Токсины, продуцируемые штаммами Clostridioides difficile в желудочно-кишечном тракте, вызывают псевдомембранозный колит, как правило, после использования антибиотиков. Симптомы включают диарею, иногда кровянистую, редко прогрессирующую до токсического мегаколона, перфорацию толстой кишки, сепсис и острый живот. Диагностика проводится путем выявления антигена или токсина C. difficile в стуле. Лечение первой линии проводится перорально фидаксомицином или ванкомицином.
(См. также Обзор анаэробных бактерий) и Обзор клостридиальных инфекций).
C. difficile является наиболее частой причиной антибиотик-ассоциированного колита, и инфекция обычно была связана с оказанием медицинской помощи. Однако количество случаев, связанных с оказанием медицинской помощи, снижается, тогда как количество случаев внебольничного заражения с течением времени постепенно растет (1, 2).
Факторы риска инфекции, вызванной C. difficile (CDI), включают:
Преклонный возраст
Прием антибиотиков
Длительное пребывание в больнице
Проживание в доме престарелых
Тяжелое основное заболевание
Следует применять ингибиторы протонной помпы и H2 блокаторы
Хирургическое вмешательство на брюшной полости
C. difficile бессимптомно переносится у 4–15% здоровых взрослых, до 21% госпитализированных взрослых и 15–30% резидентов учреждений длительного ухода (3). Он широко распространен в окружающей среде (например, в почве, воде, домашних животных). Заболевание может развиться после чрезмерного роста эндогенных микроорганизмов C. difficile в кишечнике или после инфицирования из внешнего источника. Работники системы здравоохранения часто являются источником передачи.
При внутрибольничных вспышках преобладает более вирулентный штамм BI/NAP1/027 (бинарный/североамериканский пульс-тип 1 [NAP1]/риботип 027). Этот штамм продуцирует существенно больше токсина, является причиной более тяжелой болезни с частыми рецидивами, имеет более высокую вероятность передачи, к тому же не реагирует на лечение антибиотиками.
Общие справочные материалы
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Clostridioides difficile Infection (CDI) Surveillance. June 24, 2025. Accessed August 15, 2025.
2. Guh AY, Mu Y, Winston LG, et al. Trends in U.S. Burden of Clostridioides difficile Infection and Outcomes. N Engl J Med. 2020;382(14):1320-1330. doi:10.1056/NEJMoa1910215
3. Kelly CR, Fischer M, Allegretti JR, et al. ACG Clinical Guidelines: Prevention, diagnosis, and treatment of Clostridioides difficile infections. Am J Gastroenterol. 2021;116(6):1124–1147. doi:10.14309/ajg.0000000000001278
Патофизиология инфекции, вызванной Clostridioides difficile
Вызванные антибиотиком изменения флоры желудочно-кишечного тракта – доминирующий предрасполагающий фактор. Хотя большинство антибиотиков были вовлечены, следующие представляют наибольший риск:
Цефалоспорины (особенно 3-го поколения)
Пенициллины (в частности, ампициллин и амоксициллин)
Клиндамицин
Фторхинолоны
Инфекция, вызванная C. difficile (ИКД), также может возникать после применения некоторых противоопухолевых препаратов.
Микроорганизм выделяет энтеротоксин и цитотоксин, обычно обозначаемые как токсины А и В. Тем не менее, не все штаммы C. difficile вырабатывают токсины, однако некоторые люди являются бессимптомными носителями токсин-продуцирующих штаммов. Такое носительство особенно распространено среди младенцев (1). Основное воздействие токсина приходится на толстую кишку, сопровождается водянистым стулом и развиваются характерные псевдомембраны – дискретные желто-белые бляшки, которые легко смещаются. Бляшки могут сливаться в тяжелых случаях.
Токсический мегаколон, хотя и редко, несколько более вероятен после использования препаратов, блокирующих перистальтику. Ограниченная тканевая диссеминация происходит очень редко, также как и сепсис и острый живот.
Реактивный артрит редко возникал после CDI.
Справочные материалы по патофизиологии
1. Tougas SR, Lodha N, Vandermeer B, et al. Prevalence of Detection of Clostridioides difficile Among Asymptomatic Children: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2021;175(10):e212328. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.2328
Симптомы и признаки инфекции, вызванной Clostridioides difficile
Симптомы, как правило, начинают проявляться спустя 5–10 дней после начала приема антибиотиков, но могут возникать и в первый день или до 2 месяцев спустя.
Диарея может быть умеренной и кашицеобразной или частой и водянистой, а иногда кровянистой. Колики или боль распространены, а тошнота и рвота редки. Живот может быть слегка болезненным. Могут присутствовать лихорадка и лейкоцитоз.
Пациенты с фульминантным колитом, который характеризуется тяжелым острым воспалением толстой кишки и системной интоксикацией, испытывают более сильные боли и выглядят более интоксицированными с явлениями тахикардии, вздутия живота и его болезненностью. Если происходит перфорация толстой кишки, выявляются перитонеальные симптомы.
Диагностика инфекции, вызванной Clostridioides difficile
Анализ кала на антиген глутаматдегидрогеназы (ГДГ)
Анализ кала на токсин C. difficile
Тест амплификации нуклеиновых кислот для выявления гена токсина
Иногда ректороманоскопия
Инфекцию C. difficile следует заподозрить у любого пациента, у которого возник эпизод новой или персистирующей диареи в течение 2 месяцев после применения антибиотиков либо в течение 72 часов после госпитализации при отсутствии альтернативной этиологии, такой как прием слабительных средств или энтеральное питание через зонд.
Глутаматдегидрогеназный (GDH) антиген вырабатывается всеми штаммами C. difficile. Иммуноферментный анализ (ИФА) кала на наличие антигена является чувствительным методом и может быть выполнен очень быстро. Тем не менее, положительный тест указывает только на присутствие самого организма, но не на его токсигенность (1).
Анализы на токсины с использованием ИФА также могут быть выполнены быстро. Анализ специфичен для активной формы заболевания, но не особенно чувствителен, поэтому возможны ложноотрицательные результаты.
Тест амплификации нуклеиновых кислот (NAAT) с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления гена токсина обладает высокой чувствительностью в отношении токсигенных штаммов, но не определяет, активно ли микроорганизмы продуцируют токсин. Даже после успешного лечения этот тест часто остается положительным, поэтому его трудно интерпретировать у пациентов с ранее перенесенным заболеванием.
Из-за высокой частоты колонизации тестирование следует проводить только у симптоматических пациентов (т.е. с многократным жидким стулом), а результаты тестов необходимо интерпретировать в соответствующем клиническом контексте. Обычно проводят несколько или все эти тесты, либо последовательно, либо одновременно. Одна из стратегий состоит в том, чтобы сначала провести пробы на ГДГ и токсины. Если результаты анализов совпадают (т.е., оба положительны либо оба отрицательны), то заболевание считается либо подтвержденным, либо исключенным. Если результаты тестов не совпадают (т.е. один положительный, один отрицательный), то решение принимается на основании результата МАНК (1).
Обычно достаточно одного образца кала. Если первый образец отрицательный, повторные образцы не следует подавать в течение как минимум 7 дней, если нет клинических изменений и подозрения высоки. В копрограмме часто присутствуют лейкоциты, но они неспецифичны.
Если у пациентов есть кишечная непроходимость или если исследование на токсин является отрицательным, то должна быть проведена ректороманоскопия, которая может подтвердить наличие псевдомембран.
Рентгенография брюшной полости, компьютерная томография или оба исследования выполняются при подозрении на фульминантный колит, перфорацию или мегаколон.
Справочные материалы по диагностике
1. Kelly CR, Fischer M, Allegretti JR, et al: ACG Clinical Guidelines: Prevention, diagnosis, and treatment of Clostridioides difficile infections. Am J Gastroenterol 116(6):1124–1147, 2021. doi: 10.14309/ajg.0000000000001278
Лечение инфекции, вызванной Clostridioides difficile
Перорально ванкомицин или перорально фидаксомицин
Пероральный ванкомицин или фидаксомицин в течение 10 дней рекомендованы Американской коллегией гастроэнтерологов (1) для лечения первичного эпизода нетяжелой C. difficile–индуцированной диареи.
Фидаксомицин рекомендуется Американским обществом по инфекционным заболеваниям (IDSA) и Американским обществом эпидемиологии здравоохранения (SHEA) в качестве предпочтительной терапии первой линии для лечения инфекции C. difficile (2). Фидаксомицин более эффективен, чем ванкомицин, в снижении риска рецидива, но ванкомицин все равно может использоваться в качестве альтернативы. Нитазоксанид, по-видимому, сопоставим с пероральным ванкомицином, однако в США он широко не используется.
Метронидазол не рекомендуется в качестве терапии первой линии при диарее, вызванной C. difficile, у взрослых. Однако если ванкомицин или фидаксомицин недоступны, можно использовать пероральный метронидазол.
При фульминантной форме заболевания без илеуса АОИЗ/АОЭЗ рекомендуют лечение ванкомицином 500 мг внутрь или через назогастральный зонд 4 раза в день и метронидазолом 500 мг в/в каждые 8 часов.
При наличии кишечной непроходимости можно ставить микроклизмы с удержанием, имеющие в своем составе ванкомицин в дозе 500 мг, разведенном в 10 мл физраствора, в прямую кишку 4 раза в день (1).
Антибиотики, которые с наибольшей вероятностью вызывают диарею, индуцированную C. difficile, следует отменить как можно скорее, или пациентов следует перевести на режим антибиотикотерапии, с меньшей вероятностью вызывающий диарею, индуцированную C. difficile.
Не доказано, что холестираминовая смола, дрожжи Saccharomyces boulardii и пробиотики полезны, но их часто добавляют в схему терапии.
Небольшому числу пациентов для лечения фульминантной формы заболевания требуется тотальная колэктомия.
Лечение рецидивов
C. difficile-индуцированная диарея рецидивирует у 15-20% пациентов, как правило, в течение нескольких недель после прекращения лечения. Рецидив часто является результатом повторного инфицирования (тем же или другим штаммом), однако в некоторых случаях причиной могут быть стойкие споры начальной инфекции. Для пациентов с рецидивирующими инфекциями, рекомендации АОИЗ предлагают фидаксомицин (стандартная или расширенная импульсная схема), а не стандартный курс ванкомицина. Ванкомицин в режиме с постепенным снижением дозы и пульс-терапией или в качестве стандартного курса лечения является альтернативой при первом рецидиве. Для пациентов с множественными рецидивами возможно применение ванкомицина в конической и импульсной схемах, а ванкомицин с последующим приемом рифаксимина и трансплантация фекальной микробиоты являются опциональными в дополнение к фидаксомицину (2).
Инфузия донорских фекалий (фекальная трансплантация, обычно выполняемая с помощью колоноскопии) увеличивает вероятность разрешения заболевания у пациентов, страдающих частыми рецидивами; предполагаемый механизм заключается в восстановлении нормальной фекальной микробиоты. Используют примерно от 200 до 300 мл донорских фекалий; доноры проходят исследования на наличие кишечных и системных патогенов. Кал может быть введен с помощью назально-дуоденального зонда, колоноскопа или клизмы; оптимальный метод не был определен.
Пероральные капсулы для трансплантации фекальной микробиоты (споры фекальной микробиоты, живые-brpk) и суспензия фекальной микробиоты (фекальная микробиота, живая-jslm) для ректального введения имеются в коммерческой продаже. Их можно давать через несколько дней после лечения антибиотиками рецидивирующей инфекции, вызванной C. difficile, для профилактики рецидивов.
Человеческое моноклональное антитело безлотоксумаб, которое связывается с токсином B C. difficile и нейтрализует его, использовалось для профилактики рецидивирующего заболевания, но больше не производится.
Профилактика
Меры инфекционного контроля являются жизненно важными для уменьшения распространения C. difficile среди пациентов и медицинских работников. В Соединённых Штатах для уборки помещений пациентов при подозрении или подтверждении C. difficile необходимо использовать спороцидные дезинфицирующие средства, одобренные Агентством по охране окружающей среды (EPA) (3).
Соблюдение надлежащего управления антибиотикотерапией и устранение ненужного применения антибиотиков снижают вероятность развития у пациента диареи, вызванной C. difficile.
Пероральный ванкомицин, назначаемый в качестве первичной или вторичной профилактики у пациентов с высоким риском развития диареи, вызванной C. difficile, при назначении системной антибактериальной терапии, может обладать определенной эффективностью (4). Доза и продолжительность терапии еще не определены окончательно (5).
Справочные материалы по лечению
1. Kelly CR, Fischer M, Allegretti JR, et al. ACG Clinical Guidelines: Prevention, diagnosis, and treatment of Clostridioides difficile infections. Am J Gastroenterol. 2021;116(6):1124–1147. doi:10.14309/ajg.0000000000001278
2. Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al. Clinical practice guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clin Infect Dis. 2021;73(5):e1029–e1044. doi:10.1093/cid/ciab549
3. United States Environmental Protection Agency (EPA). Registered Antimicrobial Products Effective Against Clostridioides difficile (C. diff) Spores [List K]. Accessed August 15, 2025.
4. Van Hise NW, Bryant AM, Hennessey EK, Crannage AJ, Khoury JA, Manian FA. Efficacy of Oral Vancomycin in Preventing Recurrent Clostridium difficile Infection in Patients Treated With Systemic Antimicrobial Agents. Clin Infect Dis. 2016;63(5):651-653. doi:10.1093/cid/ciw401
5. Prosty C, Bortolussi-Courval E, Dubé LR, Lee TC, McDonald EG. Oral vancomycin prophylaxis for the prevention of recurrent Clostridioides difficile infection during re-exposure to systemic antibiotics: A systematic review and meta-analysis. CMI Communications. 2024;1(2):105041. doi:10.1016/j.cmicom.2024.105041
Основные положения
Антибактериальная терапия может приводить к чрезмерному росту токсин-секретирующей C. difficile в кишечнике, в результате чего возникает псевдомембранозный колит, который может протекать в тяжелой форме и быть трудно излечимым.
Цефалоспорины (в частности, 3-го поколения), пенициллины, клиндамицин и фторхинолоны представляют наибольшую опасность.
Диагностику проводят с помощью анализа стула на антиген и токсин C. difficile, иногда ПЦР-тестирование на выявление гена токсина.
Проводите лечение, назначая перорально фидаксомицин или ванкомицин
Рецидивы встречаются часто; при их возникновении необходимо повторить лечение антибиотиками, а при упорных рецидивах — рассмотреть возможность фекальной трансплантации.
