Нетуберкулёзные микобактериальные инфекции

Один из распространенных клинических сценариев инфекции комплекса Mycobacterium avium (MAC) — это иммунокомпетентные белые женщины среднего или пожилого возраста с низким ИМТ, у которых есть бронхоэктазы средней доли, сколиоз, воронкообразная грудь или пролапс митрального клапана. Эта группа пациентов обычно обращается с хроническим непродуктивным кашлем и отсутствием других аномалий легких. Эта картина часто называется синдромом Леди Виндермир, и она, похоже, увеличивается в частоте, особенно среди женщин в странах с высоким уровнем ресурсов. Причины этого увеличения полностью не изучены, но это может быть связано с повсеместностью организмов НТМ в окружающей среде и повышенной восприимчивостью хозяина. Оба эти фактора приводят к более высокому уровню инфекции у людей без предшествующего заболевания легких, особенно у пожилых иммунокомпетентных женщин (1). Картина, наблюдаемая при синдроме Леди Виндермир, похоже, была случайно зарегистрирована у небольшого числа пожилых мужчин.

MAC также вызывает легочные заболевания у мужчин среднего и пожилого возраста европеоидной расы с предшествующими легочными патологиями, такими как хронический бронхит, эмфизема, перенесенный туберкулез, бронхоэктазы или силикоз.

У конкретного пациента не всегда бывает ясно, вызывает ли MAC бронхоэктазы или бронхоэктазы приводят к MAC; оба этих явления имеют место.

Еще одной важной группой населения, подверженной инфицированию НТМ, являются пациенты с муковисцидозом. В связи с улучшенным ведением, пациенты с муковисцидозом живут дольше и, следовательно, у них повышается вероятность развития осложнений, таких как нетуберкулезное микобактериальное заболевание легких.

Распространенные симптомы — кашель и выделение мокроты, часто сопровождающиеся утомляемостью, потерей веса и субфебрильной температурой. Течение заболевания может медленно прогрессировать или быть устойчивым в течение длительных периодов. Дыхательная недостаточность и постоянное кровохарканье может прогрессировать.

Фиброзно-очаговые инфильтраты на рентгенограммах грудной клетки напоминают таковые при легочном туберкулезе, но кавитация, как правило, тонкостенная, а плевральный выпот наблюдается редко. Так называемые инфильтраты «дерево с набухшими почками», обнаруживаемые при КТ грудной клетки, также характерны для болезни, обусловленной MAC.

Для диагностики MAC-инфекции и ее дифференциации от туберкулеза проводят исследование и посев мокроты.

Определение восприимчивости препарата может быть полезным для определенного микроорганизма/сочетаний лекарств, но может быть сделано только в узкоспециализированных лабораториях. Для MAC восприимчивость к кларитромицину является предиктором терапевтического ответа.

Лечение легочного заболевания у взрослых подбирается в зависимости от конкретного вида НТМ, тяжести заболевания и результатов определения чувствительности к лекарственным препаратам (2). Рекомендуется трехкомпонентная схема, обычно включающая азитромицин или кларитромицин, рифампин (рифампицин) или рифабутин и этамбутол, иногда с добавлением парентерального амикацина или стрептомицина. Лечение должно продолжаться не менее 12 месяцев после конверсии культуры. Из-за большой продолжительности лечения приверженность пациента и потенциальный риск побочных эффектов (включая лекарственные взаимодействия) необходимо учитывать при принятии решений по ведению пациентов. Лечение легочного заболевания (обычно вызванного MAC) основано на клинической тяжести.

При некавитарном узловом или бронхоэктатическом заболевании, вызванном MAC, приемлемой схемой является азитромицин 500 мг, этамбутол 25 мг/кг и рифампицин 600 мг перорально 3 раза в неделю (2).

При тяжелом течении бронхоэктатической или кавернозной болезни, вызванной инфекцией MAC, с положительными мазками мокроты и результатами посевов, следует использовать кларитромицин по 500 мг перорально 2 раза в день или азитромицин по 250–500 мг перорально 1 раз в день, рифампин по 600 мг или рифабутин по 5 мг/кг (300 мг) перорально 1 раз в день и этамбутол по 15 мг/кг перорально 1 раз в день (или 25 мг/кг 3 раза в неделю) в течение 12–18 месяцев или до получения отрицательных результатов посевов в течение 12 месяцев (2).

Пациентам с персистирующей легочной инфекцией MAC, несмотря на 6 месяцев терапии, следует добавить липосомальную суспензию амикацина для ингаляций, если она доступна, или ингаляционный амикацин (2). При инфекции MAC, устойчивой к макролидам, или при кавитарном заболевании легких к начальной схеме следует добавить парентеральный амикацин или стрептомицин на 2–3 месяца.

Инфекции, вызываемые M. kansasii и M. xenopi, поддаются лечению изониазидом, рифабутином и этамбутолом с или без назначения стрептомицина или кларитромицина в течение 18–24 мес.

Заболевание легких, вызванное бактериями комплекса M. abscessus, особенно сложно поддается лечению, поскольку некоторые подвиды устойчивы к макролидам. Лечение требует применения от 3 до 4 антибиотиков, активность которых подтверждена результатами теста на чувствительность. Терапия может включать комбинацию амикацина, имипенема/циластатина, цефокситина, клофазимина, линезолида, бедаквилина или омадациклина.

Все нетуберкулезные микобактерии являются стойкими по отношению к пиразинамиду.

Резекция легкого рекомендуется в исключительных случаях, включая четко локализованное заболевание у молодых, в остальном здоровых пациентов.

У детей в возрасте 1–5 лет хронический подчелюстной и поднижнечелюстной шейный лимфаденит обычно вызывается комплексом MAC (Mycobacterium avium complex — комплекс микобактерий avium) или M. scrofulaceum. Предположительно, заражение происходит при пероральном попадании НТМ из почвы или воды.

Лимфадениты (подчелюстные)

Изображение

На фотографии изображен ребенок с правым подчелюстным нетуберкулезными микобактериальным лимфаденитом, который выглядит как флуктуирующая припухлость с сильным характерным изменением цвета кожи.

© Springer Science+Business Media

Диагноз обычно ставится по биопсии иссечения.

Обычно иссечение является адекватным лечением, и химиотерапия может не потребоваться; однако при рецидивирующих или рефрактерных случаях могут потребоваться антибиотики (например, макролиды) (1).

Гранулема плавательных бассейнов или гранулема аквариумистов – это затяжное, но самоограничивающееся поверхностное гранулематозное язвенное заболевание, обычно вызываемое M. marinum, которым заражаются, например, при плавании в загрязненном бассейне или чистке домашнего аквариума. Иногда бывают вовлечены M. ulcerans и M. kansasii.

Эритематозные поражения, увеличивающиеся и превращающиеся в фиолетовые узелки, чаще всего возникают на верхних конечностях или коленях.

Выздоровление может произойти спонтанно, но против M. marinum эффективны миноциклин или доксициклин 100–200 мг перорально 1 раз/день, кларитромицин 500 мг перорально 2 раза/день или рифампин (рифампицин) плюс этамбутол в течение 3–6 месяцев.

Язва Бурули (также известная как язва Бернсдейла или Дейнтри) вызывается M. ulcerans и встречается в сельских районах более чем 30 тропических и субтропических стран; большинство случаев приходится на Западную и Центральную Африку, а в штате Виктория, Австралия, наблюдается рост заболеваемости (1). Она начинается как подкожный безболезненный узелок, большая безболезненная уплотненная область или диффузный безболезненный отек ног, рук или лица. Инфекция прогрессирует, вызывая значительное разрушение кожи и мягких тканей, на ногах или руках могут образовываться обширные язвы. Исцеление может привести к тяжелой контрактуре, рубцам и деформациям.

Диагностику следует проводить с помощью таких молекулярных методов, как полимеразная цепная реакция (ПЦР).

ВОЗ рекомендует проведение в течение 8 недель 1 раз/день комбинированной терапии рифампином 10 мг/кг перорально плюс либо стрептомицин 15 мг/кг внутримышечно, либо кларитромицин 7,5 мг/кг перорально (предпочтительно во время беременности), либо моксифлоксацин 400 мг перорально. Тем не менее, назначение стрептомицина является спорным моментом, поскольку он вводится парентерально и оказывает токсичный эффект. Согласно заявлению ВОЗ, исследование показывает, что комбинация рифампина (10 мг/кг 1 раз/день) и кларитромицина (7,5 мг/кг 2 раза в день) является рекомендуемым лечением (2). Проводится текущее рандомизированное исследование для оценки того, может ли добавление амоксициллина/клавулановой кислоты к этой схеме обеспечить лучшую эффективность и переносимость (3).

Нетуберкулезные микобактерии образуют биопленки, местом обитания этих бактерий являются системы водоснабжения в жилых, офисных и медицинских учреждениях. Их трудно искоренить с помощью общих методов обеззараживания (например, с использованием хлора, ртутьорганических соединений или щелочного глутаральдегида).

Быстрорастущие нетуберкулезные микобактерии (M. fortuitum complex, M. chelonae, M. abscessus complex) могут вызывать внутрибольничные вспышки инфекций, как правило, при инъекциях зараженных растворов, загрязнении ран нестерильной водой, использовании зараженных инструментов или имплантации зараженных медицинских устройств. Заражение этими инфекциями возможно и после косметических процедур, иглоукалывания или при нанесении татуировок. M. fortuitum complex вызывает серьезные инфекции в виде проникающих ран глаз и кожи (особенно на ногах), при татуаже, а также у пациентов, получивших зараженные материалы (например, сердечные свиные клапаны, имплантаты груди, костный воск).

В Соединенных Штатах вспышки инфекции M. abscessus были зарегистрированы в Джорджии (2015) и Калифорнии (2016). Эти вспышки возникали у детей, когда вода, загрязненная биопленкой M. abscessus, использовалась во время пульпотомии (стоматологической процедуры), что приводило к развитию тяжелой инфекции.

Лечение обычно требует обширной санации и удаления инородного материала.

Несколько лекарственных препаратов показали эффективность при лечении инфекций кожи и мягких тканей, вызванных нетуберкулезными микобактериями (1, 2). Полезные препараты включают:

• Имипенем 1 г в/в каждые 6 часов

• Левофлоксацин 500 мг внутривенно или перорально 1 раз/день

• Кларитромицин 500 мг перорально 2 раза в день

• Триметоприм/сульфаметоксазол 1 таблетка двойной силы перорально 2 раза в день

• Доксициклин 100-200 мг перорально 1 раз/день

• Цефокситин 2 г в/в каждые 6-8 часов

• Амикацин 10-15 мг/кг внутривенно 1 раз/день

При комбинированной терапии рекомендуется назначение, по крайней мере, 2 лекарственных средств, активных in vitro по отношению к возбудителям. Продолжительность терапии составляет в среднем 24 месяца и может длиться дольше, если инфицированный инородный материал остается в теле. Амикацин обычно добавляется в схему лечения в течение первых 3–6 месяцев.

Инфекционные заболевания, вызванные M. abscessus и M. chelonae, обычно являются устойчивыми к большинству антибиотиков (включая макролиды), они крайне трудно поддаются лечению или неизлечимы, в связи с чем таких пациентов следует направлять к опытному специалисту (3).

Комплекс Mycobacterium avium (MAC) обычно вызывает диссеминированное заболевание у пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией и иногда у людей с ослабленным иммунитетом, включая состояние после трансплантации органа и лейкоз ворсистых клеток. У пациентов с запущенной ВИЧ-инфекцией диссеминированная инфекция MAC обычно развивается на поздних стадиях (в отличие от ТБ, который развивается рано), возникая одновременно с другими оппортунистическими инфекциями (1).

Диссеминированная инфекция, обусловленная комплексом MAC, вызывает лихорадку, анемию, тромбоцитопению, диарею и боль в животе (симптомы похожи на болезнь Уиппла).

Диагноз диссеминированного заболевания, обусловленного комплексом Mycobacterium avian, может быть подтвержден выделением культуры из крови или костного мозга или биопсией (например, перкутанная биопсия печени или некротических лимфоузлов). Микроорганизмы могут быть выделены и идентифицированы в стуле и респираторных органах, но в этих случаях находки могут свидетельствовать скорее о колонизации, чем о настоящем заболевании.

Комбинированная терапия для устранения бактериемии и облегчения симптомов обычно требует 2 или 3 препаратов; одной из комбинаций является кларитромицин 500 мг перорально 2 раза в день или азитромицин 600 мг перорально 1 раз/день плюс этамбутол (EMB) 15–25 мг/кг перорально 1 раз/день. Иногда также назначают рифабутин 300 мг перорально 1 раз/день. После успешного лечения необходимо длительное применение кларитромицина или азитромицина с этамбутолом, чтобы предотвратить рецидив.

ВИЧ-инфицированные пациенты, которым диагноз не был поставлен до развития диссеминированной инфекции MAC, могут получать антимикобактериальное лечение в течение срока до 2 недель перед началом антиретровирусной терапии (АРТ), чтобы снизить риск развития воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ).

Первичная профилактика MAC не рекомендуется для пациентов с ВИЧ-инфекцией, которые немедленно начинают АРТ (1). Профилактика MAC показана пациентам с количеством CD4 менее 50 клеток/мкл, которые не получают АРТ, имеют персистирующую вирусемию на фоне АРТ или у которых не удается достичь полного подавления вирусной нагрузки из-за резистентности. Перед началом профилактики следует исключить диссеминированную инфекцию MAC клинически или путем посева крови для выявления кислотоустойчивых палочек.