод оцінки сплутаності свідомості для діагностики делірію») можна використовувати для скринінгу делірію як причини збудження.
Шкала збудження-седації Річмонда
Оцінка | Термін | Опис |
|---|---|---|
+4 | Войовничий | Хворий явно войовничий або агресивний, становить безпосередню небезпеку для медичного персоналу |
+3 | Дуже збуджений | Тягне або видаляє трубки і катетери, або має місце агресивна поведінка по відношенню до медичного персоналу |
+2 | Збуджений | Часті нецілеспрямовану рухи, або десинхронізація пацієнта з апаратом ШВЛ |
+1 | Неспокійний | Хворий тривожний або боязкий, але рухи не енергійні і не агресивні |
0 | Контактний, спокійний | — |
–1 | Сонливий | Не повністю контактний, але у відповідь на голосовий стимул може на тривалий час (більше 10 секунд) пробуджуватися із зоровим контактом |
–2 | Легка седація | У відповідь на голосовий стимул ненадовго (менше 10 секунд) прокидається із зоровим контактом |
–3 | Помірна седація | У відповідь на голосовий стимул відмічається будь-який рух (але не зоровий контакт) |
–4 | Глибока седація | Відсутність реакції на голосовий стимул, але відмічається будь-який рух у відповідь на фізичну стимуляцію |
–5 | Не можна пробудити | Відсутність реакції на голос або фізичну стимуляцію |
За матеріалами Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al: The Richmond Agitation-Sedation Scale: Validity and reliability in adult intensive care unit patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 166(10)1338–1344, 2002. doi: 10.1164/rccm.2107138 | ||
Шкала седації-збудження Рікера
Оцінка | Опис | Пояснення |
|---|---|---|
7 | Небезпечне збудження | Намагається зняти монітори та пристрої або піднятися з ліжка; підкидання та повороти; може накинутися на персонал або сваритися |
6 | Дуже збуджений | Залишається неспокійним, незважаючи на часті вербальні заспокоєння; кусає ендотрахеальну трубку; вимагає механічного засобу стримування |
5 | Збуджений | Тривожний або неспокійний; спроби рухатись; заспокоюється під час підбадьорювання |
4 | Спокійний (-а) і співпрацює | Спокійний (-а); легко активується; здатний дотримуватися інструкцій |
3 | Стан седації | Труднощі з пробудженням; реагує на словесні підказки або делікатне струшування, але знову відключається |
2 | Надто виражений стан седації | Некомунікативний; реагує на фізичні подразники, але не на словесні вказівки; може спонтанно рухатися |
1 | Не можна пробудити | Некомунікативний; незначна або відсутня відповідь на болісні подразники |
Шкала седації Рамзі
Клінічний бал | Характеристики пацієнта |
|---|---|
1 | Притомний; збуджений та/або неспокійний |
2 | Притомний; співпрацює, орієнтований та спокійний |
3 | Притомний, однак реагує тільки на команди |
4 | Сонливий; жива реакція на легке постукування по надпереніссю або на гучний звуковий стимул |
5 | Сонливий; млява реакція на легке постукування по надпереніссю або на гучний звуковий стимул |
6 | Сонливий; відсутність реакції на постукування по надпереніссю або на гучний звуковий стимул |
За матеріалами Ramsay MA, Savage TM, Simpson B, et al: Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. British Medical Journal 22;2(5920):656–659. doi: 10.1136/bmj.2.5920.656 | |
Метод оцінки сплутаності свідомості (CAM) для діагностики делірію*
Ознака | Оцінка† |
|---|---|
Необхідні функції | |
Гострий початок та коливання перебігу | Продемонстровано позитивними відповідями на такі запитання: «Чи змінився психічний стан пацієнта раптово порівняно з вихідним рівнем?» «Чи змінювалася аномальна поведінка протягом дня (тобто мала тенденцію до початку та зменшення, або збільшувалася чи зменшувалася тяжкість)?» |
Неуважність | Продемонстровано позитивною відповіддю на таке запитання: «Чи були у пацієнта труднощі з концентрацією уваги (наприклад, він легко відволікався або мав труднощі дотримуватися теми обговорення)?» |
Одна з наведених нижче функцій є необхідною | |
Дезорганізоване мислення | Продемонстровано позитивною відповіддю на таке запитання: «Чи було мислення пацієнта дезорганізованим або непослідовним (наприклад, про що свідчить мовчазна або нерелевантна розмова, незрозумілий або нелогічний потік ідей або непередбачуваний перехід з об'єкта розмови на інший об'єкт)?» |
Змінений рівень свідомості | Продемонстровано будь-якою відповіддю, крім «доступний контакту» на таке запитання: «Як би ви загалом оцінили рівень свідомості цього пацієнта?»
|
* Діагностика делірію вимагає наявності перших 2 ознак плюс одна з других 2 ознак. † Ця інформація зазвичай отримується від члена сім’ї або медсестри. | |
Дослідження
Виявлені відхилення від норми (наприклад, гіпоксія, гіпотензія, лихоманка) слід додатково уточнити за допомогою відповідних аналізів. КТ голови не потрібно виконувати регулярно, якщо немає фокальних неврологічних відхилень або не знайдено жодної іншої етіології. Монітор двоспектрального індексу (BIS), розміщений на голові для реєстрації електричної активності кори головного мозку, може допомогти визначити рівень седації/збудження пацієнтів під час нервово-м’язової блокади.
Лікування збудження та сплутаності свідомості
Необхідно усунути основні розлади (наприклад, гіпоксію, шок, сепсис, вживання наркотичних препаратів, прогресування черепно-мозкової травми). Довкілля слід оптимізувати (наприклад, темрява, тиша та мінімальне переривання сну вночі), наскільки це сумісно з медичним обслуговуванням. Годинники, календарі, зовнішні вікна, телевізійні або радіопрограми також допомагають з'єднати пацієнта з оточуючим середовищем, зменшуючи сплутаність свідомості. Сімейна присутність і постійний медичний персонал можуть допомогти пацієнту заспокоїтися.
Медикаментозна терапія визначається симптомами, які викликають найбільше хвилювання. Біль лікується анальгетиками; тривожність і безсоння лікують за допомогою седативних засобів; психоз і делірій лікують невеликими дозами антипсихотичного препарату. Інтубація може знадобитися, коли вимоги до седативних та анальгетиків є достатньо високими, щоб поставити під загрозу дихальний шлях або дихальний центр. Існує багато лікарських препаратів; як правило, переважними є препарати короткої дії для пацієнтів, які потребують частого неврологічного обстеження або яким віддають перевагу під час екстубації.
Аналгезія
Біль слід лікувати відповідними дозами опіоїдів для в/в введення; пацієнтів із збереженою свідомістю і болючими станами (наприклад, переломи, хірургічні розрізи), які не можуть спілкуватися, слід вважати такими, що мають біль і відповідно отримують анальгетики. Механічна вентиляція викликає певні незручності, і пацієнти, як правило, повинні отримувати комбінацію опіоїдних і амнестичних седативних препаратів. Фентаніл є опіоїдом на вибір для короткострокового лікування через його активність, коротку тривалість дії та мінімальний вплив на серцево-судинну систему. Загальноприйнята схема може становити від 30 до 100 мкг/год фентанілу; індивідуальні вимоги сильно різняться.
Седація
Незважаючи на аналгезію, багато пацієнтів залишаються достатньо збудженими, щоб вимагати седації. Заспокійливий засіб також може забезпечити комфорт пацієнта при меншій дозі знеболювального засобу. Бензодіазепіни (наприклад, лоразепам, мідазолам) найчастіше зустрічаються. Стандартним режимом седації є введення лоразепаму в дозі від 1 до 2 мг в/в кожні 1–2 години або безперервна інфузія в дозі від 1 до 2 мг/год, якщо пацієнт інтубований. У деяких пацієнтів ці препарати становлять ризик виникнення пригнічення дихання, гіпотензії, делірію та тривалих фізіологічних ефектів. Слід уникати застосування у літніх людей таких бензодіазепінів тривалої дії, як діазепам, флуразепам і хлордіазепоксид. Антипсихотики з меншою антихолінергічною дією, такі як галоперидол в дозі від 1 до 3 мг в/в, можуть бути ефективними у поєднанні з бензодіазепінами.
Для короткострокової седації можна застосовувати пропофол (наприклад, від 5 до 50 мкг/кг на хвилину у молодих здорових пацієнтів), седативно-снодійний препарат. Довготривале (> 3 днів) застосування високої дози пропофолу підвищує ризик розвитку синдрому пропофолової інфузії (СПІ), що характеризується метаболічним ацидозом, рабдоміолізом, гіперліпідемією, гострим ураженням нирок, серцевою недостатністю, панкреатитом та часто призводить до смерті. Оскільки про СПІ можуть свідчити підвищені рівні тригліцеридів (наприклад, > 400 мг/дл) (1), після 2–3 днів застосування високих доз пропофолу необхідно вимірювати рівень тригліцеридів.
Дексмедетомідин має анксіолітичні, седативні та деякі знеболювальні властивості і не впливає на активність дихального центру. Ризик делірію нижчий, ніж при застосуванні бензодіазепінів. Через ці нижчі показники дексмедетомідин є альтернативою бензодіазепінам, що все частіше використовується для пацієнтів, які потребують штучної вентиляції легенів. Характер і глибина седації, викликаної дексмедетомідином, можуть дозволити пацієнтам, які перебувають на штучній вентиляції легенів, взаємодіяти або прокидатися легко, проте залишатися в зоні комфорту. Найпоширенішими побічними ефектами є гіпотензія та брадикардія. Типове дозування становить від 0,2 до 0,7 мкг/кг/год, але деяким пацієнтам потрібні дози до 1,5 мкг/кг/год. Дексмедетомідин зазвичай використовується тільки протягом коротких періодів часу (наприклад, < 48 годин).
Кетамін — це дисоціативний анестетик, який забезпечує знеболення та седацію. Кетамін діє як неконкурентний антагоніст NMDA (N-метил-D-аспартат). Переваги кетаміну включають підтримання активності дихального центру та мінімальне пригнічення серцево-судинної системи. Кетамін також має бронходилятаторний ефект, який може бути корисним для пацієнтів із астмою. Найпоширенішими побічними ефектами є ларингоспазм і зорові галюцинації. Типове дозування становить від 1 до 2 мг/кг в/в, а потім від 0,5 до 1 мг/кг в/в за необхідності.
Нервово-м’язова блокада
Для інтубованих пацієнтів нервово-м’язова блокада не є заміною седації; вона лише усуває видимі прояви проблеми (збудження) без її корекції. Однак під час обстежень (наприклад, КТ, МРТ) або процедур (наприклад, встановлення центрального катетера) може знадобитися нервово-м’язова блокада, що вимагає нерухомості пацієнта, або у пацієнтів, яким не можна проводити штучне дихання, незважаючи на адекватну аналгезію та седацію. При застосуванні седативних препаратів (включаючи дексмедетомідин) нервово-м'язова блокада рідко потрібна.
Слід уникати тривалої нервово-м’язової блокади, за винятком випадків, коли у пацієнтів є тяжке ураження легенів і вони не можуть безпечно виконувати функцію дихання. Застосування протягом > 1–2 днів може призвести до тривалої слабкості, особливо при одночасному застосуванні кортикостероїдів. До поширених схем лікування належать векуроній (постійна інфузія відповідно до вказівок стимуляції).
Довідковий матеріал щодо лікування
1. Diaz JH, Prabhakar A, Urman RD, et al: Propofol infusion syndrome: A retrospective analysis at a level 1 trauma center. Crit Care Res Pract 2014;2014:346968, 2014. doi: 10.1155/2014/346968
Ключові моменти
Збудження, сплутаність свідомості або і те, й інше можуть бути наслідком основного захворювання, ускладнень гострого захворювання, лікування або перебування в ВІТ.
Дані анамнезу та фізикального обстеження часто свідчать про причину та безпосереднє подальше обстеження.
Лікуйте з причину (зокрема з анальгетиками для лікування болю та оптимізації навколишнього середовища, щоб мінімізувати сплутаність свідомості) та контролю будь-якого залишкового збудження за допомогою седативних препаратів, таких як лоразепам, пропофол, дексмедетомідин або кетамін.
Нейром’язова блокада просто маскує біль і збудження; паралізовані пацієнти можуть значно страждати.
