A retinopatia da prematuridade é uma disfunção bilateral da vascularização anormal da retina dos neonatos pré-termo, especialmente daqueles com muito baixo peso. As consequências variam desde visão normal até cegueira. A oftalmoscopia faz o diagnóstico. O tratamento da doença grave pode incluir fotocoagulação a laser e/ou um agente anti-fator de crescimento vascular endotelial (bevacizumabe); outro tratamento é direcionado para as complicações (p. ex., descolamento de retina).
Os vasos internos da retina iniciam seu crescimento no meio do período gestacional, mas a retina só se torna completamente vascularizada na gestação de termo. A retinopatia da prematuridade (RP) surge se esses vasos continuarem a crescer com um padrão anormal, formando um sulco de tecido entre a retina central vascularizada e a periférica não vascularizada. Nos casos graves da retinopatia da prematuridade, esses novos vasos invadem o vítreo. Às vezes, toda a vasculatura retiniana torna-se ingurgitada (uma condição conhecida como doença “plus”).
A suscetibilidade à retinopatia da prematuridade se correlaciona à proporção da retina que permanece avascular ao nascimento. Um grande estudo multicêntrico com 6.998 crianças encontrou retinopatia da prematuridade em 68% dos neonatos com peso ao nascer < 1.251 g (1). A porcentagem é maior quando existem muitas comorbidades (p. ex., infecção, hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar).
Embora a etiologia da retinopatia da prematuridade seja multifatorial, sabe-se que oxigenioterapia excessiva (especialmente prolongada) aumenta o risco. Entretanto, a suplementação de oxigênio é frequentemente necessária para oxigenar o recém-nascido de modo adequado, embora o nível de segurança e a duração da oxigenioterapia não tenham sido determinados.
Referência geral
1. Good WV, Hardy RJ, Dobson V, et al. The incidence and course of retinopathy of prematurity: Findings from the early treatment for retinopathy of prematurity study. Pediatrics. 116(1):15–23, 2005. doi: 10.1542/peds.2004-1413
Diagnóstico da retinopatia da prematuridade
Oftalmoscopia
O diagnóstico da retinopatia da prematuridade é feito por exame oftalmoscópico, realizado por um oftalmologista, que mostra uma linha de demarcação e uma crista nos casos leves e proliferação dos vasos da retina nos casos mais graves.
Triagem oftalmoscópica é feita em todos os recém-nascidos com peso < 1.500 g ou < 30 semanas de gestação no momento do nascimento. Como o início da doença geralmente ocorre em 32 a 34 semanas da idade gestacional, o rastreamento começa na 31ª semana da idade gestacional. Exames oftalmológicos continuam a cada 1 a 3 semanas (dependendo da gravidade da doença ocular) até que o crescimento dos vasos dos recém-nascidos cheguem à periferia (equivalente a nascimento a termo).
Como a retinopatia da prematuridade significativa é rara em recém-nascidos apropriadamente tratados e pesando > 1.500 g ao nascimento, deve-se considerar diagnósticos alternativos nesses recém-nascidos (p. ex., retinopatia exsudativa familiar, doença de Norrie).
Estadiamento
A retinopatia da prematuridade é classificada de acordo com a gravidade (1):
Estágio 1: linha de demarcação. Uma linha esbranquiçada que separa a retina normalmente vascularizada e a retina periférica na qual não há vasos sanguíneos.
Estágio 2: crista visível. A linha de demarcação se desenvolve em uma crista entre a retina vascular e a retina periférica.
Estágio 3: vasos sanguíneos na crista. Os vasos sanguíneos proliferam e são visíveis na crista.
Estágio 4: descolamento subtotal da retina. A cirurgia vitreorretiniana deve ser considerada.
Estágio 5: descolamento total da retina. O tratamento raramente é possível.
Referência sobre diagnóstico
1. Molinari A, Weaver D, Jalali S. Classifying retinopathy of prematurity. Community Eye Health. 2017;30(99):55-56.
Tratamento da retinopatia da prematuridade
Fotocoagulação a laser
Bevacizumabe
Na retinopatia da prematuridade grave, a fotocoagulação a laser para eliminar a retina avascular periférica reduz a incidência de pregas e deslocamento da retina. Deve-se monitorar a vascularização da retina em intervalos de 1 ou 2 semanas até que a vasculatura tenha alcançado maturação suficiente. Se ocorrer o deslocamento da retina no recém-nascido, a cirurgia para correção da córnea ou vitrectomia com lenticulotomia deverá ser considerada, mas esses procedimentos são esforços de socorro tardios com poucos benefícios.
Pacientes com cicatriz residual devem ser sempre avaliados pelo menos uma vez por ano. O tratamento da ambliopia e dos erros de refração no primeiro ano melhora a visão. Os lactentes com deslocamento total da retina devem ser monitorados para glaucoma secundário e crescimento ocular deficiente e encaminhados para programas de intervenção por diminuição visual.
Bevacizumabe é um novo anticorpo monoclonal antivascular contra o fator de crescimento endotelial (anti-VEGF) que pode interromper a progressão da retinopatia da prematuridade. Comparado com terapia a laser, injeção intravítrea de bevacizumabe tem menor taxa de recorrência e menos anormalidades estruturais em casos selecionados (1, 2). Quando houve recorrência da retinopatia, ela ocorreu meses mais tarde; é necessário acompanhamento oftalmológico de longo prazo.
As preocupações quanto à absorção sistêmica e à possibilidade de infecção, juntamente com a necessidade de dose e momento ideais para acompanhamento, são razões pelas quais esse fármaco foi considerado uma terapia de segunda linha no passado. Atualmente, é amplamente utilizado no tratamento de doenças graves ou em conjunto com a terapia a laser.
Referências sobre o tratamento
1. Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ. Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ retinopathy of prematurity. N Engl J Med. 364(7):603–615, 2011. doi: 10.1056/NEJMoa1007374
2. Wallace DK, Kraker RT, Freedman SF, et al. Short-term Outcomes After Very Low-Dose Intravitreous Bevacizumab for Retinopathy of Prematurity. JAMA Ophthalmol. 138(6):698-701, 2020. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2020.0334
Prognóstico para retinopatia da prematuridade
O crescimento anormal dos vasos costuma diminuir espontaneamente, mas, em uma pequena porcentagem dos sobreviventes pesando < 1.000 g ao nascimento, pode evoluir e produzir descolamentos de retina e perda da visão de 2 a 12 meses após o parto.
Crianças com retinopatia da prematuridade cicatrizada têm alta incidência de miopia, estrabismo e ambliopia. Em algumas crianças que tiveram uma retinopatia da prematuridade moderada, permanecem as lesões cicatriciais (p. ex., retina puxada ou dobras retinais) e essas crianças têm o risco de descolamento da retina mais tarde na vida; raramente, glaucoma e catarata também podem ocorrer.
Prevenção da retinopatia da prematuridade
Após o nascimento pré-termo, deve-se fornecer suplementação de oxigênio apenas conforme necessário para evitar oscilações no oxigênio, uma vez que tanto hiperroxia como hipóxia aumentam o risco de retinopatia da prematuridade.
A vitamina E e a restrição da luz não são eficientes.
Pontos-chave
A retinopatia da prematuridade (RP) normalmente se desenvolve em recém-nascidos com peso < 1.500 g e/ou < 30 semanas de gestação ao nascimento, especialmente aqueles que tiveram complicações médicas graves ou que receberam oxigenioterapia excessiva e/ou prolongada.
O risco aumenta quanto maior a prematuridade e menor o peso ao nascer.
A maioria dos casos regride espontaneamente, mas um pequeno número desenvolve retinopatia da prematuridade grave, exigindo tratamento com fotocoagulação a laser ou injeção intravítrea de um agente anti-VEGF.
Realizar a triagem de recém-nascidos em risco por meio de exame oftalmoscópico (realizado por um oftalmologista) com início na 31ª semana de gestação.
O oxigênio suplementar deve ser administrado apenas conforme necessário após nascimento pré-termo.
