Обзор гастроэнтеритов

Вирусный гастроэнтерит

Вирусы являются наиболее распространенной причиной гастроэнтерита в Соединенных Штатах, при этом большинство вирусных гастроэнтеритов вызвано

• Нововирус

• Ротавирус

Норовирус поражает людей всех возрастов, включая детей грудного и младшего возраста (1, 2). Вспышки и эпидемии происходят круглогодично с пиком в США в зимние месяцы с ноября по апрель. Передача происходит при прямом контакте, через пищу или фекально-оральным путем. Инкубационный период составляет от 24 до 48 часов.

Ротавирус поражает детей раннего возраста, с пиком заболеваемости от 3 до 15 месяцев. В регионах, где вакцинация против ротавируса отсутствует или применялась ограниченно, заболевание проявляется выраженной сезонностью. В регионах с широким использованием вакцины общая заболеваемость ниже, сезонный пик сглажен, а динамика приобретает двухгодичный характер с чередованием лет с более высокой и более низкой заболеваемостью (3, 4). Передача происходит преимущественно фекально-оральным путем. Инкубационный период длится от 1 до 3 дней.

Большинство других вирусных гастроэнтеритов вызвано астровирусом или кишечным аденовирусом.

Инфекция астровирусом может наблюдаться в любом возрасте, но чаще – у детей младенческого и младшего возраста. В умеренном климате инфекция наиболее распространена в зимние месяцы, а в тропических регионах она чаще встречается летом. Передача происходит фекально-оральным путем. Инкубационный период 3–4 дня (5).

Аденовирусы занимают 4-е место среди причин вирусного гастроэнтерита у детей. Случаи регистрируются круглогодично, несколько чаще – летом. В основном болеют дети в возрасте < 2 лет. Передача происходит фекально-оральным, а также воздушно-капельным путем. Инкубационный период 3–10 дней (6).

Вирусы инфицируют ворсинчатый эпителий тонкой кишки. В результате происходит транссудация жидкости и электролитов в просвет кишечника; иногда углеводы, неабсорбированные в результате мальабсорбции в пораженном кишечнике, впоследствии ухудшают симптомы, вызывая осмотическую диарею. Диарея носит характер водянистой. Воспалительная диарея (дизентерия) с наличием лейкоцитов (БКК) и эритроцитов (ККК) и даже, видимо, крови в кале не характерна.

У пациентов с иммунодефицитом гастроэнтерит могут вызывать и другие вирусы (в частности, цитомегаловирус, энтеровирус).

Бактериальный гастроэнтерит

Наиболее часто гастроэнтерит вызывают такие бактерии, как:

• Campylobacter

• Clostridioides difficile

• Escherichia coli (особенно серотип O157:H7);

• Salmonella

• Shigella

• Стафилококки, вызывающие стафилококковое пищевое отравление

Бактериальный гастроэнтерит встречается реже, чем вирусный. В развитие бактериального гастроэнтерита вовлечены следующие механизмы (7).

Определенные виды (например, Vibrio cholerae, энтеротоксигенные штаммы E. coli) обладают способностью к адгезии к слизистой кишечника (без инвазии) и продукции энтеротоксинов. Токсины нарушают механизмы абсорбции; за счет стимуляции аденилатциклазы вызывают секрецию электролитов и воды, что сопровождается развитием водянистой диареи. C. difficile вырабатывает сходный токсин.

Экзотоксины, контаминирующие зараженную пищу, производятся некоторыми бактериями (например, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens). Попадание токсина в организм вызывает гастроэнтерит без бактериальной инфекции. Как правило, токсины вызывают острую тошноту, рвоту и диарею в течение 12 часов после употребления контаминированной пищи. Симптомы разрешаются в течение 36 часов.

Инвазия в слизистую оболочку наблюдается при наличии других бактерий (например, подтипов Shigella, Salmonella, Campylobacter, C. difficile, E. coli), которые проникают в слизистую оболочку тонкой или толстой кишки, при этом вызывают изъязвления, кровоточивость, образование богатого белком экссудата и секрецию электролитов и воды. Процесс инвазии и его результаты наблюдаются независимо от того, вырабатывает микроорганизм энтеротоксин или нет. Возникающая диарея подтверждает инвазию и воспаление с участием лейкоцитов и эритроцитов, видимых при микроскопии, а иногда и с обильным кровотечением.

Salmonella и Campylobacter – распространенные бактериальные возбудители диареи в Соединенных Штатах. Оба возбудителя чаще всего переносятся при недостаточной тепловой обработке блюд из домашней птицы; возможный источник заражения также – непастеризованное молоко. Campylobacter в отдельных случаях переносится от страдающих диареей собак или кошек. Salmonella может переноситься при недостаточной тепловой обработке яиц, при контакте с рептилиями, птицами, амфибиями.

Разные виды Shigella также являются распространенной причиной бактериальной диареи в Соединенных Штатах; обычно инфекция передается от человека к человеку, однако могут наблюдаться эпидемические вспышки с пищевой передачей. Shigella dysenteriae тип 1, который редко встречается в США (8), продуцирует Шига-токсин, который может вызвать гемолитико-уремический синдром.

Гастроэнтерит, вызванный E. coli может быть вызван несколькими различными подтипами бактерий. Эпидемиологические характеристики и клинические проявления различаются в зависимости от подтипа.

В прошлом, заражение инфекцией, вызванной К.диффициле (Clostridioides difficile), происходило почти исключительно у госпитализированных больных, получавших антибиотики. С появлением в Соединенных Штатах в конце 2000-х гг. гипервирулентного штамма NAP1 стало регистрироваться много внебольничных случаев инфекции. C. difficile в настоящее время, вероятно, самая распространенная бактериальная причина диареи в Соединенных Штатах (9).

Некоторые другие бактерии вызывают гастроэнтерит, но большинство из них редко встречаются в Соединенных Штатах. Yersinia enterocolitica может вызвать гастроэнтерит или синдром, который имитирует аппендицит, потому что у пациентов может быть боль в правом нижнем квадранте. Микроб передается при недостаточной тепловой обработке свинины, с непастеризованным молоком, контаминированной водой. Несколько видов Vibrio (например, V. parahaemolyticus) вызывают диарею при употреблении морепродуктов с недостаточной тепловой обработкой. V. cholerae иногда вызывает тяжелую обезвоживающую диарею в регионах, где люди не имеют доступа к чистой питьевой воде и санитарно-гигиеническому удалению отходов жизнедеятельности человека, и представляет собой особую проблему после стихийных бедствий или в лагерях беженцев. Листерии редко вызывают пищевые гастроэнтериты, но часто могут быть причиной бактериемии или менингита у беременных, новорожденных (см. Неонатальный листериоз) или пожилых людей. Aeromonas-заражение происходит при плавании или употреблении контаминированной пресной или соленой воды. Plesiomonas shigelloides может вызвать диарею у пациентов, которые ели сырых моллюсков или путешествовали по тропическим регионам Юго-Восточной Азии и Африки (10).

Паразитарный гастроэнтерит

Паразиты, наиболее часто встречающиеся в странах с высоким уровнем ресурсов, включают:

• Giardia

• Cryptosporidium

Определенные виды кишечных паразитов, особенно Giardia intestinalis (G. lamblia), прикрепляются к слизистой оболочке кишечника, вызывают тошноту, рвоту, диарею, общую слабость. Жиардиаз в Соединенных Штатах и в мире регистрируется повсеместно. Инфекция может стать хронической и может вызвать синдром мальабсорбции. Как правило, паразиты передаются от человека к человеку (часто в детских учреждениях) или цисты попадают в организм из загрязненной ими воды или пищевых продуктов (11).

Cryptosporidium parvum вызывает водянистую диарею и иногда могут вызывать схваткообразные боли в животе, тошноту и рвоту. У исходно здоровых людей заболевание имеет самоограничивающееся течение продолжительностью около 2 недели. У пациентов с иммунной недостаточностью проявления могут быть тяжелыми и длительными, сопровождаться значительной потерей электролитов и жидкости. Cryptosporidium обычно передается с контаминированной водой. Паразит плохо поддается дезинфекции хлором и в Соединенных Штатах служит основной причиной заболеваний, передающихся через воду в зонах отдыха, на которые приходится три четверти всех случаев.

Другие паразитозы, сопровождающиеся сходными симптомами, включают Cyclospora cayetanensis и, у пациентов с иммунной недостаточностью, Cystoisospora (Isospora) belli и ряд микроорганизмов группы микроспоридий (например, Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis). Entamoeba histolytica (см. Амебиаз) является частой причиной подострой кровавой диареи в регионах с плохими санитарными условиями, но редко встречается в США. Амебиаз может вызывать язвенный колит, имитирующий язвенный колит, поэтому его необходимо исключить при постановке диагноза.

Справочные материалы по этиологии

1. 1. Flynn TG, Olortegui MP, Kosek MN: Viral gastroenteritis. Lancet 403(10429):862-876, 2024. doi:10.1016/S0140-6736(23)02037-8

2. 2. Zhang P, Hao C, Di X, et al: Global prevalence of norovirus gastroenteritis after emergence of the GII.4 Sydney 2012 variant: a systematic review and meta-analysis. Front Public Health 12:1373322, 2024. doi:10.3389/fpubh.2024.1373322

3. 3. Hallowell BD, Parashar UD, Curns A, DeGroote NP, Tate JE: Trends in the Laboratory Detection of Rotavirus Before and After Implementation of Routine Rotavirus Vaccination - United States, 2000-2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 68(24):539-543, 2019. doi:10.15585/mmwr.mm6824a2

4. 4. Sun ZW, Fu Y, Lu HL, et al: Association of Rotavirus Vaccines With Reduction in Rotavirus Gastroenteritis in Children Younger Than 5 Years: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials and Observational Studies. JAMA Pediatr 175(7):e210347, 2021. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.0347

5. 5. Vu DL, Bosch A, Pintó RM, Guix S: Epidemiology of Classic and Novel Human Astrovirus: Gastroenteritis and Beyond. Viruses 9(2):33, 2017. doi:10.3390/v9020033

6. 6. Shieh WJ: Human adenovirus infections in pediatric population - An update on clinico-pathologic correlation. Biomed J 45(1):38-49, 2022. doi:10.1016/j.bj.2021.08.009

7. 7. Fleckenstein JM, Matthew Kuhlmann F, Sheikh A: Acute Bacterial Gastroenteritis. Gastroenterol Clin North Am 50(2):283-304, 2021. doi:10.1016/j.gtc.2021.02.002

8. 8. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Clinical Overview of Shigellosis. Accessed April 3, 2025.

9. 9. Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al: Clinical practice guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clin Infect Dis ciab549, 2021. doi: 10.1093/cid/ciab549

10. 10. Janda JM, Abbott SL, McIver CJ: Plesiomonas shigelloides Revisited. Clin Microbiol Rev 29(2):349-374, 2016. doi:10.1128/CMR.00103-15

11. 11. Lagunas-Rangel FA, Kameyama-Kawabe LY, Bermúdez-Cruz RM: Giardiavirus: an update. Parasitol Res 120(6):1943-1948, 2021. doi:10.1007/s00436-021-07167-y

Вирусный гастроэнтерит

При вирусных инфекциях наиболее типичный симптом – водянистая диарея; слизь или кровь в стуле определяется редко. Информацию о проявлениях, специфичных для норовируса и ротавируса, см. в разделах Норовирусный гастроэнтерит и Ротавирусный гастроэнтерит.

Отличительный признак аденовирусного гастроэнтерита – диарея, сохраняющаяся 1–2 недели. У больных младенцев и детей может отмечаться нетяжелая рвота, как правило возникающая 1–2 дня спустя после начала диареи. Небольшое повышение температуры тела бывает у многих пациентов. Возможны симптомы респираторных заболеваний. Они обычно умеренные, но могут длиться дольше, чем в присутствии других вирусных возбудителей гастроэнтерита (1).

Проявления астровирусной инфекции сходны с легким течением ротавирусной инфекции.

Цитомегаловирус может вызвать кровавую диарею у пациентов с иммунодефицитом.

Бактериальный гастроэнтерит

Инфекция бактериями, обладающими способностью к инвазии (например, Шигелла,Сальмонелла), чаще сопровождается лихорадкой, нарушениями сознания и кровянистой диареей.

E. coli O157:H7, инфекция как правило, начинается с сильных спазмов в животе и водянистой диареи, которая продолжается 1–2 дня и сменяется кровянистой диареей. Повышения температуры не отмечается, или оно выражено незначительно.

Спектр заболеваний при инфекциях, вызванных C. difficile, варьирует от слабовыраженной спастической боли в животе и диареи с выделением слизи до тяжелого геморрагического колита и шока.

Бактерии, вырабатывающие энтеротоксин (например, S. aureus, B. cereus, C. perfringens), обычно вызывают водянистую диарею. Рвоту вызывают преимущественно S. aureus и некоторые штаммы B. cereus.

Паразитарный гастроэнтерит

Паразитозы, как правило, вызывают подострую или хроническую диарею. Большинство вызывает некровавый понос; Исключение составляет E. histolytica, которая вызывает амебную дизентерию (см. Амибиаз (Amebiasis)). При сохраняющейся диарее часто развивается общая слабость и похудание.

Справочные материалы по симптоматике

1. 1. Shieh WJ: Human adenovirus infections in pediatric population - An update on clinico-pathologic correlation. Biomed J 45(1):38-49, 2022. doi:10.1016/j.bj.2021.08.009

Исследование стула

При выборе методик исследования кала руководствуются клиническими данными и предположениями о микроорганизмах-возбудителях, основанных на истории болезни и эпидемиологических факторах (например, иммуносупрессия, неблагоприятное воздействие известной инфекционной вспышки, недавнее путешествие, недавний прием антибиотиков) (4). Случаи заболеваний обычно можно разделить на следующие группы:

• Острая водянистая диарея

• Подострая или хроническая водянистая диарея

• Острая воспалительная диарея

Мультиплексные панели полимеразной цепной реакции, которые могут идентифицировать возбудителей в каждой из этих категорий, используются все чаще (5). Однако это тестирование дорогостоящее и, поскольку данные категории часто можно отличить по клиническим признакам или они проходят без лечения, идентификация конкретных микроорганизмов в зависимости от типа и продолжительности диареи обычно более экономична. Кроме того, тестирование методом полимеразной цепной реакции не позволяет проводить тестирование чувствительности к антибиотикам, как это делает культуральный метод.

Острая водянистая диарея, вероятно, вызвана вирусом, поэтому анализы не выполняют до тех пор, пока диарея сохраняется. Инфекции, вызванные ротавирусом и кишечным аденовирусом диагностируются с помощью имеющихся в продаже экспресс тестов, которые определяют вирусные антигены в кале, данные тесты назначаются редко.

Подострая и хроническая водянистая диарея требуют исследования на паразитов-возбудителей, как правило, при помощи микроскопии кала на яйца гельминтов и простейших. Для Giardia, Cryptosporidia, а также Entamoeba histolytica проводят тесты на фекальные антигены, они более чувствительны, чем микроскопическое исследование кала.

Острую воспалительную диарею без обильного кровотечения можно распознать присутствием лейкоцитов в анализах кала. У пациентов в кале должны присутствовать культуры типичных кишечных патогенов (например, Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli).

Пациентам с острой воспалительной диареей с обильным кровотечением следует провести специфический анализ на наличие E. coli O157:H7, как и пациентам с диареей без кровотечения во время установленной вспышки заболевания. Для некоторых специфических возбудителей могут понадобиться дополнительные исследования, поскольку такие организмы не могут быть обнаружены на стандартных культуральных средах, используемых при анализе кала. Альтернативно, можно провести быстрый ферментный анализ для обнаружения шига-токсина в стуле; положительный тест указывает на инфекцию шига-токсин-продуцирующей E. coli O157:H7 или одним из других серотипов энтерогеморрагической E. coli. Однако чувствительность быстрого ферментного анализа ниже, чем у культурального метода. В некоторых центрах полимеразная цепная реакция используется для обнаружения шига-токсина.

Взрослым с выраженной кровавой диареей для дальнейшей оценки может потребоваться эндоскопическое обследование (сигмоскопия или колоноскопия). Кандидатами на эндоскопию являются пациенты из группы риска, например, с наличием в анамнезе воспалительных заболеваний кишечника или иммунодефицита (при подозрении на цитомегаловирусный колит). Внешние проявления со стороны слизистой оболочки толстого кишечника могут способствовать диагностированию амебной дизентерии и инфицирования E. coli O157: H7, хотя язвенный колит может вызывать похожие поражения. Для постановки диагноза эффективны биопсия и посев.

У пациентов с недавним приемом антибиотиков в анамнезе или другими факторами риска в отношении инфекции C. difficile, например, воспалительными заболеваниями кишечника, следует выполнить анализ стула на присутствие токсина C. difficile, однако такой анализ также следует выполнять у пациентов с выраженным заболеванием даже в отсутствие этих факторов риска, поскольку в настоящее время примерно 25% случаев инфекции C. difficile отмечают у людей без выявленных факторов риска (1, 2, 6). Исторически для диагностирования инфекции C. difficile использовались иммуноферментные анализы на токсины А и В. Однако тесты амплификации нуклеиновых кислот, нацеленные на один из генов токсинов C. difficile или их регулятор, являются диагностическими тестами выбора в большинстве случаев.

Общие исследования

Электролиты сыворотки, мочевина крови (АМК) и креатинин должны быть получены для оценки гидратации и кислотно-основного состояния у пациентов, которые выглядят значительно обезвоженными.

Показатели общего анализа крови (ОАК) неспецифичны, хотя эозинофилия может указывать на наличие паразитоза.

Анализы функции почек и общий анализ крови следует выполнять примерно через неделю после проявления симптомов у пациентов с E. coli O157: H7 для выявления ранних стадий гемолитическо-уремического синдрома.

Справочные материалы по диагностике

1. 1. Chitnis AS, Holzbauer SM, Belflower RM, et al: Epidemiology of community-associated Clostridium difficile infection, 2009 through 2011. JAMA Intern Med 173(14):1359-1367, 2013. doi:10.1001/jamainternmed.2013.7056

2. 2. Guh AY, Adkins SH, Li Q, et al: Risk Factors for Community-Associated Clostridium difficile Infection in Adults: A Case-Control Study. Open Forum Infect Dis 4(4):ofx171, 2017. doi:10.1093/ofid/ofx171

3. 3. Guh AY, Mu Y, Winston LG, et al: Trends in U.S. Burden of Clostridioides difficile Infection and Outcomes. N Engl J Med 382(14):1320-1330, 2020. doi:10.1056/NEJMoa1910215

4. 4. Riddle MS, DuPont HL, Connor BA: ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol 111(5):602-622, 2016. doi:10.1038/ajg.2016.126

5. 5. Torres-Miranda D, Akselrod H, Karsner R, et al: Use of BioFire FilmArray gastrointestinal PCR panel associated with reductions in antibiotic use, time to optimal antibiotics, and length of stay. BMC Gastroenterol 20(1):246, 2020. doi: 10.1186/s12876-020-01394-w

6. 6. Bai M, Guo H, Zheng XY: Inflammatory bowel disease and Clostridium difficile infection: clinical presentation, diagnosis, and management. Therap Adv Gastroenterol 16:17562848231207280, 2023. doi:10.1177/17562848231207280

Симптоматическое лечение

Противодиарейные (антимоторные) препараты не рекомендуются детям младше 18 лет с острой диареей). Использование антидиарейных препаратов противопоказано детям < 2 лет. Эти препараты, как правило, безопасны для взрослых пациентов с водянистой диареей (что подтверждено негативными результатами анализа на скрытую кровь в кале). Однако антидиарейные препараты могут вызвать ухудшение состояния больных инфицированных C. difficile или E. coli O157:H7, поэтому, до установления окончательного диагноза, их не следует назначать пациентам, недавно получавшим антибиотики, имеющим положительные результат на наличие скрытой крови в стуле или страдающим кровянистым стулом или диареей на фоне высокой температуры тела (1).

Эффективными противодиарейными препаратами являются лоперамид или дифеноксилат/атропин.

Если рвота является тяжелой и хирургическое состояние (например, тонкокишечная непроходимость) была исключена, может принести пользу противорвотное средство. Препараты, используемые у взрослых, включают ондансетрон, прохлорперазин и прометазин. У детей было показано, что ондансетрон снижает потребность в внутривенной регидратации и предотвращает госпитализации (2).

Детям, у которых после 24 часов все еще продолжается рвота, требуется повторное обследование.

Хотя пробиотики лишь незначительно уменьшают продолжительность диареи, недостаточно доказательств того, что они положительно влияют на основные клинические исходы (например, уменьшают потребность во внутривенной регидратации и/или госпитализации), чтобы поддержать их рутинное использование при лечении или профилактике инфекционной диареи (3, 4).

Регидратация

Употребление глюкозо-электролитных растворов для пероральной регидратации, бульона помогает предотвратить или восстановить водно-солевой обмен при нетяжелой дегидратации. У детей, если раствор для регидратации недоступен, разбавленный яблочный сок или другая жидкость, предпочитаемая ребенком, также являются разумными вариантами (5). Если ребенок получает грудное кормление, его необходимо продолжать.

Даже пациенты с рвотой должны часто принимать небольшие глотки таких жидкостей между эпизодами рвоты; рвота может прекратиться при восполнении объема. Для пациентов с инфекцией E. coli O157:H7 регидратация изотоническими внутривенными растворами может уменьшить тяжесть любого повреждения почек и дисфункции почек в случае развития гемолитико-уремического синдрома. У детей дегидратация развивается быстрее, и их необходимо обеспечивать соответствующими растворами для регидратации (в продаже имеется несколько их видов, см. Оральная регидратация). Если рвота затяжная, присутствует тяжелое обезвоживание или пероральная регидратация не переносится, необходимо внутривенное восполнение объема и электролитов (см. Внутривенная инфузионная реанимация).

Если пациент хорошо переносит жидкости – без возникновения рвоты – и отмечается восстановление аппетита, можно постепенно возобновить употребление пищи. Не было продеминстрировано пользы от ограничения диеты пресной пищей (например, хлопьями, желатином, бананами, тостом), несмотря на то, что обычно оно рекомендуется. У некоторых пациентов временно развивается непереносимость лактозы.

Антибактериальные препараты

Эмпирическая антибиотикотерапия обычно не рекомендуется, за исключением определенных случаев диареи путешественников, когда высока вероятность инфекции Shigella или Campylobacter (например, контакт с известным случаем), или если у пациента развивается сепсис после международного путешествия (6). В противном случае антибиотики не следует назначать, пока не известны результаты посева кала, особенно детям, у которых более высокие показатели инфицирования E. coli O157:H7 (антибиотики увеличивают риск развития гемотилитическо-уремического синдрома у пациентов, инфицированных E. coli O157:H7).

При доказанном бактериальном гастроэнтерите не всегда необходимо назначение антибиотиков. Они не оказывают полезного действия при инфицировании Salmonella и могут увеличивать продолжительность бактериовыделения со стулом. Исключение составляют пациенты с иммунной недостаточностью, новорожденные и больные с бактериемией Salmonella. Антибиотики также не оказывают эффекта при токсическом гастроэнтерите (вызванном токсином S. aureus, B. cereus, C. perfringens). Неизбирательное использование антибиотиков способствует появлению резистентных к лекарственным средствам микроорганизмов, увеличивает риск побочных эффектов и увеличивает вероятность инфицирования C. difficile Однако некоторые инфекции действительно требуют применения антибиотиков (см. таблицу Лечение инфекционного гастроэнтерита).

Первичная терапия псевдомембранозного колита, вызванного C. difficile, включает, при возможности, отмену антибиотика, являющегося причиной. Препаратом выбора для лечения колита, вызванного C. difficile, является пероральный ванкомицин, который имеет преимущества перед метронидазолом. К сожалению, рецидивы возникают примерно у 20% пациентов, получавших ванкомицин. Частота рецидивов при лечении фидаксомицином может быть несколько ниже, чем при лечении ванкомицином или метронидазолом. В руководстве 2021 года Американского общества по инфекционным заболеваниям (IDSA) и Американского общества эпидемиологии в здравоохранении (SHEA) фидаксомицин рекомендуется в качестве предпочтительной терапии первой линии при новых и повторных случаях инфекции, вызванной C. difficile (7). Моноклональные антитела могут вводиться пациентам для предотвращения риска рецидива, особенно в более тяжелых случаях (8). Вакцины как для профилактики, так и для лечения инфекции C. difficile находятся на стадии изучения (9).

Во многих центрах используется пересадка фекальных микроорганизмов (ПФМ) у пациентов с множественными повторяющимися колитами, обусловленными C. difficile. Это лечение в целом показало себя безопасным и эффективным. Несмотря на проведение контроля качества и скрининга образцов кала, у реципиента сохраняется риск при получении донорского материала, поэтому риски и преимущества трансплантации фекальной микробиоты (ТФМ) следует оценивать индивидуально (см. лечение рецидивов C. difficile-индуцированной диареи) (10) (11). Терапия фекальной микробиотой для пациентов с рецидивирующей инфекцией C. difficile может проводиться либо в виде пероральных капсул, либо в виде клизмы (12, 13).

При криптоспоридиозе курс лечения нитазоксанидом может быть эффективен у пациентов с ослабленным иммунитетом. Лямблиоз лечится метронидазолом или нитазоксанидом.

Справочные материалы по лечению

1. 1. Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al: 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis 65(12):e45-e80, 2017. doi:10.1093/cid/cix669

2. 2. Niño-Serna LF, Acosta-Reyes J, Veroniki AA, Florez ID: Antiemetics in Children With Acute Gastroenteritis: A Meta-analysis. Pediatrics 145(4):e20193260, 2020. doi:10.1542/peds.2019-3260

3. 3. Preidis GA, Weizman AV, Kashyap PC, Morgan RL: AGA technical review on the role of probiotics in the management of gastrointestinal disorders. Gastroenterology 159(2):708–738.e4, 2020. doi: 10.1053/j.gastro.2020.05.060

4. 4. Nelwan EJ, Herdiman A, Kalaij AGI, Lauditta RK, Yusuf SM, Suarthana E: Role of probiotic as adjuvant in treating various infections: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis 24(1):505, 2024. doi:10.1186/s12879-024-09259-3

5. 5. Freedman SB, Willan AR, Boutis K, Schuh S: Effect of Dilute Apple Juice and Preferred Fluids vs Electrolyte Maintenance Solution on Treatment Failure Among Children With Mild Gastroenteritis: A Randomized Clinical Trial. JAMA 315(18):1966-1974, 2016. doi:10.1001/jama.2016.5352

6. 6. Riddle MS, DuPont HL, Connor BA: ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol 111(5):602-622, 2016. doi:10.1038/ajg.2016.126

7. 7. Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al: Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clin Infect Dis 73(5):e1029–e1044, 2021. doi: 10.1093/cid/ciab549

8. 8. Akiyama S, Yamada A, Komaki Y, Komaki F, Micic D, Sakuraba A: Efficacy and Safety of Monoclonal Antibodies Against Clostridioides difficile Toxins for Prevention of Recurrent Clostridioides difficile Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Gastroenterol 55(1):43–51, 2021. doi:10.1097/MCG.0000000000001330

9. 9. Young VB: Vaccinating against Clostridioides difficile Infection. N Engl J Med 392(12):1237–1240, 2025. doi:10.1056/NEJMcibr2413794

10. 10. Perler BK, Chen B, Phelps E, et al: Long-term efficacy and safety of fecal microbiota transplantation for treatment of recurrent Clostridioides difficile infection. J Clin Gastroenterol 54(8):701–706, 2020. doi: 10.1097/MCG.0000000000001281

11. 11. Di Bella S, Sanson G, Monticelli J, et al: Clostridioides difficile infection: history, epidemiology, risk factors, prevention, clinical manifestations, treatment, and future options. Clin Microbiol Rev 37(2):e0013523, 2024. doi:10.1128/cmr.00135-23

12. 12. Blair HA: SER-109 (VOWST™): A Review in the Prevention of Recurrent Clostridioides difficile Infection. Drugs 84(3):329-336, 2024. doi:10.1007/s40265-024-02006-7

13. 13. Feuerstadt P, Allegretti JR, Khanna S: Practical use of RBX2660 for the prevention of recurrent Clostridioides difficile infection. Am J Gastroenterol 2023. doi: 10.14309/ajg.0000000000002195

Справочные материалы по профилактике

1. 1. Preidis GA, Weizman AV, Kashyap PC, Morgan RL: AGA Technical Review on the Role of Probiotics in the Management of Gastrointestinal Disorders. Gastroenterology 159(2):708–738.e4, 2020. doi:10.1053/j.gastro.2020.05.060

2. 2. Riddle MS, Connor BA, Beeching NJ, et al: Guidelines for the prevention and treatment of travelers' diarrhea: a graded expert panel report. J Travel Med. 24(suppl_1):S57-S74, 2017. doi:10.1093/jtm/tax026

3. 3. Riddle MS, DuPont HL, Connor BA: ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol 111(5):602-622, 2016. doi:10.1038/ajg.2016.126

4. 4. Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al: 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis 65(12):e45-e80, 2017. doi:10.1093/cid/cix669