Se le vie aeree superiori sono ostruite a causa di un corpo estraneo o di un trauma faciale massivo o se la ventilazione non può essere eseguita con altri mezzi, è necessario l'accesso chirurgico alla trachea. Una via aerea chirurgica può essere utilizzata anche dopo un'intubazione fallita. Tuttavia, le vie aeree chirurgiche richiedono più tempo delle maschere laringee e delle altre vie aeree sovraglottiche per essere posizionate e sono quindi un mezzo più veloce di ventilazione di salvataggio. L'ostruzione da corpo estraneo e il trauma facciale massivo (per una maschera laringea) sono rare controindicazioni al loro uso.
(Vedi anche Panoramica sull'arresto respiratorio, Stabilimento e controllo delle vie aeree, e Intubazione tracheale.)
Cricotirotomia
La cricotirotomia con bisturi/FONA (front of neck airway) è tipicamente utilizzata per l'accesso chirurgico di emergenza perché è più veloce e semplice rispetto alla tracheostomia (vedi anche Come eseguire una cricotirotomia percutanea). Una cricotirotomia deve essere eseguita se un paziente non può essere intubato per via orotracheale o nasotracheale e non può essere ventilato con metodi alternativi.
Cricotirotomia d'emergenza
Il paziente giace supino con il collo in estensione. Dopo una preparazione sterile, la laringe viene afferrata con una mano mentre una lama viene utilizzata per incidere la pelle e il tessuto sottocutaneo verticalmente sulla linea mediana, e la membrana cricotiroidea orizzontalmente utilizzando un'incisione adattata al diametro del tubo endotracheale utilizzato per mantenere le vie aeree aperte su un bougie guida rivolto verso il basso nella trachea. |
A differenza del posizionamento per laringoscopia o ventilazione, la posizione corretta per cricotirotomia richiede l'estensione del collo e la curvatura delle spalle all'indietro. Dopo una preparazione sterile, il medico afferra la laringe con la mano non dominante mentre viene utilizzato un bisturi con la mano dominante per incidere verticalmente la pelle, il tessuto sottocutaneo e incidere orizzontalmente la membrana cricotiroidea con un tentativo di taglio adatto per il diametro di un piccolo tubo endotracheale (6,0 mm di diametro interno) o di un piccolo tubo di tracheotomia (preferito un Shiley con cuffia 4,0) utilizzato per mantenere la pervietà delle vie aeree su una guida bougie diretta verso il basso nella trachea.
Le complicanze comprendono emorragia, enfisema sottocutaneo, pneumomediastino, e pneumotorace.
Vari prodotti commerciali consentono un rapido accesso chirurgico allo spazio cricotiroideo e forniscono un tubo che consente un'adeguata ossigenazione e ventilazione.
Un ago da cricotirotomia con catetere EV di grosse dimensioni non può fornire un'adeguata ventilazione, a meno di una pressione di 50 psi (insufflatore jet o jet ventilator) prontamente disponibile.
Tracheostomia
La tracheostomia è una procedura più complessa della cricotirotomia perché gli anelli tracheali sono molto vicini tra loro e una parte di almeno un anello solitamente deve essere rimossa per consentire il posizionamento del tubo. La tracheostomia viene preferibilmente eseguita in sala operatoria da un chirurgo. Nelle emergenze, la procedura ha un'incidenza di complicanze più elevata rispetto alla cricotirotomia e non offre alcun vantaggio. Tuttavia, è la tecnica preferita per i pazienti che necessitano di ventilazione a lungo termine.
La tracheostomia percutanea è un'alternativa attraente per i pazienti che sono gravemente malati e sottoposti a ventilazione meccanica. Questa tecnica eseguita direttamente al letto del paziente utilizza una puntura percutanea e dilatatori al fine di inserire un tubo da tracheotomia. L'assistenza fibroscopica (all'interno della trachea) solitamente è usata per prevenire la puntura della trachea membranosa (posteriore) e dell'esofago.
Raramente, l'esecuzione di una tracheostomia può provocare emorragia, lesione tiroidea, pneumotorace, paralisi del nervo laringeo ricorrente, danni ai vasi maggiori, o stenosi tracheale tardiva a livello del sito di inserimento.
L'erosione della trachea è rara. Essa deriva in genere da una pressione della cuffia eccessivamente elevata (> 30 cm d'acqua). Raramente, si verificano emorragie dai vasi principali (p. es., arteria anonima), fistole (specialmente tracheoesofagee) e stenosi tracheali. L'uso di cuffie ad alto volume e bassa pressione con tubi di dimensioni adeguate e la misurazione frequente della pressione della cuffia (ogni 8 h) mantenendola < 30 cm-H2O riducono il rischio di necrosi ischemica da pressione, ma i pazienti in stato di shock, con bassa gittata cardiaca o con sepsi rimangono particolarmente suscettibili.
