Стафилококковые инфекции

Стафилококковая бактериемия

S. aureusбактериемия, которая часто приводит к появлению метастатических очагов инфекции, может возникнуть от инфекции S. aureus любой локализации, но особенно часто — от инфекции, связанной с присутствием внутрисосудистых катетеров или других инородных тел, или у людей, употребляющих инъекционные наркотики (через прямую инокуляцию при кожном носительстве). Может также проявляться без какой-либо четко выявленной первичной локализации.

S. epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки вызывают внутрибольничную бактериемию, связанную с наличием внутрисосудистых катетеров и других инородных тел, так как они могут образовывать биопленки на этих материалах.

Стафилококковая бактериемия является основной причиной заболеваемости (особенно удлинения периода госпитализации) и смертности среди ослабленных пациентов.

Стафилококковые инфекции кожи

Инфекция кожи – наиболее распространенная форма стафилококкового заболевания. Поверхностные инфекции могут быть диффузными, с везикулярными пустулами, покрытыми коркой (импетиго), иногда в виде флегмоны или очаговыми с узловыми абсцессами (фурункулы и карбункулы). Более глубокие кожные абсцессы также широко распространены. Могут встречаться тяжелые некротизирующие инфекции кожи.

Некоторые стафилококковые инфекции кожи

Импетиго

При импетиго возникают скопления везикулопустулезных или буллезных поражений, которые лопаются и образуют корку медового цвета.

При импетиго возникают скопления везикулопустулезных или буллезных поражений, которые лопаются и образуют корку медовог

... Прочитайте дополнительные сведения

Image courtesy of Thomas Habif, MD.

Небуллёзное импетиго (у младенцев)

На данной фотографии показаны скопления пузырьков и пустул на носу с образующейся коркой медового цвета.

На данной фотографии показаны скопления пузырьков и пустул на носу с образующейся коркой медового цвета.

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Фурункулы

Фурункулы (гнойники) – это болезненные узелки или пустулы, которые вовлекают волосяной фолликул и вызваны стафилококковой инфекцией.

Фурункулы (гнойники) – это болезненные узелки или пустулы, которые вовлекают волосяной фолликул и вызваны стафилококков

... Прочитайте дополнительные сведения

Image provided by Thomas Habif, MD.

Импетиго

При импетиго возникают скопления везикулопустулезных или буллезных поражений, которые лопаются и образуют корку медового цвета.

При импетиго возникают скопления везикулопустулезных или буллезных поражений, которые лопаются и образуют корку медовог

... Прочитайте дополнительные сведения

Image courtesy of Thomas Habif, MD.

Небуллёзное импетиго (у младенцев)

На данной фотографии показаны скопления пузырьков и пустул на носу с образующейся коркой медового цвета.

На данной фотографии показаны скопления пузырьков и пустул на носу с образующейся коркой медового цвета.

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Фурункулы

Фурункулы (гнойники) – это болезненные узелки или пустулы, которые вовлекают волосяной фолликул и вызваны стафилококковой инфекцией.

Фурункулы (гнойники) – это болезненные узелки или пустулы, которые вовлекают волосяной фолликул и вызваны стафилококков

... Прочитайте дополнительные сведения

Image provided by Thomas Habif, MD.

Стафилококки обычно являются причиной раневых и ожоговых инфекций, послеоперационных раневых инфекций и мастита или абсцесса груди у кормящих матерей.

Стафилококковые неонатальные инфекции

Неонатальные инфекции возникают в течение 4 недель после рождения и включают:

• Повреждения кожи с шелушением или без него

• Бактериемию

• Менингит

• Пневмонию

Стафилококковая пневмония

Негоспитальная пневмония стафилококкового происхождения встречается нечасто, но может развиться у пациентов с одной или несколькими из следующих характеристик:

• Грипп

• Хронические бронхолегочные или другие заболевания с высоким уровнем риска

• Глюкокортикоидная или иммуносупрессивная терапия

• Постоянные внутривенные катетеры для домашней парентеральной терапии или гемодиализа

• Внутривенное использование наркотиков

Стафилококковая пневмония может быть первичной инфекцией, а также следствием гематогенного распространения инфекции S. aureus из других частей тела (например инфицирование внутривенного катетера, эндокардит, инфекция мягких тканей) или инъекционной наркомании. Однако S. aureus является частой причиной развития внутрибольничной пневмонии, включая пневмонию, ассоциированную с ИВЛ.

Стафилококковая пневмония иногда характеризуется формированием абсцессов легких, сопровождаемых быстрым развитием пневматоцеле и эмпиемы. Внебольничный метициллин-резистентный S. aureus (CA-MRSA) часто является причиной развития тяжелой некротизирующей пневмонии.

Стафилококковый эндокардит

Может развиться эндокардит, особенно у людей, употребляющих инъекционные наркотики и у пациентов с искусственными клапанами сердца. Из-за использования внутрисосудистых катетеров и имплантации сердечных устройств S. aureus является ведущей причиной бактериального эндокардита.

Эндокардит, вызванный S. aureus, является острым фебрильным заболеванием, которое часто сопровождается формированием висцеральных абсцессов, эмболическими проявлениями, перикардитом, подногтевыми петехиями, кровоизлияниями в конъюнктиву глаза, пурпурными высыпаниями, шумами в сердце, перивальвулярным абсцессом, нарушениями проводимости и, в конечном счёте, сердечной недостаточностью как следствием повреждения клапанов сердца.

Стафилококковый остеомиелит

Остеомиелит встречается чаще у детей и часто является результатом острого гематогенного распространения. Он вызывает озноб, лихорадку и боль над пораженной костью. Впоследствии и мягкие ткани над зоной поражения становятся красными и отечными. Может развиваться суставная инфекция, которая часто приводит к выпотам в суставы вследствие распространения из прилегающих тканей, что указывает скорее на септический артрит, чем на остеомиелит. Большинство инфекций позвонков и межпозвоночных дисков у взрослых связаны с S. aureus.

Стафилококковый инфекционный артрит

Заражение суставов обычно происходит вторично гематогенным путём, но инфекция также может быть вызвана распространением костной инфекции (остеомиелита), травмой или прямым первичным инфицированием во время операции на суставах. Протезы суставов особенно склонны к инфицированию. Стафилококковая инфекция эндопротеза сустава, возникающая в течение нескольких месяцев после имплантации, обычно является следствием инфицирования во время операции, тогда как инфекции, возникающие более чем через 12 месяцев после операции, вероятнее всего, связаны с гематогенным распространением. Хотя и в этом случае инфицирование может быть вызвано теми микроорганизмами, которые случайно попали в протез во время имплантации и оставались там в неактивном состоянии, а клинически проявились только через несколько месяцев.

Стафилококковый синдром токсического шока

Синдром стафилококкового токсического шока может быть следствием применения вагинальных тампонов или других приспособлений, которые могут осложнить любой тип инфекции S. aureus (например, послеоперационную раневую инфекцию, инфекцию ожога, кожную инфекцию). Хотя большинство случаев было связано с метициллин-чувствительным S. aureus (МЧЗС), случаи, связанные с МРЗС, соответствуют повышенной распространённости как внутрибольничных, так и внебольничных инфекций МРЗС.

Стафилококковый синдром ошпаренной кожи

Стафилококковый синдром ошпаренной кожи, который вызывается несколькими токсинами, называемыми эксфолиатинами (в первую очередь эксфолиативными токсинами А и В [ЭТА и ЭТБ]) — это детский эксфолиативный дерматит, характеризующийся большими буллами и шелушением верхнего слоя кожи. В конечном счёте происходит эксфолиация. Синдром "ошпаренной кожи" наиболее часто встречается у младенцев и детей < 5 лет.

Стафилококковый синдром ошпаренной кожи (ребенок)

Скрыть подробности

Стафилококковый синдром ошпаренной кожи – это эпидермолиз, вызванный стафилококковым токсином. Признаки включают эритему с листовидной десквамацией, особенно в межтригинозной области паха и подмышечных впадин. Нередко наблюдается также периоральное шелушение кожи.

Image courtesy of Thomas Habif, MD.

Стафилококковое пищевое отравление

Стафилококковое пищевое отравление вызывается употреблением в пищу инфицированных стафилококками продуктов питания (устойчивый к высокой температуре стафилококковый энтеротоксин). Пища может быть заражена стафилококковыми носителями или людьми с выраженными заболеваниями кожи. Если пища недостаточно термически обработана или оставлена при комнатной температуре, стафилококки активно размножаются и вырабатывают энтеротоксин. Многие продукты могут служить питательной средой и, несмотря на загрязнение, могут сохранять нормальный вкус и запах. Тяжелая тошнота и рвота начинаются спустя 2–8 часов после приема пищи, как правило, сопровождаемыми спазмами брюшной полости и диареей. Приступ непродолжительный, часто составляет < 12 часов.

Справочные материалы по заболеваниям, вызванным стафилококками

1. 1. Huang J, Zhang T, Zou X, Wu S, Zhu J. Panton-valentine leucocidin carrying Staphylococcus aureus causing necrotizing pneumonia inactivates the JAK/STAT signaling pathway and increases the expression of inflammatory cytokines. Infect Genet Evol. 2020;86:104582. doi:10.1016/j.meegid.2020.104582

2. 2. Saeed K, Gould I, Esposito S, et al. Panton-Valentine leukocidin-positive Staphylococcus aureus: a position statement from the International Society of Chemotherapy. Int J Antimicrob Agents. 2018;51(1):16-25. doi:10.1016/j.ijantimicag.2017.11.002

Эпидемиологический надзор за МРЗС в медицинских учреждениях

Горизонтальные практики профилактики инфекций (то есть предотвращение множественных инфекций различными патогенами), такие как надлежащая гигиена рук, санитарная обработка окружающей среды и дезинфекция, имеют решающее значение для снижения внутрибольничных инфекций и предотвращения распространения микроорганизмов, включая MRSA (1). Некоторые учреждения, в которых высокая частота нозокомиальных инфекций, вызванных метициллин-резистентным S. aureus (МРЗС), или которые переживают вспышку, могут внедрять программы скрининга МРЗС (активное наблюдение) для всех или отдельных групп пациентов высокого риска (например, пациентов в условиях интенсивной терапии или с известной ранее инфекцией или колонизацией МРЗС) с использованием быстрых лабораторных методов для оценки образцов назальных мазков. Последующая своевременная контактная изоляция пациентов, колонизированных или инфицированных MRSA, может способствовать снижению частоты нозокомиальных MRSA-инфекций.

Скрининг на колонизацию MRSA с тестированием чувствительности к антибиотикам также часто проводится перед операциями высокого риска, такими как сердечно-сосудистые, нейрохирургические и ортопедические вмешательства, особенно при установке протезного материала. Данное тестирование может использоваться для определения пациентов, которым может быть полезна деколонизация, и когда следует включать анти-MRSA покрытие в схемы периоперационной антибиотикопрофилактики (например, ванкомицин).

Было показано, что у пациентов с пневмонией тестирование с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) на колонизацию МРЗС в ноздрях имеет отрицательную прогностическую ценность > 95% при МРЗС-инфекции легких и, следовательно, может быть информативным при лечении антибиотиками (2).

Справочные материалы по диагностике

1. 1. Popovich KJ, Aureden K, Ham DC, et al. SHEA/IDSA/APIC Practice Recommendation: Strategies to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus transmission and infection in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2023;44(7):1039-1067. doi:10.1017/ice.2023.102

2. 2. Parente DM, Cunha CB, Mylonakis E, Timbrook TT. The Clinical Utility of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Nasal Screening to Rule Out MRSA Pneumonia: A Diagnostic Meta-analysis With Antimicrobial Stewardship Implications. Clin Infect Dis. 2018;67(1):1-7. doi:10.1093/cid/ciy024

Антибиотикорезистентность

Многие стафилококковые штаммы продуцируют пенициллиназу, фермент, который инактивирует некоторые бета-лактамные антибиотики; эти штаммы являются резистентными к пенициллину G, ампициллину, амоксициллину и противопсевдомонадному пенициллину (например, пиперациллин).

Пенициллиназа-резистентные пенициллины (например, метициллин, оксациллин, нафциллин, клоксациллин, диклоксациллин) и цефалоспорины первого поколения являются предпочтительными антибиотиками для лечения стафилококковых инфекций. Однако высокая распространенность MRSA как в медицинских учреждениях, так и в общественных местах может ограничить их эмпирическое применение. Тетрациклины (например, доксициклин), триметоприм/сульфаметоксазол (TMP/SMX), ванкомицин, даптомицин, анти-MRSA цефалоспорины (например, цефтаролин, цефтобипрол) и линезолид часто все еще могут применяться. Устойчивость к клиндамицину среди стафилококковых изолятов широко варьируется.

МРЗС изоляты первоначально были связаны с инфекциями, приобретенными в медицинских учреждениях, и продемонстрировали устойчивость к нескольким классам антибиотиков, включая эритромицин, клиндамицин и фторхинолоны. Внебольничный MRSA (ВБ-MRSA) впоследствии появился и в настоящее время широко распространен. Как правило, внебольничные МРЗС обладают меньшей резистентностью ко многим антибиотикам, в отличие от внутрибольничных. Эти штаммы, хотя и устойчивы к большинству бета-лактамов, часто чувствительны к ТМП/СМК и тетрациклинам (миноциклин, доксициклин). Они часто чувствительны к клиндамицину, однако есть возможность развития резистентности к клиндамицину у штаммов с индуцируемой устойчивостью к эритромицину (лаборатории могут называть эти штаммы D-тест-положительными). Различие между HA-MRSA (классически штаммы USA100/200) и CA-MRSA (такие как штаммы USA300) стало менее четким, и местонахождение пациента на момент инфицирования может не полностью точно отражать эти первоначальные различия (2).

Ванкомицин эффективен против большинства МРЗС, иногда с добавлением рифампина и аминогликозидов при некоторых серьезных инфекциях (например, остеомиелит, инфекции протезированного сустава, эндокардит искусственного клапана). Альтернативный антибиотик (например, даптомицин, линезолид, тедизолид, далбаванцин, оритаванцин, телаванцин, тигециклин, омадациклин, лефамулин, эравациклин, делафлоксацин, хинупристин/дальфопристин, триметоприм/сульфаметоксазол, цефтаролин, цефтобипрол) следует рассматривать при лечении штаммов МРЗС с минимальной ингибирующей концентрацией (МИК) ванкомицина ≥ 1,5 мкг/мл.

В США появились ванкомицин-резистентные штаммы S. aureus (ВРЗС [VRSA]; МИК ≥ 16 мкг/мл) и штаммы S. aureus со средней чувствительностью к ванкомицину (ЗССЧВ [VISA]; МИК 4–8 мкг/мл). Эти микроорганизмы требуют применения линезолида, тедизолида, хинупристина/дальфопристина, даптомицина, TMP/SMX, делафлоксацина, оритаванцина, цефтаролина или цефтобипрола. Дальбаванцин и телаванцин обладают активностью в отношении Staphylococcus aureus, обладающий промежуточной чувствительностью к ванкомицину (VISA), но малоактивны в отношении к Staphylococcus aureus, резистентному к ванкомицину (VRSA). Оритаванцин активен как против VISA, так и против VRSA.

Поскольку распространённость метициллин-резистентных штаммов S. аureus увеличилась, инициальная терапия тяжелых стафилококковых инфекций (особенно тех, которые возникают в стенах учреждений здравоохранения) должна включать антибиотик с высокой активностью против метициллин-резистентного S. аureus. Таким образом, подходящими антибиотиками являются:

• Для доказанных или подозреваемых инфекций кровотока– ванкомицин или даптомицин

• Для пневмонии – ванкомицин, телаванцин или линезолид (т к даптомицин не проявляет должной активности в легких)

В таблице Антибиотикотерапия стафилококковых инфекций у взрослых резюмируется информация о вариантах лечения.

Справочные материалы по лечению

1. 1. Amreen S, Brar SK, Perveen S, Chaudhry MR, AlBabtain S, Khan S. Clinical Efficacy of Intravenous Immunoglobulins in Management of Toxic Shock Syndrome: An Updated Literature Review. Cureus. 2021;13(1):e12836. Published 2021 Jan 21. doi:10.7759/cureus.12836

2. 2. Thiede SN, Snitkin ES, Trick W, et al. Genomic Epidemiology Suggests Community Origins of Healthcare-Associated USA300 Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. J Infect Dis. 2022;226(1):157-166. doi:10.1093/infdis/jiac056

Деколонизация носителей МРЗС

S. aureus требует повторного лечения практически у 50% носителей и часто становится устойчивым. Некоторым носителям МРЗС (например перед ортопедическим оперативным вмешательством, пациентам сосудистой и сердечно-сосудистой хирургии) некоторые эксперты рекомендуют проведение назальной деколонизации с использованием мази мупироцина 2 раза в день в течение 5-10 дней и топической деколонизации поверхности тела раствором антисептика (например хлоргексидина) или ванны с хлорсодержащим антисептиком (хлорная известь) (в концентрации около 5 мл/л) в течение 5-14 дней.

Доказано, что местное назальное введение мупироцина в некоторой степени эффективно для снижения инфекции МРЗС у госпитализированных пациентов (например, у пациентов в отделениях интенсивной терапии, у которых планируется проведение крупных операций). Несмотря на появление резистентности к мупироцину, рандомизированное многоцентровое исследование с участием 2121 участника показало 30-процентное снижение риска инфицирования МРЗС после выписки в течение 1 года у пациентов, которые были колонизированы МРЗС и которым проводили деколонизацию в течение 5 дней дважды в месяц в течение 6 месяцев (3). Вмешательство по деколонизации включало использование 4% смываемого хлоргексидина для ежедневного купания или принятия душа, 0,12% ополаскивателя для полости рта с хлоргексидином дважды в день и 2% назального мупироцина дважды в день. 

Справочные материалы по профилактике

1. 1. Centers for Disease Control and Prevention. Infection Control Guidance: Preventing Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Healthcare Facilities. June 27, 2025. Accessed September 4, 2025.

2. 2. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al: Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect (Larchmt) 14(1):73–156, 2013. doi: 10.1089/sur.2013.9999

3. 3. Huang SS, Singh R, McKinnell JA, et al: Decolonization to reduce postdischarge infection risk among MRSA carriers. N Engl J Med 380:638–650, 2019.