Infecção do trato urinário na gestação

Os sintomas da cistite são os mesmos em gestantes e não grávidas – frequência urinária, urgência urinária e/ou disúria e, às vezes, noctúria. Entretanto, alguns desses sintomas ocorrem durante a gestação sem ITU. Assim, testes diagnósticos devem ser feitos antes do tratamento.

A pielonefrite aguda ocorre com mais frequência no segundo ou terceiro trimestres. Os sintomas são os mesmos em gestantes e não gestantes e geralmente incluem sintomas de cistite combinados com sintomas do trato urinário superior ou sistêmicos (calafrios, febre, dor no flanco, dor abdominal com cólicas, náuseas e vômitos). Em gestantes, o índice de suspeita de pielonefrite deve ser alto e um exame de urina deve ser feito mesmo que alguns dos sinais e sintomas característicos não estejam presentes.

Na pielonefrite, ao exame físico, a sensibilidade à percussão no ângulo costovertebral costuma estar presente no lado infectado.

• Teste de urina com tira reagente

• Urinálise e cultura de urina

Como parte do pré-natal de rotina, todas as gestantes devem ser examinadas para bacteriúria assintomática em uma consulta pré-natal precoce. Testes para bacteriúria assintomática devem ser feitos com urocultura.

O diagnóstico da ITU sintomática é o mesmo em pacientes gestantes e não gestantes. Um teste de tira reagente da urina é geralmente feito primeiro, e urinálise e cultura de urina são enviadas para o laboratório.

• Antibióticos

• Para estreptococos do grupo B, antibióticos durante o parto

O tratamento da infecção urinária não é alterado pela gravidez, com a exceção de que medicamentos que podem prejudicar o feto (p. ex., fluoroquinolonas) são evitados (1) (ver tabela Segurança de alguns medicamentos na gestação).

A seleção dos antibióticos baseia-se nos resultados de urocultura, sensibilidade local e padrões de resistência.

Como a bacteriúria assintomática pode levar à pielonefrite, deve-se tratar qualquer paciente gestante com urocultura positiva utilizando antibióticos, de maneira semelhante a uma ITU aguda.

Antibióticos orais são administrados para bacteriúria assintomática ou cistite aguda. Em um paciente sintomático, se o teste de tira reagente for positivo, o tratamento empírico deve ser iniciado imediatamente e então ajustado, se necessário, com base nos resultados da cultura de urina.

A escolha usual para o tratamento empírico é cefalexina. Pode-se utilizar nitrofurantoína ou sulfametoxazol/trimetoprima no primeiro trimestre se alternativas apropriadas não estiverem disponíveis. A duração do tratamento com esses agentes é geralmente de 5 a 7 dias. A fosfomicina administrada em dose única só é uma opção se uma cultura mostrar sensibilidade, porque a resistência é comum.

Nitrofurantoína é contraindicada para gestantes a termo, durante o trabalho de parto e no parto, ou quando o início do trabalho de parto é iminente porque pode levar a anemia hemolítica no neonato. Gestantes com deficiência de G6PD (glicose-6-fosfato desidrogenase) não devem utilizar nitrofurantoína. A incidência de icterícia neonatal aumenta quando gestantes utilizam nitrofurantoína durante os últimos 30 dias de gestação.

Sulfametoxazol/trimetoprima (TMP/SMX) pode causar malformações congênitas (p. ex., defeitos do tubo neural) e icterícia nuclear no neonato. A suplementação com ácido fólico pode diminuir o risco de algumas malformações congênitas.

Depois do tratamento, alguns médicos realizam uma cultura de confirmação da cura. Após um único episódio de cistite ou bacteriúria assintomática, a triagem repetida em pacientes assintomáticos não é necessária.

Por causa do risco de infecção grave, as gestantes com pielonefrite são admitidas no hospital e tratadas inicialmente com antibióticos intravenosos, incluindo um dos seguintes: ampicilina e gentamicina; ceftriaxona; cefepima; ou aztreonam (para pacientes com alergia betalactâmica). Com a melhora clínica, os pacientes podem receber alta e receber antibióticos orais para completar um ciclo de 14 dias.

Mulheres que têm pielonefrite ou tiveram mais de uma ITU podem exigir terapia supressora, geralmente com cefalexina (250 a 500 mg por via oral) ou nitrofurantoína (100 mg por via oral) diariamente durante o restante da gestação e continuando até 4 a 6 semanas depois do parto.

Após o tratamento da pielonefrite, deve-se realizar cultura de urina mensalmente.

Pacientes com qualquer contagem de colônias de estreptococos do Grupo B (SGB) em urocultura a qualquer momento durante a gestação (o que sugere colonização vaginal-retal intensa) devem receber profilaxia antibiótica no momento do parto (2).