Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

Авторы:

Edward R. Cachay

, MD, MAS, University of California, San Diego

Последнее изменение содержания мар 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Ресурсы по теме





Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических инфекций и раковых образований. Начальная инфекция может вызвать неспецифичное фебрильное заболевание. Риск последующих проявлений, – связанных с иммунной недостаточностью, – пропорционален снижению уровня CD4+ лимфоцитов. ВИЧ может непосредственно привести к повреждению мозга, половых желез, почек и сердца, вызывая когнитивные нарушения, гипогонадизм, почечную недостаточность и кардиомиопатию. Проявления варьируют от бессимптомного носительства до синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИДа), который определяется серьезными оппортунистическими инфекциями, онкологическими заболеваниями и снижением количества CD4 < 200/мкл. ВИЧ-инфекция может быть диагностирована с помощью тестов на антитела, нуклеиновые кислоты (ВИЧ РНК) или антиген (p24). Скрининговое обследование должно регулярно проводиться среди всех взрослых и подростков. Лечение направлено на подавление репликации ВИЧ с помощью комбинации ≥ 3-х препаратов, ингибирующих ферменты ВИЧ; лечение может восстановить иммунную функцию у большинства пациентов, если подавление репликации сохраняется.

Ретровирусы – заключённые в оболочку вирусы РНК, объединенные общим механизмом репликации с использованием обратной транскрипции для продуцирования копий ДНК, которые интегрируются в геном клетки-хозяина. Некоторые ретровирусы, в том числе 2 типа ВИЧ и 2 типа Т-лимфотропного вируса человека (HTLV— Инфекции Т-лимфотропным вирусом человека), вызывают у людей тяжелые заболевания.

Инфекции Т-лимфотропным вирусом человека

Инфекция, обусловленная Т-лимфотропным вирусом человека (HTLV) 1 или 2 типа может вызывать лейкемию и лимфомы, увеличение лимфатических узлов, гепатоспленомегалию, поражения кожи и подавление иммунитета. У некоторых больных с HTLV развиваются инфекции, подобные тем, которые встречаются у ВИЛ-инфицированных пациентов. HTLV-1 может также вызвать миелопатию/ тропический спастический парапарез.

Большинство случаев передаются

  • От матери к ребенку грудным вскармливанием

Но вирус человеческого Т-клеточного лейкоза-1 (ВЧТКЛ-1) может передаваться

  • Половым путем

  • Через кровь

  • Редко во время трансплантации органов от ВЧТКЛ-1-серопозитивных доноров

ВИЧ-1 – причина большинства ВИЧ-инфекций во всем мире, а ВИЧ-2 более характерен для отдельных районов Западной Африки. В некоторых областях Западной Африки распространены оба вируса, которые могут инфицировать пациентов одновременно. ВИЧ-2, по-видимому, менее вирулентный, чем ВИЧ-1.

ВИЧ-1 появился в Центральной Африке в первой половине XX века, когда близко похожий на ВИЧ вирус шимпанзе впервые инфицировал людей. Эпидемическое глобальное распространение началось в конце 1970-х, и СПИД был признан как самостоятельное заболевание в 1981 г.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (1), в 2017 году во всём мире около 36,9 миллиона человек, в том числе 1,8 миллиона детей (< 15 лет), имели ВИЧ-инфекцию; примерно 25,7 миллиона человек из общего числа проживали в странах Африки, находящихся к югу от Сахары. Около 25% людей, живущих с ВИЧ, не были диагностированы. Среди людей, которые знали о том, что они инфицированы, 79% имели доступ к лечению. В 2017 году от заболеваний, связанных со СПИД-инфекцией, во всем мире умерло около 940 000 человек (70% в странах Африки, находящихся южнее Сахары), в сравнении с 1,9 миллиона человек - в 2004 году и 1,4 миллиона человек - в 2010 году. В 2017 году около 1,8 миллиона человек, в том числе 180 000 детей, были свежеинфицированы ВИЧ, по сравнению с 3,4 миллионами новых случаев заражения в 1996 году. Большинство новых случаев инфицирования (95%) в настоящее время происходят в развивающихся странах; более половины заболевших составляют женщины из стран, расположенных к югу от Сахары. Во многих африканских странах, расположенных к югу от Сахары, заболеваемость ВИЧ-инфекцией заметно снижается по сравнению с очень высокими показателями десятилетие ранее; тем не менее, всё ещё остаются важные пробелы, ожидающие действий от Всемирной организации здравоохранения Fast-Track strategy to end the AIDS epidemic by 2030.

По разным оценкам в США в 2015 году количество живущих с ВИЧ-инфекцией составило 1,1 миллиона человек в возрасте ≥ 13 лет; ВИЧ-инфекция диагностируется примерно у 15% из них. В целом число новых случаев сократилось на 19% с 2005 по 2014 год. В 2016 году было диагностировано 39 782 случая. Более двух третей (67% или 26 570) случаев новых инфекций приходится на гомосексуальные контакты между мужчинами. Среди геев и бисексуальных мужчин количество новых инфекций составляло 10 223 человека среди чернокожих/афроамериканцев, 7425 – среди испанцев/латиноамериканцев и 7390 – среди белых мужчин (2).

СПИД

СПИД определяется по 1 или более из следующих пунктов:

СПИД-индикаторными заболеваниями являются

  • Тяжелые оппортунистические инфекции

  • Некоторые онкологические заболевания (например, саркома Капоши и неходжкинская лимфома), к которым предрасполагает поврежденный клеточный иммунитет

  • Неврологические нарушения

СПИД-индикаторные заболевания

См. также Пересмотренный контроль выявления заболевания для ВИЧ-инфекции (Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection).

Общие справочные материалы

Пути передачи

Передача ВИЧ требует контакта с жидкостями организма, особенно кровью, спермой, вагинальными выделениями, грудным молоком, слюной или эксудатом ран или кожи и поврежденной слизистой оболочки, которые содержат свободные вирионы ВИЧ или инфицированные клетки. Передача более вероятна при более высоком уровне вирионов, что типично во время первичной инфекции, даже когда течение болезни является бессимптомным. Передача слюной или капельками, продуцируемыми при кашле или чихании, хотя и возможна теоретически, крайне маловероятна.

ВИЧ не передается при случайном неполовом контакте, которые могут быть на работе, в школе или дома.

Передача обычно осуществляется:

  • Половым путем: прямая передача при половом контакте

  • При использовании игл или инструментов: инъекции контаминированными иглами или контакт с загрязненным инструментом

  • При материнском пути передачи: роды или грудное вскармливание

  • При трансфузии или трансплантации

Передача ВИЧ половым путем

Половые контакты, такие как фелляция и куннилингус, характеризуются относительно низким риском, но не являются абсолютно безопасными (см. таблицу Риск передачи ВИЧ во время разной сексуальной активности). Риск не увеличивается значительно, если сперма или вагинальные выделения проглатываются. Однако открытые раны во рту могут увеличить риск.

Половые контакты повышенного риска – те, которые вызывают травму слизистой оболочки, как правило, коитус. Анально-рецептивный контакт представляет самую высокую угрозу. Воспаление слизистых облегчает заражение ВИЧ; болезни, передающиеся половым путем такие как гонорея, хламидийная инфекция, трихомониаз и особенно те, которые вызывают образование язвочек (например, мягкий шанкр, герпес, сифилис), повышают риск в несколько раз. Другие практики, вызывающие травмирование слизистой оболочки, включают фистинг (введение большей части или всей руки в прямую кишку или влагалище) и использование секс-игрушек. Во время полового акта с ВИЧ-инфицированным партнером и/или с несколькими партнерами одновременно эти практики повышают риск передачи ВИЧ.

У гетеросексуалов предполагаемый риск заражения во время полового акта составляет около 1/1000; однако он увеличивается при следующих условиях:

  • Ранняя и поздняя стадии ВИЧ-инфекции, когда концентрации ВИЧ в плазме крови и семенной и вагинальной жидкостях повышены

  • Молодой возраст

  • Язвенные заболевания половых органов

Обрезание, вероятно, уменьшает риск инфицирования ВИЧ у мужчин на 50% путем удаления слизистой оболочки полового члена (нижней крайней плоти), которая более восприимчива к ВИЧ инфекции, чем ороговевший многослойный плоский эпителий, охватывающий остальную часть пениса.

Последние данные свидетельствуют о том, что ВИЧ-инфицированные люди, у которых антиретровирусная терапия снизила вирусную нагрузку до уровня, ниже текущего выявляемого уровня (вирусное подавление), не передают вирус половым путем своим партнерам. Необнаружимый вирус равнозначен непередаваемому вирусу.

Таблица
icon

Риск передачи ВИЧ во время разной сексуальной активности

Риск

Активность

Нет (если нет ранок)

"Сухой" поцелуй

Касание тел и массаж

Использование индивидуальных вводимых внутрь приспособлений для полового контакта (например секс-игрушки)

Стимуляция гениталий полового партнёра без контакта со спермой или вагинальной жидкостью

Совместный приём ванны или душа

Контакт с калом или мочой, если кожа интактна

Теоретический (очень низкая степень риска, если нет ранок)

«Мокрый» поцелуй

Фелляция (оральная форма для мужчин) без эякуляции, если используется презерватив

Куннилингус (оральная форма для женщин), если применяется защита

Орально-анальный контакт

Вагинальный или анальный контакт пальцами в перчатках

Использование вводимых приспособлений для полового контакта, используемых не одним человеком, но дезинфицируемых

Низкий

Фелляция без презерватива и с эякуляцией

Кунилингус без использования барьера

Вагинальный или анальный половой контакт, если презерватив используется правильно

Использование вводимых приспособлений для полового контакта, используемых не одним человеком и не дезинфицируемых

Высокий

Вагинальный или анальный половой акт, если презерватив не используется или используется неправильно

Заражение через иглы и инструментарий

Риск заражения ВИЧ после проникновения в кожу медицинского инструмента, загрязненного зараженной кровью, в среднем составляет 1/300 при отсутствии постэкспозиционной антиретровирусной профилактики. Немедленная профилактика, по всей вероятности, уменьшает риск до < 1/1500. Риск оказывается выше, если рана глубокая или если введена кровь (например, зараженной полой иглой). Риск также увеличивается при использовании полых игл для проколов артерий или вен по сравнению с цельными иглами или другими проникающими объектами, покрытыми кровью, поcкольку могут быть переданы более значительные объемы крови. Таким образом, совместное использование игл у инъекционных наркоманов характеризуется очень высокой степенью риска.

Риск передачи от зараженных работников системы здравоохранения, которые будут соблюдать соответствующие предосторожности, неочевиден, но кажется минимальным. В 1980-х врач-стоматолог передал ВИЧ 6 пациентам неизвестными средствами. Однако обширные исследования пациентов, которые находятся на лечении у зараженных ВИЧ врачей, включая хирургов, выявили всего несколько случаев.

Передача от матери ребенку

ВИЧ может передаваться от матери детям:

  • Трансплацентарно

  • Перинатально

  • Через грудное молоко

Без лечения риск передачи при рождении составляет около 25-35%.

ВИЧ выделяется с грудным молоком, при этом нелеченные ВИЧ-инфицированные кормящие матери могут передать ВИЧ приблизительно 10–15% младенцев, которые ранее избежали инфицирования.

Уровни передачи инфекции могут быть значительно сокращены путем лечения ВИЧ-положительных матерей антиретровирусными препаратами во время беременности, родов и грудного вскармливания.

Кесарево сечение и лечение ребенка в течение нескольких недель после рождения также снижают риск.

Поскольку многие ВИЧ-положительные беременные женщины получают лечение или профилактические препараты, заболеваемость СПИДом у детей снижается во многих странах (см. Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) у младенцев и детей).

Заражение, связанное с трансфузией и трансплантацией

Скрининг доноров крови с помощью тестов на антитела к ВИЧ и РНК ВИЧ минимизировал риск передачи путем переливания крови. На сегодня в США риск передачи ВИЧ посредством переливания крови составляет < 1/2 000 000 на одну упаковку переливаемой крови. Тем не менее, во многих развивающихся странах, где кровь и препараты крови не проходят анализ на ВИЧ, риск заражения ВИЧ-инфекцией при переливании крови остается высоким.

Редко ВИЧ передается во время трансплантации органов от ВИЧ-серопозитивных доноров. Инфекция развивается у реципиентов почки, печени, сердца, поджелудочной железы, костей и кожи (все содержат кровь), но скрининг на ВИЧ значительно снижает риск передачи. Передача ВИЧ еще более маловероятна при трансплантации роговицы, обработанной этанолом и лиофилизированной кости, свежезамороженной кости без костного мозга, лиофилизированных сухожилий или фасций или лиофилизированной и облученной твердой мозговой оболочки.

Передача ВИЧ возможна при искусственном оплодотворении с использованием спермы от ВИЧ-положительных доноров. Несколько случаев инфицирования имели место в начале 1980-х, до того, как были приняты меры предосторожности.

В США промывание спермы считается эффективным методом снижения риска заражения партнера во время оплодотворения спермой донора, про которого известно, что он ВИЧ-положительный.

Эпидемиология

ВИЧ распространяется 2 эпидемиологически разными путями:

  • Гомосексуальные половые связи или контакты с зараженной кровью (например, посредством использования общей иглы среди наркоманов; при отсутствии эффективного скрининга доноров перед переливанием препаратов крови)

  • Гетеросексуальные половые связи (затрагивают и мужчин, и женщин примерно одинаково)

Для большинства стран характерны обе модели, но первый тип обычно преобладает в развитых странах; второй тип преобладает в Африке, Южной Америке и южной Азии.

В областях, где гетеросексуальная передача является доминирующей, ВИЧ-инфекция повторяет маршруты торговли, транспортировки и экономической миграции в города и затем распространяется в сельские районы. В Африке, особенно южной Африке, эпидемия ВИЧ убила десятки миллионов молодых совершеннолетних, оставляя миллионы сирот. Факторы, которые способствуют распространению, включают:

  • Бедность

  • Низкий уровень образования

  • Некачественные системы оказания медицинской помощи, которые не в состоянии обеспечить доступ к тестированию на ВИЧ и к антиретровирусным препаратам

Однако благодаря международным усилиям, состоянием на 2016 год, по оценкам 19,5 миллионов людей, живущих с ВИЧ получили доступ к антиретровирусной терапии, что позволило значительно снизить смертность и передачу инфекции во многих странах.

Значительная часть оппортунистических инфекций, которые осложняют ВИЧ, связана с активацией скрытых инфекций. Таким образом, эпидемиологические факторы, которые определяют распространенность скрытых инфекций, также влияют на риск определенных оппортунистических инфекций. Во многих развивающихся странах распространенность латентной формы туберкулеза и токсоплазмоза среди населения в целом выше, чем в развитых странах. Значительное увеличение реактивации туберкулезного и токсоплазмозного энцефалита наблюдается вследствие эпидемии ВИЧ-индуцированной иммуносупрессии в этих странах. Подобным образом уровень кокцидиоидомикоза, распространенного на юго-западе США, и гистоплазмоза, распространенного на территории Среднего Запада, увеличился из-за ВИЧ-инфекции.

Герпесвирус человека 8-го типа, который вызывает саркому Капоши, распространен среди гомосексуалов и мужчин-бисексуалов, но нехарактерен для других больных ВИЧ в США и Европе. В США > 90% больных СПИДом, которые заболевают саркомой Капоши, являются мужчинами-гомосексуалами или бисексуалами.

Патофизиология

ВИЧ имеет тропность к Т-клеткам хозяина и проникает в них через молекулы CD4+ и рецепторы хемокинов (см. рисунок Упрощенный жизненный цикл ВИЧ). После прикрепления ВИЧ РНК и некоторые кодированные ВИЧ ферменты высвобождаются в клетку-хозяина.

Репликация вируса требует, чтобы обратная транскриптаза (зависимая от РНК полимераза ДНК) скопировала РНК ВИЧ, продуцируя провирусную ДНК; этот механизм копирования склонен к ошибкам, приводящим к частым мутациям и, таким образом, к новым генотипам ВИЧ. Эти мутации облегчают создание нового поколения ВИЧ, что приводит к снижению контроля со стороны иммунной системы хозяина и уменьшению эффективности лечения ретровирусными препаратами.

Провирусная ДНК входит в ядро клетки-хозяина и объединяется с ДНК хозяина под влиянием интегразы, другого фермента ВИЧ. С каждым клеточным делением интегрированная провирусная ДНК дублируется наряду с ДНК хозяина. Впоследствии провирусная ДНК ВИЧ может транскрибироваться в РНК ВИЧ и переводится к белкам ВИЧ, таким как гликопротеины 41 и 120. Эти ВИЧ белки собираются в вирионы ВИЧ на внутренней стороне клеточной мембраны клетки-хозяина и затем отпочковываются от клетки в оболочку из модифицированной мембраны клетки человека. Каждая клетка-хозяин может произвести тысячи вирионов.

После отпочкования протеаза, другой фермент ВИЧ, расщепляет вирусные белки, преобразовывая незрелый вирион в зрелый инфекционный вирион.

Упрощенный жизненный цикл ВИЧ

ВИЧ проникает в Т клетки хозяина, затем ВИЧ РНК и ферменты продуцируются в клетке-хозяина. Обратная транскриптаза ВИЧ копирует вирусную РНК как провирусную ДНК. Провирусная ДНК входит в ядро клетки-хозяина, и интеграза ВИЧ облегчает интеграцию провирусной ДНК в ДНК хозяина. Клетка-хозяин затем продуцирует РНК ВИЧ и белки ВИЧ. Белки ВИЧ собираются в вирионы ВИЧ и выходят на поверхность клеток. Протеаза ВИЧ расщепляет вирусные белки, преобразовывая незрелый вирион в зрелый инфекционный вирион.

Упрощенный жизненный цикл ВИЧ

Зараженные CD4+ лимфоциты продуцируют > 98% вирионов ВИЧ в плазме. Множество инфицированных CD4+ лимфоцитов составляют резервуар ВИЧ, который может быть реактивирован (например, если противовирусное лечение остановлено).

Период полураспада вирионов в плазме составляет приблизительно 6 часов. При умеренной – тяжелой ВИЧ-инфекции создается приблизительно 108 to 109 вирионов, которые ежедневно выводятся. Большой объем репликации ВИЧ и высокая частота ошибок транскрипции ВИЧ полностью изменяют результат транскриптазы во многих мутациях, увеличивая шанс продуцирования штаммов, резистентных к иммунитету хозяина и препаратам.

Иммунная система

Два основных последствия ВИЧ-инфекции:

  • Повреждение иммунной системы, в частности, истощение CD4+ лимфоцитов

  • Иммунная активация

Лимфоциты CD4+ участвуют в клеточно-опосредованном и, в меньшей степени, в гуморальном иммунитете. Истощение резервов CD4+ может быть результатом следующих процессов:

  • Прямые цитостатические воздействия репликации ВИЧ

  • Клеточно-опосредованная иммунная цитотоксичность

  • Поражение вилочковой железы, которое ослабляет продуцирование лимфоцитов

У инфицированных CD4+ лимфоцитов период полувыведения составляет приблизительно 2 дня, что намного короче, чем у неинфицированных CD4+ клеток. Показатели распада CD4+ лимфоцитов коррелируют с уровнем ВИЧ в плазме. Как правило, во время начальной или первичной инфекции уровни ВИЧ являются самыми высокими (> 106 копий/мл), и количество CD4 понижается быстро.

Нормальное количество CD4 приблизительно 750/мкл, а иммунитет минимально поражен, если количество > 350/мкл. Если количество снижается примерно до 200/мкл, потеря клеточно-опосредованного иммунитета позволяет реактивировать различные условно-патогенные микроорганизмы и вызывает клинические проявления болезни.

Гуморальная иммунная система также поражается. Происходит гиперплазия В-клеток в лимфоузлах, приводя к лимфаденопатии, а секреция антител к ранее упомянутым антигенам повышается, что часто приводит к гиперглобулинемии. Общие уровни антител (особенно IgG и IgA) и титры антител против ранее присутствующих антигенов могут быть необычно высокими. Однако реакция антител на новые антигены (например, в вакцинах) уменьшается по мере уменьшения количества CD4.

Аномальное повышение иммунной активации может быть вызвано частичным поглощением компонентов бактерий кишечника. Иммунная активация способствует истощению резервов клеток CD4+ и иммуносупрессии, при помощи механизмов, которые остаются до конца неизученными.

Другие ткани

ВИЧ также поражает нелимфатические моноцитарные клетки (например, дендритные клетки кожи, макрофаги, мозговую микроглию) и клетки мозга, гениталий, сердца, почек, вызывая клинические проявления в соответствующих системах и органах.

Штаммы ВИЧ в некоторых органах, таких как нервная система (головной мозг и СМЖ) и половые пути (семенная жидкость), могут быть генетически отличными от штаммов в плазме; предполагается, что это произошло методом отбора или вследствие анатомической адаптации. Таким образом, уровни ВИЧ и формы резистентности в этих органах могут изменятся независимо от показателей в плазме.

Развитие болезни

В течение первых нескольких недель во время первичного инфекцирования присутствует гуморальный и клеточный иммунный ответ:

  • Гуморальный: Антитела к ВИЧ обычно измеримы в течение нескольких недель после первичной инфекции; однако антитела не могут полностью контролировать ВИЧ инфекцию, поскольку генерируются видоизмененные формы ВИЧ, которые не контролируются имеющимися анти-ВИЧ антителами пациента.

  • Клеточный: Поначалу клеточно-опосредованный иммунитет является более важным средством контроля высокого уровня виремии (обычно более 106 копий/мл). Но быстрая мутации вирусных антигенов, являющихся мишенью для лимфоцит-опосредованной цитотоксичности, нарушает контроль ВИЧ у всех, кроме небольшого процента больных.

Уровни вирионов ВИЧ в плазме, выраженные как число РНК ВИЧ копии/мл, стабилизируются примерно через 6 мес (заданное значение). Это значение значительно различается среди больных, но в среднем составляет 30 000-100 000/мл (4,2–5 log10/мл). Чем выше это значение, тем быстрее число CD4 уменьшается до уровня, который серьезно ослабляет иммунитет (< 200/мкл), что приводит к оппортунистическим инфекциям и раковым заболеваниям, которые и определяют СПИД.

Риск и тяжесть оппортунистических инфекций, СПИДа и связанных со СПИДом раковых заболеваний определяют 2 фактора:

  • Количество CD4

  • Заражение потенциально опасным оппортунистическим микроорганизмом

Риск оппортунистических инфекций увеличивается при количестве CD4 ниже порога приблизительно в 200/мкл для одних инфекций и 50/мкл для других, как указано ниже:

При каждом 3-кратном (0,5 log10) повышении РНК ВИЧ в плазме у нелеченных пациентов риск прогрессии к СПИДу или смерти в течение следующих 2–3 лет увеличивается приблизительно на 50%.

Без лечения риск прогрессии к СПИДу – приблизительно 1–2% в год в первые 2–3 года инфекции и приблизительно 5–6% в год после этого. В конечном счете у нелеченных больных СПИД развивается почти неизменно.

Клинические проявления

Начальная ВИЧ-инфекция

Первичная ВИЧ-инфекция может быть бессимптомной или вызвать транзиторные неспецифические симптомы (острый ретровирусный синдром).

Острый ретровирусный синдром обычно начинается в течение 1-4 недель инфицирования и, как правило, длится от 3 до 14 дней. Симптомы и признаки часто ошибочно принимают за инфекционный мононуклеоз или доброкачественные неспецифические вирусные синдромы, и могут включать лихорадку, недомогание, усталость, некоторые виды дерматита, боль в горле, артралгию, генерализованную лимфаденопатию и септический менингит.

После того, как первые признаки исчезают, у большинства пациентов даже без лечения нет никакой симптоматики или только отдельные, легкие, неустойчивые, неспецифичные признаки в течение различного периода времени (от 2 до 15 лет).

Симптомы, возникающие во время этого относительно бессимптомного периода, могут быть следствием собственно ВИЧ или возникновения оппортунистических инфекций. Следующие признаки являются наиболее распространенными:

  • Лимфаденопатия

  • Белые бляшки из-за орального кандидоза

  • Опоясывающий лишай (герпес)

  • Диарея

  • Усталость

  • Лихорадка со скачкообразным потоотделением

Бессимптомная цитопения легкой формы – умеренной тяжести (например, лейкопения, анемия, тромбоцитопения) также распространена. Некоторые больные отмечается прогрессивное истощение (которое может быть связано с анорексией и повышенным катаболизмом из-за инфекций) и умеренная лихорадка или диарея.

Обострение ВИЧ-инфекции

Когда число CD4-клеток снижается до < 200/мкл, неспецифические симптомы могут ухудшиться и развивается череда СПИД-индикаторных заболеваний (см. боковую колонку СПИД-индикаторные заболевания).

У пациентов с ВИЧ-инфекцией определенные синдромы типичные и могут потребовать различные лечебные подходы (см. таблицу Распространённые системные проявления ВИЧ-инфекции). У некоторых пациентов появляются онкозаболевания (например, саркома Капоши, B-клеточная лимфома), которые не только часто встречаются, но и имеют тяжелое течение и нетипичные особенности у пациентов с ВИЧ-инфекцией (см. Типы рака, распространенные у зараженных ВИЧ пациентов). У других пациентов могут появиться неврологические нарушения.

При помощи оценивания можно обнаружить инфекции, которые обычно нехарактерны для общей популяции, такие как

Инфекции, которые также встречаются среди населения в целом, но предполагают СПИД, если они необычно тяжелые или рецидивирующие, включают

Изображения саркомы Капоши
Таблица
icon

Распространённые системные проявления ВИЧ-инфекции

Синдром

Причина

Диагностическая оценка

Лечение

Симптомы/Комментарии/Комментарии

Сердечно-сосудистая система

Прямое воздействие вирусов на миоциты сердца

Эхокардиография

Антиретровирусные препараты

Симптомы сердечной недостаточности

Желудочно-кишечные

Эзофагоскопия с биопсией язвочек

Лечение причины заболевания

Дисфагия, анорексия

Гастроэнтерит или колит

Кишечная Salmonella, комплекс Mycobacterium avian (MAC), Cryptosporidium (криптоспоридиоз), Cyclospora (циклоспороз), ЦМВ, микроспоридии, Cystoisospora (Isospora) belli (цистоизоспороз), или Clostridium difficile

Посев и окрашивание стула или биопсия, но выявление причины, возможно, представляет сложность

Для всех возбудителей: поддерживающее лечение симптомов и причины заболевания, а также незамедлительный прием антиретровирусных препаратов, как для следующего:

  • Антибиотики против Salmonella, MAC and C. difficileC. difficile

  • Незамедлительный прием антиретровирусных препаратов против Cryptosporidium, Cyclospora и микроспоридий

  • ТМП/СМК против Cyclospora, Cystoisospora и микроспоридий

  • Противовирусные препараты против ЦМВ

Диарея, потеря веса, спастические боли в животе

Холецистит или холангит

ЦМВ, Cryptosporidium, Cyclospora или микроспоридии

УЗИ или эндоскопия

Антиретровирусные препараты против Cryptosporidium, Cyclospora и микроспоридий

Возможны боль или блокировка

Вирус простого герпеса

Генитальные бородавки или анальный рак, вызванный вирусом папилломы человека (ВПЧ)

Обследование

Окраска по Граму и культура

Биопсия

Лечение причины заболевания

Высокий уровень заболеваемости у гомосексуальных мужчин, инфицированных ВПЧ во время анального рецептивного полового контакта

Гепатоцеллюлярное поражение из-за вирусов гепатита, оппортунистических инфекций или токсичности противовирусных препаратов

Туберкулёз, МАС, цитомегаловирус или пурпура

Хронический гепатит В или хронический гепатит С, который может усугубляться ВИЧ инфекцией

Отличие от гепатита по антиретровирусным и другим препаратам

Иногда необходима биопсия печени

Лечение причины заболевания

Симптомы гепатита (например, анорексия, тошнота, рвота, желтуха)

Гинекологические

Вагинальный кандидоз

Candida

Возможно повышение тяжести заболевания или рецидив

Воспалительные заболевания органов малого таза

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis или другие обычные патогены

Возможно повышение тяжести заболевания, нетипичность и сложности при лечении

Гематологические проявления

Анемия

Полифакториальная:

ВИЧ-обусловленное подавление костного мозга

Иммуноопосредованная периферийная деструкция

Анемия хронического заболевания

Инфекции, особенно парвовирус В-19, диссеминированный комплекс МАС или гистоплазмоз

Рак

При парвовирусе B19– исследование костного мозга (выявление полиядерных эритробластов) или ПЦР сыворотки крови или костного мозга

Лечение причины заболевания

Если необходимо – переливание

Эритропоэтин при анемии, обусловленной приемом противоопухолевых препаратов, или зидовудин, если степень тяжести анемии предполагает переливание крови и уровень эритропоэтина < 500 мЕд/л

Иммуноглобулин внутривенно при парвовирусе

При парвовирусе иногда острая тяжёлая анемия

Иммунная тромбоцитопения, лекарственная токсичность, супрессия костного мозга, обусловленная ВИЧ, иммуноопосредованная периферическая деструкция, инфекции или рак

Общий анализ крови, анализ на свертываемость, частичное тромбопластиновое время, мазок периферической крови, биопсия костного мозга или измерение фактора Виллебранда

Антиретровирусные препараты

Иммуноглобулин внутривенно при кровотечении или до операции

Возможно anti-Rho (D) IgG, винкристин, даназол или интерферон

Если состояние тяжёлое и трудноизлечимое - спленектомия

Часто проявляется без симптомов и может встречаться при бессимптомной инфекции ВИЧ

Обусловленная ВИЧ супрессия костного мозга, иммуноопосредованная периферическая деструкция, инфекции, рак и токсичность к препарату

Незамедлительное лечение антибиотиками широкого спектра действия при тяжелой нейтропении (< 500/мкл) в комбинации с симптомами лихорадки

Если лекарство индуцируется, фактор, стимулирующий колонию гранулоцита или гранулоцит-макрофага

Неврологические симптомы

От легких до тяжелых когнитивных нарушений с или без двигательной дисфункции

Прямое вирус-индуцированное поражение головного мозга

Уровень РНК ВИЧ в ЦСЖ

КТ или МРТ для выявления атрофии головного мозга (неспецифично)

Антиретровирусные препараты могут улучшить функцию, хотя умеренная когнитивная дисфункция обычно сохраняется даже у леченных больных

Прогрессирование деменции нехарактерно для леченных больных

Восходящий паралич

Синдром Гийена-Барре или цитомагаловирусная полирадикулопатия

МРТ спинного мозга

Исследование СМЖ

Лечение цитомагаловирусной полирадикулопатии

Поддерживающее лечение синдрома Гийена-Барре

Нейтрофильный плеоцитоз у пациентов с ЦМВ полирадикулопатией, возможно, имитирующий бактериальный менингит

Острый или подострый очаговый энцефалит

Toxoplasma gondii (токсоплазмоз)

КТ или МРТ для контроля кольцевых поражений, особенно в области базальных ганглиев

Анализ ЦСЖ на антитела (чувствительный, но не специфичный)

ПЦР тестирование для выявления ДНК T. gondii в СМЖ

Биопсия головного мозга (редко выявляется)

Пириметамин, фолиевая кислота, сульфадиазин и возможно триметоприм/сульфаметоксазол (клиндамицин, если есть аллергия на сульфапрепараты— Токсоплазмоз : Лечение пациентов со СПИДом или другими иммунодефицитными состояниями.)

Часто поддерживающая терапия в течение всей жизни

Первичная профилактика клиндамицином и пириметамином или триметопримом/сульфаметоксазолом (как при пневмонии, обусловленной Pneumocystis ), показана для пациентов с числом CD4-клеток < 100/мкл и предшествующим токсоплазмозом или положительными антителами; может быть прекращена, если число CD4-клеток увеличивается до > 200мкл в течение ≥ 3 месяцев на фоне антиретровирусной терапии

Подострый энцефалит

Менее часто вирус простого герпеса или вирус опоясывающего лишая

ПЦР ЦСЖ

Ответ на лечение

Противовирусные препараты

При цитомегаловирусе часто делирии, паралич черепного нерва, миоклонус, приступы и прогрессивно ухудшающееся сознание при поступлении

Часто быстро отвечает на лечение

Миелит или поликардикулопатия

ЦМВ

МРТ спинного мозга

ПЦР ЦСЖ

Противовирусные препараты

Напоминает синдром Гийена-Барре

Прогрессирующий энцефалит только белого вещества

Прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия вследствие реактивации латентной инфекции, вызванной вирусом Джона Каннингема

ВИЧ

МРТ головного мозга

Исследование СМЖ

Антиретровирусные препараты для предотвращения иммунодефицита (при инфекции, вызванной вирусом Джона Каннингема ни один из лекарственных препаратов не является эффективным)

Обычно смерть через несколько месяцев

Может отвечать на антиретровирусные препараты

Кокцидиоидомикоз, Cryptococcus (криптококоз), Histoplasma (гистоплазмоз), или Mycobacterium tuberculosis

КТ или МРТ

Окраска СМЖ, тесты на антигены и посев культур

Лечение причины заболевания

Результаты улучшаются при раннем лечении

Прямое воздействие ВИЧ или цитомегаловируса или токсичность противовирусных препаратов

Анамнез

Исследование сенсорики и моторики

Лечение причины или отмена токсических препаратов

Очень распространено

Не обладает быстрой обратимостью

Офтальмологические

Ретинит

Прямая ретиноскопия

Требуется осмотр специалиста

Перорально

Оральный кандидоз

Иммунодепрессия ВИЧ

Обследование

Возможно, безболезненный на ранней стадии

Язвы ротовой полости

Вирус простого герпеса или афтозный стоматит

При афтозных язвах – инъекции кортикостероидов внутрь очага или системное лечение кортикостероидами и системное лечение монтелукастом и талидомидом

При герпесе лечение ацикловиром

Может быть тяжёлым и приводить к недостаточности питания

Смешанная бактериальная флора ротовой полости

Обследование

Улучшенная гигиена и питание

Антибиотики

Может быть тяжёлым, с кровоточивостью, опуханием и потерей зубов

Безболезненное образование в ротовой полости

Саркома Капоши, лимфома, или опухоли, вызванные ВПЧ

Биопсия

Лечение новообразований

Безболезненные белые нитевидные пятна на языке (волосатая лейкоплакия)

Обследование

Ацикловир

Обычно без симптомов

Легочные нарушения

Подострая (иногда острая) пневмония

Микобактерии, грибы, такие как P. jirovecii, C. neoformans, H. capsulatum, Coccidioides immitis или Aspergillus

Пульсоксиметрия

Рентгенография грудной клетки

Тесты кожи (иногда ложноотрицательный из-за анергии)

Иногда необходима бронхоскопия с особой окраской и культуральным посевом образцов бронхиального лаважа

Лечение причины заболевания

Возможен кашель, тахипноэ и дискомфорт в области грудной клетки при проявлении

Лёгкая гипоксия или повышенный альвеолярно-артериальный градиент кислорода, возможно проявляющийся до выявления пневмонии с помощью рентгена

Острая (иногда подострая) пневмония

Типичные бактериальные патогены или Haemophilus, Pseudomonas, Nocardia, или Rhodococcus

У пациентов с выявленным или подозреваемым ВИЧ и пневмонией, включения оппортунистических или нехарактерных патогенов

Лечение причины заболевания

Возможен кашель, тахипноэ и дискомфорт в области грудной клетки при проявлении

Трахеобронхит

Candida или вирус простого герпеса

Лечение причины заболевания

Возможен кашель, тахипноэ и дискомфорт в области грудной клетки при проявлении

Подострая или хроническая пневмония или медиастинальная аденопатия

Саркома Капоши или В-клеточная лимфома

КТ органов грудной клетки

Бронхоскопия

Лечение причины заболевания

Возможен кашель, тахипноэ и дискомфорт в области грудной клетки при проявлении

Почечные нарушения

Нефротический синдром или почечная недостаточность

Прямое вирусное разрушение, приводящее к очаговому гломерулосклерозу

Биопсия почки

Антиретровирусные препараты, подавляющие АПФ, возможно, полезны

Повышенная заболеваемость среди афроамериканцев и пациентов с низким количеством CD4

Канальцевая дисфункция (глюкозурия, протеинурия)

Некоторые противовирусные препараты

Анализ мочи и/или анализ крови

Снижение дозы или прекращение приема противовирусного препарата

Кожа

Вирус ветряной оспы

Ацикловир или похожий препарат

Распространенные

Возможен продромальный период с лёгкой-тяжёлой болью или покалыванием до образования поражений кожи

Язвочки, вызванные простым герпесом

Противовирусные препараты, если поражения тяжёлые, обширные, персистирующие или диссеминированные

Нетипичные поражения простого герпеса, которые являются обширными, тяжёлыми или персистирующими

Sarcoptes scabiei

Возможны тяжелые гиперкератические поражения

Фиолетовые или красные папулы или узелки

Саркома Капоши или бартонеллёз

Биопсия

Антиретровирусные препараты и устранение причины

Приподнятые в центре поражения кожи

Криптококкоз или контагиозный моллюск

Может присутствовать признак криптококкемии

Системные

Сепсис и септический шок, обусловленные внутрибольничной грамотрицательной флорой и стафилококком, диссеминированные оппортунистические инфекции

Грамотрицательные бактерии, Staphylococcus aureus, Candida, Salmonella, M. tuberculosis, MAC или H. capsulatum

Посев крови

Исследование костного мозга

Лечение причины заболевания

Вастинг-синдром (значительная потеря веса)

Многофакторные, в том числе СПИД, СПИД-ассоциированные оппортунистические инфекции, СПИД-ассоциированные онкологические заболевания и/или ВИЧ-индуцированный гипогонадизм

Определяется, как снижение массы тела на > 10% от массы тела

Антиретровирусные препараты (первичное лечение при данном синдроме)

Лечение скрытых инфекций; лечение по показаниям ВИЧ-индуцированного гипогонадизма

Мероприятия по улучшению аппетита и калорийности потребляемой пищи

ЦМВ=цитомегаловирус; ВВИГ=внутривенный иммуноглобулин; MAC=Mycobacterium avium комплекс.

Диагностика

  • Анализ на антитела к ВИЧ

  • Анализ амплификации нуклеиновой кислоты для определения уровня РНК ВИЧ (вирусная нагрузка)

ВИЧ-инфекция может быть заподозрена у пациентов с постоянной, непонятной генерализованной аденопатией или любым СПИД-индикаторным заболеванием (см. боковую колонку СПИД-индикаторные заболевания). Инфекцию можно также подозревать у пациентов группы риска с симптомами, которые могут представлять острую первичную ВИЧ-инфекцию.

Диагностические тесты

Обнаружение антител к ВИЧ является чувствительным и специфичным методом, за исключением первых нескольких недель после заражения. В настоящее время рекомендуются комбинированные тест-системы 4-го поколения, они позволяют обнаруживать антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 и специфический вирусный антиген p24 (основной белок вирусного капсида). С целью диагностики ранней инфекции лабораторные тесты, вероятно, предпочтительнее, чем тестирование в условиях стационара, но оба анализа могут быть сделаны быстро (в течение 30 минут). Если результат теста положительный, проводятся анализ дифференцировки ВИЧ-1 и ВИЧ-2 и анализ на выявление РНК ВИЧ.

ИФА более раннего поколения являются высокочувствительными, но поскольку они не выявляют антигены, то не показывают позитивный результат так же рано, как комбинированные тест-системы 4-го поколения. Кроме того, результаты редко являются ложноположительными. Поэтому положительные результаты метода ЭЛИЗА подтверждаются более определенным анализом, таким как Вестерн-блоттинг. Однако у этих анализов есть недостатки:

  • ЭЛИЗА требует сложного оборудования.

  • Методика Вестерн-блоттинг требует хорошо обученного технического персонала и является дорогостоящей.

  • Полное последовательное тестирование занимает по меньшей мере один день.

Новые экспресс-тесты с использованием крови или мокроты (например, агглютинация частиц, иммуноконцентрация, иммунохроматография) могут быть выполнены быстро (в течение 15 минут) и просто, что позволяет в любых условиях и немедленно доводить данные до сведения пациентов. Положительные результаты экспресс-тестов должны быть подтверждены с помощью стандартных анализов крови (например, ELISA с или без вестерн-блоттинга) в развитых странах и проведены повторно с одним или несколькими другими экспресс-тестами в развивающихся странах. Нет необходимости подтверждать отрицательные результаты тестов.

Если ВИЧ-инфекция все же вероятна, несмотря на отрицательные результаты анализа на антитела (например, в течение первых недель), можно проверить плазменный уровень РНК ВИЧ. Используемый анализ амплификации нуклеиновой кислоты является очень чувствительным и специфичным. Для анализа РНК ВИЧ требуются современные технологии, такие как ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР), которая чувствительна к чрезвычайно низким уровням РНК ВИЧ. Определение антигена p24 ВИЧ с помощью метода ИФА является менее чувствительным и менее специфичным, чем непосредственное обнаружения РНК ВИЧ в крови.

Мониторинг

При диагностике ВИЧ учитывают следующие показатели:

  • Количество CD4

  • Уровень РНК ВИЧ в плазме крови

Оба показателя информативны для оценки прогноза и контроля лечения.

Количество CD4 вычисляется как продукт из следующего:

  • Количество лейкоцитов (например 4000 клеток/мкл)

  • Процент лимфоцитов - белых клеток крови (например, 30%)

  • Процент лимфоцитов, которые являются CD4+ (например, 20%)

Используя приведенные выше цифры, число CD4-клеток (4000 х 0,3 х 0,2) равно 240 клеток/мл или около 1/3 от нормального количества CD4-клеток у взрослых, что составляет около 750 ± 250/мкл.

Уровень РНК ВИЧ в плазме (вирусная нагрузка) отражает показатели репликации ВИЧ. Чем выше установленные показатели (относительно устойчивые уровни вирусов, которые проявляются после первичной инфекции), тем быстрее уменьшается количество CD4 и больше риск оппортунистической инфекции, даже у пациентов без симптомов.

Исходный генотип ВИЧ можно определить по образцу крови, доступность такого исследования зависит от местоположения. Генотипирование ВИЧ используется для выявления вызывающих резистентность к некоторым антиретровирусным препаратам мутаций и для выбора эффективной для каждого конкретного пациента с ВИЧ-инфекцией схемы терапии.

Стадирование

ВИЧ-инфекция может быть отнесена к той или иной стадии на основании количества CD4-клеток. У пациентов ≥ 6 лет выделяют следующие стадии:

  • Стадия 1: ≥ 500 клеток/мкл

  • Стадия 2: 200-499 клеток/мкл

  • Стадия 3: < 200 клеток/мкл

Количество клеток CD4 после 1-2 лет лечения обеспечивает индикацию окончательного восстановления иммунной системы; количество CD4 может не вернуться к нормальному диапазону, несмотря на длительное подавление ВИЧ.

Состояния, обусловленные ВИЧ

Диагноз различных оппортунистических инфекций, раковых образований и других синдромов, которые появляются у зараженных ВИЧ пациентов, описаны в данном Руководстве. Многие из них имеют аспекты, уникальные для ВИЧ-инфекции.

Гематологические нарушения (например, цитопении, лимфомы, раковые образования) распространены и могут быть оценены пункцией костного мозга и биопсией. Эта процедура также может помочь диагностировать распространение инфекций, вызванных MAC, M. tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, человеческим парвовирусом B19, P. jirovecii и Leishmania. У большинства пациентов имеется картина нормоцеллюлярного или гиперклеточного костного мозга, несмотря на периферическую цитопению. Запасы железа обычно в норме или увеличены, что отражает анемию при хроническом заболевании (дефект повторного использования). Увеличение числа плазматических клеток при легкой форме – умеренной тяжести, лимфоидные скопления, увеличенное число гистиоцитов и диспластические изменения в гемопоэтических клетках – распространенные явления.

ВИЧ-ассоциированные неврологические синдромы могут быть дифференциированы путем поясничной пункции в комбинации с анализом ЦСЖ и с помощью контрастной КТ или МРТ (см. таблицу Распространённые системные проявления ВИЧ-инфекции).

Скрининг на ВИЧ

Скрининг на антитела или более новые методы исследования антигенов/антител должны рутинно проводиться среди взрослых и подростков, особенно среди беременных женщин, независимо от предполагаемого риска. Среди людей группы самого высокого риска, особенно активных в плане половой жизни людей, у которых есть многочисленные партнеры и кто не практикует безопасный секс, анализ нужно повторять каждые 6–12 месяцев Проведение таких анализов является конфиденциальным и доступным, часто бесплатным, во многих общественных и частных структурах во всем мире.

Прогноз

Риск СПИДа, смертельного исхода или прогноз для обоих предсказывается на основании

  • Количества CD4 в краткосрочной перспективе

  • Уровня РНК ВИЧ в плазме в долгосрочной перспективе

На каждое 3-кратное (0,5 log10) увеличение по вирусной нагрузке смертность по следующим 2–3 годам увеличивается приблизительно на 50%. Заболеваемость и смертность от ВИЧ вариируются в зависимости от числа CD4-клеток, причем большинство смертей, связанных с ВИЧ, происходят при количестве клеток < 50/мкл. Однако при эффективном лечении уровень РНК ВИЧ понижается до непредсказуемых пределов, количество CD4 часто резко увеличивается, а риск сопутствующих заболеваний и смерти снижается, но остается выше, чем для популяции соответствующего возраста, не инфицированной ВИЧ.

Другим, менее ясным прогностическим фактором, является уровень иммунной активации, определяемой путем оценки экспрессии маркеров активации на CD4 и CD8-лимфоцитах. Активация, которая может быть вызвана рассеиванием бактерий через поврежденную ВИЧ слизистую оболочку толстой кишки, является надежным прогностическим показателем, но не применяется клинически, так как этот тест не является широко доступным, а антиретровирусная терапия изменяет прогноз, что делает этот тест менее важным.

Подгруппа ВИЧ-инфицированных людей (называемая долгосрочно непрогрессирующей) остается бессимптомной при высоком количестве CD4 и низком уровне ВИЧ в крови в отсутствие антиретровирусной терапии. У таких людей обычно наблюдаются мощные клеточные и гуморальные иммунные реакции на заражение штаммом ВИЧ, как это показывают анализы в пробирке. Специфика такого выраженного ответа проявляется следующим образом: когда эти люди приобретают суперинфекцию со вторым штаммом ВИЧ, по отношению к которому их иммунная реакция не столь эффективна, они реагируют на эту суперинфекцию более типичным путем с прогрессированием симптомов. Таким образом, их необычно эффективный ответ на первый штамм не относится ко второму штамму. Эти случаи дают основание консультировать ВИЧ-инфицированных людей в отношении того, что им по-прежнему необходимо избегать незащищенного секса и совместного использования игл во избежание возможной суперинфекции ВИЧ.

Излечение ВИЧ-инфекции не считается возможным, и, таким образом, на протяжении всей жизни необходимо медикаментозное лечение. Следует настоятельно рекомендовать пациентам, живущим с ВИЧ-инфекцией, регулярно принимать антиретровирусные препараты. Был широко известен пример возможного излечения младенца с временной ликвидацией способного реплицироваться ВИЧ примерно через 15 месяцев антиретровирусной терапии. Тем не менее репликация ВИЧ впоследствии возобновилась. В большом международном клиническом испытании риск оппортунистической инфекции или смерти по любой причине, в частности от преждевременной ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний или заболеваний печени и почек, был значительно выше, когда антиретровирусную терапию получали эпизодически (на основании количества CD4), чем когда она получалась непрерывно (1).

Справочные материалы по прогнозу

Лечение

  • Комбинация антиретровирусных препаратов (антиретровирусная терапия [АРТ], иногда называют высокоактивной АРТ [ВAAРT] или комбинированной АРТ [кAРT])

  • Химиопрофилактика оппортунистических инфекций у больных с высоким риском

Так как осложнения, связанные с болезнью, могут возникнуть у нелеченных больных с высоким числом CD4-клеток, были разработаны менее токсичные лекарственные средства, и в настоящее время лечение с АРТ рекомендуется почти всем пациентам. Преимущества АРТ перевешивают риски в каждой группе пациентов, по этому вопросу были проведены тщательные изучения. В исследовании по определению стратегических сроков начала АРВ-терапии (Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment [START]) 5472 наивных пациента с ВИЧ и количеством CD4 > 350 клеток/мл были рандомизированы на 2 группы: с немедленным началом АРТ (группа немедленного начала) или с отсрочкой АРТ до тех пор, пока их количество CD4 не уменьшилось до < 250 клеток/мл (группа отсроченного начала). Риск связанных со СПИДом (например, туберкулез, саркома Капоши, злокачественные лимфомы) и не связанных со СПИДом (например, рак, не связанный со СПИДом, сердечно-сосудистые заболевания) попутных заболеваний был ниже в группе немедленного начала (1).

Некоторые исключительные пациенты могут контролировать уровень своих штаммов ВИЧ без лечения; они поддерживают нормальный уровень CD4 и очень низкий уровень ВИЧ в крови (продолжительное непрогрессирование) или нормальный уровень CD4 неопределяемый уровень ВИЧ в крови (элитный контроллер). Эти пациенты могут не требовать АРТ, но исследований, которые бы определили, является лечение полезным для них, не проведены, их может быть сложно осуществить, так как существует только несколько таких больных, и, вероятно, они будут чувствовать себя хорошо в течение длительных периодов и без применения АРТ.

Антиретровирусная терапия: общие принципы

АРТ направлена на

  • Снижение в плазме уровня РНК ВИЧ до неопределенного значения (т е < 20-50 копий/мл)

  • Восстановление уровня числа CD4-клеток до нормального (восстановление или реконструкция иммунитета)

Слабая реакция CD4-ответа более вероятна, если число CD4-клеток в начале лечения низкое (особенности при < 50/мкл) и/или уровень РНК ВИЧ высокий. Тем не менее, заметное улучшение возможно даже у больных с выраженной иммуносупрессией. Увеличение количества CD4 коррелирует с заметным снижением риска оппортунистических инфекций, других осложнений и смерти. При восстановлении иммунитета пациенты даже с осложнениями и без специфического лечения (например, обусловленная ВИЧ умственная дисфункция) или неподдающиеся лечению пациенты (например, прогрессивная многоочаговая лейкодистрофия) могут почувствовать улучшение. Результаты также улучшаются у пациентов с онкозаболеваниями (например, лимфомой, саркомой Капоши) и многими оппортунистическими инфекциями.

АРТ обычно эффективна, если пациенты принимают свои лекарства > 95% времени. Однако соблюдение указаний врача в таком объеме является трудным. Частичное подавление (неспособность снизить уровень в плазме до неопределяемого) может обусловить отдельные или множественные мутации ВИЧ, что делает вирусы полностью или частично резистентными к одному препарату или целому классу препаратов. Если при последующей терапии не используются препараты других классов, к которым ВИЧ остается чувствительным, лечение, скорее всего, будет безуспешным.

У пациентов с более острыми оппортунистическими инфекциями начало AРT терапии на ранней стадии (начало терапии во время оппортунистической инфекции) является преимуществом. Однако по имеющимся данным для некоторых оппортунистических инфекций, таких как туберкулезный менингит или криптококковый менингит, АРТ должна быть отложена до тех пор, пока первая фаза антимикробной терапии против этих инфекций не будет закончена.

Эффективность терапии AРT оценивается по измерению уровней РНК ВИЧ в плазме каждые 8–12 недель в течение первых 4–6 месяцев или пока уровни ВИЧ не станут неопределяемыми и каждые 3–6 месяцев впоследствии. Увеличивающийся уровень ВИЧ является самым ранним свидетельством неэффективности лечения и может предшествовать уменьшению количества CD4 на месяцы. При безуспешном лечении предполагается отбор пациентов с мутирующим ВИЧ, обладающим более выраженной лекарственной устойчивостью. Тем не менее, по сравнению с диким типом ВИЧ, мутирующий вирус в меньшей степени способен уменьшить количество CD4, но, несмотря на это, лечение продолжают до того момента, пока не будет найден эффективный подавляющий режим.

Если лечение неудачное, то анализы восприимчивости препарата (резистентность) проводятся ко всем доступным препаратам. Генотипический и фенотипический анализы доступны и могут помочь клиницистам выбрать новый режим, который должен включать по крайней мере 2, а предпочтительнее 3 препарата, к которым штамм ВИЧ будет чувствителен. Доминирующий штамм ВИЧ в крови пациентов, которым прервали антиретровирусную терапию, может вернуться за месяцы – годы к дикому типу (например, восприимчивому), так как резистентные мутирующие штаммы воспроизводятся более медленно и заменяются диким типом. Таким образом, если пациенты не получали в последнее время лечения, полная мера резистентности может не быть выявлена при анализе резистентности, но когда лечение возобновляется, штаммы с мутациями резистентности часто возникают из латентного состояния и снова замещают штамм дикого типа ВИЧ.

Многие пациенты, живущие с ВИЧ-инфекцией, лечатся по комбинированной схеме, которая включает прием нескольких таблеток для контроля уровня РНК ВИЧ (вирусной нагрузки), но когда вирусное лечение не удавалось, часто никаких анализов на резистентность РНК ВИЧ не проводилось. Благодаря наличию новых комбинированных АРТ-препаратов и на основании результатов теста, базирующегося на технологиях секвенирования архивированных ДНК ВИЧ (GenoSure Archive), у многих пациентов появилась возможность упрощения режима АРВ-терапии. Когда стандартный анализ на резистентность РНК ВИЧ не может быть выполнен из-за низкого уровня РНК ВИЧ в плазме у пациента (< 500 копий/мл), архив ДНК ВИЧ способен предоставить данные о резистентности ВИЧ-1 к антиретровирусным препаратам. Секвенирование архивированной ДНК ВИЧ позволяет проанализировать интегрированную и неинтегрированную провирусную ДНК ВИЧ-1 из так называемого архива, хранящегося в клетках хозяина. При этом тесте амплифицируют ДНК ВИЧ-1 инфицированных клеток из образцов цельной крови, после чего с помощью техники секвенирования нового поколения определяют нуклеотидную последовательность гена, кодирующего полимеразу ВИЧ-1. Положительная прогностическая ценность результатов анализа на резистентность архива ДНК ВИЧ может дать клиницистам возможность идентифицировать ранее не выявленные резистентные мутации ВИЧ и выбрать потенциально более простую схему лечения с помощью комбинированных препаратов (≥ 2 препарата в одной таблетке).

Воспалительный синдром восстановления иммунной системы (ВСВИС)

Состояние пациентов, начинающих с AРT терапии, иногда клинически ухудшается, несмотря на уменьшение уровня ВИЧ и увеличение количества CD4 в крови, вследствие иммунной реакции на латентные оппортунистические инфекции или на остаточные бактериальные антигены после успешного лечения оппортунистических инфекций. ВСВИС обычно проявляется в течение первых месяцев лечения, но иногда и позже. Он может осложнить практически любую оппортунистическую инфекцию и даже опухоли (например, саркому Капоши), но обычно самоустраняется или исчезает при непродолжительном лечении кортикостероидами.

Существует две формы IRIS:

  • Парадоксальный ВСВИС, который соотносится с ухудшением симптомов из-за ранее диагностированной инфекции

  • Классический ВСВИС, который соотносится с первым появлением симптомов ранее недиагностированной инфекции

Парадоксальный ВСВИС обычно проявляется в течение первых нескольких месяцев лечения и обычно проходит самостоятельно. В том случае если он не развивается, короткий курс кортикостероидов часто оказывается эффективным. Парадоксальный ВСВИС с большей долей вероятности вызовет симптомы, которые, скорее всего, будут тяжелее, когда АРТ начинают вскоре после начала лечения оппортунистической инфекции. Таким образом, для некоторых оппортунистических инфекций АРТ откладывается до тех пор, пока лечение не уменьшит или не излечит эту инфекцию.

У пациентов с классическим ВСВИС недавно выявленная оппортунистическая инфекция лечится антимикробными препаратами. При тяжелых симптомах также иногда назначаются кортикостероиды. При выявлении классического ВСВИС, АРТ обычно продолжают. Исключением является криптококковый менингит Затем АРТ временно прерывается до тех пор, пока инфекция не станет контролируемой.

Вызвано ли клиническое ухудшение неудачей в лечении, ВСВИ или и тем и другим, можно оценить путем дополнительных исследований с посевами на различные инфекции, что вызывает определенные трудности.

Прерывание антиретровирусной терапии

Прерывание АРТ обычно безопасно, если все препараты будут остановлены одновременно, но уровни препаратов, которые медленно метаболизируются (например, невирапин), могут оставаться высокими и, таким образом, увеличивается риск резистентности. Прерывание может быть необходимым, если прошлые болезни требуют лечения или если токсичность препарата непереносима. После перерыва с целью определить, на какой из препаратов пациент имеет непереносимость, врачи через несколько дней могут безопасно возобновить лечение большинством препаратов в качестве монотерапии. Примечание: Наиболее важным исключением является абакавир; у пациентов, имевших в анамнезе лихорадку или сыпь во время предыдущего применения абакавира, при повторном его приеме могут развиться серьезные, потенциально опасные для жизни реакции гиперчувствительности. Риск побочной реакции на абакавир в 100 раз выше у пациентов с HLA-B*57:01, что может быть обнаружено с помощью генетического тестирования.

Здравый смысл и предостережения

  • Если пациенты, имеющие побочные эффекты абакавира, повторно начинают получать препарат, они могут иметь серьезные, потенциально угрожающие жизни реакции гиперчувствительности; поэтому следует избегать повторного приема препарата.

  • Риск побочной реакции на абакавир в 100 раз выше у пациентов с HLA-B*57:01, что может быть обнаружено с помощью генетического тестирования.

Уход за терминальными больными

Хотя антиретровирусная терапия резко увеличила продолжительность жизни для пациентов со СПИДом, у многих пациентов все же наступает ухудшение, и они умирают. Смерть может явиться результатом следующих обстоятельств:

  • Невозможность последовательно принимать AРT, что приводит к прогрессирующей иммуносупрессии

  • Возникновение неподдающихся лечению оппортунистических инфекций и раковых образований

  • Печеночная недостаточность из-за гепатита B или C

  • Ускоренное старение и возрастные заболевания

  • Не связанные со СПИДом раковые заболевания, которые чаще развиваются у пациентов с хорошо контролируемой при прочих равных условиях ВИЧ-инфекцией

Смерть редко является внезапной; таким образом, у пациентов обычно есть время, чтобы что-то планировать. Тем не менее пациенты должны составить записи, касающиеся своих планов относительно охраны здоровья пораньше, с ясными инструкциями по уходу за ними в конце жизни. Должны быть также оформлены другие юридические документы, включая доверенности и завещание. Эти документы особенно важны для пациентов-гомосексуалов, потому что защита активов и прав (включая посещение и принятие решения) для их партнеров может быть проблемой.

При приближении конца жизни клиницисты, возможно, должны прописать пациентам лекарства для уменьшения боли, анорексии, возбуждения и других стрессовых моментов. Большая потеря веса у многих людей на последних стадиях СПИДа делает качественный уход за кожей трудным. Всесторонняя поддержка, оказанная программами приюта, помогает многим пациентам, потому что работники хосписов высококвалифицированны в плане контроля симптоматики, и они поддерживают сиделок и независимость пациента.

Справочные материалы по лечению

Профилактика

Вакцины против ВИЧ разработать трудно, потому что поверхностные белки ВИЧ легко мутируют, что приводит к огромному разнообразию антигенных типов. Тем не менее, различные варианты вакцин находятся в стадии изучения, и лишь немногие из них показали перспективу в клинических испытаниях. В настоящее время нет никакой эффективной вакцины против СПИДа.

Предотвращение передачи

Вагинальные бактерицидные препараты (включая противовирусные препараты), вводимые перед половым контактом, оказались неэффективными, а некоторые даже увеличивают риск для женщин, возможно, выводя из строя естественные барьеры для ВИЧ.

Эффективные меры включают следующее:

  • Образование населения: образование эффективно и, кажется, уменьшило показатели инфекции в некоторых странах, особенно Таиланд и Уганда. Поскольку половые контакты являются причиной большинства случаев заболевания, обучение людей на предмет профилактики незащищенных половых связей является наиболее актуальной мерой (см. таблицу Риск передачи ВИЧ во время разной сексуальной активности).

  • Практика безопасного секса: практика безопасного секса между ВИЧ-инфицированным пациентом, чья инфекция не подавлена, и партнерами, которые не инфицированы ВИЧ, необходима для предотвращения распространения инфекции. До тех пор, пока отсутствует информация о том, что у ВИЧ-инфицированного партнера наступила вирусная супрессия (то есть вирусная нагрузка не определяется), а отношения остаются моногамными, практика безопасного секса имеет важнейшее значение. Люди, живущие с ВИЧ-инфекцией и имеющие вирусное подавление, не передают вирус половым путем своим партнерам (этот необнаруживаемый вирус равнозначен непередаваемому вирусу) (1). Методы безопасного секса также рекомендуются, когда оба партнера ВИЧ-положительные и нет подавления вируса, поскольку при незащищенном сексе между зараженными ВИЧ людьми с неподавленным вирусом может произойти заражение человека резистентными или более вирулентными штаммами ВИЧ и другими вирусами (например, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр, вирус простого герпеса, вирус гепатита B), которые являются причиной тяжелой болезни у больных СПИДом, также как и сифилис и другие заболевания, передающиеся половым путём (ЗППП). Презервативы предоставляют лучшую защиту. Основанные на масле лубриканты не должны использоваться, потому что они могут растворить латекс, увеличивая риск нарушение целостности презерватива. (См. также the Информация ЦКЗ о ВИЧ-инфицировании [CDC's information on HIV Transmission]).

  • Консультация наркоманов, использующих парентеральные наркотики: рекомендательные беседы о риске использования общих игл важны, но, вероятно, более эффективно объединить это с предоставлением стерильных игл, лечением наркотической зависимости и реабилитацией.

  • Проведение конфиденциального анализа на ВИЧ-инфекцию: анализ должен обычно рекомендоваться подросткам и взрослым фактически во всех структурах системы здравоохранения. Чтобы облегчить обычное проведение анализов, некоторые государства больше не требуют письменного согласия или обширной предварительной информации.

  • Консультирование беременных женщин:Путь передачи от матери к ребенку в развитых странах был практически устранен путем тестирования на ВИЧ, лечением с помощью АРТ и использованием искусственного вскармливания. Если у беременных женщин положительный результат на ВИЧ, то следует объяснить риск передачи заболевания от матери плоду. Беременным женщинам, которые не начали немедленного лечения ВИЧ-инфекции, следует рекомендовать терапию, чтобы защитить будущего ребенка, обычно начиная с 14 недели беременности. Обычно применяется комбинированная терапия, так как она эффективнее, чем монотерапия, и менее вероятно, что она приведет к лекарственной устойчивости. Некоторые препараты могут быть токсичными для плода или женщины, и их следует избегать. Если женщины отвечают критериям для АРТ, необходимо начать лечение с учетом их анамнеза и срока беременности и продолжать его в течение всей беременности. Кесарево сечение также может уменьшить риск передачи. Независимо от дородовой схемы терапии или способа родоразрешения, всем ВИЧ-инфицированным женщинам, как во время, так и после родов необходимо внутривенно назначать зидовудин, новорожденным в течение 6 недель после родов назначают пероральный зидовудин (см. также Профилактику перинатальной передачи (Prevention of Perinatal Transmission)). Некоторые женщины предпочитают прервать беременность, поскольку передача ВИЧ возможна внутриутробно или по другим причинам.

  • Скрининг крови и органов: передача через трансфузию крови остается отчасти возможной в Соединенных Штатах, потому что результаты теста на антитела могут быть ложноотрицательными во время ранней фазы инфекции. В настоящее время анализ крови на антитела и p24 антиген проходит регистрацию в США и, возможно, в будущем понизит риск передачи. Риск снизится в дальнейшем, если просить людей с факторами риска ВИЧ-инфекции, даже тех, у кого недавно были отрицательные результаты анализа на антитела ВИЧ, не сдавать донорскую кровь или органы для трансплантации. Департамент FDA выпустил проект руководства по вопросам временных противопоказаний к донорству крови, включая отсрочку в течение 12 месяцев от последнего полового контакта для мужчин, имевших половые контакты с другим мужчиной, и для женщин, имевших половые контакты с мужчиной, у которого ранее был секс с другим мужчиной (см. Revised Recommendations for Reducing the Risk of HIV Transmission by Blood and Blood Products). Однако меры по использованию чувствительных скрининговых тестов на ВИЧ и отсрочка донорства органов, крови и продуктов крови не были осуществлены последовательно в развивающихся странах.

  • Первичная профилактика с помощью антиретровирусных препаратов (PrEP): при первичной профилактике люди, которые не заражены ВИЧ, но имеют высокий риск заражения (например, при наличии ВИЧ-инфицированного сексуального партнера) принимают антиретровирусный препарат ежедневно, чтобы уменьшить риск заражения. Возможно сочетание тенофовира и дизопроксилфумарата плюс эмтрицитабин (TDF/FTC). Использование PrEP не исключает необходимость применения других методов снижения риска ВИЧ-инфекции, в том числе использование презервативов и воздержание от поведения высокого риска (например, совместного использования игл). Данные о новорожденных от ВИЧ-отрицательных матерей, принимающих TDF/FTC в качестве PrEP во время беременности, являются неполными; в настоящее время не было зарегистрировано побочных эффектов у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин, получавших TDF/FTC. Использование PrEP для снижения риска заражения ВИЧ-инфекцией у инъекционных наркоманов изучается. Для текущих рекомендаций ЦКЗ (CDC) см. Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP).

  • Обрезание мужчин: у молодых африканских мужчин обрезание продемонстрировало уменьшение риска заражения ВИЧ-инфекцией от партнеров-женщин во время вагинального секса приблизительно на 50%; обрезание, вероятно, одинаково эффективно во всем мире. Снижает ли мужское обрезание риск передачи ВИЧ-инфекции от ВИЧ-положительных мужчин женщинам или снижает риск заражения ВИЧ от инфицированного партнера-мужчины, неизвестно.

  • Универсальные предосторожности: медицинский персонал и стоматологи должны носить перчатки в ситуациях, при которых может быть контакт со слизистыми мембранами любого пациента или жидкостями тела и должны уметь избегать уколов иглой. Домашние сиделки пациентов с ВИЧ-инфекцией должны носить перчатки, если их руки могут контактировать с жидкостями тела. Поверхности или инструменты, загрязненные кровью или другими жидкостями тела, должны очищаться и дезинфицироваться. Эффективные дезинфицирующие средства включают высокую температуру, пероксид, спирт, фенольные смолы и гипохлорит (отбеливатель). Изоляция зараженных ВИЧ пациентов не нужна, если не выявлено оппортунистической инфекции (например, туберкулез). Руководств по предотвращению передачи от зараженных практикующих врачей пациентам не разработано.

  • Лечение ВИЧ-инфекции: лечение с помощью AРT снижает риск передачи

Постконтактная профилактика (ПКП)

Потенциальные последствия заражения ВИЧ вызвали развитие в этой области специальных мер и процедур, особенно профилактического лечения, направленных на уменьшение риска инфекции среди работников системы здравоохранения.

Профилактическое лечение показано после:

  • Проникающих травм, при которых произошел контакт с ВИЧ-инфицированной кровью (обычно от уколов иглой)

  • Обширного контакта слизистых оболочек (глаз или рта) с зараженными жидкостями организма, такими как сперма, вагинальный секрет и другие жидкостями, содержащими кровь (например, амниотическая жидкость)

Такие биологические жидкости, как слюна, моча, слезы, выделения из носа, рвотные массы или пот не считаются потенциально заразными, если в них не заметно наличие крови.

После первоначального контакта с кровью зараженная область должна быть немедленно обработана мылом и проточной водой или дезсредством, антисептиком для колотых ран. Если слизистые оболочки были поражены, область промывается большим количеством воды.

Следующие пункты должны быть задокументированы:

  • Тип воздействия

  • Время, прошедшее с момента воздействия

  • Клиническая информация (включая факторы риска и серологические анализы на ВИЧ) о пациенте-источнике и зараженном человеке

Путь заражения определяется по следующим факторам:

  • Какая жидкость тела была задействована

  • Было ли заражение связано с проникающей раной (например, проникающее ранение остроконечным предметом) и насколько глубокой была рана

  • Был ли у жидкости контакт с неинтактной кожей (например, потертость или трещина на коже) или слизистой мембраной

Риск заражения составляет около 0,3% (1:300) после типичного чрескожного воздействия и 0,09% (1:1100) после воздействия через слизистую оболочку. Риски отличаются в зависимости от количества ВИЧ, переданного в момент травмы; это количество зависит от нескольких факторов, в том числе титра вируса, содержащегося в единице зараженного материала и типа иглы (например, полая она или сплошная). Однако эти факторы в настоящий момент не учитываются в рекомендациях ПКП.

Источник квалифицируется как известный или неизвестный. Если источник неизвестен (например, игла с улицы или из поврежденного одноразового контейнера), риск должен быть оценен на основании обстоятельств заражения (например, произошло ли заражение в той области, где внутривенное введение наркотиков распространено, была ли игла уничтожена в учреждении, где проводили лечение с применением этой иглы). Если источник известен, а статус ВИЧ нет, источник оценивается как фактор риска ВИЧ, и рассматриваются меры профилактики (см. таблицу Рекомендации по профилактике после заражения).

Таблица
icon

Рекомендации по профилактике после заражения

Инфекционный статус источника

Профилактика

ВИЧ-положительный (ВИЧ-инфекция с симптомами или без, СПИД, острая сероконверсия, установленная или неустановленная вирусная нагрузка)

Профилактика после заражения с применением ≥ 3 антиретровирусных препаратов

Неизвестный ВИЧ-статус источника или неизвестный источник

Обычно не применяется ППК*; однако назначается ППК, если у источника имеется риск заражения ВИЧ или условия позволяют предположить его контакт с ВИЧ-инфицированными людьми

ВИЧ-отрицательный (на основании тестов на антитела или анализа амплификации нуклеиновых кислот)

Не применяются средства профилактики после заражения

*ППК не обязательно, его применение базируется на индивидуализированном решении, принимаемом контактным лицом и лечащим врачом. Если ППК назначается и принимается, а источника позднее идентифицируют как ВИЧ-отрицательного, приём препарата прекращают.

ПЭП = постэкспозиционная профилактика.

По материалам the World Health Organization: Guidelines on postexposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children: Recommendations for a public health approach—December 2014 supplement to the 2013 consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection.

Цель состоит в том, чтобы начинать профилактику после заражения настолько быстро после инфицирования, насколько это возможно, если профилактические меры возможно соблюдать. ЦКЗ рекомендует начинать профилактику в течение 24-36 часов после заражения; при более длительном интервале времени требуются рекомендации эксперта.

Уместность ПКП определяется риском инфицирования; по методическим указаниям рекомендуется антиретровирусная терапия с использованием ≥ 3 антиретровирусных препаратов в течение 28 дней. Они должны быть тщательно подобраны, чтобы свести к минимуму побочные эффекты и обеспечить оптимальный режим дозирования, способствуя таким образом успешному завершению ПКП. Предпочтительные схемы лечения включают в себя комбинацию из 2 НИОТ и ингибитора интегразы, либо ралтегравира или долутегравира. У пациентов с репродуктивным потенциалом ралтегравир является предпочтительным, поскольку долутегравир, возможно, имеет тератогенный эффект в течение первого триместра беременности. Влияние данного препарата на течение беременности и плод находится на стадии эпидемиологических исследований. Альтернативные схемы включают: 2 НИОТ в комбинации с ИП. Подробные рекомендации см. в CDC's Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV—United States, 2016 и Interim Statement Regarding Potential Fetal Harm from Exposure to Dolutegravir – Implications for HIV Post-exposure Prophylaxis (PEP).

Если вирус источника известен или подозревается его резистентность к 1 препарату, нужно проконсультироваться с экспертом в области антиретровирусной терапии и передаче ВИЧ. Однако клиницисты не должны медлить с профилактикой после заражения, откладывая ее под предлогом ожидания консультации опытного эксперта или анализа на восприимчивость препарата. Кроме того, клиницисты должны обеспечить немедленную оценку случая и проведение экспертной рекомендации при личной встрече и не откладывать с уходом.

Профилактика оппортунистических инфекций

(См. также Руководства по предотвращению и лечению оппортунистических инфекций у ВИЧ-позитивных взрослых и подростков [Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents] от Системы здравоохранения США и медицинской ассоциации ВИЧ-инфицированных Американского общества инфекционистов [IDSA].

Эффективная химиопрофилактика доступна при многих оппортунистических инфекциях и уменьшает риск заболеваний, вызванных P. jirovecii, Candida, Cryptococcus и MAC. Если терапия восстановила количество CD4 до вышеупомянутого порогового значения в течение > 3 месяцев, химиопрофилактика может быть остановлена.

Первичная профилактика зависит от количества CD4:

  • Количество CD4 < 200/мкл или кандидоз ротоглотки (активный или в анамнезе): рекомендуется профилактика пневмонии, вызванной P. jirovecii. Таблетки двойной дозы триметоприма/сульфаметоксазола (TMP/SMX) 1 раз/день или 3 раза/неделю являются эффективными. Некоторые отрицательные воздействия могут быть минимизированы дозами 3 раза в неделю или постепенным увеличением дозы. Некоторые пациенты, которые не могут переносить TMP/SMX, хорошо переносят дапсон (по 100 мг 1 раз/день). Пациенты с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) подвержены риску развития тяжелого гемолиза на фоне применения дапсона и, следовательно, должны быть проведены скрининговые обследования на наличие дефицита Г6ФД перед началом использования дапсона. Некоторым пациентам, которые не могут переносить ни один препарат из-за неприятного отрицательного воздействия (например, лихорадка, нейтропения, сыпь), можно назначать аэрозольный пентамидин по 300 мг 1 раз/месяц или атоваквон по 1 500 мг 1 раз в день.

  • Количество CD4 < 50/мкл: профилактика диссеминированного MAC состоит из азитромицина или кларитромицина; если ни один из этих препаратов не может быть использован, следует отдать предпочтение рифабутину. Азитромицин можно давать еженедельно по две таблетки по 600 мг; это обеспечивает защиту (70%), подобную той, которая наблюдается при ежедневном приеме кларитромицина; взаимодействия с другими препаратами нет.

Если подозревается скрытый туберкулез (на основании туберкулиновых кожных тестов, анализов высвобождения гамма-интерферона, воздействия высокой степени риска, активного туберкулеза в анамнезе или проживания в регионе с высокой распространенностью туберкулеза) независимо от числа лимфоцитов CD4 больные должны получать изониазид 5 мг/кг (до 300 мг) перорально 1 раз/день плюс пиридоксин (витамин B6) 10-25 мг перорально 1 раз/день в течение 9 месяцев для предотвращения реактивации.

При первичной профилактике против некоторых грибковых инфекций (например, кандидоз пищевода, криптококковый менингит или пневмония), флуконазол перорально по 100–200 мг 1 раз/день или по 400 мг каждую неделю оказывает благотворное воздействие, но используется нечасто, потому что цена за предотвращенную инфекцию высока, а диагноз и лечение этих инфекций обычно успешны.

Вторичная профилактика (после контроля первичной инфекции) показана, если у пациентов наблюдалось следующее:

  • Рецидивы орального, вагинального или эзофагального кандидоза; кокцидиоидомикоза; или криптококковых инфекций: используется флуконазол.

  • Гистоплазмоз: назначается итраконазол.

  • Латентный токсоплазмоз: бессимптомное состояние, выявляемое по сывороточным антителам (IgG) к Toxoplasma gondii. TMP/SMX (в дозах, применяемых для предотвращения пневмонии, вызываемой P. jirovecii) назначается, чтобы предотвратить повторную активность и последующий токсоплазмозный энцефалит. Скрытая инфекция менее распространена (приблизительно у 15% взрослых) в США, чем в Европе и большинстве развивающихся стран (более 70–80% взрослых).

  • Пневмония, вызванная P. jiroveci

  • Инфекция Herpes simplex

  • Аспергиллез (возможен)

Подробные руководства по профилактике грибковых (включая Pneumocystis), вирусных, микобактериальных и токсоплазмозных инфекций доступны на www.aidsinfo.nih.gov.

Иммунизация

Рекомендации ЦКЗ 2018 года для вакцинации ВИЧ-инфицированных пациентов (CDC 2018 recommendations) включают в себя следующие пункты:

Как правило, следует использовать инактивированные вакцины. У пациентов с ВИЧ-положительным статусом эти вакцины реже оказываются эффективными, чем у ВИЧ-отрицательных пациентов.

Применение вакцины против опоясывающего лишая (с целью повышения иммунитета для предотвращения реактивации этого вируса) может быть эффективным для ВИЧ-инфицированных взрослых. Оригинальная живая аттенуированная вакцина против вируса H. zoster противопоказана пациентам с ослабленной иммунной системой, а также в случае, если количество клеток CD4составляет < 200/мкл. Тем не менее, более новая рекомбинантная вакцина против опоясывающего герпеса не противопоказана пациентам с ВИЧ-инфекцией, но рекомендации относительно ее применения у таких пациентов пока еще отсутствуют (см. CDC 2019 Adult Conditions Immunization Schedule).

Поскольку живые вакцины являются потенциально опасными для пациентов с тяжелым иммунодефицитом, мнение эксперта следует учитывать при работе с пациентами с риском первичной ветряной оспы; рекомендации различаются (см. информацию о вакцинации ВИЧ-инфекция у младенцев и детей и см. таблицу Особенности использования живых вакцин у детей с ВИЧ-инфекцией).

Справочные материалы по профилактике

  • 1. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA 316(2):171-81, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.5148.

Основные положения

  • ВИЧ инфицирует CD4+ лимфоциты и, следовательно, влияет на клеточный и, в меньшей степени, гуморальный иммунитет.

  • ВИЧ распространяется в основном половым путем, парентерально при контакте с зараженной кровью и путем пренатальной и перинатальной передачи.

  • Частые вирусные мутации в сочетании с повреждениями иммунной системы значительно уменьшают способность организма избавляться от ВИЧ-инфекции.

  • Могут развиваться различные оппортунистические инфекции и опухоли, которые явлются частой причиной смерти у нелеченных больных.

  • Диагностика проводится с помощью тестов на антитела и контроля путем измерения вирусной нагрузки и количества клеток CD4.

  • Необходимо лечить комбинациями антиретровирусных препаратов, которые могут восстановить иммунную функцию до почти нормального уровня у большинства больных, если они принимают препараты постоянно.

  • Пациентов с ВИЧ необходимо периодически консультировать по вопросам безопасного секса, важности регулярной физической активности и здорового питания, а также о борьбе со стрессом.

  • Используют постконтактную и первичную антиретровирусную профилактику при наличии показаний.

  • Проводят первичную профилактику оппортунистических инфекций, основанную на количестве CD4.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Обзор туберкулеза (ТБ) (Overview of Tuberculosis (TB))
Видео
Обзор туберкулеза (ТБ) (Overview of Tuberculosis (TB))
3D модель
Посмотреть все
SARS-CoV-2
3D модель
SARS-CoV-2

Последнее

НАВЕРХ