Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна – Барр (ЭБВ, герпесвирус человека тип 4), проявлениями заболевания является общая слабость, лихорадка, фарингит и увеличение лимфатических узлов. Слабость может сохраняться недели или месяцы. Иногда наблюдаются серьезные осложнения, включая нарушение проходимости дыхательных путей, разрыв селезенки и неврологические синдромы. Диагноз ставится клинически или по серологическому анализу. Лечение носит поддерживающий характер.
Вирус Эпштейна – Барр – герпесвирус, который заражает 50% детей до 5 лет (1). Согласно данным одного обсервационного исследования, основанного на результатах Национального обследования здоровья и питания Соединённых Штатов (NHANES), серопревалентность ВЭБ среди детей и подростков 6–19 лет составляет около 66% (2). Более 95% взрослых являются серопозитивными по ВЭБ, что делает его одним из наиболее распространённых вирусов человека во всём мире (3).
ВЭБ-инфекция обычно протекает бессимптомно.
(См. Обзор инфекций, вызванных герпесвирусами (Overview of Herpesvirus Infections)).
Общие справочные материалы
1. Johannsen EC, Kaye KM: Epstein-Barr Virus (Infectious Mononucleosis, Epstein-Barr Virus–Associated Malignant Diseases, and Other Diseases). In: Blaser M, Cohen JI, Holland SM, Doi Y, Falsey AR, Garrett WS, Marr KA, Mitre E, Wiilson E, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 10th ed, Elsevier Saunders, 2026:1844–861.
2. Dowd JB, Palermo T, Brite J, McDade TW, Aiello A. Seroprevalence of Epstein-Barr virus infection in U.S. children ages 6-19, 2003-2010. PLoS One. 2013;8(5):e64921. Published 2013 May 22. doi:10.1371/journal.pone.0064921
3. Luzuriaga K, Sullivan JL. Infectious mononucleosis. N Engl J Med. 2010;362(21):1993-2000. doi:10.1056/NEJMcp1001116
Патофизиология инфекционного мононуклеоза
После попадания в ротовую полость (например, при поцелуе) EBV инфицирует B-лимфоциты. Морфологически аномальные (атипичные) лимфоциты формируются преимущественно из CD8+ T-лимфоцитов в ответ на инфекцию и, вероятно, обеспечивают цитотоксическое уничтожение инфицированных B-лимфоцитов, способствуя снижению вирусной нагрузки и контролю инфекции.
После первичной инфекции вирус Эпштейна–Барр остается в организме хозяина (главным образом в В-лимфоцитах) пожизненно, при этом происходит периодическое бессимптомное выделение вируса из ротоглотки. Вирус можно обнаружить в орофарингеальных выделениях у 10–20% иммунокомпетентных взрослых, серопозитивных по вирусу Эпштейна – Барр (1). Частота и титр вирусовыделения возрастают у пациентов с ослабленным иммунитетом (например, реципиентов аллотрансплантатов, людей, живущих с ВИЧ).
Вирус Эпштейна – Барр не выявляется в источниках окружающей среды и не является очень контагиозным.
Пути передачи
Передача может произойти через переливание препаратов крови, но намного более часто передача происходит при поцелуях между незараженным и серопозитивным человеком, который передает вирус Эпштейна – Барр бессимптомно. Только приблизительно 5% пациентов заражаются этим вирусом от больных с острой инфекцией (1).
Ранняя передача в детстве происходит более часто среди социально-экономических групп низкого уровня и при стеснённых условиях проживания.
Ассоциированные заболевания
Вирус Эпштейна–Барр (EBV) статистически ассоциирован и, вероятно, играет причинную роль в развитии следующих заболеваний (2):
Некоторых лимфом (например, лимфома Беркитта, отдельные формы лимфомы Ходжкина, некоторые крупноклеточные B-клеточные лимфомы)
Посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания
Назофарингеальной карциноме в южном Китае и среди инуитов на Аляске
Некоторых видов рака желудка
Некоторых случаев гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (ГЛГ)
Отдельные генетические заболевания, такие как Х-сцепленное лимфопролиферативное заболевание, предрасполагают к тяжелому течению ВЭБ-инфекции
EBV не является причиной синдрома хронической усталости (1). Однако он редко вызывает синдром, который может включать лихорадку, интерстициальный пневмонит, панцитопению, гепатит или увеит (например, хронический активный вирус Эпштейна–Барр).
Справочные материалы по патофизиологии
1. Johannsen EC, Kaye KM: Epstein-Barr Virus (Infectious Mononucleosis, Epstein-Barr Virus–Associated Malignant Diseases, and Other Diseases). In: Blaser M, Cohen JI, Holland SM, Doi Y, Falsey AR, Garrett WS, Marr KA, Mitre E, Wiilson E, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 10th ed, Elsevier Saunders, 2026:1844–861.
2. Meirhaeghe MR, Balfour HH Jr. Epstein-Barr virus (EBV) infection and its sequelae in the immunocompetent host. J Clin Virol.2025;180:105854. doi:10.1016/j.jcv.2025.105854
Симптомы и признаки инфекционного мононуклеоза
У большинства маленьких детей первичная инфекция Эпштейна – Барр является бессимптомной. Признаки инфекционного мононуклеоза развиваются чаще всего у подростков и взрослых.
Инкубационный период составляет от 30 до 50 дней (1, 2). Утомляемость может длиться в течение месяцев, но обычно максимальна во время первых 2–3 недель.
У большинства пациентов присутствует триада из
Лихорадки
Фарингита
Аденопатии
Лихорадка обычно достигает максимума днем или рано вечером, с температурой до 39,5° С, но может быть и выше – 40,5° С.
Клиническая картина фарингита может быть тяжелой с выраженным болевым и эксудативным симптомом и может напоминать стрептококовый фарингит.
На фото: опухшие и покрытые гноем миндалины у больного с инфекционным мононуклеозом.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На фото: диффузная макулопапулезная сыпь у больного с инфекционным мононуклеозом.
MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Аденопатия обычно симметричная и может поражать любую группу узлов, особенно передние и задние цервикальные цепи. Иногда единственным проявлением может быть аденопатия.
Другие симптомы и признаки включают:
Спленомегалия
Умеренная гепатомегалия и болезненность при перкуссии печени
Периорбитальный отек и палатальные петехии
Реже – макулопапулезная сыпь
Редко желтуха
Спленомегалия, которая встречается примерно в 50% случаев (2), максимальна на второй и третьей неделе и обычно приводит лишь к едва пальпируемому кончику селезенки.
Исторически сыпь считалась редким проявлением, однако было отмечено, что она часто развивается при назначении антибиотиков, особенно ампициллина; при этом её появление не обязательно свидетельствует о последующей непереносимости ампициллина. Однако согласно более современным данным, сыпь может встречаться чаще — примерно у 20% пациентов, при этом назначение антибиотиков, вероятно, не увеличивает её частоту (2).
Дифференциальная диагностика
Первичная ВИЧ-инфекция может манифестировать клинической картиной, напоминающей острую инфекцию Эпштейна – Барр.
Цитомегаловирус (ЦМВ) также может вызывать мононуклеозоподобный синдром, с атипичным лимфоцитозом, а также спленомегалией и гепатитом, но обычно без тяжелого фарингита.
Токсоплазмоз может вызвать синдром инфекционного мононуклеоза с лихорадкой и лимфаденопатией, но обычно без фарингита.
Стрептококковый фарингит может имитировать инфекционный мононуклеоз.
Гепатиты A, B и C также могут сопровождаться повышением печёночных ферментов (как правило, более выраженным, чем при ВЭБ-инфекции) и появлением атипичных лимфоцитов
Здравый смысл и предостережения
|
Осложнения
Хотя восстановление обычно полное, осложнения могут быть существенными.
Неврологические осложнения редки, но могут включать энцефалит, припадки, синдром Гийена – Барре, периферическую невропатию, вирусный менингит, миелит, параличи черепных нервов и психоз. Энцефалит может проявиться мозжечковой дисфункцией, а в ряде случаев он может быть масштабным и быстро прогрессирующим, как при герпетическом энцефалите, но обычно самоограничивается.
Гематологические осложнения обычно купируются самостоятельно. Они включают:
Гранулоцитопения
Тромбоцитопения
Гемолитическую анемию
Преходящая легкая гранулоцитопения или тромбоцитопения встречается у 50% пациентов (2, 3); тяжелые случаи, связанные с бактериальной инфекцией или кровотечением, наблюдаются реже. Гемолитическую анемию часто обуславливают специфические анти-i-антитела – холодовые агглютинины.
У разрыва селезенки могут быть серьезные последствия. Разрыв может быть результатом увеличения селезенки и опухоли капсулы, которые являются максимальными спустя 10–21 день после проявления. История травмы присутствует только приблизительно у половины больных. Разрыв является обычно болезненным, но иногда вызывает безболезненную гипотонию. (О лечении см. Повреждение селезенки.)
Респираторные осложнения редко включают обструкцию верхних дыхательных путей вследствие глоточной или паратрахеальной лимфаденопатии; эти осложнения могут быстро реагировать на глюкокортикоиды.
Осложнения со стороны печени включают повышенные уровни аминотрансферазы (приблизительно в 2–3 раза к норме, возвращаются к базовым показателям через 3–4 недель); они наблюдаются приблизительно у 90% пациентов (1). Если желтуха или более выраженное повышение уровня фермента обнаруживаются, то следует предположить другие причины гепатита.
Широко распространенная и при этом опасная инфекция Эпштейна–Барр возникает спорадически, но сразу по несколько случаев может регистрироваться в семьях, особенно в тех, где наблюдается X-сцепленный лимфопролиферативный синдром. Выжившие после первичной инфекции ВЭБ с лимфопролиферативным синдромом подвергаются риску развития агаммаглобулинемии или лимфомы.
Справочные материалы по симптоматике
1. Dunmire SK, Grimm JM, Schmeling DO, Balfour HH Jr, Hogquist KA. The Incubation Period of Primary Epstein-Barr Virus Infection: Viral Dynamics and Immunologic Events. PLoS Pathog. 2015;11(12):e1005286. Published 2015 Dec 1. doi:10.1371/journal.ppat.1005286
2. Johannsen EC, Kaye KM. Epstein-Barr Virus (Infectious Mononucleosis, Epstein-Barr Virus–Associated Malignant Diseases, and Other Diseases). In: Blaser M, Cohen JI, Holland SM, Doi Y, Falsey AR, Garrett WS, Marr KA, Mitre E, Wiilson E, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 10th ed, Elsevier Saunders, 2026:1844–861.
3. Luzuriaga K, Sullivan JL. Infectious mononucleosis. N Engl J Med. 2010;362(21):1993-2000. doi:10.1056/NEJMcp1001116
Диагностика инфекционного мононуклеоза
Тест на гетерофильные антитела
Специфическое серологическое тестирование на EBV
Дополнительные тесты для исключения других инфекций
Инфекционный мононуклеоз следует предполагать у пациентов с типичными симптомами и признаками (1). Экссудативный фарингит, увеличение передних шейных лимфатических узлов и лихорадка могут быть клинически неотличимыми от симптомов, вызываемых бета-гемолитическими стрептококками группы А. Однако аденопатия задней части шеи или генерализованная аденопатия или гепатоспленомегалия в большей степени указывает на инфекционный мононуклеоз. Важно, что обнаружение стрептококков в ротоглотке не исключает инфекционный мононуклеоз.
Если у пациентов есть факторы риска (например, половая активность, возможное парентеральное воздействие) ВИЧ-инфекции, следует выполнить следующее:
Количественное определение вирусной нагрузки РНК ВИЧ в крови
Комбинированный иммуноферментный анализ на антитела и анализ на антиген р24
Иммуносорбентный анализ на ВИЧ (ELISA)/Вестерн-блоттинг обычно отрицателен во время острой инфекции и, таким образом, не должен быть использован в одиночку для диагностики ранней первичной ВИЧ-инфекции. Количественный анализ на РНК ВИЧ и определение антигена p24 являются более чувствительными методами для диагностики острой ВИЧ-инфекции, поскольку РНК ВИЧ и антиген p24 присутствуют в крови еще до того, как появляются антитела к ВИЧ.
Лабораторные методы
Лабораторная диагностика обычно включает общий анализ крови и серологический анализ на вирус Эпштейна – Барр. Морфологически атипичные лимфоциты составляют до 30% лейкоцитов (2). Хотя отдельные лимфоциты могут быть подобны лейкемическим лимфоцитам, лимфоциты являются гетерогенными, что маловероятно при лейкемии. Атипичные лимфоциты могут также присутствовать при ВИЧ или цитомегаловирусной инфекции, гепатите B, гриппе B, краснухе или других вирусных болезнях, поэтому диагноз требует подтверждения, которое обычно достигается с помощью серологического исследования. Важно отметить, что очень высокое количество атипичных лимфоцитов, как правило, наблюдается только при первичных инфекциях EBV и ЦМВ.
Чтобы диагностировать острую инфекцию Эпштейна–Барр используются два серологических анализа:
Анализ на гетерофильные антитела
Тест на специфические антитела к ВЭБ
Наличие гетерофильных антител определяют с использованием различных тестов агглютинации на твердой подложке (монопятно). Однако гетерофильные антитела присутствуют только у 50% пациентов в возрасте от 2 до 5 лет и у 85–90% подростков и взрослых с инфекционным мононуклеозом (3). Важно, что анализ на гетерофильные антитела может быть ложноположительным у некоторых пациентов с острой стадией ВИЧ-инфекции. Титр и распространенность гетерофильных антител повышаются на 2-й и 3-й неделях болезни. Таким образом, если диагноз подозревается, а тест на гетерофильные антитела отрицательный в начале клинического заболевания (в первую неделю), тестирование можно повторить приблизительно через 7 дней. В связи с возможностью получения ложноположительных или ложноотрицательных результатов, Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) не рекомендуют тест на гетерофильные антитела для диагностики первичной инфекции ВЭБ (4). Тем не менее положительный тест на гетерофильные антитела в соответствующей клинической ситуации обычно достаточен для подтверждения диагноза первичного ВЭБ. В качестве альтернативы может быть проведен анализ на антитела к вирусу Эпштейна-Барр.
Тест на специфические антитела против ВЭБ является высокочувствительным. Если титры антител к вирусу Эпштейна – Барра отрицательны или указывают на перенесенную инфекцию (т.е., определяются антитела IgG и не определяются антитела IgM), нужно исключить другие диагнозы, имеющие аналогичные симптомы (например, острую ВИЧ-инфекцию, цитомегаловирусную инфекцию).
Доступны серологические исследования с определением антител к специфическим антигенам ВЭБ: к вирусному капсидному антигену (VCA — IgG и IgM), раннему антигену (EA — IgG) и ядерному антигену ВЭБ (EBNA — IgG). Их интерпретируют следующим образом (4):
Антитела IgM к капсидному антигену (VCA) указывают на первичную инфекцию EBV (эти антитела исчезают в течение 3 месяцев после заражения).
Антитела IgG к капсидному антигену вируса Эпштейна – Барр (IgG к VCA ВЭБ) также появляются на ранних стадиях первичной инфекции ВЭБ, но сохраняются в течение всей жизни.
Антитела класса IgG к EA появляются в остром периоде заболевания и, как правило, не определяются уже через 3–6 месяцев
Антитела к ядерному антигену вируса Эпштейна–Барр (EBNA-IgG) при острой инфекции вирусом Эпштейна–Барр образуются позже (через 2–4 месяца) и сохраняются на всю жизнь.
Справочные материалы по диагностике
1. Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, et al. Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2024 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis. Published online March 5, 2024. doi:10.1093/cid/ciae104
2. Ebell MH, Call M, Shinholser J, Gardner J. Does This Patient Have Infectious Mononucleosis?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA. 2016;315(14):1502-1509. doi:10.1001/jama.2016.2111
3. De Paschale M, Clerici P. Serological diagnosis of Epstein-Barr virus infection: Problems and solutions. World J Virol. 2012;1(1):31-43. doi:10.5501/wjv.v1.i1.31
4. Centers for Disease Control and Preventionp. Estein–Barr Virus and Infectious Mononucleosis. . Laboratory Testing for Epstein-Barr Virus (EBV). April 10 2024. Accessed October 17, 2025.
Лечение инфекционного мононуклеоза
Поддерживающая терапия
Глюкокортикоиды, возможно, полезны при тяжелой болезни
Лечение инфекционного мононуклеоза поддерживающее. Пациентам нужен покой во время острой фазы, но они могут быть активны при уменьшении лихорадки, фарингита и недомогания. Чтобы предотвратить разрыв селезенки, пациенты должны избегать подъема тяжестей и контактных видов спорта в течение 1 месяца после обращения и до разрешения спленомегалии (которую можно контролировать с помощью ультразвука).
Хотя глюкокортикоиды ускоряют снижение лихорадки и уменьшают фарингит, они вообще не должны использоваться при болезни без осложнений. Глюкокортикоиды могут быть полезными при осложнениях, таких как угроза обструкции дыхательных путей, тяжелая тромбоцитопения и гемолитическая анемия. Хотя пероральный или внутривенный ацикловир снижает выделение ВЭБ из ротоглотки, убедительных доказательств, оправдывающих его клиническое применение при мононуклеозе, вызванному ВЭБ, нет.
Прогноз при инфекционном мононуклеозе
Инфекционный мононуклеоз обычно проходит самостоятельно. Продолжительность болезни различна; острая фаза длится приблизительно 2 недели. Как правило, многие пациенты могут вернуться в школу или на работу в течение 2 недель. Повышенная утомляемость может сохраняться в течение еще нескольких недель или, до 10% случаев, в течение многих месяцев.
Смертность очень редка, главным образом из-за осложнений (например, энцефалита, разрыва селезенки, обструкции дыхательных путей).
Основные положения
Очень часто возникает инфицирование вирусом Эпштейна-Барр; для сохранения жизнеспособности вирус остается внутри хозяина и время от времени бессимптомно появляется из ротоглотки.
Только приблизительно 5% пациентов заражаются этим вирусом от больных с острой инфекцией.
Типичными проявления включают усталость (иногда сохраняется на протяжении нескольких недель или месяцев), лихорадку, фарингит, спленомегалию и увеличение лимфатических узлов.
Среди необычных тяжелых осложнений встречаются энцефалит и другие неврологические расстройства, разрыв селезенки, нарушение проходимости дыхательных путей из-за увеличения миндалин, гемолитическая анемия, тромбоцитопения и желтуха.
В соответствующей клинической ситуации информативными могут быть положительный тест на гетерофильные антитела или тест на специфические антитела к вирусу Эпштейна-Барр.
Первичная ВИЧ-инфекция может иметь клиническую картину, аналогичную острому ВЭБ; поэтому тестирование на ВИЧ следует проводить пациентам, подверженным риску заражения ВИЧ.
Следует обеспечить поддерживающую терапию и рекомендовать избегать подъема тяжелых предметов и контактных видов спорта; противовирусные препараты не показаны.
Следует рассмотреть применение глюкокортикоидов при осложнениях, таких как угроза обструкции дыхательных путей, тяжелая тромбоцитопения и гемолитическая анемия.
