Синдром Гийена – Барре – это острая, обычно быстро прогрессирующая воспалительная полинейропатия, характеризующаяся мышечной слабостью и умеренным выпадением дистальной чувствительности и самоограничивающимся течением. Заболевание имеет аутоиммунную природу. Диагноз ставится на основании анамнеза и объективного обследования больного. Лечение включает в себя плазмаферез, внутривенные иммуноглобулины, искусственную вентиляцию легких при тяжелом течении.
Синдром Гийена – Барре – это наиболее распространенная из приобретенных воспалительных нейропатий. Существует несколько разновидностей. При некоторых вариантах преобладает демиелинизация; при других вариантах поражается аксон.
Этиология синдрома Гийена-Барре
Хотя причина синдрома Гийена-Барре до конца не изучена, считается, что он является аутоиммунным.
Примерно у двух третей пациентов синдром Гийена-Барре возникает через 5 дней - 3 недели после легкого или обычного инфекционного заболевания, операции или вакцинации. Инфекция – триггерный фактор более чем у 50% пациентов (1). К числу распространенных патогенов относятся:
Кишечные вирусы
Вирусы герпеса (включая цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр)
Виды рода Mycoplasma (2)
Группа случаев была зафиксирована после осуществления программы вакцинации против свиного гриппа в 1976 году, но выяснилось, что эта связь была ложной из-за систематической ошибки выявления. У некоторых пациентов синдром Гийена-Барре развился после инфекции, вызванной вирусом Зика или COVID-19.
Побочные эффекты ингибиторов контрольных точек иммунного ответа включают синдром, который напоминает синдром Гийена-Барре.
Если слабость прогрессирует в течение более 2 месяцев, ставится диагноз хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия.
Справочные материалы по этиологии
1. Leonhard SE , van der Eijk AA, Andersen H, et al. An international perspective on preceding infections in Guillain-Barré syndrome: The IGOS-1000 Cohort. Neurology. 99 (12):e1299-e1313, 2022. doi: 10.1212/WNL.0000000000200885
2. Tam CC, O’Brien SJ, Rodrigues LC. Influenza, Campylobacter and Mycoplasma infections, and hospital admissions for Guillain-Barré syndrome, England. Emerg Infect Dis. 12 (12):1880–1887, 2006. doi: 10.3201/eid1212.051032
Симптомы и признаки синдрома Гийена-Барре
У большинства пациентов с cиндромом Гийена-Барре доминирует вялый парез; всегда проксимальные мышцы поражаются в большей степени и нарушения чувствительности выражены меньше. Обычно практически симметричная мышечная слабость с парестезиями начинает распространяться с ног и затем поражает руки, но в некоторых случаях парез начинается с мышц рук или головы. В 90% случаев слабость достигает максимума на 3-4 неделе заболевания (1). Выпадают глубокие сухожильные рефлексы. Функция сфинктеров обычно не нарушается. Слабость сохраняется с неизменной интенсивностью в течение разного времени, как правило, нескольких недель, после чего проходит.
При тяжелом течении более чем в половине случаев страдают лицевые и орофарингеальные мышцы. Может развиваться дегидратация и недостаточность питания. У 20% пациентов (2) в связи с параличом дыхательных мышц требуется интубация трахеи и проведение ИВЛ.
Несмотря на то, что симптомы преимущественно затрагивают двигательную функцию, в острой стадии заболевания также может возникать болевой синдром (3).
Угрожающая жизни вегетативная дисфункция (возможно, обусловленная вариантной формой синдрома Гийена-Барре) встречается редко и проявляется колебаниями артериального давления, неадекватной секрецией антидиуретического гормона, нарушениями сердечного ритма, стазом желудочно-кишечного тракта, задержкой мочи и изменениями со стороны зрачков.
При нетипичном варианте (синдроме Фишера или синдроме Миллера-Фишера) могут развиваться офтальмоплегия, атаксия и арефлексия.
Справочные материалы по симптоматике
1. Fokke C, van den Berg B, Drenthen J, et al. Diagnosis of Guillain-Barré syndrome and validation of Brighton criteria. Brain. 137 (Pt 1):33–43, 2014. doi: 10.1093/brain/awt285
2. Shahrizaila N, Lehmann HC , Kuwabara S. Guillain-Barré syndrome. Lancet. 397 (10280):1214–1228, 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00517-1
3. Zhao F, Wang J, Zhang J, et al. Pain in acute motor axonal neuropathy. Muscle Nerve. 2021;64(6):739-743. doi:10.1002/mus.27414
Диагностика синдрома Гийена-Барре
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Нейрофизиологическое исследование
Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ)
Диагностика синдрома Гийена-Барре носит преимущественно клинический характер и основывается на данных анамнеза и результатах физикального обследования.
Дифференциальная диагностика
Аналогичная острая слабость может возникать при миастении гравис, ботулизме, полиомиелите, клещевом параличе, инфицировании вирусом Западного Нила, метаболических невропатиях и поперечном миелите, но эти нарушения обычно можно различить по следующим критериям:
Миастения является интермиттирующей и усугубляется при физической нагрузке.
При ботулизме в половине случаев наблюдаются фиксированные расширенные зрачки и выраженная дисфункция черепных нервов без нарушения чувствительности.
Полиомиелит обычно возникает во время эпидемий.
Клещевой паралич не сопровождается чувствительными нарушениями.
Инфекция, вызванная вирусом Западного Нила, сопровождается головной болью, лихорадкой и асимметричным вялым параличом, но без нарушений чувствительности.
Метаболические нейропатии развиваются на фоне хронических метаболических нарушений.
Поперечный миелит сопровождается болью, слабостью, нарушением чувствительности и дисфункцией мочи.
Обследование
Необходимы проведение анализов на наличие инфекционных заболеваний и оценка иммунного статуса, включая тесты на гепатит и ВИЧ, и электрофорез белков сыворотки.
При подозрении на синдром Гийена – Барре показана госпитализация для выполнения нейрофизиологического исследования (исследование скорости проведения по нервам и электромиография), проведения анализа ликвора и наблюдения с определением форсированной жизненной емкости легких каждые 6–8 часов. При нейрофизиологическом исследовании у двух третей пациентов выявляется замедление скорости распространения возбуждения и признаки сегментарной демиелинизации; тем не менее, нормальные результаты, в особенности в первые 5–7 дней, не позволяют исключить диагноз и не должны становиться причиной откладывания лечения.
При анализе ликвора может выявляться белково-клеточная диссоциация (повышение уровня белка и нормальное количество лейкоцитов), но ее может не быть в течение 1-й недели заболевания, а в 10% случаев она вообще отсутствует.
В отдельных случаях компрессия шейного отдела спинного мозга может имитировать синдром Гийена-Барре, особенно когда присутствует сопутствующая полинейропатия (вызывающая или способствующая гипорефлексии) и бульбарное поражение отчетливо не выражено. В атипичных случаях может применяться МРТ для исключения альтернативной патологии и поиска подтверждающих признаков, таких как накопление контрастного вещества нервными корешками.
Лечение синдрома Гийена-Барре
Интенсивная поддерживающая терапия
Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) или плазмаферез
Синдром Гийена – Барре – это неотложное состояние, требующее постоянного мониторинга и поддержания жизненно важных функций, обычно в палате интенсивной терапии и реанимации. Необходимо каждые 6-8 часов измерять форсированную жизненную емкость легких, чтобы при необходимости начать респираторную поддержку. При снижении форсированной жизненной емкости до уровня < 15 мл/кг показана интубация трахеи. Неспособность приподнять голову от подушки – еще один тревожный симптом, часто развивающийся одновременно с появлением пареза диафрагмы.
При невозможности приема жидкости через рот следует проводить инфузионную терапию с поддержанием диуреза на уровне не менее 1,0–1,5 л/день. В условиях постельного режима конечности следует оберегать от травм и сдавливания.
СГБ может проявляться болью в пояснице. Тепло облегчает боль, что может использоваться при назначении ранней физиотерапии. Следует избегать иммобилизации, чреватой развитием анкилозов и контрактур. Как можно раньше следует обеспечивать пассивные движения в суставах в полном объеме, а после уменьшения остроты симптомов начинают активные упражнения. Низкомолекулярный гепарин (НМГ) помогает предотвратить тромбоз глубоких вен у пациентов, прикованных к постели.
Плазмаферез (PLEX) и ВВИГ являются методами выбора при лечении данного состояния (1). ВВИГ может вводиться в более высокой дозировке в течение от 1 до 2 дней в сочетании с предварительной премедикацией ацетаминофеном и дифенгидрамином, либо более медленно в течение 5 дней. Это приносит определенную пользу в течение периода до одного месяца от момента начала заболевания. Проведение второго курса ВВИГ в фармакорезистентных случаях не приносит клинической пользы (2).
Плазмаферез позволяет укоротить длительность заболевания и пребывания в стационаре и снижает риск смерти и частоту развития стойкого паралича (3). Тем не менее он может вызвать гипотонию из-за большого объема жидкости, а внутривенный доступ может быть затруднен или вызвать осложнения. Плазмаферез теоретически удаляет любой ранее введенный ВВИГ, сводя на нет его терапевтический эффект, поэтому данную процедуру не следует проводить после введения ВВИГ. Отсутствуют доказательства того, что проведение второго курса ВВИГ или назначение курса ВВИГ после плазмафереза является эффективным, при этом подобные тактики могут приводить к нежелательным исходам (2–5).
Глюкокортикоиды не показаны для лечения синдрома Гийена–Барре; они не ускоряют процесс восстановления, и существуют доказательства того, что их применение может замедлить выздоровление. Эффективен может быть экулизумаб, но необходимы дальнейшие исследования, прежде чем его можно будет рекомендовать (6).
Здравый смысл и предостережения
|
Справочные материалы по лечению
1. Lin J, Gao Q, Xiao K, Tian D, Hu W, Han Z. Efficacy of therapies in the treatment of Guillain-Barre syndrome: A network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2021;100(41):e27351. doi:10.1097/MD.0000000000027351
2. Walgaard C, Jacobs BC, Lingsma HF, et al. Second intravenous immunoglobulin dose in patients with Guillain-Barré syndrome with poor prognosis (SID-GBS): a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2021;20(4):275-283. doi:10.1016/S1474-4422(20)30494-4
3. Chevret S, Hughes RAC,Annane D. Plasma exchange for Guillain‐Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2 (2):CD001798, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD001798.pub3
4. Shahrizaila N, Lehmann HC, Kuwabara S. Guillain-Barré syndrome. Lancet. 2021;397(10280):1214-1228. doi:10.1016/S0140-6736(21)00517-1
5. Zhao F, Wang J, Zhang J, et al. Pain in acute motor axonal neuropathy. Muscle Nerve. 2021;64(6):739-743. doi:10.1002/mus.27414
6. Misawa S, Kuwabara S, Sato Y, et al. Safety and efficacy of eculizumab in Guillain-Barré syndrome: A multicentre, double-blind, randomised phase 2 trial. Lancet Neurol. 17 (6):519–529, 2018. doi: 10.1016/S1474-4422(18)30114-5
Прогноз при синдроме Гийена-Барре
Синдром Гийена – Барре фатальный в < 4% (1). В большинстве случаев через несколько месяцев наступает улучшение, но у значительного числа взрослых и еще большего количества детей к 3 годам сохраняется остаточная слабость. Пациентам с остаточными явлениями может потребоваться переобучение и использование ортопедических приспособлений.
После первоначального улучшения примерно у 5% пациентов развивается хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (2).
Справочные материалы по прогнозам
1. van den Berg B, Bunschoten C, van Doorn PA, Jacobs BC. Mortality in Guillain-Barré syndrome. Nuerology. 80 (18):1650–1654, 2013. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182904fcc
2. Leonhard SE, Mandaraka MR, Gondim FAA, et al. Diagnosis and management of Guillain–Barré syndrome in ten steps. Nat Rev Neurol. 1 5(11): 671–683, 2019. doi: 10.1038/s41582-019-0250-9
Основные положения
Синдром Гийена – Барре обычно начинается как восходящий, относительно симметричный вялый парез.
В первую очередь необходимо провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, которые сопровождаются похожими симптомами (например, с миастенией гравис, ботулизмом, клещевым параличом, инфекцией, вызванной вирусом Западного Нила, метаболическими нейропатиями, поперечным миелитом, или полиомиелитом за пределами США), основываясь на данных анамнеза и результатах обследования.
Проведите электродиагностическое исследование и анализ СМЖ, хотя диагноз основывается преимущественно на данных анамнеза и физикального осмотра.
В большинстве случаев в течение нескольких месяцев наступает значительное улучшение, но у значительного числа взрослых и еще большего числа детей через 3 года сохраняется некоторая остаточная слабость, а у части пациентов (до 5%) развивается хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия.
Важнейшим фактором восстановления является интенсивная поддерживающая терапия.
На начальном этапе проводите лечение с помощью ВВИГ; при его неэффективности выполните плазмаферез.
