Сифилис

Первичный сифилис

После инкубационного периода в 3–4 недели (диапазон 1–13 недель), основное поражение (твердый шанкр) развивается на месте проникновения. Начальная красная папула быстро формирует твердый шанкр, обычно безболезненную язвочку с устойчивой основой; при натирании вытекает чистая жидкость, содержащая множество спирохет. Соседние лимфоузлы могут быть увеличены, тверды и неболезненны. Со временем шанкр также может приобретать желтый или серый цвет.

Шанкры могут появиться где угодно, но наиболее распространены в следующих местах:

• Член, задний проход и прямая кишка у мужчин

• Вульва, шейка, прямая кишка и промежность у женщин

• Губы или полость рта

Около половины инфицированных женщин и треть инфицированных мужчин не знают о наличии шанкра, потому что он почти не вызывает симптомов. Шанкры в прямой кишке или во рту, как правило, возникают у мужчин и часто остаются незамеченными.

Шанкр обычно заживает через 3-12 недель. После этого люди выглядят полностью здоровыми.

Изображения первичного сифилиса

Сифилис – первичный (генитальный шанкр)

Сифилитические шанкры могут появляться на гениталиях или вокруг них.

Сифилитические шанкры могут появляться на гениталиях или вокруг них.

Image courtesy of Drs. Gavin Hart and N. J. Flumara via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Сифилис – первичный (анальный шанкр)

Сифилитические шанкры могут появляться на анусе или вокруг него.

Сифилитические шанкры могут появляться на анусе или вокруг него.

Image courtesy of Dr. Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Сифилис – первичный (оральный шанкр)

Сифилитические шанкры могут появляться на губах или вокруг рта.

Сифилитические шанкры могут появляться на губах или вокруг рта.

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Сифилис – первичный (шанкр на пальцах)

Сифилитические шанкры могут появляться на пальцах или стомах, а также вокруг них.

Сифилитические шанкры могут появляться на пальцах или стомах, а также вокруг них.

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Сифилис – первичный (генитальный шанкр)

Сифилитические шанкры могут появляться на гениталиях или вокруг них.

Сифилитические шанкры могут появляться на гениталиях или вокруг них.

Image courtesy of Drs. Gavin Hart and N. J. Flumara via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Сифилис – первичный (анальный шанкр)

Сифилитические шанкры могут появляться на анусе или вокруг него.

Сифилитические шанкры могут появляться на анусе или вокруг него.

Image courtesy of Dr. Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Сифилис – первичный (оральный шанкр)

Сифилитические шанкры могут появляться на губах или вокруг рта.

Сифилитические шанкры могут появляться на губах или вокруг рта.

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Сифилис – первичный (шанкр на пальцах)

Сифилитические шанкры могут появляться на пальцах или стомах, а также вокруг них.

Сифилитические шанкры могут появляться на пальцах или стомах, а также вокруг них.

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Вторичный сифилис

Спирохета распространяется в кровотоке, продуцируя широко распространенные слизисто-кожные поражения, отек лимфоузлов и, реже, признаки в других органах. Симптомы обычно появляются через 6–12 недель после появления шанкра; у некоторых пациентов он всё ещё сохраняется. Лихорадка, потеря аппетита, тошнота и усталость распространены. Могут также возникать головная боль (из-за менингита), потеря слуха (в связи с отитом), проблемы с равновесием (из-за лабиринтита), нарушение зрения (из-за ретинита или увеита) и боли в костях (в связи с периоститом).

У большинства пациентов отмечаются мукокожные поражения; может возникать широкий спектр высыпаний и очагов, при этом поражаться могут любые участки тела. Без лечения поражения могут исчезнуть через несколько дней – недель, сохраняться в течение многих месяцев или появляться снова после лечения, но все в конечном счете заживают, обычно без шрамов.

Сифилитический дерматит обычно симметричен и более выражен на ладонях и подошвах ног. Отдельные поражения круглые, часто шелушатся и могут сливаться, что приводит к еще большим поражениям, но они обычно не зудят и не причиняют боль. После исчезновения поражений эти зоны могут быть светлее или темнее, чем в норме. Если поражена кожа головы, часто развивается очаговая алопеция.

Широкие кондиломы – это гипертрофированные, уплощённые папулы тускло-розового, бело-серого или светло-коричневого оттенка (цвет зависит от цвета кожи, локализации поражений и сопутствующего воспаления), возникающие в зонах мукокожных переходов и во влажных участках кожи (например, в перианальной области, под молочными железами); эти поражения крайне заразны. Поражения рта, горла, гортани, члена, вульвы или прямой кишки обычно круглые, с приподнятыми краями и часто серо-белые с красной границей. Широкие кондиломы обычно безболезненны, если только они не вызывают дискомфорта из-за своего расположения.

Вторичный сифилис может порадать многие другие органы:

• Лимфаденопатия, как правило генерализованная, с безболезненными, плотными, чётко очерченными узлами, нередко с гепатоспленомегалией

• Глаза (увеит), кости (периостит), суставы, мозговые оболочки, почки (гломерулит), печень (гепатит) или селезенка

• Лёгкая форма менингита, которая лишь изредка сопровождается менингеальными проявлениями, такими как головная боль, ригидность шеи, поражение черепных нервов, снижение слуха и воспалительные изменения в глазах (например, неврит зрительного нерва, ретинит)

Тем не менее, острый или подострый менингит более распространен среди пациентов с ВИЧ-инфекцией и может проявляться менингеальными симптомами или инсультами вследствие внутричерепного васкулита (1).

Изображения вторичного сифилиса

Сифилис – вторичный (на теле)

Вторичный сифилис симулирует различные формы дерматоза, вызывая появление диффузной сыпи макулезного, папулезного или пустулезного характера с отдельными или сливающимися очагами поражения.

Вторичный сифилис симулирует различные формы дерматоза, вызывая появление диффузной сыпи макулезного, папулезного или

... Прочитайте дополнительные сведения

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Сифилис – вторичный (на спине)

Вторичный сифилис симулирует различные формы дерматоза, вызывая появление диффузной сыпи макулезного, папулезного или пустулезного характера с отдельными или сливающимися очагами поражения.

Вторичный сифилис симулирует различные формы дерматоза, вызывая появление диффузной сыпи макулезного, папулезного или

... Прочитайте дополнительные сведения

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Сифилис – вторичный (на руках)

Макулопапулезная сыпь на ладонях или подошвах является симптомом вторичного сифилиса.

Макулопапулезная сыпь на ладонях или подошвах является симптомом вторичного сифилиса.

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Сифилис – вторичный (на ступнях)

Макулопапулезная сыпь на ладонях или подошвах является симптомом вторичного сифилиса.

Макулопапулезная сыпь на ладонях или подошвах является симптомом вторичного сифилиса.

Image courtesy of Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Сифилис – вторичный (на теле)

Вторичный сифилис симулирует различные формы дерматоза, вызывая появление диффузной сыпи макулезного, папулезного или пустулезного характера с отдельными или сливающимися очагами поражения.

Вторичный сифилис симулирует различные формы дерматоза, вызывая появление диффузной сыпи макулезного, папулезного или

... Прочитайте дополнительные сведения

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Сифилис – вторичный (на спине)

Вторичный сифилис симулирует различные формы дерматоза, вызывая появление диффузной сыпи макулезного, папулезного или пустулезного характера с отдельными или сливающимися очагами поражения.

Вторичный сифилис симулирует различные формы дерматоза, вызывая появление диффузной сыпи макулезного, папулезного или

... Прочитайте дополнительные сведения

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Сифилис – вторичный (на руках)

Макулопапулезная сыпь на ладонях или подошвах является симптомом вторичного сифилиса.

Макулопапулезная сыпь на ладонях или подошвах является симптомом вторичного сифилиса.

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Сифилис – вторичный (на ступнях)

Макулопапулезная сыпь на ладонях или подошвах является симптомом вторичного сифилиса.

Макулопапулезная сыпь на ладонях или подошвах является симптомом вторичного сифилиса.

Image courtesy of Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Латентный период

Латентная стадия сифилиса может быть ранней (< 1 года после заражения) или поздней (≥ 1 года после заражения).

Симптомы и признаки отсутствуют, но антитела, обнаруженные серологическими тестами на сифилис, сохраняются. Поскольку симптомы первичного и вторичного сифилиса часто минимальны или игнорируются, пациентам часто сначала ставят диагноз во время латентной стадии, когда делают обычные анализы крови на сифилис.

Сифилис может быть латентным долго, но рецидивы с инфекционными поражениями кожи или слизистой оболочки возможны во время раннего скрытого периода.

Пациентам часто назначают антибиотики при других заболеваниях, что может излечить скрытый сифилис и может объяснять редкость поздних стадий заболевания в странах с высоким уровнем ресурсов.

Поздний или третичный сифилис

Приблизительно у одной трети невылеченных людей развивается поздний сифилис, но не раньше, чем через годы – десятилетия после начальной инфекции. Поражение можно клинически классифицировать как:

• Доброкачественный третичный сифилис

• Сердечно-сосудистый сифилис

• Нейросифилис

Доброкачественный третичный гуммозный сифилис обычно развивается в пределах 3–10 лет инфекции и может поразить кожу, кости и внутренние органы. Гуммы – мягкие, деструктивные, воспаленные массы, которые, как правило, ограничиваются, но могут диффузно проникать в орган или ткань; они растут и медленно заживают, оставляя шрамы.

Сифилис (Гумма)

Изображение

BSIP, SIDEA REVUZ/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Изображение

Доброкачественный третичный сифилис костей приводит или к воспалению, или к деструктивным поражениям, которые вызывают глубокую, тупую боль, характерно ухудшающуюся ночью.

Сердечно-сосудистый сифилис обычно проявляется через 10–25 лет после начальной инфекции любым из следующих признаков:

• Аневризматическое расширение восходящей аорты

• Недостаточность аортального клапана

• Сужение коронарных артерий

Пульсации расширенной аорты могут вызывать чувство сжимания или разрушения смежных структур в груди. Симптомы включают громкий кашель с металлическим оттенком и обструкцию дыхания из-за давления на трахею, хрипоту из-за паралича голосовых связок, обусловленного сжатием левого гортанного нерва, и болезненную эрозию грудины и ребер или позвоночника.

У нейросифилиса есть несколько форм:

• Бессимптомный нейросифилис

• Менинговаскулярный нейросифилис

• Паренхиматозный нейросифилис

• Сухотка спинного мозга

Бессимптомный нейросифилис с легким менингитом развивается у пациентов с латентным, вторичным или третичным сифилисом. Без лечения может развиться симптоматический нейросифилис. Если анализ цереброспинальной жидкости не выявляет доказательств менингита через 2 года после начальной инфекции, вряд ли разовьется нейросифилис.

Менинговаскулярный нейросифилис – следствие воспаления больших – средних артерий головного или спинного мозга; симптомы, как правило, проявляются через 5–10 лет после инфекции и варьируются от их отсутствия до приступов. Начальные признаки могут включать головную боль, ригидность шеи, головокружение, отклонения в поведении, плохую концентрацию, потерю памяти, усталость, бессонницу и затуманенное зрение. Поражения спинного мозга могут вызывать слабость и истощение мышц плечевого пояса и рук, медленно прогрессирующую слабость ног с недержанием мочи или кала или, и тем, и другим, и, редко, внезапный паралич ног из-за тромбоза спинномозговых артерий.

Паренхиматозный нейросифилис (общий парез или паралитическое слабоумие) начинается, когда хронический менингоэнцефалит вызывает разрушение корковой паренхимы. Это обычно развивается к 15–20 годам после начальной инфекции и, как правило, не поражает пациентов до 40 или 50 лет. Поведение прогрессивно ухудшается, иногда становится похожим на расстройство психики или слабоумие. Раздражительность, трудности с концентрацией, ухудшение памяти, нарушение рассуждений, головные боли, бессонница, усталость и летаргии распространены; возможны приступы, афазия и транзиторный гемипарез. Гигиена и уход за собой ухудшаются. Пациенты могут стать эмоционально непостоянными и подавленными, иметь манию величия с отсутствием адекватной оценки; может присутствовать истощение. Тремор рта, языка, вытянутых рук и всего тела может проявляться; другие признаки включают отклонения положения зрачка, дизартрию, гиперрефлексию и у некоторых пациентов ответ разгибающей мышцы подошв. Почерк обычно нетвердый и неразборчивый.

Сухотка спинного мозга (Tabes dorsalis) (двигательная атаксия) – медленное, прогрессирующее вырождение столбчатых структур и корней нерва. Как правило, развивается после 20–30 лет начальной инфекции; механизм неизвестен. Обычно, самый ранний, самый характерный признак – интенсивная, пульсирующая (молниеносная) боль в спине и ногах, которая нерегулярно возвращается с потерей вибрационного чувства, проприоцепцией, и рефлексами в нижних конечностях. Атаксия походки, гиперестезия и парестезия могут вызвать ощущение ходьбы по поролону. Потеря чувствительности мочевого пузыря приводит к задержке мочи, недержанию и повторным инфекциям. Эректильная дисфункция распространена.

У многих пациентов с сухоткой спинного мозга наблюдаются зрачки Аргайла Робертсона (зрачки, которые аккомодируют при близком зрении, но не реагируют на свет). Может наблюдаться атрофия зрения.

При осмотре ног выявляют гипотонию, гипорефлексию, нарушение вибрационной чувствительности и суставно-мышечного чувства, атаксию при пяточно-коленной пробе, отсутствие ощущения глубокой боли и симптом Ромберга.

Tabes dorsalis имеет тенденцию быть тяжелым даже при условии лечения.

Висцеральные кризисы (эпизодическая боль) являются разновидностью tabes dorsalis; пароксизмальные боли возникают в разных органах, обычно в животе (вызывая рвоту), но также и в прямой кишке, мочевом пузыре и гортани.

Другие повреждения

Сифилитические проявления поражений глаз и ушей могут развиться на любой стадии болезни.

Окулярные синдромы могут затронуть фактически любую часть глаза; они включают интерстициальный кератит, увеит (передний, промежуточный и задний), хориоретинит, ретинит, ретинальный васкулит и невропатии черепных и зрительных нервов. Случаи глазного сифилиса встречались среди мужчин с ВИЧ-инфекцией, практикующих секс с мужчинами. Несколько случаев привели к значительным осложнениям, включая слепоту. Пациенты с сифилисом глаза подвергаются риску развития нейросифилиса.

Отосифилис может поразить улитку уха (вызывает потерю слуха и звон в ушах) или вестибулярную систему (вызывает головокружения и нистагм).

Трофические поражения, вторичные по отношению к гипестезии кожи или периартикулярных тканей вследствие повреждения нервов при сифилисе, могут развиваться на поздних стадиях после того, как травма или нарушение целостности кожи остаются незамеченными. Трофические язвы могут развиваться на подошвах стоп и проникать глубоко, в некоторых случаях до подлежащей кости.

Нейрогенная артропатия (суставы Шарко), безболезненное разрушение сустава с припуханием кости и аномальным диапазоном движений, является классическим проявлением нейропатии.

Справочные материалы по симптоматике

1. 1. Ropper AH. Neurosyphilis [published correction appears in N Engl J Med. 2019 Oct 31;381(18):1789. doi: 10.1056/NEJMx190030.] [published correction appears in N Engl J Med. 2023 Nov 9;389(19):1828. doi: 10.1056/NEJMx230008.]. N Engl J Med. 2019;381(14):1358-1363. doi:10.1056/NEJMra1906228

Диагностические тесты на сифилис

Тесты состоят из:

• Скрининговых (реагиновых, или нетрепонемных) тестов

• Подтверждающих (трепонемных) тестов

• Микроскопии по методу темного поля

Нетрепонемные и трепонемные тесты вместе известны как серологические тесты на сифилис (СТС).

T. pallidum невозможно вырастить in vitro. Как правило, в первую очередь проводились реагиновые тесты, а положительные результаты подтверждаются трепонемным тестом. Некоторые лаборатории в настоящее время изменили эту последовательность; в них сначала проводят более современные и недорогие трепонемные тесты и подтверждают положительные результаты с помощью нетрепонемного теста.

При нетрепонемных (реагинных) анализах для обнаружения реагина (антител человека, которые связываются с липидами) применяют антигены липида (кардиолипин бычьего сердца). Проба на сифилис (VDRL-тест) и антикардиолипиновый тест (RPR) – чувствительные, простые и недорогие реагиновые тесты, которые используются для скрининга, но не полностью специфичные для сифилиса. Результаты могут быть представлены качественно (например, реактивный, слабо реактивный, пограничный или нереактивный) и количественно как титры (например, положительный в растворе 1:16).

В дополнение к трепонемной инфекции, следующие результаты могут дать положительный (биологически ложноположительный) результат теста на реагин:

• Системные инфекции, не связанные с сифилисом (такие как туберкулез, риккетсиоз и эндокардит)

• Иммунизация (в частности, вакциной против COVID-19 или противооспенной вакциной)

• Системная красная волчанка

• Синдром антифосфолипидных антител

• Беременность

Трепонемные тесты выявляют антитрепонемные антитела качественно и являются очень специфичными для сифилиса. Они включают следующее:

• Флуоресцентный анализ на абсорбцию трепонемных антител (FTA-ABS)

• Реакция микрогемагглютинации на антитела к T. pallidum (РМГА)

• Реакция пассивной гемагглютинации с T. pallidum (РПГА)

• Иммуноферментный анализ на определение T. pallidum (ИФА)

• Иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА)

Если эти тесты не подтверждают трепонемную инфекцию после положительного реагинового теста, результат реагинового теста считается биологически ложноположительным.

Нетрепонемные тесты спинномозговой жидкости (СМЖ) обладают достаточной чувствительностью при ранней стадии заболевания, но менее чувствительны при позднем нейросифилисе. Тесты на реагин по ЦСЖ могут использоваться, чтобы диагностировать нейросифилис или контролировать ответ на лечение, измеряя титры антител. В случаях клинической картины, указывающей на нейросифилис, при отрицательном нетрепонемном тесте трепонемный тест обладает высокой чувствительностью к нейросифилису (3).

Ни реагинный, ни трепонемный тест не будет положительным до 3–6 недели после начальной инфекции. Таким образом, отрицательный результат распространен при раннем первичном сифилисе и не исключает сифилиса до окончания 6 недели. Титры реагинов снижаются как минимум в 4 раза после эффективного лечения, обычно становясь отрицательными через 1 год при первичном и через 2 года при вторичном сифилисе; однако низкие титры (≤ 1:8) могут сохраняться у некоторых пациентов — реакция, называемая «серорезистентной реакцией». Трепонемные тесты обычно остаются положительными в течение многих десятилетий, несмотря на эффективное лечение, и поэтому не могут использоваться для оценки успешности лечения (3).

Выбор тестов и интерпретация их результатов зависят от различных факторов, в том числе от возможного инфицирования и результатов тестов, а также от того, повторное ли это заражение.

Если у пациентов ранее был сифилис, выполняется реагиновый тест. Увеличение титра в 4 раза свидетельствует о новой инфекции или неудачном лечении.

Трепонемные и реагиновые тесты выполняются, если у пациентов ранее не было сифилиса. Результаты тестов определяют следующие шаги:

• Положительные результаты в обоих тестах: данные результаты свидетельствуют о новой инфекции.

• Положительные результаты по трепонемному тесту, но отрицательные результаты по реагиновому тесту: проводится второй трепонемный тест, чтобы подтвердить его положительный результат. Лечение не показано, если результаты реагинового теста повторно отрицательные.

• Положительные результаты по трепонемному тесту, отрицательные результаты по реагиновому тесту, но в анамнезе подтверждено недавнее заражение: реагиновый тест повторяют через 2-4 недели после заражения, чтобы убедиться, не обнаружена ли какая-нибудь новая инфекция.

Микроскопия по методу темного поля направляет свет под наклоном через предметное стекло с экссудатом из шанкра или биопсии лимфоузла, чтобы визуализировать спирохеты. Хотя необходимые навыки и оборудование обычно недоступны, темнопольная микроскопия является наиболее чувствительным и специфичным тестом для ранней первичной стадии сифилиса; она также может использоваться при вторичном сифилисе. Спирохеты появляются на темном фоне как яркие, подвижные, узкие катушки, которые приблизительно 0,25 микрометров шириной и 5–20 микрометров длиной. Их нужно отличать морфологически от непатогенных спирохет, которые могут быть частью нормальной флоры, особенно рта. Поэтому исследование образцов ротовой полости микроскопией по методу темного поля при диагностике сифилиса не проводится.

Первичный сифилис

Первичный сифилис обычно подозревается на основании относительно безболезненных генитальных (но иногда экстрагенитальных) язвочек. Сифилитические язвы следует дифференцировать от других передающихся половым путем генитальных поражений (см. таблицу Дифференциация поражений в области гениталий, передающихся половым путем). Сочетанное инфицирование 2-мя болезнетворными микроорганизмами, вызывающими язвы (например, вирусом простого герпеса и T. pallidum), – не редкость (4).

Микроскопия по методу темного поля экссудата шанкра или биопсии лимфоузла может быть диагностической. Если результаты отрицательны или тест недоступен, делают реагин-тест СТС. Если результаты отрицательны или тест не может быть проведен немедленно, но поражение кожи присутствует в течение < 3 недель (прежде чем СТС станет положительным), и альтернативный диагноз кажется маловероятным, лечение может быть начато, а серологический тест на сифилис (СТС) следует повторить через 2–4 недели.

Во время диагностирования и спустя 6 месяцев после него пациенты с сифилисом должны быть обследованы на наличие других инфекций, передающихся половым путем (ИППП), включая ВИЧ-инфекцию.

Вторичный сифилис

Поскольку сифилис может быть похож на многие болезни, нужно принимать во внимание любое состояние, когда какая-либо сыпь на коже или поражение слизистой оболочки остаются без диагноза, особенно если у пациентов наблюдается что-то из следующего:

• Генерализованная лимфоденопатия

• Поражения на ладонях или подошвах ног

• Condyloma lata

• Факторы риска (например, ВИЧ-инфекция, множественные половые партнеры)

Клинически, вторичный сифилис может быть принят за сыпь, вызванную препаратом, краснуху, инфекционный мононуклеоз, многоформную эритему, красный волосистый питириаз, грибковую инфекцию или, в особенности, розовый лишай. Condyloma lata может быть принята за бородавки, геморрои или вегетирующую пузырчатку; поражения волосистой части головы могут быть приняты за стригущий лишай или идиопатическую гнездную алопецию.

Вторичный сифилис исключается отрицательным реагин-анализом СТС, который является фактически всегда реактивным во время этой стадии, часто с высоким титром. Совместимый синдром с положительным СТС (реагиновым или трепонемным) предписывает лечение. В нехарактерных случаях эта комбинация представляет латентный сифилис, протекающий параллельно с другим кожным заболеванием. Пациенты с вторичным сифилисом должны быть обследованы на другие ИППП.

Латентный сифилис

Бессимптомный латентный сифилис диагностируется, когда реагиновые и трепонемные анализы СТС положительны при отсутствии признаков или симптомов активного сифилиса. Таким пациентам следует пройти полный осмотр, особенно в области гениталий, кожных покровов, по части неврологии и сердечно-сосудистой системы, чтобы исключить вторичный и третичный сифилис.

Критерии для постановки диагноза раннего скрытого сифилиса следующие (срок наблюдения – 1 год): документально подтвержденный переход от отрицательного к положительному результату по трепонемному тесту, недавний положительный результат по нетрепонемному тесту или пролонгированное (> 2 недель) 4-кратное или большее увеличение титров при реагиновых тестах в сочетании с любым из следующего:

• Однозначные признаки первичного или вторичного сифилиса

• Сексуальный партнер с документально подтвержденным наличием первичного, вторичного или раннего скрытого сифилиса

• Отсутствие возможного заражения, за исключением предыдущих 12 месяцев.

У пациентов со скрытым сифилисом, но не отвечающих указанным выше критериям, имеется поздний скрытый сифилис.

Чтобы гарантировать успех терапии, могут потребоваться лечение и серологическое наблюдение в течение нескольких лет, потому что реагиновые СТС титры уменьшаются медленно.

Латентный приобретенный сифилис следует дифференцировать от скрытого врожденного сифилиса, скрытого невенерического сифилиса и других трепонемных инфекций.

Поздний или третичный сифилис

Пациентам с признаками или симптомами третичного сифилиса (особенно с необъяснимыми неврологическими отклонениями) требуется анализ СТС. Если тест является реактивным, должно быть сделано следующее:

• Люмбальная пункция для исследования СМЖ (включая реагиновые СТС)

• Томография головного мозга и аорты

• Скрининг любых систем органов, которые, как клинически подозревается, поражены

На этой стадии сифилиса реагин-анализ СТС почти всегда положителен, кроме отдельных случаев tabes dorsalis.

При доброкачественном третичном сифилисе дифференцирование от других массовых поражений воспаления или язв может быть затруднено без биопсии.

Сердечно-сосудистый сифилис предполагается по симптомам и признакам компрессии аневризмой смежных структур, особенно по свистящему дыханию или хрипоте.

Сифилитическая аневризма аорты предполагается по недостаточности аорты без стеноза аорты и, согласно рентгену грудной клетки, по расширению корня аорты и по линейному кальцинозу на стенках восходящей аорты. Диагноз аневризмы подтверждается томографией аорты (чреспищеводной эхокардиографией, КT или MРТ).

При нейросифилисе большинство симптомов и признаков, за исключением зрачка Аргайла-Робертсона, являются неспецифичными, поэтому диагностика опирается в большой степени на высокий индекс клинического подозрения. При паренхиматозном нейросифилисе реагиновый тест СМЖ и тест на трепонему в сыворотке являются реактивными, при этом в СМЖ, как правило, обнаруживается лимфоцитарный плеоцитоз и повышенное содержание белка. При сухотке спинного мозга реагин-анализы сыворотки могут быть отрицательными, если пациенты ранее лечились, но трепонема-анализы сыворотки обычно положительны. По СМЖ обычно лимфоцитарный плеоцитоз и повышенный белок, иногда результаты реагин- и трепонема-анализов положительны; однако, у многих пролеченных пациентов СМЖ в норме.

Изменения ЦСЖ можно встретить на любой стадии сифилиса. Если люмбальная пункция проводится без неврологических симптомов или признаков, то диагноз бессимптомного нейросифилиса ставят на основании аномальной СМЖ (обычно лимфоцитарного плеоцитоза и повышенного содержания белка) и реактивного реагинового теста СМЖ (при отсутствии выраженной контаминации СМЖ кровью). Если есть ВИЧ, то он мешает диагностике, потому что вызывает умеренный плеоцитоз и проявление различных неврологических симптомов. Бессимптомный нейросифилис не требует лечения, отличного от рекомендованного для данной конкретной стадии сифилиса.

Если диагностируется глазной сифилис, должно быть проведено исследование СМЖ на нейросифилис. Пациенты с офтальмологической симптоматикой и реактивным результатом серологического теста на сифилис нуждаются в полном обследовании глаз, включая оценку черепно-мозговых нервов. При наличии дисфункции черепных нервов или других очаговых неврологических симптомов следует выполнить люмбальную пункцию. Пациенты с серологически реактивным сифилисом и изолированными глазными симптомами, но без дисфункции черепных нервов или неврологических симптомов не нуждаются в обследовании СМЖ перед лечением.

Потеря слуха может произойти на любой стадии сифилиса, а также может быть изолированной или ассоциированной с нейросифилисом. С изолированными слуховыми симптомами и нормальными данными неврологических исследований, исследование СМЖ не рекомендуется до начала лечения. Отосифилис следует лечить по той же схеме, что и при нейросифилисе.

Справочные материалы по диагностике

1. 1. US Preventive Services Task Force, Mangione CM, Barry MJ, et al. Screening for Syphilis Infection in Nonpregnant Adolescents and Adults: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA. 2022;328(12):1243-1249. doi:10.1001/jama.2022.15322

2. 2. US Preventive Services Task Force (USPSTF), Bibbins-Domingo K, Grossman DC, et al. Screening for Syphilis Infection in Nonpregnant Adults and Adolescents: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016;315(21):2321-2327. doi:10.1001/jama.2016.5824

3. 3. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5

4. 4. Li D, Yang X, Zhang Z, et al. Incidence of Co-Infections of HIV, Herpes Simplex Virus Type 2 and Syphilis in a Large Cohort of Men Who Have Sex with Men in Beijing, China. PLoS One. 2016;11(1):e0147422. Published 2016 Jan 28. doi:10.1371/journal.pone.0147422

Первичный, вторичный и ранний скрытый сифилис

Бензатин пенициллина G 2,4 млн единиц внутримышечно, введенный однократно, создает уровни в крови, достаточно высокие в течение 2 недель для излечения первичного, вторичного и раннего (< 1 год) латентного сифилиса. Дозы по 1,2 млн единиц обычно вводят в каждую ягодицу, чтобы уменьшить локальные реакции.

При позднем (> 1 год) латентном сифилисе или латентном сифилисе неизвестной продолжительности дополнительные дозы по 2,4 млн единиц должны быть введены через 7 и 14 дней после первой дозы (всего 3 дозы), поскольку трепонемы иногда персистируют в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) после однократного введения. Лечение такое же, независимо от ВИЧ-статуса.

Для небеременных пациенток со значительной аллергией на пенициллин (анафилактической, бронхоспастической или уртикарной) первой альтернативой является доксициклин в дозе 100 мг перорально два раза в день в течение 14 дней (28 дней для позднего латентного сифилиса или латентного сифилиса неизвестной продолжительности). Азитромицин 2 г перорально однократной дозой является эффективным против первичного, вторичного или раннего латентного сифилиса, вызванного чувствительными штаммами. Тем не менее, единичная мутация, которая увеличивает резистентность, все чаще наблюдается во многих частях света, включая США, что приводит к неприемлемо высоким показателям неэффективности.

Азитромицин не следует использовать для лечения беременных женщин или при позднем латентном сифилисе. Беременные пациентки с аллергией на пенициллин должны быть госпитализированы, и им необходимо провести десенсибилизацию к пенициллину.

Цефтриаксон 1 г внутримышечно или внутривенно 1 раз в день в течение 10-14 дней проявил лечебный эффект у некоторых пациентов с ранним сифилисом и может быть эффективным на более поздних стадиях, но оптимальная доза и длительность терапии неизвестны.

Поздний скрытый или третичный сифилис

Поздний латентный сифилис можно лечить бензатин пенициллина G в общей дозе 7,2 млн. ЕД, вводимым в/м в виде 3 доз по 2,4 млн. ЕД каждая с интервалом в 1 неделю.

Доброкачественный или сердечно-сосудистый третичный сифилис можно лечить таким же образом, как поздний скрытый сифилис.

Для лечения сифилиса глаз, отосифилиса или нейросифилиса рекомендуется какой-либо из следующих вариантов:

• Пенициллин на водной основе 4 миллиона единиц внутривенно каждые 4 часа (лучше всего проникает в центральную нервную систему, но может быть непрактичным)

• Прокаин пенициллина G 2,4 млн единиц внутримышечно 1 раз в день плюс 500 мг пробенецида перорально 4 раза в день

Оба режима назначаются на 10-14 дней, после чего применяется бензатин бензилпенициллин 2,4 миллиона единиц внутримышечно один раз в неделю в течение 1-3 недель после завершения данных схем лечения нейросифилиса для обеспечения общей продолжительности терапии, сопоставимой с таковой при позднем скрытом сифилисе.

Пациентам, которые имеют аллергию на пенициллин, можно эффективно назначать цефтриаксон 2 г внутримышечно или внутривенно 1 раз в день в течение 14 дней, но нужно обратить внимание на перекрестную чувствительность к цефалоспоринам. Альтернативой является проведение десенсибилизации к пенициллину, поскольку действие азитромицина и доксициклина у больных с нейросифилисом не было должным образом изучено.

Пациентам с спинной сухоткой и стреляющими болями следует назначать анальгетики по мере необходимости; иногда помогает пероральный карбамазепин.

Реакция Яриша – Герксгеймера

Пациенты с первичным или вторичным сифилисом, особенно с вторичным сифилисом, могут испытать реакцию Яриша-Герксгеймера в течение 6-12 часов после начала лечения. Это, как правило, проявляется как недомогание, лихорадка, головная боль, потение, ригидность, беспокойство или временное усиление сифилитических поражений. Механизм не понятен, и реакцию можно неправильно диагностировать как аллергическую реакцию.

Реакция Яриша – Герксгеймера обычно пропадает в течение 24 часов и не является опасной. Однако, пациенты с генерализованным парезом или большим числом клеток СМЖ могут проявлять более серьезную реакцию, включая приступы или припадки, и должны быть предупреждены и наблюдаться соответственно.

Непредвиденная реакция может быть, если пациентам с невыявленным сифилисом дают антитрепонемные антибиотики от других инфекций.

Наблюдение после завершения лечения

После лечения пациенты должны пройти:

• Осмотры и реагиновые тесты в 6 и 12 месяцев и ежегодно после этого до тех пор, пока тест не станет нереактивным или пока не будет достигнуто стойкое 4-кратное снижение титра.

• При нейросифилисе – анализ СМЖ каждые 6 месяцев, пока количество клеток СМЖ не станет в пределах нормы

Важность повторных тестов, чтобы подтвердить лечение, должна быть объяснена пациентам перед началом лечения. Осмотры и реагиновые тесты должны быть проведены в 6 и 12 месяцев после лечения и ежегодно, пока анализ не будет нереактивным. Неснижение титров в 4 раза за 6 месяцев свидетельствует о неудачном лечении. После успешного лечения первичные поражения быстро заживают, а реагин-титры в плазме падают и обычно становятся качественно отрицательными в пределах 9–12 месяцев.

Приблизительно у 15-25% пациентов с первичным или вторичным сифилисом, получавших рекомендованное лечение, реагиновый титр не снижается в 4 раза, что является критерием для определения ответа на лечение через 1 год после терапии. Для этих пациентов необходимо проводить клинический и серологический контроль; они также должны быть обследованы на ВИЧ-инфекцию.

Если выявляются неврологические симптомы или признаки, рекомендована оценка СМЖ с последующей терапией согласно результатам обследования. Если последующее наблюдение не может быть обеспечено, необходимо сделать исследование СМЖ на нейросифилис (поскольку нераспознанный нейросифилис может быть причиной неэффективности лечения) либо пациенты должны пройти повторное лечение при помощи пенициллина G бензатина в дозе 2,4 миллиона единиц внутримышечно 1 раз/неделю в течение 3 недель.

Трипонема-анализы могут оставаться положительными в течение многих десятилетий или надолго и не должны использоваться для контроля прогресса. Серологический или клинический рецидив, обычно поражающий нервную систему, может произойти после 6–9 месяцев, но причиной может быть повторная инфекция, а не рецидив.

Пациенты с нейросифилисом без ВИЧ-инфекции или с ВИЧ-инфекцией, получающие эффективную антиретровирусную терапию и демонстрирующие серологический (нормализация титра быстрого плазмореагинового теста в сыворотке) и клинический ответ после лечения, не нуждаются в повторных исследованиях спинномозговой жидкости. У ВИЧ-инфицированных пациентов постоянный плеоцитоз ЦСЖ может отражать воздействие ВИЧ, а не персистирующего нейросифилиса. Нормальное количество клеток в ЦСЖ, отрицательные результаты реагинового теста в ЦСЖ и сыворотке, а также отрицательные результаты неврологического осмотра в течение 2 лет указывают на вероятное излечение. Рекомендуется повторное лечение с более интенсивной антибиотикотерапией, если какой-либо из следующих признаков присутствует:

• Количество клеток в СМЖ не соответствует норме > 2 лет

• Сывороточный реагиновый тест остается реактивным в течение > 2 лет

• Увеличение титров в сывороточном реагиновом тесте

• Клинический рецидив

Справочные материалы по лечению

1. 1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5

2. 2. Bachmann LH, Barbee LA, Chan P, et al. CDC Clinical Guidelines on the Use of Doxycycline Postexposure Prophylaxis for Bacterial Sexually Transmitted Infection Prevention, United States, 2024. MMWR Recomm Rep. 2024;73(2):1-8. Published 2024 Jun 6. doi:10.15585/mmwr.rr7302a1