Suporte respiratório em neonatos e lactentes

Pode-se administrar oxigênio utilizando uma cânula nasal ou máscara facial. A concentração de oxigênio deve ser ajustada para atingir uma saturação de oxigênio de 85 a 95% após 10 minutos de vida durante a reanimação neonatal (1). Saturações de oxigênio mais baixas são esperadas nos primeiros minutos de vida (ver figura Algoritmo para reanimação de neonatos) e melhoram conforme a resistência vascular pulmonar diminui e o fluxo sanguíneo pulmonar aumenta. Após a reanimação inicial, oxigênio pode ser administrado para atingir PaO2 de 50 a 70 mmHg em neonatos pré-termo e 50 a 80 mmHg em neonatos a termo ou saturação de oxigênio de 90 a 94% em neonatos pré-termo e 92 a 96% em neonatos a termo.

PaO2 mais baixa em lactentes fornece saturação quase completa da hemoglobina, porque a hemoglobina fetal tem maior afinidade pelo oxigênio; manter a PaO2 mais alta aumenta o risco de retinopatia da prematuridade e displasia broncopulmonar. Independentemente de como o oxigênio é administrado, ele deve ser aquecido (36 a 37° C) e umedecido para evitar secreções frias, ressecadas e broncospasmo.

Nos neonatos que precisam de fração inspirada de oxigênio (FiO2) ≥ 40%, geralmente insere-se um catéter na artéria umbilical para coletar amostras para gasometrias. Se não for possível inserir o catéter na artéria umbilical, utiliza-se um catéter percutâneo na artéria radial para monitorar a pressão arterial continuamente e coletar amostras de sangue se o resultado do teste de Allen, que é feito para avaliar a adequação da circulação colateral, for normal.

Os neonatos que não respondem a essas manobras podem precisar da administração de líquidos para melhorar o débito cardíaco e são candidatos a CPAP ou ventilação com bolsa-válvula-máscara/peça T (40 a 60 respirações/min). Pressão positiva contínua das vias respiratórias, derivada de ventilador ou selo de água, pode ajudar a evitar a intubação (e, assim, minimizar a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica), mesmo em neonatos pré-termo. Entretanto, se o lactente não oxigenar ou é necessária a ventilação prolongada com ambu, indica-se a intubação endotraqueal com ventilação mecânica, embora neonatos muito prematuros (p. ex., < 28 semanas de gestação ou < 1000 g) às vezes iniciem suporte ventilatório imediatamente após o parto (ver também 2), de tal forma que possam receber terapia surfactante preventivamente. Como a sepse bacteriana é uma causa comum do desconforto respiratório em neonatos, os clínicos comumente fazem hemoculturas e administram antibióticos para neonatos com necessidades elevadas de oxigênio até os resultados das culturas, mesmo na ausência de fatores de risco para infecção neonatal.

Na CPAP, mantém-se pressão positiva expiratória final (PEEP) constante ao longo de todo o ciclo respiratório, geralmente 5 a 7 cm de H2O, mas sem nenhum suporte de pressão inspiratória adicional. A CPAP mantém os alvéolos abertos e melhora a oxigenação reduzindo a atelectasia e, assim, a quantidade de sangue desviado pelas áreas atelectásicas enquanto o lactente respira espontaneamente. A pressão positiva contínua das vias respiratórias pode ser fornecida por catéteres nasais ou máscaras e vários aparelhos para fornecer a pressão positiva; também pode ser fornecida por meio de um tubo endotraqueal conectado a um ventilador convencional com a frequência definida como zero.

A pressão positiva contínua das vias respiratórias com bolhas (1) é uma forma de baixa tecnologia para fornecer PEEP em que o tubo de saída é simplesmente imerso em água para fornecer resistência expiratória igual à profundidade do tubo na água (a expiração faz a água borbulhar, daí o nome) (2).

Indica-se pressão positiva contínua das vias respiratórias quando FiO2 ≥ 40% é necessária para manter PaO2 aceitável (50 a 70 mmHg) em lactentes com doenças respiratórias de duração limitada (p. ex., atelectasia difusa, síndrome do desconforto respiratório leve, edema pulmonar). Nesses lactentes, a pressão positiva contínua das vias respiratórias pode garantir a necessidade da ventilação com pressão positiva.

As complicações comuns da pressão positiva contínua das vias respiratórias nasal são distensão gástrica, aspiração, pneumotórax e lesão por pressão nasal. A necessidade de aumentar a FiO2 e/ou PEEP é um sinal de que pode ser necessária intubação (3).

A VPPNI (ver também Ventilação com pressão positiva não invasiva [VPPNI]) fornece ventilação com pressão positiva por meio de cânulas nasais ou uma máscara nasal conectada a um ventilador. Ela pode ser sincronizada (isto é, desencadeada pelo esforço inspiratório do lactente) ou não sincronizada. A VPPNI pode fornecer uma taxa de reserva e pode aumentar as respirações espontâneas do recém-nascido. O pico de pressão podem ser configurados de acordo com os limites desejados.

A VPPNI é particularmente útil em pacientes com apneia para facilitar a extubação e para ajudar a prevenir atelectasias. Descobriu-se que essa modalidade de suporte respiratório reduz a incidência de falha de extubação e a necessidade de reintubação de forma mais eficaz do que a CPAP nasal em recém-nascidos após 28 semanas de gestação e pode reduzir o desenvolvimento de doença pulmonar crônica; entretanto, não tem efeito sobre a mortalidade (1, 2).

Tubos endotraqueais (TET) são necessários para ventilação mecânica (ver também Intubação traqueal) e podem ser utilizados para administrar surfactante. A intubação é mais segura se for fornecido oxigênio durante o procedimento. A intubação orotraqueal é preferida à intubação nasotraqueal.

Consulte a tabela Intubação endotraqueal em neonatos para detalhes sobre o tamanho do tubo endotraqueal e a profundidade de inserção.

A ponta do tubo endotraqueal deve estar posicionada acerca da metade da distância entre as clavículas e a carina, na radiografia de tórax, coincidindo aproximadamente com o nível da vértebra T1-T2. Se a posição ou permeabilidade estiver em dúvida, o tubo deve ser removido e o recém-nascido deve ser apoiado por ventilação com bolsa-máscara (ou peça T) até que um novo tubo seja inserido. Um detector de CO2 é útil para determinar se o tubo foi inserido nas vias respiratórias (não é detectado CO2 em caso de inserção esofágica). A deterioração aguda das condições do lactente (mudanças bruscas de oxigenação, gasometria, pressão arterial ou perfusão) deve levantar a suspeita de alterações na posição e/ou na permeabilidade do tubo.

Modos de ventilação:

• Ventilação mandatória intermitente sincronizada (VMIS)

• Ventilação mecânica assisto-controlada (AC)

• Ventilação com controle de volume (V/C)

• Ventilação oscilatória de alta frequência (VOAF)

Na ventilação mandatória intermitente sincronizada, o ventilador entrega uma quantidade estabelecida de respirações com pressão ou volume fixo em um determinado período de tempo. Essas respirações são sincronizadas com as respirações espontâneas do paciente, mas também serão fornecidas na ausência de esforço respiratório. O paciente pode respirar espontaneamente entre uma e outra respiração sem acionar o ventilador.

Na ventilação CA, aciona-se o ventilador para fornecer um volume ou pressão predeterminado a cada inspiração do paciente. Define-se uma frequência de segurança pré-determinada, no caso de o paciente não estar respirando o suficiente.

A ventilação V/C é considerada útil para lactentes maiores com complacência ou resistência pulmonar variável (p. ex., na displasia broncopulmonar), porque a liberação de um volume determinado de gás a cada respiração garante ventilação adequada. O modelo CA é frequentemente utilizado para o tratamento de doenças pulmonares menos graves e para a diminuição da dependência ventilatória enquanto fornece um pequeno aumento de pressão nas vias respiratórias ou um pequeno volume de gás a cada respiração espontânea.

O ventilador acionado pelo paciente é utilizado, com frequência, para sincronizar as respirações com a pressão positiva do ventilador com o início das respirações espontâneas do paciente. A assistência ventilatória neuralmente ajustada (NAVA) e a NAVA não invasiva (NIV-NAVA) são modalidades de ventilação sincronizada, desencadeadas pela atividade elétrica do diafragma detectada por meio de um catéter esofágico posicionado ao nível do diafragma, que parecem reduzir o tempo de ventilação e o risco de barotrauma (1, 2).

A VOAF (fornecendo 400 a 900 respirações/minuto a uma pressão média das vias respiratórias predefinida) pode ser utilizada em lactentes e é frequentemente preferida em neonatos pré-termo extremos (< 28 semanas de gestação) para reduzir a doença pulmonar crônica, bem como em alguns lactentes com fugas de ar, atelectasia disseminada ou edema pulmonar (3, 4). A VOAF fornece uma pressão média das vias respiratórias (PMVR) constante sem os picos de pressão inspiratória de pico (PIP) que ocorrem a cada respiração para atingir a mesma PMVR na ventilação convencional. Pode ser considerada uma forma mais delicada de suporte respiratório, especialmente quando há preocupação com escape de ar pulmonar.

Uma vez escolhido o modo, as configurações iniciais do ventilador são determinadas com base na gravidade do comprometimento respiratório, na idade gestacional e nas condições subjacentes.

Para ventilação convencional, as configurações incluem:

• Fração de oxigênio inspirado (FIO2): ajustada com base no grau de hipoxemia e na meta de saturação de oxigênio

• Tempo inspiratório (TI) e tempo expiratório: definidos com base na frequência e necessidade; um TI mais alto melhora a oxigenação e um tempo expiratório mais alto melhora a ventilação

• Frequência: definida com base na frequência respiratória espontânea do recém-nascido e frequências mais altas, podendo ser necessária se o recém-nascido não apresentar esforço respiratório espontâneo ou mais baixa dependendo da qualidade dos esforços respiratórios; frequências mais altas exigem TI mais curto e/ou tempo expiratório reduzido.

• Na ventilação controlada por pressão, a PIP e a pressão expiratória final positiva (PEEP) são ajustadas com base em diversos fatores, especialmente na complacência pulmonar (que está reduzida na deficiência de surfactante), e posteriormente ajustadas conforme a PMVR medida e o volume corrente administrado. Configurações iniciais adequadas para ventilação controlada por pressão são PIP de 15 a 20 cm H2O para lactentes de muito baixo e baixo peso ao nascer, PIP de 20 a 25 cm H2O para lactentes a termo e pré-termo tardios, e PEEP de 5 cm H2O para todos os lactentes.

• Na ventilação controlada por volume (V/C), o volume corrente (VC) é inicialmente definido com base no peso do lactente e, posteriormente, ajustado conforme a pressão de pico e a PMVR medidas, tendo como objetivo um VC de 4 a 6 mL/kg.

Para a VOAF, as configurações são:

• FIO2: definida com base na meta de saturação de oxigênio

• PMVR: ajustada com base em muitos fatores, incluindo complacência pulmonar (reduzida com deficiência de surfactante)

• Frequência (taxa de oscilações, 1 hertz [Hz] = 60 oscilações/minuto): corresponde à taxa na ventilação convencional e contribui para o VC.

• Amplitude: determina a profundidade da respiração ou a diferença entre pico e vale na oscilação de pressão, sendo o principal determinante do VC.

Em geral, os ajustes do ventilador são baseados na oxigenação do lactente, nos movimentos da parede torácica, nos sons respiratórios e nos esforços respiratórios, acompanhados de gasometria capilar ou arterial:

• Melhor ventilação (refletida pela diminuição PaCO2) é alcançada aumentando a ventilação minuto, seja por incremento do VT (aumentando a PIP ou diminuindo a PEEP) ou aumentando a frequência respiratória. Na VOAF, a ventilação minuto é aumentada principalmente pelo aumento da amplitude, enquanto a frequência desempenha um papel secundário.

• Oxigenação melhorada (refletida pelo aumento da PaO2) é alcançada aumentando a FIO2 ou a PMVR (aumentando PIP e/ou PEEP, ou prolongando o TI na ventilação convencional, ou aumentando a PMVR na VOAF).

As pressões ou volumes do ventilador devem ser os mais baixos possíveis para evitar barotrauma e displasia broncopulmonar; uma PaCO2 elevada é aceitável desde que o pH permaneça ≥ 7,25 (hipercapnia permissiva). Do mesmo modo, PaO2 tão baixa quanto 40 mmHg é aceitável se pressão arterial for normal e não houver acidose metabólica.

Tratamentos auxiliares utilizados com a ventilação mecânica em alguns pacientes incluem:

• Relaxantes musculares

• Sedação

• Óxido nítrico

Relaxantes musculares (p. ex., vecurônio ou brometo de pancurônio) podem facilitar a intubação endotraqueal e podem ajudar a estabilizar recém-nascidos cujos movimentos e respiração espontânea impedem a ventilação ideal. Esses fármacos devem ser utilizados seletivamente e somente em uma unidade de terapia intensiva por funcionários experientes em intubação e ventilação mecânica porque lactentes paralisados não serão capazes de respirar espontaneamente se as tentativas de intubação forem malsucedidas ou se o paciente for inadvertidamente extubado. Além disso, lactentes paralisados podem necessitar de maior suporte ventilatório, o que pode aumentar o risco de barotrauma.

Fentanil, frequentemente utilizado para sedação, pode causar rigidez da parede torácica ou laringoespasmo, o que pode dificultar a intubação.

Pode-se utilizar óxido nítrico inalado 5 a 20 ppm na hipoxemia refratária quando a vasoconstrição pulmonar contribui para a hipóxia (p. ex., na hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido, pneumonia ou hérnia diafragmática congênita) e pode evitar a necessidade de oxigenação por membrana extracorpórea.

Desmame do ventilador pode ocorrer quando da melhora das condições respiratórias. O lactente pode ser desmamado do ventilador diminuindo:

• FiO2

• Pressão inspiratória e PEEP (se suprafisiológica)

• Frequência

À medida que a frequência é reduzida, o recém-nascido assume cada vez mais o trabalho de respiração. Lactentes que podem manter oxigenação e ventilação adequadas em configurações mais baixas normalmente toleram a extubação. Os passos finais do desmame ventilatório envolvem a extubação, possivelmente suporte nasal (ou nasofaríngeo) com CPAP ou VPPNI, e, finalmente, o uso de cânula nasal para fornecer oxigênio ou ar umidificado.

Recém-nascidos de muito baixo peso podem beneficiar-se do acréscimo de metilxantina (p. ex., cafeína, aminofilina, teofilina) durante o processo de desmame. Metilxantinas são estimulantes respiratórios mediados pelo sistema nervoso central que aumentam o esforço respiratório e que podem reduzir episódios de apneia e bradicardia, os quais podem interferir no sucesso do desmame. A cafeína é o agente preferido, por ser mais bem tolerado, mais seguro e necessitar de menos monitoramento.

Os glicocorticoides, uma vez utilizados rotineiramente para o desmame e o tratamento da doença pulmonar crônica, não são recomendados em neonatos pré-termo por causa dos riscos (p. ex., crescimento prejudicado, cardiomiopatia hipertrófica) que superam os benefícios. Uma possível exceção seria em doenças terminais, como último recurso, e nesses casos os pais devem ser bem informados sobre os riscos.

A ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) é uma forma de derivação pulmonar ou cardiopulmonar utilizada para lactentes com insuficiência respiratória que não podem ser oxigenados ou ventilados adequadamente com ventiladores convencionais ou oscilatórios. Os critérios de elegibilidade variam de acordo com o centro, mas, geralmente, os lactentes devem ter doenças reversíveis (p. ex., hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido, hérnia diafragmática congênita ou pneumonia persistente) e estar sob ventilação mecânica < 7 dias. Comprometimento cardíaco primário também pode ser uma indicação para ECMO.

Após anticoagulação sistêmica (em geral, com heparina), o sangue circula por meio de catéteres de grosso calibre da veia jugular interna para o interior de um oxigenador de membrana, que atua como um pulmão artificial removendo o CO2 e acrescentando oxigênio. Assim oxigenado, o sangue retorna para a veia jugular interna (ECMO venovenosa) ou para a artéria carótida (ECMO venoarterial). Na ECMO venovenosa, o coração do lactente mantém sua função normal como bomba circulatória; a ECMO venoarterial é utilizada quando são necessários suporte circulatório e ventilatório (p. ex., em sepse grave ou em indicações cardíacas primárias, como cardiomiopatia neonatal). A frequência do fluxo pode ser ajustada para se obter a pressão arterial e a saturação de oxigênio desejadas.

ECMO é relativamente contraindicada a recém-nascidos < 34 semanas, < 2 kg, ou ambos por causa do risco de hemorragia intraventricular com heparinização sistêmica (1, 2).

As complicações da ECMO incluem tromboembolismo, embolia gasosa, problemas neurológicos (p. ex., acidente vascular cerebral, convulsões) e hematológicos (p. ex., sangramento, hemólise, neutropenia, trombocitopenia) e icterícia colestática.