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Prematuros

Por

Robert L. Stavis

, PhD, MD,

Última modificação do conteúdo jul 2019
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Recursos do assunto

Considera-se o bebê nascido antes de 37 semanas de gestação prematuro.

Define-se a prematuridade pela idade gestacional em que os lactentes nascem. Anteriormente, qualquer recém-nascido pesando < 2,5 kg era considerado prematuro. Embora lactentes prematuros tendam a ser pequenos, essa definição baseada no peso é incorreta porque muitos lactentes que pesam < 2,5 kg são maduros ou pós-termo e pós-maturos e pequenos para a idade gestacional; eles apresentam aspecto e problemas diferentes.

Em 2015, 9,63% dos nascimentos nos EUA foram pretermos (decréscimo de 10,44% em 2007). Destes, 71% eram pretermos tardios e 29% (2,76% dos nascimentos) ocorreram em < 34 semanas (1). Pretermos, mesmo os pretermos tardios com o tamanho daqueles nascidos a termo, têm maior morbidade e mortalidade em comparação aos lactentes a termo por causa da sua prematuridade.

Idade gestacional

Idade gestacional é vagamente definida como o número de semanas entre o primeiro dia do último período menstrual normal da mãe e o dia do parto. Mais precisamente, a idade gestacional é a diferença entre 14 dias antes da data da concepção e da data do parto. A idade gestacional não é a idade embriológica real do feto, mas é o padrão universal usado por obstetras e neonatologistas para discutir a maturação fetal.

Considera-se o nascimento antes de 37 semanas de gestação prematuro. Lactentes pretermos são classificados adicionalmente como

Peso ao nascer

Pretermos tendem a ser menores que os lactentes nascidos a termo. Os gráficos de crescimento de Fenton fornecem uma avaliação mais precisa do crescimento versus idade gestacional ( Gráfico de crescimento de Fenton para meninos prematuros e Gráfico de crescimento de Fenton para meninas prematuras).

Pretermos são categorizados pelo peso ao nascer:

  • < 1.000 g: peso extremamente baixo ao nascer (PEBN)

  • 1.000 a 1.499 g: peso muito baixo ao nascer (PMBN)

  • 1.500 a 2.500 g: peso baixo ao nascer (PBN)

Referência geral

Etiologia

Parto prematuro pode ser

  • Eletivo

  • Espontâneo

Parto prematuro eletivo

O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda o parto pré-termo tardio em condições como gestação múltipla com complicações, pré-eclâmpsia, placenta prévia/placenta acreta e ruptura prematura das membranas.

O ACOG recomenda o parto em até 32 semanas em casos selecionados envolvendo gestação múltipla com complicações. O parto semi-eletivo antes de 32 semanas é feito com base em cada caso para tratar complicações maternas ou fetais graves.

Parto pretermo espontâneo

Em uma dada paciente, o parto prematuro espontâneo pode ou não ter um gatilho imediato óbvio (p. ex., infecção [ver Infecção intra-amniótica e doença infecciosa na gestação], descolamento prematuro da placenta). Existem vários fatores de risco:

História obstétrica anterior

Fatores relacionados à gestação atual

Gestação múltipla é um fator de risco importante; 59% dos gêmeos e > 98% dos múltiplos de ordem maior nascem prematuramente. Muitos desses bebês são muito pretermos; 10,7% dos gêmeos, 37% dos trigêmeos e > 80% dos múltiplos de ordem mais alta nascem em <32 semanas (1).

Fatores socioeconômicos

  • Baixo nível socioeconômico

  • Mães com menos educação formal

Não está claro com quanto risco esses fatores socioeconômicos contribuem, independentemente de seus efeitos sobre outros fatores de risco (p. ex., nutrição, acesso a assistência médica).

Complicações

A incidência e a gravidade das complicações da prematuridade aumentam à medida que a idade gestacional e o peso ao nascimento diminuem. Algumas complicações (p. ex., enterocolite necrosante, retinopatia da prematuridade, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular) não são comuns em recém-nascidos pretermo tardios.

A maioria das complicações está ligada às disfunções dos sistemas de órgãos imaturos. Em alguns casos, as complicações se resolvem completamente; em outros, há disfunção residual dos órgãos.

Cardíaco

A incidência geral dos defeitos cardíacos congênitos estruturais entre os pretermos é baixa. A complicação cardíaca mais comum é

O duto arterioso tem maior probabilidade de não fechar após o nascimento do prematuro. A incidência de PDA aumenta à medida que a prematuridade aumenta; o PDA ocorre em quase metade dos lactentes < 1.750 g de peso ao nascer e em cerca de 80% daqueles < 1.000 g. Cerca de um terço a metade dos recém-nascidos apresenta algum grau de insuficiência cardíaca. Prematuros com 29 semanas de gestação e que apresentam a síndrome do desconforto respiratório têm 65 a 88% de risco de DAP sintomático. Se as crianças têm ≥ 30 semanas de gestação no momento do nascimento, o canal se fecha espontaneamente em 98% até a alta hospitalar.

Doença do sistema nervoso central

As complicações do sistema nervoso central incluem

Lactentes nascidos antes das 34 semanas de gestação apresentam coordenação e reflexos inadequados de sucção e deglutição, precisando ser alimentados por via IV ou por sonda.

A imaturidade do centro respiratório do tronco cerebral resulta em crises de apneia (apneia central). A apneia também pode resultar de obstrução isolada da hipofaringe (apneia obstrutiva). Ambas podem estar presentes (apneia mista).

A matriz germinativa periventricular (uma massa muito extensa de células embrionárias disposta sobre o núcleo caudado na parede lateral dos ventrículos laterais e presente apenas no feto) é exposta à hemorragia, que pode se estender para dentro dos ventrículos cerebrais (hemorragia intraventricular). Também pode ocorrer infarto da substância branca periventricular (leucomalacia periventricular) por motivos completamente desconhecidos. Hipotensão, perfusão cerebral inadequada ou instável e picos de pressão arterial (como quando líquido ou coloide é injetado rapidamente IV) podem contribuir para infarto ou hemorragia cerebral. Lesão da substância branca periventricular é um fator de risco principal para paralisia cerebral e atrasos no desenvolvimento.

Prematuros, particularmente aqueles com história de sepse, enterocolite necrosante, hipóxia e hemorragias intra e/ou periventriculares, apresentam risco de atraso cognitivo e de desenvolvimento (ver também Desenvolvimento infantil). Esses lactentes necessitam de acompanhamento cuidadoso no primeiro ano de vida para identificar atrasos no desenvolvimento, na audição e na visão. Atenção cuidadosa deve ser dispensada aos marcos de desenvolvimento, tonicidade muscular, aptidões na linguagem e crescimento(peso, comprimento e perímetro cefálico). Lactentes com problemas visuais identificados devem ser encaminhados ao oftalmologista pediatra. Lactentes com retardos no desenvolvimento da audição e neural (incluindo aumento da tonicidade muscular e reflexos de proteção anormais) devem ser encaminhados a programas de intervenção precoce que fornecem terapia física, ocupacional e de linguagem. Lactentes com graves problemas no desenvolvimento neurológico devem ser encaminhados ao neuropediatra.

Olhos

As complicações oculares incluem

A vascularização da retina não está completa até as proximidades do parto de termo. O parto pretermo pode interferir no processo normal de vascularização, resultando em desenvolvimento vascular anormal e, às vezes, defeitos na visão, incluindo cegueira (RDP). A incidência de RDP é inversamente proporcional à idade gestacional. A doença geralmente se manifesta entre 32 semanas e 34 semanas de idade gestacional.

Há maior incidência de miopia e estrabismo independentemente da RDP.

Trato gastrointestinal

As complicações gastrointestinais incluem

A intolerância alimentar é extremamente comum porque os prematuros têm estômago pequeno, reflexos imaturos de sucção e deglutição, e motilidade gástrica e intestinal inadequada. Esses fatores suprimem a habilidade de tolerar alimentação oral ou por sonda nasogástrica e criam o risco de aspiração. A tolerância alimentar aumenta ao longo do tempo, particularmente quando os lactentes podem receber alguma alimentação enteral.

A enterocolite necrosante geralmente se manifesta com fezes sanguinolentas, intolerância alimentar e abdome sensível e distendido. É a emergência cirúrgica mais comum entre os prematuros. As complicações incluem perfuração intestinal com pneumoperitônio, formação de abscesso intra-abdominal, estreitamento, síndrome do intestino curto, sepse e morte.

Infecção

Complicações infecciosas incluem

Sepse ou meningite é cerca 4 vezes mais provável em lactentes prematuros, ocorrendo em quase 25% dos lactentes com peso muito baixo ao nascimento. O aumento da probabilidade é o resultado do uso de cateter intravascular e tubo endotraqueal, de áreas lesadas da pele e dos níveis séricos acentuadamente diminuídos de imunoglobulinas ( Fisiologia perinatal : Função imunológica neonatal).

Rins

As complicações renais incluem

A função renal é limitada, assim os limites de concentração e diluição da urina diminuem. Acidose metabólica tardia e deficit de crescimento podem ser resultado da inabilidade dos rins imaturos de excretar ácidos fixos, que se acumulam com a alimentação com fórmulas contendo alto teor proteico e como resultado do crescimento ósseo. Ocorrem perdas urinárias de sódio e bicarbonato.

Pulmões

As complicações pulmonares incluem

A produção de surfactantes é frequentemente insuficiente para prevenir o colapso alveolar e a atelectasia, que levam à síndrome do desconforto respiratório (doença da membrana hialina). Muitos outros fatores podem contribuir para o desconforto respiratório na primeira semana de vida. Independentemente da causa, muitos lactentes extremamente pretermo e muito pretermo têm desconforto respiratório persistente e necessidade contínua de suporte respiratório (denominada doença de Wilson-Mikity, insuficiência pulmonar crônica da prematuridade ou insuficiência respiratória da prematuridade). Remove-se com sucesso o suporte de alguns lactentes ao longo de algumas semanas; outros desenvolvem doença pulmonar crônica (displasia broncopulmonar) com necessidade de suporte respiratório prolongado utilizando cânula nasal de alto fluxo, pressão positiva contínua das vias respiratórias (CPAP) ou outra assistência ventilatória não invasiva, ou ventilação mecânica. Pode-se administrar o suporte respiratório com ar ambiente ou com suplementação de oxigênio. Se suplementação de oxigênio é necessária, deve-se usar a menor concentração de oxigênio possível para manter os níveis alvo de saturação de oxigênio de 90 a 95% ( Alvos de saturação de oxigênio neonatal).

É importante a profilaxia com palivizumabe contra o vírus sincicial respiratório para lactentes com doença pulmonar crônica.

Problemas metabólicos

As complicações metabólicas incluem

Hipoglicemia neonatal e hiperglicemia neonatal são discutidas em outras partes.

Hiperbilirrubinemia ocorre mais frequentemente nos bebês pretermo em comparação àqueles a termo, e kernicterus (lesão cerebral causada por hiperbilirrubinemia) pode ocorrer com níveis baixos de bilirrubina como 10 mg/dL (170 micromol/L) em pequenos pretermos enfermos. Níveis mais elevados de bilirrubina podem decorrer parcialmente do desenvolvimento inadequado dos mecanismos de excreção hepática, incluindo deficiências na captação de bilirrubina do soro, sua conjugação hepática para formar bilirrubina diglucuronide e sua excreção para dentro da árvore biliar. A motilidade intestinal diminuída permite que mais bilirrubina diglucuronídeo seja desconjugada dentro do lúmen intestinal pela ação da enzima betaglucuronidase, permitindo, portanto, a reabsorção elevada da bilirrubina não conjugada (circulação enterohepática da bilirrubina). Reciprocamente, a alimentação precoce aumenta a motilidade intestinal e reduz a reabsorção da bilirrubina e, assim, pode diminuir de modo significativo a incidência e a gravidade da icterícia fisiológica. Raramente, a demora no clampeamento do cordão umbilical (que tem vários benefícios e é geralmente recomendada) pode aumentar o risco de hiperbilirrubinemia permitindo a transfusão de eritrócitos e aumentando, portanto, a destruição dos eritrócitos e a produção de bilirrubina.

Doença óssea metabólica com osteopenia é comum, sobretudo em lactentes extremamente prematuros. Ela é causada pela ingestão inadequada de cálcio, fósforo e vitamina D e é exacerbada pela administração de diuréticos e corticosteroides. O leite materno também tem cálcio e fósforo insuficientes e deve ser fortificado. A suplementação de vitamina D é necessária para otimizar a absorção intestinal do cálcio e controlar a excreção urinária.

Hipotireoidismo congênito, caracterizado por níveis baixos de tiroxina (T4) e níveis elevados do hormônio estimulante da tireoide (TSH), são muito mais comuns entre pretermos do que entre lactentes nascidos a termo. Em lactentes com peso ao nascer < 1.500 g, o aumento do TSH pode ser retardado por várias semanas, necessitando de triagem repetida para a detecção. Hipotiroxinemia transitória, caracterizada por níveis baixos de T4 e níveis normais de TSH, é muito comum em bebês pretermo extremos; o tratamento com L-tiroxina não é benéfico (1).

Referência sobre complicações

  • 1. Wassner AJ, Brown RS: Hypothyroidism in the newborn period. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 20(5):449–454, 2013. doi: 10.1097/01.med.0000433063.78799.c2.

Regulação da temperatura

A complicação mais comum na regulação da temperatura é

Prematuros têm a relação entre área da superfície corpórea e massa excepcionalmente grande. Portanto, quando expostos a temperaturas abaixo do ambiente térmico neutro, eles perdem rapidamente calor e têm dificuldade de manter a temperatura corporal. O ambiente térmico neutro é a temperatura ambiente em que as demandas metabólicas (e, portanto, o gasto calórico) para manter a temperatura corporal normal (36,5 a 37,5 °C retal) são as mais baixas.

Diagnóstico

  • História obstétrica e parâmetros físicos pós-natais

  • Ultrassonografia fetal

  • Testes de triagem para complicações

Quando as mesntruações são regulares e registrados de modo contemporâneo, a história menstrual é relativamente confiável para estabelecer a idade gestacional. Medições ultrassonográficas do feto no 1º trimestre fornecem a estimativa mais precisa da idade gestacional. Estimativas ultrassonográficas são menos precisas no final da gestação; os resultados ultrassonográficos no 2º e 3º trimestres raramente devem ser usados para revisar aqueles feitos durante o 1º trimestre. Após o parto, os achados do exame físico do recém-nascido também permitem que os médicos estimem a idade gestacional, que pode ser confirmada pelo novo classificação de Ballard.

Além dos testes apropriados para identificar problemas ou distúrbios, avaliações de rotina incluem oximetria de pulso, hemograma completo, eletrólitos, nível de bilirrubina, hemocultura, níveis séricos de cálcio, fosfatase alcalina e fósforo (para fazer a triagem de osteopenia da prematuridade), audiometria, ultrassonografia do crânio (para fazer a triagem de hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular) e exame oftalmológico para retinopatia da prematuridade. Peso, comprimento e perímetro cefálico devem ser lançados em gráficos com curvas de crescimento apropriadas em intervalos semanais.

Como ocorre com neonatos maiores, testes de triagem neonatal de rotina são feitos com 24 a 48 horas de vida. Ao contrário dos bebês nascidos a termo, pretermos, especialmente bebês extremamente pretermos, têm alta taxa de falsos positivos (1). Elevações leves dos vários aminoácidos e perfis anormais de acilcarnitina são comuns e pequenas elevações dos níveis de 17-hidroxiprogesterona e níveis baixos de tiroxina (T4) (normalmente com níveis normais do hormônio estimulante da tireoide) ocorrem frequentemente. Lactentes extremamente pretermos e muito pretermos têm risco de uma apresentação tardia do hipotireoidismo congênito e devem ser periodicamente testados.

Radiografias, muitas vezes obtidas por outras razões, podem fornecer evidências de osteopenia e/ou fraturas não suspeitas. Densitometria óssea e ultrassonografia quantitativa podem detectar a osteopenia, mas não são amplamente utilizadas.

Referência sobre diagnóstico

Lactentes pretermos, muito pretermos e extremamente pretermos

Um recém-nascido prematuro é um recém-nascido com menos de 34 semanas de gestação. Bebês muito pretermos têm 28 a 31 6/7 semanas de idade. Bebês extremamente pretermos têm < 28="" semanas="" de="">

Complicações

A incidência e a gravidade das complicações em pretermos aumentam à medida que a idade gestacional e o peso ao nascimento diminuem. Algumas complicações (p. ex., enterocolite necrosante, retinopatia da prematuridade, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular) ocorrem principalmente em bebês nascidos com < 34 semanas.

Sinais e sintomas

O prematuro é pequeno, geralmente pesa < 2,5 kg e tende a apresentar pele fina, brilhante, rosada, tornando as veias visíveis. Notam-se pouca gordura subcutânea, cabelo e cartilagem da orelha externa. A atividade espontânea e o tônus estão reduzidos e as extremidades não se mantêm na posição fletida típica dos recém-nascidos de termo.

Os meninos podem apresentar o escroto pouco enrugado e os testículos criptorquídicos. Nas meninas, os grandes lábios não cobrem os pequenos lábios.

Durante a gestação, os reflexos se desenvolvem em diferentes tempos. O reflexo de Moro se esboça por volta das 28 a 32 semanas de gestação e está bem evidente até as 37 semanas. O reflexo palmar se esboça por volta de 28 semanas e se completa até 32 semanas. O reflexo tônico cervical se esboça com 35 semanas e é mais proeminente com 1 mês de vida pós-natal.

Avaliação

  • Monitoramento em uma unidade de terapia intensiva neonatal

  • Triagem de complicações

Monitoramento e triagem na unidade de terapia intensiva neonatal

Exames físicos em série são importantes para monitorar o progresso dos lactentes e detectar novos problemas (p. ex., problemas respiratórios, icterícia). Avaliações frequentes do peso são necessárias para otimizar a dosagem e alimentação com base no peso.

  • Crescimento e nutrição: deve-se monitorar atentamente o peso, sobretudo nos primeiros dias de vida quando há contração do volume extracelular; desidratação com hipernatremia grave pode se desenvolver. Peso, comprimento e perímetro cefálico devem ser avaliados a cada semana e assinalados em curvas de crescimento apropriadas.

  • Equilíbrio eletrolítico: níveis séricos de eletrólitos, glicose, cálcio e fosfato precisam ser medidos periodicamente, sobretudo em recém-nascidos que recebem líquidos e/ou nutrição parenterais (p. ex., lactentes muito pretermos e extremamente pretermos).

  • Estado respiratório: oximetria de pulso e, às vezes, PCO2 transcutânea ou expirada são monitoradas continuamente; gasometria arterial ou capilar é feita como necessário.

  • Apneia e bradicardia: monitoramento cardiorrespiratório externo costuma ser mantido até a alta.

  • Anormalidades hematológicas: hemograma completo (HC), contagem de reticulócitos e contagem diferencial são feitos inicialmente e em intervalos para detectar anormalidades comuns.

  • Hiperbilirrubinemia: medem-se os níveis séricos e/ou transcutâneos de bilirrubina para detectar e monitorar esse distúrbio.

  • Infecção sistêmica: hemograma completo, proteína C-reativa, hemocultura e, às vezes, medem-se os níveis de pró-calcitonina para facilitar a detecção precoce da sepse neonatal.

  • Infecção do sistema nervoso central: normalmente reserva-se a punção lombar para bebês com sinais claros de infecção e/ou convulsões, hemocultura positiva ou infecção que não responde a antibióticos.

  • Hemorragia intraventricular: indica-se triagem ultrassonográfica craniana em 7 a 10 dias em pretermos < 32 semanas e em pretermos maiores com evolução complexa (p. ex., instabilidade cardiorrespiratória e/ou metabólica).

Hemorragia intraventricular (IVH) em lactentes extramente pretermos geralmente é clinicamente silenciosa, e recomenda-se ultrassonografia craniana de rotina para esses lactentes. A incidência da hemorragia intraventricular diminui à medida que a idade gestacional aumenta, assim triagem de rotina de bebês pretermos > 32 semanas não é considerada útil, a menos que tenham complicações significativas. A maioria das hemorragias intraventriculares ocorre na primeira semana de vida e, a menos que haja indicações clínicas da hemorragia, o maior rendimento é obtido pela pesquisa aos 7 a 10 dias de idade. Bebês extremamente pretermos têm risco de leucomalácia periventricular, que pode se desenvolver mais tarde no curso (com ou sem hemorragia), assim eles devem ser submetidos à ultrassonografia craniana com 6 semanas de idade. Lactentes com hemorragias moderadas ou graves devem ser acompanhados usando medições do perímetro cefálico e ultrassonografia craniana periódica para detectar e monitorar hidrocefalia; não há benefício na repetição do exame em lactentes com hemorragia pequena.

Triagem tardia

Recomenda-se a triagem para retinopatia da prematuridade em bebês nascidos com ≤ 1.500 g ou idade gestacional ≤ 30 semanas e para bebês maiores e mais maduros que tiveram um curso clínico instável. O primeiro exame é feito de acordo com um cronograma baseado na idade gestacional do bebê (ver a tabela Triagem para retinopatia da prematuridade). Geralmente repetem-se os exames em intervalos de 1 a 3 semanas, dependendo dos achados iniciais, e são mantidos até o amadurecimento da retina. Alguns desses exames de acompanhamento são feitos após a alta do lactente. O uso de imagens fotográficas digitais da retina é um método alternativo de exame e acompanhamento em áreas onde um examinador habilitado não está rotineiramente disponível.

Tabela
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Triagem para retinopatia da prematuridade

Idade gestacional no nascimento

Idade gestacional* no primeiro exame

22–27 semanas

31 semanas

28 semanas

32 semanas

29 semanas

33 semanas

30 semanas

34 semanas

* Idade gestacional pós-menstrual.

Adaptado de Fierson WM, American Academy of Pediatrics Section on Ophthalmology, American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Association of Certified Orthoptists: Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics 131(1):189–195, 2013. doi: 10.1542/peds.2012-2996.

Como pretermos têm risco de apneia, dessaturação de oxigênio e bradicardia enquanto estão na cadeirinha de bebê do carro, a American Academy of Pediatrics atualmente recomenda que antes da alta todos os pretermos devem ser monitorados por 90 a 120 minutos quanto à saturação de oxigênio enquanto estão na cadeira de bebê que utilizarão após a alta. Mas não há critérios acordados para a aprovação ou reprovação no teste, e um relatório recente da Canadian Paediatric Society (CPS) descobriu que o teste da cadeirinha apresentava baixa reprodutibilidade e não predizia o risco de mortalidade ou deficit de neurodesenvolvimento. Portanto, a CPS não recomenda testes de rotina antes da alta (1). Dadas as preocupações sobre o teste da cadeirinha, uma abordagem sensata a viagens de carro é que pretermos que tiveram alta recente devem ser observados por um adulto que não está dirigindo durante todas as viagens com a cadeirinha até que o bebê tenha alcançado a data provável do parto e permanecido consistentemente capaz de tolerar estar na cadeirinha do carro. Como a cor do lactente precisa ser observada, deve-se limitar as viagens às horas do dia. Deve-se dividir as viagens longas em intervalos de 45 a 60 minutos para que o bebê possa ser retirado da cadeirinha do carro e reposicionado.

Após a alta, lactentes extremamente pretermos e muito pretermos devem receber acompanhamento cuidadoso do neurodesenvolvimento e encaminhamento apropriado precoce a programas de intervenção como necessário para a terapia ocupacional, física e de linguagem.

Referência sobre avaliação

Prognóstico

O prognóstico varia de acordo com a presença e a gravidade das complicações, mas geralmente a mortalidade e a probabilidade de complicações diminuem consideravelmente com o aumento da idade gestacional e o peso de nascimento ( A sobrevivência sem comprometimento grave de recém-nascidos com peso extremamente baixo ao nascer).

A sobrevivência sem comprometimento grave de recém-nascidos com peso extremamente baixo ao nascer

Potenciais taxas de sobrevivência e sobrevida observadas e máximas (parte superior) sem comprometimento grave (parte inferior) de recém-nascidos com peso extremamente baixo ao nascer. (Adaptado de Tyson JE, Parikh NA, Langer J, et al: Intensive care for extreme prematurity—moving beyond gestational age. The New England Journal of Medicine 358:1672–81, 2008.)

A sobrevivência sem comprometimento grave de recém-nascidos com peso extremamente baixo ao nascer

Taxas de deficiência em nascimentos únicos versus múltiplos em prematuros

A taxa de deficiência aumenta à medida que a prematuridade aumenta. Para recém-nascidos antes de 25 semanas da idade gestacional, a taxa de deficiência para nascimentos múltiplos é maior do que para nascimentos únicos (A) e, entre os nascimentos múltiplos, a taxa de deficiência é maior para o 2º e nascimentos posteriores do que para o lactente que nasceu primeiro (B). (Adaptado de Gnanendran L, Bajuk B, Oei J, et al: Neurodevelopmental outcomes of preterm singletons, twins and higher-order gestations: A population-based cohort study. Archives of Disease in Childhood–Fetal and Neonatal Edition 0:F1–F9, 2014.)

Taxas de deficiência em nascimentos únicos versus múltiplos em prematuros

Tratamento

  • Cuidados de suporte

Disfunções específicas são tratadas em outras partes deste Manual. UTIs (unidade de terapia intensiva) neonatais ou berçário de cuidados especiais fornecem as melhores medidas gerais de suporte e envolvem muita atenção ao ambiente térmico, usando incubadoras servo-controladas. Lavar as mãos antes e depois de qualquer contato com o paciente é uma das medidas cruciais. O recém-nascido é monitorado continuamente para apneia, bradicardia e hipoxemia até 34,5 ou 35 semanas de gestação.

Os pais devem ser encorajados a visitar e interagir com o recém-nascido tanto quanto possível dentro das limitações médicas, em face das condições dele. O contato pele com pele entre o lactente e a mãe (posição canguru) é benéfico para a saúde do recém-nascido e facilita o vínculo materno. É viável e seguro mesmo quando os recém-nascidos estão em uso de ventiladores e infusões.

Alimentação

A alimentação deve ser por sonda nasogástrica, até que seja estabelecida a coordenação de sucção, deglutição e respiração, o que acontece por volta de 34 semanas de gestação, quando então a amamentação deve ser encorajada. A maioria dos prematuros tolera o leite do peito, que fornece fatores imunológicos e nutricionais ausentes nas fórmulas com leite de vaca. Entretanto, o leite materno não fornece cálcio, fósforo e proteínas suficientes para bebês de peso muito baixo ao nascer (i.e., < 1.500 g), para os quais deve ser misturado com um fortificante de leite materno. De modo alternativo, podem ser utilizadas fórmulas específicas para prematuros que contêm 20 a 24 kcal/oz (2,8 a 3,3 joules/mL).

Se, no início (1 a 2 dias de nascimento), por causa das condições da criança, não for possível fornecer líquidos e calorias pela boca ou por sonda nasogástrica, administra-se nutrição parenteral IV com proteínas, glicose e gorduras para prevenir desidratação e desnutrição. Leite do peito ou fórmulas pretermo, via sonda nasogástrica, pode manter satisfatoriamente a ingestão calórica dos prematuros pequenos e enfermos, especialmente daqueles com insuficiência respiratória ou crises recorrentes de apneia. A alimentação deve começar com pequenas quantidades (p. ex., 1 a 2 mL a cada 3 ou 6 horas) para estimular o trato gastrointestinal. Quando tolerados, a concentração e o volume dos alimentos podem ser lentamente aumentados em um período de 7 a 10 dias. No caso de recém-nascidos muito pequenos ou criticamente enfermos, pode ser necessária a hiperalimentação parenteral total via periférica IV ou percutânea ou cateter central introduzido cirurgicamente pode ser necessária por um longo período de tempo até que a alimentação enteral total seja bem tolerada.

Alta hospitalar

Pretermos geralmente permanecem hospitalizados até seus problemas médicos serem controlados de maneira satisfatória e

  • Estão tomando uma quantidade adequada de leite sem assistência especial

  • Estão ganhando peso de forma constante

  • São capazes de manter uma temperatura corporal normal no berço

A maioria dos pretermos está pronta para ter alta quando eles têm 35 a 37 semanas da idade gestacional e pesam 2 a 2,5 kg. Entretanto, há variações substanciais. Alguns lactentes estão prontos para a alta mais cedo e outros requerem estadias mais longas no hospital. A duração das estadias hospitalares não afeta o prognóstico a longo prazo do lactente.

Os pretermos, antes da alta hospitalar, devem passar por uma transição: a posição de dormir supina. Deve-se instruir os pais a manter o berço do lactente sem materiais felpudos incluindo acolchoados, cobertores, travesseiros e bichinhos de pelúcia, os quais estão associados a maior risco de síndrome de morte súbita do lactente (SMSL).

Pesquisas mostram que a maioria das cadeirinhas para carro não é instalada de forma ideal, assim é recomendável que um inspetor certificado verifique a cadeirinha para carro. Sites para inspeção podem ser localizados aqui. Alguns hospitais oferecem um serviço de inspeção, mas não se deve considerar o conselho casual dado por um funcionário do hospital não certificado equivalente à inspeção feita por um especialista certificado em cadeirinhas de lactente.

A American Academy of Pediatrics recomenda que as cadeirinhas de lactente para carros só sejam usadas para transporte veicular e não como assento infantil ou cama em casa.

Prevenção

Embora cuidados pré-natais precoces e adequados geralmente sejam importantes, não há boas evidências de que esses cuidados ou quaisquer outras intervenções diminuam a incidência de parto pré-termo.

O uso de tocolíticos para deter o parto prematuro e dar um tempo para que se faça a administração pré-natal de corticoides e apressar a maturação pulmonar é discutido em outro lugar ( Trabalho de parto pré-termo : Tratamento).

Pontos-chave

  • Há muitos fatores de risco de parto pré-termo, mas eles não estão presentes na maioria dos casos.

  • As complicações incluem hipotermia, hipoglicemia, síndrome do desconforto respiratório, episódios de apneia, hemorragia intraventricular, atraso no desenvolvimento, sepse, retinopatia da prematuridade, icterícia, enterocolite necrosante e má alimentação.

  • A mortalidade e a probabilidade de complicações diminuem consideravelmente com o aumento da idade gestacional e o peso de nascimento.

  • Tratar os distúrbios e suportar alimentação e temperatura corporal.

  • Embora mulheres que tenham recebido atendimento pré-natal consistente tenham menor incidência de parto prematuro, não há evidências de que esse melhor atendimento ou quaisquer outras intervenções diminuam a incidência do parto pré-termo.

Informações adicionais

Pretermos tardios

Um bebê que nasceu entre 34 e 36 6/7 semanas de gestação é considerado pretermo tardio.

Complicações

Embora os médicos tendam a focalizar as manifestações mais graves e óbvias dos problemas dos lactentes nascidos < de 34 semanas de gestação, lactentes pré-termo tardios têm risco de muitas das mesmas doenças (ver Complicações em lactentes pré-termo). Em comparação aos lactentes nascidos a termo, a permanência hospitalar é mais longa e eles têm maior incidência de novas internações e doenças médicas diagnosticadas. A maioria das complicações está relacionada a disfunção dos sistemas de órgãos imaturos e são semelhantes, mas tipicamente menos graves, àquelas dos nascidos mais prematuramente. Entretanto, algumas complicações da prematuridade (p. ex., enterocolite necrosante, retinopatia da prematuridade, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular) são raras em pretermos tardios. Na maioria dos casos, as complicações desaparecem completamente.

As complicações mais comuns em pretermos incluem:

  • Sistema nervoso central: episódios de apneia ( Apneia da prematuridade)

  • Trato gastrointestinal: alimentação inadequada decorrente de atraso na maturação do mecanismo de sucção e deglutição (a principal razão para permanência hospitalar prolongada e/ou novas internações)

  • Hiperbilirrubinemia: causada por imaturidade dos mecanismos do metabolismo da bilirrubina hepática e/ou aumento da reabsorção intestinal da bilirrubina (p. ex., se dificuldades de alimentação causam diminuição da motilidade intestinal)

  • Hipoglicemia: causada por baixas reservas de glicogênio

  • Instabilidade térmica: algum grau de hipotermia neonatal em metade dos lactentes (causada pelo aumento da área de superfície em relação ao volume, diminuição do tecido adiposo e termogênese ineficaz da gordura marrom)

Avaliação

  • Triagem de rotina para complicações

Existem variações quanto à prática do atendimento aos pretermos tardios, particularmente com relação à idade gestacional e/ou peso ao nascer em que os recém-nascidos são rotineiramente internados na unidade de terapia intensiva neonatal. Alguns hospitais internam rotineiramente bebês com < 35 semanas de gestação na unidade de terapia intensiva neonatal, enquanto outros optam pela internação de < 34 semanas. Contudo, outros hospitais têm uma abordagem discricionária. Independentemente da localização do recém-nascido, todos os pretermos tardios precisam de monitoramento atento para os seguintes:

  • Temperatura: existe alto risco de hipotermia, e alguns pretermos tardios podem precisar ser colocados em uma incubadora. Deve-se avaliar rotineiramente a temperatura do lactente. Para lactentes que estão no quarto da mãe no hospital, deve-se manter a temperatura do ambiente entre 22 e 25 °C (72 e 77 °F), semelhante àquela recomendada para áreas de atendimento aos recém-nascidos.

  • Peso: dependendo do que o lactente ingere, pode haver perda excessiva de peso, desidratação e hipernatremia. Deve-se pesar diariamente o lactente, calcular e monitorar a perda percentual de peso. Deve-se verificar o nível de eletrólitos se a perda ponderal exceder a 10%.

  • Alimentação e ingestão: pretermos tardios podem ser amamentados com leite materno ou mamadeira de modo inadequado e ingerir quantidades insuficientes de leite. A alimentação assistida nasogástrica é comumente necessária, sobretudo em bebês com 34 semanas de gestação. Como o leite da mãe pode levar 1 a 4 dias para surgir, a suplementação com fórmula ou leite de doadora pode ser necessária. Deve-se monitorar a quantidade de leite que o bebê recebe, bem como o número de fraldas molhadas ou débito urinário (calculado em mL/kg/hora).

  • Glicose: hipoglicemia precoce (nas primeiras 12 horas de vida) é comum, portanto, deve-se fazer a triagem como recomendada pela American Academy of Pediatrics (1) durante as primeiras 24 horas de vida. Além disso, alguns especialistas recomendam a triagem contínua a cada 12 horas até a alta hospitalar para detectar bebês com hipoglicemia decorrente de ingestão insuficiente de leite.

Referência sobre avaliação

Prognóstico

O prognóstico varia de acordo com a presença e gravidade das complicações. Geralmente, a mortalidade e a probabilidade de complicações diminuem significativamente à medida que a idade gestacional e o peso ao nascimento aumentam.

Problemas respiratórios tipicamente desaparecem sem sequelas a longo prazo. Em geral, episódios de apneia desaparecem na 37ª a 38ª semanas da gestação e quase sempre até a 43ª semana.

Distúrbios de neurodesenvolvimento (ver Desenvolvimento infantil) são mais comuns em pretermos tardios (em comparação a bebês nascidos a termo) avaliados aos 2 anos de idade e na idade do jardim de infância (1). Identificação precoce com monitoramento dos marcos do desenvolvimento e encaminhamento a um programa de intervenção para lactentes que apresentam deficits podem ser úteis.

Referência sobre prognóstico

Tratamento

  • Cuidados de suporte

  • Tratamento específico para complicações

Tratam-se as doenças identificadas. Para lactentes sem doenças específicas, o suporte é focado na alimentação e temperatura corporal.

Pretermos tardios podem se estressar por causa das demandas metabólicas para manter uma temperatura central normal de 36,5 a 37,5 °C (97,7 a 99,5 °F), que corresponde aproximadamente a uma temperatura axilar de 36,5 a 37,3 °C (97,7 a 99,1 °F). A temperatura ambiente em que as demandas metabólicas (e, portanto, o gasto calórico) para manter a temperatura corporal no intervalo normal são as mais baixas é a temperatura termoneutra. Pode-se manter uma temperatura central normal a temperaturas ambientes mais baixas à custa de maior atividade metabólica, assim uma temperatura central normal não garante que a temperatura ambiente seja adequada. Quando a temperatura central cai abaixo do normal, a temperatura ambiente está abaixo do que é chamado intervalo termorregulador e, portanto, muito abaixo do intervalo termoneutro. Na prática clínica, um quarto com temperatura de 22,2 a 25,6 °C (72 a 78 °F) combinada com contato pele a pele sob cobertores, envolvido com múltiplas mantas e uso de touca pode fornecer um ambiente termoneutro para um pretermo tardio relativamente mais maduro e maior. Pretermos tardios menores e menos maduros geralmente exigem incubadora por um período de tempo para fornecer um ambiente termoneutro.

O aleitamento materno é fortemente incentivado. Leite materno, que fornece fatores imunológicos e nutricionais que estão ausentes nas fórmulas com leite de vaca, é bem tolerado pelos pretermos. Se os lactentes não têm sucção e/ou deglutição adequadas, deve-se administrar a alimentação por sonda nasogástrica começando com pequenas quantidades e aumentando gradualmente ao longo do tempo.

Pontos-chave

  • Embora lactentes pré-termo tardios (nascidos entre ≥ 34 semanas e < 36 6/7 semanas de gestação) possam parecer ter tamanho e a aparência semelhantes àqueles nascidos a termo, eles têm maior risco de complicações.

  • As complicações incluem hipotermia, hipoglicemia, má alimentação, perda excessiva de peso, desconforto respiratório, hiperbilirrubinemia e maior probabilidade de reinternação após a alta.

  • Tratar os distúrbios e suportar alimentação e temperatura corporal.

  • Monitorar o estado do neurodesenvolvimento e fornecer encaminhamento para abordar quaisquer deficiências.

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