Se le vie aeree superiori sono ostruite a causa di un corpo estraneo o di un trauma faciale massivo o se la ventilazione non può essere eseguita con altri mezzi, è necessario l'accesso chirurgico alla trachea. Storicamente, una via aerea chirurgica è stata anche la risposta al fallimento delle manovre di intubazione. Tuttavia, le vie aeree chirurgiche richiedono in media circa 100 secondi dall'incisione iniziale alla ventilazione. Le maschere laringee e le altre vie aeree sovraglottiche forniscono un mezzo più veloce di ventilazione di salvataggio; poiché un'ostruzione da corpo estraneo e (per una maschera laringea) un grave trauma facciale sono solo rare controindicazioni al loro uso, pochissimi pazienti necessitano di una via aerea chirurgica di emergenza.
(Vedi anche Panoramica sull'arresto respiratorio, Stabilimento e controllo delle vie aeree, e Intubazione tracheale.)
Cricotirotomia
La cricotirotomia con bisturi/FONA (front of neck airway) è tipicamente utilizzata per l'accesso chirurgico di emergenza perché è più veloce e semplice rispetto alla tracheostomia (vedi anche Come eseguire una cricotirotomia percutanea).
Cricotirotomia d'emergenza
Il paziente giace supino con il collo in estensione. Dopo una preparazione sterile, la laringe viene afferrata con una mano mentre un bisturi viene utilizzato per praticare un'incisione verticale della pelle, del tessuto sottocutaneo e della membrana cricotiroidea precisamente sulla linea mediana per accedere alla trachea. Si impiega un tubo cavo per mantenere pervia la via aerea. |
A differenza del posizionamento per laringoscopia o ventilazione, la posizione corretta per cricotirotomia richiede l'estensione del collo e la curvatura delle spalle all'indietro. Dopo una preparazione sterile, si afferra la laringe con una mano mentre si utilizza un bisturi per incidere verticalmente la cute, il tessuto sottocutaneo e la membrana cricotiroidea esattamente a livello della linea mediana, guadagnando l'accesso in trachea. Una pinza tracheale aiuta a mantenere lo spazio aperto e ad impedire il collabimento della trachea, mentre un piccolo tubo endotracheale (6,0 mm di diametro interno) o un tubo da tracheotomia di piccole dimensioni (preferibilmente un 4,0 cuffiato Shiley) viene fatto avanzare attraverso il sito chirurgico nella trachea.
Le complicanze comprendono emorragia, enfisema sottocutaneo, pneumomediastino, e pneumotorace. Vari prodotti commerciali consentono un rapido accesso chirurgico allo spazio cricotiroideo e forniscono un tubo che consente un'adeguata ossigenazione e ventilazione. Un ago da cricotirotomia con catetere EV di grosse dimensioni non può fornire un'adeguata ventilazione, a meno di una pressione di 50 psi (insufflatore jet o jet ventilator) prontamente disponibile.
Tracheostomia
La tracheostomia è una procedura più complessa perché gli anelli tracheali sono molto vicini tra loro e una parte di almeno un anello solitamente deve essere rimossa per consentire il posizionamento del tubo. La tracheostomia viene preferibilmente eseguita in sala operatoria da un chirurgo. Nelle emergenze, la procedura ha un'incidenza di complicanze più elevata rispetto alla cricotirotomia e non offre alcun vantaggio. Tuttavia, è la tecnica preferita per i pazienti che necessitano di ventilazione a lungo termine.
La tracheotomia percutanea costituisce una valida alternativa per i pazienti in condizioni critiche, che sono ventilati meccanicamente. Questa tecnica eseguita direttamente al letto del paziente utilizza una puntura percutanea e dilatatori al fine di inserire un tubo da tracheotomia. L'assistenza fibroscopica (all'interno della trachea) solitamente è usata per prevenire la puntura della trachea membranosa (posteriore) e dell'esofago.
Raramente, l'esecuzione di una tracheostomia può provocare emorragia, lesione tiroidea, pneumotorace, paralisi del nervo laringeo ricorrente, danni ai vasi maggiori, o stenosi tracheale tardiva a livello del sito di inserimento.
L'erosione della trachea è rara. Essa deriva in genere da una pressione della cuffia eccessivamente elevata. Raramente, si verificano emorragie dai vasi principali (p. es., arteria anonima), fistole (specialmente tracheoesofagee) e stenosi tracheali. L'uso di cuffie ad alto volume e bassa pressione con tubi di dimensioni adeguate e la misurazione frequente della pressione della cuffia (ogni 8 h) mantenendola < 30 cm-H2O riducono il rischio di necrosi ischemica da pressione, ma i pazienti in stato di shock, con bassa gittata cardiaca o con sepsi rimangono particolarmente suscettibili.
