Цитомегаловирус (ЦМВ, вирус герпеса человека 5 типа) может вызывать инфекции широкого диапазона тяжести. Синдром, инфекционного мононуклеоза без тяжелого фарингита, – распространенное явление. Тяжелое очаговое заболевание, включая ретинит, может развиться у зараженных ВИЧ пациентов, а также у реципиентов органов и других пациентов с ослабленным иммунитетом. Тяжелое системное заболевание может развиться у новорожденных и пациентов с ослабленным иммунитетом. Лабораторный диагноз, целесообразный при тяжелой болезни, может включать культуру, серологический анализ, биопсию или выявление нуклеиновой кислоты или антигена. Ганцикловир и другие противовирусные препараты используются для лечения тяжелого заболевания, особенно ретинита.
(См. также Обзор инфекций, вызванных герпесвирусами (Overview of Herpesvirus Infections) а также Врожденная и перинатальная цитомегаловирусная инфекция (Congenital and Perinatal Cytomegalovirus Infection).
Цитомегаловирус (герпесвирус человека тип 5) передается через кровь, или другие биологические жидкости, а также с пересаженными при трансплантации органами. Инфекция может быть приобретена трансплацентарно или во время рождения.
Распространенность увеличивается с возрастом; у 50–90% взрослых имеется цитомегаловирусная инфекция (результат длительно существующей латентной инфекции) (1). Группы с низким социально-экономическим статусом склонны иметь более высокую распространенность.
Врожденная ЦМВ-инфекция может быть как бессимптомной, так и вызвать выкидыш, мертворождение или смерть после родов. Осложнения включают обширное поражение печени и центральной нервной системы (ЦНС)
Приобретенные инфекции являются часто бессимптомными.
Острое заболевание с лихорадкой, которое называется ЦМВ-мононуклеозом, может привести к развитию гепатита с повышением уровня аминотрансфераз (обычно субклинического, без желтухи) и атипичным лимфоцитозом, сходным с инфекционным мононуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ).
Постперфузионный синдром (после переливания) может развиться через 2–4 недели после переливания препаратов крови, содержащих цитомегаловирус. Это состояние сопровождается лихорадкой, длящейся 2–3 недели, и такими же проявлениями, как при цитомегаловирусном мононуклеозе.
У пациентов с ослабленным иммунитетом цитомегаловирус – главная причина заболеваемости и смертности. Болезнь часто следует после реактивации скрытого вируса. Легкие, желудочно-кишечный тракт или ЦНС могут быть поражены. В терминальной фазе СПИДа ЦМВ-инфекция вызывает ретинит примерно у 30% пациентов и вызывает аномалии сетчатки, которые видно при осмотре глазного дна (2). Язвенное поражение ободочной кишки (с болью в животе и крово-течениями желудочно-кишечного тракта) или пищевода (с дисфагией) может иметь место.
Общие справочные материалы
1. Staras SA, Dollard SC, Radford KW, et al: Seroprevalence of cytomegalovirus infection in the United States, 1988-1994. Clin Infect Dis 43(9):1143-1151, 2006. doi:10.1086/508173
2. Sugar EA, Jabs DA, Ahuja A, et al: Incidence of cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy. Am J Ophthalmol 153(6):1016-24.e5, 2012. doi:10.1016/j.ajo.2011.11.014
Диагностика цитомегаловируса
Обнаружение антигенов или ДНК ЦМВ
Культура мочи у младенцев
Биопсия ткани, которая может быть инфицирована у пациентов с ослабленным иммунитетом
Серологическое тестирование
ЦМВ-инфекцию можно подозревать у следующих категорий лиц:
Здоровые люди с мононуклеозоподобными синдромами
Пациенты с ослабленным иммунитетом и симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта, легких, ЦНС или сетчатки.
Новорожденные с системным заболеванием
Цитомегаловирусный мононуклеоз можно дифференцировать от инфекционного мононуклеоза (вирус Эпштейна-Барр) обычно по отсутствию фарингита, отрицательному результату исследования на гетерофильные антитела и положительному результату серологического теста на цитомегаловирус. ЦМВ-инфекцию, поражающую печень, можно дифференцировать от других вирусных гепатитов с помощью серологического тестирования на гепатит. Лабораторное подтверждение первичной цитомегаловирусной инфекции необходимо только для того, чтобы дифференцировать ее от других, особенно поддающихся лечению состояний или серьезного заболевания, такого как первичная ВИЧ-инфекция.
При сероконверсии происходит появление антител к цитомегаловирусу, что указывает на развитие новой ЦМВ-инфекции. Однако ЦМВ также может быть результатом реактивации латентного заболевания у пациентов с ослабленным иммунитетом. Реактивация ЦМВ может привести к попаданию вируса в мочу, другие жидкости организма или ткани, но присутствие ЦМВ в жидкостях и тканях организма не всегда указывает на заболевание и может просто свидетельствовать о выделении вируса. Поэтому для выявления инвазивного заболевания часто необходима биопсия, выявляющая вызванные ЦМВ аномалии в инфицированной ткани. Количественное обнаружение антигена цитомегаловируса или ДНК в периферической крови может также быть очень полезным, потому что повышенная или прогрессирующая вирусная нагрузка цитомегаловируса очень часто наводит на размышления об актуальном инфекционном процессе. Такое выявление цитомегаловируса может особенно помочь пациентам с тяжелым иммунодефицитом и совместимыми клиническими синдромами, при которых биопсия может быть невозможна.
Диагноз у ЦМВ-инфекции у младенцев может быть сделан при посеве мочи.
Лечение цитомегаловируса
При серьезном заболевании противовирусные препараты (например, ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет, цидофовир, марибавир)
Ретинит, вызванный цитомегаловирусом, который в основном встречается у больных СПИДом, лечат системными противовирусными средствами.
Противоцитомегаловирусные препараты используются для лечения тяжелых форм заболевания, отличных от ретинита, но их эффективность менее стабильна по сравнению с ретинитом.
ЦМВ-ретинит
Препараты, применяемые для лечения ЦМВ-ретинита при индукционных и поддерживающих схемах терапии включают
Ганцикловир или валганцикловир
Фоскарнет, с ганцикловиром или без него
Цидофовир (в РФ не зарегистрирован)
Марибавир
Большинство пациентов получают индукционную терапию внутривенным введением ганцикловира или пероральным валганцикловиром.
Поддерживающая (супрессивная) терапия ганцикловиром или валганцикловиром после индукции.
Альтернативно можно вводить фоскарнет внутривенно с ганцикловиром или без него. Побочные эффекты внутривенного фоскарнета являются существенными и включают нефротоксичность, симптоматическую гипокальцимию, гипомагниемию, гиперфосфатемию, гипокалиемию и воздействие на ЦНС. Комбинированная терапия ганцикловиром и фоскарнетом увеличивает и эффективность, и отрицательные воздействия.
Терапия цидофовиром является еще одной альтернативой. Эффективность цидофовира такая же, как ганцикловира или фоскарнета. Существенные отрицательные воздействия, включая почечную недостаточность, ограничивают использование цидофовира. Данный препарат может вызвать воспаление радужной оболочки или гипотонию глаз (внутриглазное давление ≤ 5 мм рт. ст.). Потенциал для нефротоксичности может быть уменьшен, если давать пробенецид и проводить предварительную гидратацию с каждой дозой. Однако побочные эффекты пробенецида, включая сыпь, головную боль и лихорадку, могут быть достаточно существенными, чтобы его не использовать.
Марибавир — это пероральный препарат для лечения рефрактерной ЦМВ-инфекции. Марибавир обладает инновационным механизмом действия, направленным на вирусную киназу UL97, и предотвращает созревание вируса. Он активен против ЦМВ, устойчивого к ганцикловиру. Марибавир нельзя назначать совместно с ганцикловиром или валганцикловиром.
При любой из схем лечения лечащий врач может рассматривать возможность прекращения поддерживающей терапии после 3 месяцев терапии ЦМВ у ВИЧ-инфицированных пациентов, которые принимают антиретровирусную терапию (АРТ) и имеют количество CD4 ≥ 100 клеток/мл в течение 3 месяцев.
Интравитреальная противовирусная терапия должна использоваться в сочетании с системной терапией у пациентов с ЦМВ-ретинитом, при котором прогрессивно ухудшается зрение (т.е., заболевания зрительного нерва или возле него, макулы). Даже пациенты, получающие глазные инъекции, нуждаются в системной терапии, чтобы предотвратить развитие цитомегаловирусной инфекции в другом глазу и тканях, расположенных вне глаза.
Профилактика цитомегаловируса
Профилактика или превентивное лечение (активный мониторинг пациентов по уровню вирусной нагрузки и назначение противовирусных препаратов пациентам с признаками инфекции) являются эффективными способами предотвращения развития цитомегаловирусной инфекции у пациентов после трансплантации органов или реципиентов гемопоэтических клеток, инфицированных ЦМВ и с риском развития ЦМВ инфекции. Используемые препараты включают ганцикловир, валганцикловир и фоскарнет. Летермовир — новый препарат с новым механизмом действия, который можно использовать для профилактики при трансплантации костного мозга или почки. Он имеет много важных лекарственных взаимодействий, в том числе с циклоспорином, такролимусом, сиролимусом и вориконазолом.
Основные положения
От 50 до 90% взрослых имеют латентную ЦМВ-инфекцию.
У здоровых детей и взрослых могут проявляться легкие неспецифические симптомы или иногда синдром, подобный мононуклеозу (при первом инфицировании ЦМВ).
Врожденная инфекция может привести к мертворождению или тяжелым, иногда фатальным постнатальным осложнениям, включая обширное повреждение печени или ЦНС.
У пациентов с тяжелым иммунодефицитом могут развиться тяжелые формы заболевания, с поражением сетчатки, легких, желудочно-кишечного тракта или ЦНС.
Противовирусные препараты могут помочь в лечении ретинита, но менее эффективны в случае повреждения других органов.
Пациентам после трансплантации с риском развития цитомегаловирусной инфекции требуется прием профилактических противовирусных препаратов или тщательный мониторинг для раннего диагностирования инфекции.
