Кокцидиоидомикоз вызывают грибы Coccidioides immitis или C. posadasii. Обычно он возникает в виде острой, доброкачественной, бессимптомной или самостоятельно разрешающейся респираторной инфекции. Спектр заболеваний варьирует от острой пневмонии до диссеминированного внелегочного заболевания (включая менингит). Симптомы, если таковые имеются, такие же, как и при инфекции нижних дыхательных путей или неспецифичной диссеминированной инфекции с небольшой лихорадкой. Диагноз предполагается на основании клинических и эпидемиологических данных и подтверждается рентгенографией грудной клетки, культуральным исследованием и серологическим анализом. При наличии показаний терапия обычно включает флуконазол, итраконазол и другие триазольные противогрибковые препараты, либо амфотерицин B.
Кокцидиоидомикоз — системная грибковая инфекция, вызываемая вдыханием находящихся в воздухе артроконидий (спор) диморфных грибов Coccidioides immitis и C. posadasii.
В Северной Америке эндемичными районами для кокцидиоидомикоза являются:
Юго-Запад США
Северная Мексика
Эндемичные зоны расположены в засушливых и полузасушливых районах юго-запада Соединенных Штатов – в Аризоне, Центральной долине Калифорнии, отдельных районах Нью-Мексико и Техасе к западу от Эль-Пасо. Область простирается в северную Мексику, очаги имеются в частях Центральной Америки и Аргентины. Кокцидиоидомикоз также встречается в Юте, Неваде и южно-центральной части штата Вашингтон. Ежегодно в Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) сообщается примерно о 20 000 случаях (1).
Кокцидиоидомикоз примерно в 15–30% случаев является причиной внебольничной пневмонии в высокоэндемичных районах Аризоны, таких как города Тусон и Феникс.
(См. также Обзор грибковых инфекций (Overview of Fungal Infections)).
Общие справочные материалы
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Reported Cases of Valley Fever (Coccidioidomycosis). Accessed July 22, 2025.
Патофизиология кокцидиоидомикоза
Заражение кокцидиоидозом происходит при вдыхании спор. Споры присутствуют в почве и могут переноситься по воздуху в виде пыли, которая может распространяться по ветру. Таким образом, определенные профессии (например, фермерство, строительство) и активный отдых на открытом воздухе связаны с повышенным риском заражения. Эпидемии могут возникнуть, когда за проливными дождями, которые способствуют росту мицелия, следуют засуха и ветра. Из-за путешествия и отсроченного начала клинических проявлений инфекции могут проявиться уже после возвращения из эндемичных районов.
После вдыхания споры Coccidioides трансформируются в крупные сферулы, способные к инвазии в ткани. Поскольку сферические тела увеличиваются и затем прорываются, каждое выпускает тысячи маленьких эндоспор, которые могут сформировать новые микросферы.
Болезнь легких характеризуется острой, подострой или хронической гранулематозной реакцией с различными степенями фиброза. Поражения могут сопровождаться образованием полостей распада либо формированием узловых монетовидных очагов.
Иногда болезнь прогрессирует с обширным поражением легких и/или системной диссеминацией; очаговые поражения могут сформироваться практически в любой ткани, наиболее часто в коже, подкожных тканях, костях (остеомиелит), суставах и мягких мозговых оболочках (менингит).
Факторы риска прогрессирующего кокцидиоидомикоза
Прогрессирующий кокцидиоидомикоз не распространен среди людей, не имеющих других заболеваний, и весьма вероятен в следующих ситуациях:
ВИЧ-инфекция
Использование иммуносупрессоров
Преклонный возраст
Второй или третий триместр беременности или после родов
Люди, которые являются филиппинцами, чернокожими, американскими индейцами, латиноамериканцами или азиатами (в порядке убывания относительного риска)
Рак
После трансплантации стволовых клеток или солидного органа
Симптомы и признаки кокцидиоидомикоза
Первичный кокцидиоидомикоз
У большинства пациентов с первичным кокцидиоидомикозом заболевание протекает бессимптомно, однако неспецифические респираторные симптомы, напоминающие таковые при гриппе, остром бронхите или, реже, острой пневмонии (то есть внебольничной пневмонии), либо плевральный выпот иногда возникают через 1–3 недели после первичного инфицирования.
Симптомы первичного кокцидиоидомикоза в порядке убывания частоты включают лихорадку, кашель, боль в груди, озноб, слюноотделение, тонзиллит и кровохарканье.
Физические признаки могут отсутствовать или ограничиваться рассеянными хрипами в легких с притуплением перкуторного звука. У некоторых пациентов может развиваться гиперчувствительность к локализованной респираторной инфекции, например сывороткоподобная реакция (также называемая триадой кокцидиоидомикоза), проявляющаяся артритом, конъюнктивитом и сыпью (либо узловатая эритема, либо многоформная эритема).
Гиперчувствительность к антигенам Coccidioides immitis может проявляться в виде узловатой эритемы, артрита, конъюнктивита или мультиформной эритемы. На изображении показан пример мультиформной эритемы, причиной которой является кокцидиоидомикоз.
После первичного поражения легких иногда сохраняются монетовидные узловые образования, требующие дифференциальной диагностики с опухолями, туберкулезом и другими гранулематозными инфекциями. Иногда развиваются остаточные полостные поражения; они могут изменяться в размере в течение долгого времени и часто кажутся тонкостенными. Небольшой процент этих каверн не может закрываться спонтанно. Кровохарканье или угроза разрыва в плевральное пространство иногда требуют хирургического вмешательства.
Прогрессирующий кокцидиоидомикоз
Неспецифические симптомы развиваются спустя несколько недель, месяцев или иногда лет после первичной инфекции; они включают небольшую лихорадку, анорексию, потерю веса и слабость.
Кожные проявления обусловлены иммунологически индуцированными реактивными высыпаниями, распространением микроорганизмов из легких или прямой инокуляцией (первичная кожная инфекция). Узловатая эритема - наиболее частый вид реактивного высыпания, связанный с кокцидиоидомикозом. Узловатая эритема характеризуется множественными, самоограничивающимися, эритематозными, болезненными, подкожными узелками, обычно на нижних конечностях, которые появляются через 1–3 недели после начальных проявлений респираторных заболеваний. Также имелись сообщения о генерализованной токсической экзантеме и мультиформной эритеме. При прогрессирующем течении заболевания может развиваться триада лихорадки долины (конъюнктивит, артрит и сыпь), являющаяся проявлением реакции гиперчувствительности.
Обширное поражение легких не распространено среди людей, не имеющих других заболеваний, и возникает в основном у пациентов с ослабленным иммунитетом. Оно может вызвать прогрессирующий цианоз, одышку и слизисто-гнойную или кровянистую мокроту.
Кокцидиоидомикоз, который диссеминирует от первичной легочной инфекции, может проявляться в виде единичного поражения кожи.
Признаки внелегочных поражений зависят от локализации инфекции. Дренирующие проходы носовых пазух иногда соединяют более глубокие поражения с кожей. Ограниченные внелегочные поражения часто становятся хроническими и рецидивируют, иногда в течение долгого периода времени после завершения на вид успешно проведенной противогрибковой терапии.
Непролеченный диссеминированный кокцидиоидомикоз является обычно смертельным заболеванием, а если развивается менингит, то однозначно смертельным. Летальность среди пациентов с поздней стадией ВИЧ-инфекции составляет приблизительно 70%, а медиана выживаемости — 1 месяц (54 дня) (1).
Справочные материалы по симптоматике
1. Singh VR, Smith DK, Lawerence J, et al. Coccidioidomycosis in patients infected with human immunodeficiency virus: review of 91 cases at a single institution. Clin Infect Dis. 1996;23(3):563-568. doi:10.1093/clinids/23.3.563
Диагностика кокцидиоидоза
Тест-культура (обычная или грибковая)
Микроскопическое исследование образцов для выявления сферул C. immitis
Визуализирующие исследования (рентгенография органов грудной клетки или КТ)
Серологическое тестирование
Молекулярная диагностика
Диагноз кокцидиоидомикоза предполагают на основании анамнеза и типичных данных физикального обследования при их наличии. Подтвердить диагноз можно с помощью культурального метода (посева грибов) либо при выявлении Coccidioides сферул в мокроте, плевральной жидкости, спинномозговой жидкости (СМЖ), экссудате из дренирующих очагов или в гистопатологических образцах, полученных при биопсии (1). Неповрежденные микросферы обычно 20–80 микрометров в диаметре, толстостенные и наполнены маленькими (2–4 микрометров) эндоспорами. Эндоспоры, продуцируемые в ткани из прорвавшихся микросфер, можно ошибочно принять за нецветущие дрожжевые грибки. Лаборатория должна быть уведомлена о предполагаемом диагнозе, потому что культивирование Coccidioides может представлять серьезную биологическую опасность для персонала лаборатории.
Данные визуализации грудной клетки могут служить полезным дополнением к диагностике.
Серологическое исследование на антикокцидиоидные антитела включает (2):
Иммуноферментный анализ, который является очень чувствительным методом исследования и обычно используется для диагностики кокцидиоидомикоза
Иммунодиффузия (для обнаружения антител IgM или IgG)
Реакция связывания комплемента (для обнаружения IgG-антител)
Титры ≥ 1:4 в сыворотке указывают на текущую или недавнюю инфекцию, а высокие титры (≥ 1:32) свидетельствуют о высокой вероятности внелегочного процесса. Титры фиксации комплемента могут использоваться для оценки тяжести заболевания (2). Высокие титры ассоциированы с тяжелым течением заболевания. Однако у пациентов с иммунодефицитом титры могут быть низкими. При эффективном лечении титры, как правило, снижаются.
Наличие комплементсвязывающих антител в спинномозговой жидкости является диагностическим признаком кокцидиоидного менингита и предпочтительнее посева спинномозговой жидкости, поскольку последний редко бывает положительным.
Тест по определению антигена в моче может быть целесообразным при диагностике кокцидиоидомикоза у пациентов с ослабленным иммунитетом с тяжелыми формами заболевания, включая пневмонию и диссеминированную инфекцию.
Наличие эозинофилии в периферической крови может служить важным диагностическим ориентиром при подозрении на кокцидиоидомикоз.
ДНК-зонды могут быстро идентифицировать грибок, если рост происходит в лаборатории. Применение ПЦР при исследовании материала из нижних дыхательных путей для выявления ДНК возбудителя способствует более быстрой диагностике. Однако этот тест не является широко доступным.
Справочные материалы по диагностике
1. Galgiani JN, Ampel NM, Blair JE, et al. 2016 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guideline for the Treatment of Coccidioidomycosis. Clin Infect Dis. 2016;63(6):e112-e146. doi:10.1093/cid/ciw360
2. Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, et al. Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2024 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis. Published online March 5, 2024. doi:10.1093/cid/ciae104
Лечение кокцидиоидоза
При заболевании легкой и средней степени тяжести – флуконазол или итраконазол
При тяжелой степени заболевания: амфотерицин В
Редко хирургическое лечение
(См. также Противогрибковые препараты).
Пациенты с первичным кокцидиоидомикозом и факторами риска тяжелой или прогрессирующей болезни подлежат лечению.
Большинство иммунокомпетентных пациентов с лёгкой начальной лёгочной инфекцией не нуждаются в противогрибковой терапии, особенно при отсутствии симптомов, но пероральный флуконазол в течение 3–6 месяцев можно рассмотреть, если симптомы длительные или тяжёлые (1). У пациентов, получающих противогрибковое лечение, симптомы могут разрешаться быстрее по сравнению с пациентами, которым противогрибковая терапия не проводится. Тем не менее флуконазол способен снижать выраженность иммунного ответа, а риск гематогенной диссеминации при первичном инфицировании может быть недостаточно высоким, чтобы оправдать его применение; оба этих фактора следует учитывать перед началом лечения. Высокие титры реакции связывания комплемента указывают на распространение процесса и требуют лечения.
Неменингеальные внелегочные поражения легкой и средней степени тяжести следует лечить флуконазолом или итраконазолом. Альтернативой являются вориконазол или позаконазол в форме таблеток с замедленным высвобождением, но они недостаточно изучены.
Лечение обычно продолжают в течение 1–2 лет у пациентов с поражением кожи, мягких тканей или костей. Все пациенты с инфекцией костей и/или суставов должны получать противогрибковую терапию триазолом. Итраконазол может быть более эффективен, чем флуконазол, однако требует контроля терапевтических уровней и сопряжён с немного более высоким риском побочных эффектов и лекарственных взаимодействий (2).
При тяжелом заболевании липидные формы амфотерицина B предпочтительнее обычного амфотерицина B. После стабилизации состояния пациента, обычно в течение нескольких недель, возможен переход на пероральный триазол.
Пациенты с иммунодефицитом и кокцидиоидомикозом нуждаются в поддерживающей терапии для предотвращения рецидивов; обычно достаточно перорального флуконазола или перорального итраконазола, которые назначаются до тех пор, пока количество клеток CD4 не превысит 250 клеток/мкл на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ).
У беременных пациенток следует избегать применения триазоловых противогрибковых препаратов в первом триместре из-за риска тератогенности. Женщины с легкой и умеренной формой заболевания в первом триместре, как правило, не нуждаются в лечении. Женщинам с тяжелой или внелегочной формой заболевания в первом триместре рекомендуется лечение амфотерицином B. После первого триместра можно рассмотреть применение триазольного противогрибкового препарата. Пациенты, заразившиеся во втором или третьем триместре беременности или в течение 6 недель после родов, подвержены повышенному риску прогрессирования заболевания. При отсутствии лечения следует проводить клиническое наблюдение с последовательным определением титров комплементсвязывающих антител.
При менингеальном кокцидиоидомикозе используется флуконазол. Оптимальная доза неясна; прием высокой дозы внутрь один раз в день может быть более эффективным. Пациенты должны продолжать поддерживающую терапию препаратами из группы азолов в течение всей жизни, поскольку рецидивы заболевания встречаются часто и могут привести к летальному исходу.
Хирургическое удаление пораженной кости может быть необходимым, чтобы вылечить остеомиелит.
В случае, если остаточные каверны легких вызывают кровохарканье или есть вероятность их разрыва, может потребоваться хирургическое вмешательство.
Справочные материалы по лечению
1. Galgiani JN, Ampel NM, Blair JE, et al. 2016 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guideline for the Treatment of Coccidioidomycosis. Clin Infect Dis. 2016;63(6):e112-e146. doi:10.1093/cid/ciw360
2. Galgiani JN, Catanzaro A, Cloud GA, et al. Comparison of oral fluconazole and itraconazole for progressive, nonmeningeal coccidioidomycosis. A randomized, double-blind trial. Mycoses Study Group. Ann Intern Med. 2000;133(9):676–686. doi:10.7326/0003-4819-133-9-200011070-00009
Основные положения
Кокцидиоидомикоз — распространенная грибковая инфекция в эндемичных районах, которая приобретается при вдыхании пыли, содержащей споры.
Это заболевание является эндемическим на юго-западе США и севере Мексики; болезнь также встречается в некоторых частях Центральной и Южной Америки.
У большинства пациентов развивается бессимптомная или легкая легочная инфекция, однако у лиц с иммунодефицитом или другими факторами риска может развиваться тяжелое прогрессирующее поражение легких либо диссеминированная инфекция (как правило, с поражением кожи и мягких тканей, костей или мозговых оболочек).
Диагноз основывается на культуральном исследовании, окрашивании и/или серологическом тестировании.
При заболевании легкой и средней степени тяжести применяют флуконазол или итраконазол.
При тяжелом течении болезни используют липидные лекарственные формы амфотерицина В.
