Вирус папилломы человека (ВПЧ) поражает эпителиальные клетки. Большинство из > 100 подтипов заражают кожный эпителий и вызывают кожные бородавки; некоторые типы заражают эпителий слизистых оболочек и вызывают аногенитальные бородавки. Кожные или аногенитальные бородавки диагностируются на основании клинической картины и обычно лечатся препаратами местного применения или цитодеструктивными методами. Генитальные бородавки могут сохраняться и широко распространяться у пациентов со сниженным клеточным иммунитетом (например, из-за беременности или ВИЧ-инфекции). Некоторые типы, которые инфицируют эпителий слизистой оболочки, могут привести к аногенитальному или орофарингеальному раку. Для выявления рака шейки матки и рака анального канала у пациентов с высоким риском рекомендуются пап-тесты и/или анализ на ВПЧ. В настоящее время для защиты от многих штаммов ВПЧ, которые могут вызывать генитальные бородавки и рак, доступны вакцины.
(См. также Обзор инфекций, передающихся половым путем (Overview of Sexually Transmitted Diseases)).
Инфекция вируса папилломы человека является наиболее распространенной инфекцией, передаваемой половым путем. ВПЧ настолько распространён, что более 80% сексуально активных непривитых людей заражаются этим вирусом в какой-то момент своей жизни (1, 2).
В Соединенных Штатах ежегодно около 13 миллионов человек заражаются ВПЧ; до того, как вакцина против ВПЧ стала доступной (3, 4), ежегодно около 340 000 - 360 000 пациентов обращались за помощью в связи с генитальными бородавками, вызванными ВПЧ (5).
Большинство инфекций, вызванных вирусом папилломы человека (ВПЧ), проходят самостоятельно в течение 1–2 лет. Те инфекции ВПЧ, что сохраняются, могут развиться в рак шейки матки, анальный, орофарингеальный и другие виды рака (6).
Общие справочные материалы
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Clinical Overview of HPV. Accessed February 6, 2025.
2. Gardella B, Pasquali MF, Dominoni M. Human Papillomavirus Cervical Infection: Many Ways to a Single Destination. Vaccines (Basel). 2022;11(1):22. Published 2022 Dec 22. doi:10.3390/vaccines11010022
3. CDC: About HPV. Accessed February 6, 2025.
4. Lewis RM, Laprise JF, Gargano JW, et al. Estimated Prevalence and Incidence of Disease-Associated Human Papillomavirus Types Among 15- to 59-Year-Olds in the United States. Sex Transm Dis. 2021;48(4):273-277. doi:10.1097/OLQ.0000000000001356
5. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
6. Markowitz LE, Unger ER. Human Papillomavirus Vaccination. N Engl J Med. 2023;388(19):1790-1798. doi:10.1056/NEJMcp2108502
Этиология инфекции ВПЧ
Существует > 100 известных типов вируса папилломы человека. Некоторые поражают кожный эпителий и вызывают всем известные кожные папилломы. Некоторые вырусы поражают, в первую очередь, слизистую оболочку аногенитальной области, а также орофарингеальные и ларингеальные области.
Важные проявления аногенитального вируса папилломы человека включают
Генитальные бородавки (остроконечная кондилома)
Внутриэпителиальную неоплазию и карциному шейки, вульвы, влагалища, заднего прохода или полового члена
Рак гортани и ротоглотки
Бовеноидный папулез
Остроконечные кондиломы – доброкачественные аногенитальные бородавки, чаще всего вызванные ВПЧ типов 6 и 11; эти же типы вызывают папилломы гортани и ротоглотки.
Предраковые поражения шейки матки, связанные с ВПЧ, называют плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями или цервикальной интраэпителиальной неоплазией. Практически весь рак шейки матки вызывается ВПЧ; около 70% обусловлено типами 16 и 18, а многие из остальных – типами 31, 33, 45, 52 и 58 (1). ВПЧ типов 16 и 18 также могут вызвать рак в других участках, включая вульву, влагалище, анус и половой член. Типы ВПЧ, которые в основном поражают аногенитальную область, могут передаваться в ротоглотку путем орогенитального контакта; тип 16 является причиной многих случаев рака ротоглотки.
Справочные материалы по этиологии
1. de Martel C, Plummer M, Vignat J, Franceschi S. Worldwide burden of cancer attributable to HPV by site, country and HPV type. Int J Cancer. 2017;141(4):664-670. doi:10.1002/ijc.30716
Симптомы и признаки инфекции ВПЧ
Бородавки, вызванные ВПЧ, появляются после инкубационного периода 1–6 месяцев.
Видимые аногенитальные бородавки обычно представляют собой небольшие (< 3 мм в диаметре), мягкие бляшки или папулы, гладкие или сосочковые, и часто возникают скоплениями. Они могут быть телесного цвета, или их возвышающаяся поверхность может быть побелевшей. Бородавки могут увеличиваться в размере или количестве в течение нескольких недель или месяцев.
Бородавки обычно бессимптомные, но у некоторых пациентов наблюдается зуд, жжение или дискомфорт.
У мужчин бородавки вырастают обычно под крайней плотью, на корональной борозде, в области мочеиспускательного канала и на стержне полового члена. Они могут появиться вокруг заднего прохода и в прямой кишке, особенно у мужчин, которые занимаются сексом с другими мужчинами.
У женщин бородавки появляются обычно на вульве, стенке влагалища, шейке и промежности; уретра и анальная область могут быть тоже поражены.
Вирус папилломы человека 16 и 18 типов обычно вызывает эндоцервикальные или анальные интраэпителиальные поражения, которые трудно увидеть и диагностировать клинически.
На этой фотографии представлены мягкие, розовые генитальные бородавки на теле полового члена.
На этой фотографии представлены мягкие, розовые генитальные бородавки на теле полового члена.
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии изображены розовые, приподнятые генитальные кондиломы (стрелки) на венечной борозде полового члена.
На этой фотографии изображены розовые, приподнятые генитальные кондиломы (стрелки) на венечной борозде полового члена.
© Springer Science+Business Media
На данной фотографии показаны типичные шероховатые генитальные кондиломы на ножке, расположенные на головке полового члена.
На данной фотографии показаны типичные шероховатые генитальные кондиломы на ножке, расположенные на головке полового чл
© Springer Science+Business Media
Генитальные кондиломы на вульве могут быть приподнятыми, светлого цвета, с шероховатой, неровной поверхностью.
Генитальные кондиломы на вульве могут быть приподнятыми, светлого цвета, с шероховатой, неровной поверхностью.
Image courtesy of Joe Millar via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
На этой фотографии представлены мягкие, розовые генитальные бородавки на теле полового члена.
На этой фотографии представлены мягкие, розовые генитальные бородавки на теле полового члена.
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии изображены розовые, приподнятые генитальные кондиломы (стрелки) на венечной борозде полового члена.
На этой фотографии изображены розовые, приподнятые генитальные кондиломы (стрелки) на венечной борозде полового члена.
© Springer Science+Business Media
На данной фотографии показаны типичные шероховатые генитальные кондиломы на ножке, расположенные на головке полового члена.
На данной фотографии показаны типичные шероховатые генитальные кондиломы на ножке, расположенные на головке полового чл
© Springer Science+Business Media
Генитальные кондиломы на вульве могут быть приподнятыми, светлого цвета, с шероховатой, неровной поверхностью.
Генитальные кондиломы на вульве могут быть приподнятыми, светлого цвета, с шероховатой, неровной поверхностью.
Image courtesy of Joe Millar via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Диагностика инфекции ВПЧ
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Тесты на амплификацию нуклеиновых кислот (ТАНК)
Цтологическое исследование выделений из цервикального канала и иногда из ануса (Пап-тест)
Иногда кольпоскопия и/или аноскопия
Генитальные бородавки обычно диагностируются при визуальном осмотре. Их внешний вид обычно отличается от широких кондилом вторичного сифилиса (для которых характерна плоская вершина) и от карцином. Однако, серологические тесты на сифилис должны быть сделаны сначала и 3 месяца спустя. Может понадобиться биопсия атипичных, кровоточащих, изъязвляющих или постоянных бородавок, чтобы исключить карциному.
Цервикальные и анальные интраэпителиальные поражения могут быть визуализированы только при кольпоскопии и аноскопии. Применение 3–5%-го раствора уксусной кислоты в течение нескольких минут до кольпоскопии делает повреждения белее и улучшает визуализацию и диагностику маленьких повреждений. (См. также Скрининг и профилактика рака шейки матки).
В учреждениях с ограниченными ресурсами, без доступа к обычным Пап-тестам или кольпоскопии, скрининг и оценка для выявления рака шейки матки включают анализ на ВПЧ и/или визуальный осмотр с использованием уксусной кислоты или раствора Люголя (1, 2).
Для выявления онкогенных подтипов ВПЧ при обследовании женщин в рамках планового скрининга рака шейки матки используются тесты на амплификацию нуклеиновых кислот (МАНК). Начальные тесты, как правило, выявляют любой из 13 подтипов высокого онкогенного риска. Для выявления подтипов наиболее высокого онкогенного риска, обычно 16, 18 или 45, могут быть проведены последующие тесты на генотип ВПЧ. В настоящее время не существует тестов на ВПЧ для мужчин для клинического применения.
Врачи должны оценивать наличие злокачественных оральных поражений, потенциально вызванных ВПЧ, во время рутинного осмотра полости рта.
Справочные материалы по диагностике
1. World Health Organization (WHO): Human papillomavirus (HPV) nucleic acid amplification tests (NAATs) to screen for cervical pre-cancer lesions and prevent cervical cancer; policy brief; 16 March 2022
2. International Agency for Research on Cancer: A practical manual on visual screening for cervical neoplasia; Anatomical and pathological basis of visual inspection with acetic acid (VIA) and with Lugol’s iodine (VILI). IARC Technical Publication No. 41, 2003. ISBN 92 832 2423 X
Лечение инфекции ВПЧ
Цитодеструктивная терапия или иссечение (например, с помощью каустики, криотерапии, электрокаутеризации, лазерного или хирургического иссечения)
Местное лечение (например, антимитотиками, каустиками или индукторами интерферона)
Ни одно лечение аногенитальных бородавок не является удовлетворительным в абсолютном смысле, рецидивы часты и требуют повторного лечения. У иммунокомпетентных пациентов генитальные бородавки часто проходят без лечения. У пациентов с ослабленным иммунитетом бородавки могут в меньшей степени реагировать на лечение.
Поскольку при лечении аногенитальных бородавок ни один метод лечения не является более эффективным, чем другие, следует руководствоваться другими соображениями, главным образом, размером бородавок, их количеством и месторасположением, а также предпочтениями пациента, стоимостью лечения, удобством, побочными эффектами и опытом практикующего (1).
Генитальные бородавки могут лечиться
Каустическая сода
Препараты для местного применения
Криотерапию
Электрокоагуляция
Лазерная терапия
Хирургическое удаление
Местное или общее анестезирующее средство используется в зависимости от размера и числа удаляемых бородавок. Обширные вульвовагинальные бородавки могут потребовать лазерной абляции. Удаление остроконечных кондилом резектоскопом может быть самым эффективным лечением; применяеся общее анестезирующее средство.
Широко используются местные антимитотики (например, подофиллотоксин, подофиллин, 5-фтороурацил), каустики (например, трихлоруксусная кислота), индукторы интерферона (например, имиквимод) и синекатехины (продукт растительного происхождения с неизвестным механизмом действия). Они широко применяются, однако обычно требуют многократных нанесений в течение недель или месяцев и, как правило, менее эффективны, чем лазерная терапия, если она доступна (2). До применения местных методов лечения окружающая ткань должна быть защищена при помощи вазелина. Пациентов нужно предупредить, что после лечения область может быть болезненной.
Интерферон альфа (например, интерферон альфа-2b, интерферон альфа-n3), примененный непосредственно на поражение или внутримышечно, очищает неподдающиеся поражения на коже и гениталиях, но оптимальное назначение и долгосрочное влияние неясны. Кроме того, у некоторых пациентов с бовеноидным папулезом гениталий (вызванным вирусом папилломы человека 16 типа), поражения изначально исчезают после лечения интерфероном алфа, но вновь появиляются как инвазивные раковые образования.
Постоянные половые партнеры людей с остроконечными бородавками должны обследоваться и, если заражены, лечиться.
При поражениях внутри мочеиспускательного канала эффективен тиотепа (алкилирующий препарат), вливаемый в уретру. Для мужчин аппликации 5-фторурацилом 2 или 3 раза в день очень эффективны при поражениях мочеиспускательного канала, но редко это вызывает отек, приводя к обструкции мочеиспускательного канала. Интрауретральные поражения, как правило, контролирует уролог.
При цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) проводят контроль с помощью повторных Пап-тестов и/или тестирования на ВПЧ либо выполняют криотерапию или эксцизионную биопсию.
Вульварная и вагинальная интраэпителиальная неоплазия лечатся хирургическим путем.
Половые партнеры пациентов с цервикальной интраэпителиальной неоплазией или карциномой, а также пациенты с бовеноидным папулезом должны получить консультацию и регулярно обследоваться на наличие ВПЧ-ассоциированных поражений. Подобный подход может использоваться и при вирусе папилломы человека в прямой кишке.
Лечение раков, вызванных ВПЧ, обсуждается в разделах Лечение рака шейки матки, Лечение плоскоклеточного рака ротоглотки и Лечение рецидивирующего респираторного папилломатоза.
Справочные материалы по лечению
1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
2. Barton S, Wakefield V, O'Mahony C, Edwards S. Effectiveness of topical and ablative therapies in treatment of anogenital warts: a systematic review and network meta-analysis. BMJ Open. 2019;9(10):e027765. Published 2019 Oct 31. doi:10.1136/bmjopen-2018-027765
Профилактика инфекции ВПЧ
Вакцина против ВПЧ является плановой детской прививкой (см. ЦКЗ: График вакцинации детей и подростков по возрасту). See also Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Recommendations: Human Papillomavirus (HPV) Vaccine.
Девятивалентная вакцина против вируса папилломы человека защищает от 2 типов ВПЧ, которые вызывают > 90% видимых генитальных бородавок (типы 6 и 11). Эта вакцина также защищает от 2 типов ВПЧ, которые вызывают большинство видов рака шейки матки (типы 16 и 18). 9-валентная вакцина также защищает от других типов вируса папилломы человека (типы 31, 33, 45, 52 и 58), которые вызывают примерно 10-20% случаев рака шейки матки (1).
Четырехвалентная вакцина против вируса папилломы человека (ВПЧ4) защищает от типов 6, 11, 16 и 18.
Двухвалентная вакцина против вируса папилломы человека (ВПЧ2) защищает от типов 16 и 18.
В Соединенных Штатах доступна только 9-валентная вакцина.
Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ККПИ) Центров по контролю за заболеваниями следующие (2, 3):
И для женщин и для мужчин до 26 лет вакцинация против ВПЧ рекомендуется в возрасте 11 или 12 лет (может начинаться в возрасте 9 лет) и для ранее невакцинированных или недостаточно вакцинированных пациентов в возрасте 26 лет.
Для взрослых от 27 до 45 лет: клиницисты должны совместно с пациентами принимать решение о необходимости вакцинации.
Поскольку ВПЧ может передаваться при контакте с кожей, презервативы не полностью защищают от инфекции.
Обрезание может снизить риск заражения ВПЧ у мужчин и их половых партнерш (4).
Справочные материалы по профилактике
1. National Cancer Institute: Human papillomavirus (HPV) vaccines. 2019.
2. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
3. Meites E, Szilagyi PG, Chesson HW, Unger ER, Romero JR, Markowitz LE. Human Papillomavirus Vaccination for Adults: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019;68(32):698-702. Published 2019 Aug 16. doi:10.15585/mmwr.mm6832a3
4. Shapiro SB, Laurie C, El-Zein M, Franco EL. Association between male circumcision and human papillomavirus infection in males and females: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Clin Microbiol Infect. 2023;29(8):968-978. doi:10.1016/j.cmi.2023.03.028
Основные положения
Аногенитальные бородавки вызваны вирусом папилломы человека (ВПЧ), чаще всего 6 и 11 типов.
ВПЧ 16-го и 18-го типа вызывает около 70% случаев рака шейки матки и может приводить к раку в других участках, включая вульву, влагалище, половой член, анус и ротоглотку.
Диагностируют бородавки путем осмотра; для выявления рака шейки матки доступно исследование на ВПЧ.
Лечение бородавок проводится с помощью цитодеструкции, препаратами местного действия или хирургическим удалением.
Лечение цервикальной, влагалищной, вульварной или анальной интраэпителиальной неоплазии проводят с помощью абляции или иссечения либо же контролируют с помощью тщательного наблюдения.
Вакцинация против ВПЧ рекомендуется в качестве плановой вакцинации для детей и молодых людей в возрасте от 9 до 26 лет.
