Un violento trauma facciale può determinare la frattura della mandibola e delle altre ossa del massiccio facciale. I sintomi dipendono dalla localizzazione della frattura. L'ortopantomografia o la TC sono diagnostiche. Il trattamento può comprendere la chirurgia e/o la fissazione esterna.
Le fratture della mandibola vengono sospettate nei pazienti con una malocclusione post-traumatica o con edema e dolorabilità focali a carico di un segmento della mandibola. Altri segni comprendono i difetti (step-off) della superficie occlusale dentale, le interruzioni della cresta alveolare e l'anestesia nel territorio di distribuzione del nervo alveolare inferiore o del nervo mentale. Alcune fratture causano instabilità alla palpazione. Le fratture del condilo della mandibola di solito causano dolore preauricolare, gonfiore e limitazione nell'apertura della bocca (trisma). In caso di frattura condilare monolaterale, la mandibola devia verso il lato colpito quando la bocca è aperta.
Le fratture del massiccio facciale, che comprendono l'area compresa tra la rima orbitale superiore e i denti mascellari, possono causare irregolarità nel profilo liscio delle guance, delle eminenze malari, dell'arco zigomatico o delle rime orbitali. Per descrivere le fratture mascellari si può utilizzare la classificazione di Le Fort (vedi figura Classificazione di Le Fort delle fratture del massiccio facciale) La malocclusione traumatica e le fratture della cresta alveolare superiore possono suggerire una frattura mascellare che coinvolge la superficie occlusale.
La frattura del piano orbitale è suggerita dall'anestesia infraorbitaria del nervo, da enoftalmo o da diplopia. Una lesione in prossimità dell'orbita richiede una visita oculistica, con, almeno, la valutazione dell'acuità visiva, della pupilla e dei movimenti extraoculari (vedi anche Frattura orbitarie).
La frattura zigomatica è suggerita da trisma e da un difetto alla palpazione dell'arcata zigomatica. Una depressione sulla guancia omolaterale può essere o non essere inizialmente visibile a causa del gonfiore.
Quando il trauma è stato abbastanza grave da fratturare le ossa della faccia possono essersi verificate anche lesioni cerebrali e vertebre cervicali fratturate. Nelle lesioni da forte impatto, l'emorragia e l'edema dovuti alla frattura facciale possono compromettere la pervietà delle vie aeree.
Classificazione di Le Fort delle fratture del massiccio facciale
I: solo la mascella più bassa; II: bordo infraorbitale; III: distacco completo del massiccio facciale dal cranio (dissociazione cranio-facciale). |
Diagnosi delle fratture mandibolari e medio-facciali
RX e/o TC
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Nel caso di fratture isolate della mandibola è preferibile eseguire un'ortopantomografia. Per diagnosticare le fratture facciali si effettua la TC ad alta risoluzione (1 mm di spessore di strato) sui piani assiali e coronali.
Trattamento delle fratture mandibolari e medio-facciali
Gestione della frattura
Talvolta intubazione endotracheale, antibiotici
Può essere necessaria l'intubazione orotracheale per mantenere la pervietà delle vie aeree nei pazienti con emorragia, edema o lacerazioni tissutali maggiori. La gestione definitiva della frattura facciale è complessa e può comprendere la fissazione interna.
Fratture degli alveoli dentari
Le fratture che interessano gli alveoli dentari sono fratture aperte. Esse richiedono profilassi con antibiotici (tipicamente con un antibiotico ad ampio spettro che è particolarmente efficace contro gli anaerobi, come la penicillina) somministrati per via orale o parenterale.
Fratture della mandibola
Per una mandibola fratturata, il trattamento varia dalla sola dieta morbida alla fissazione maxillo-mandibolare (cablaggio per mantenere la mandibola chiusa), alla fissazione a cielo aperto o a entrambe. Se è possibile eseguire la fissazione entro le primissime ore dal trauma, la sutura di una qualsiasi lacerazione delle labbra o della bocca deve essere rimandata a dopo la riduzione della frattura. Nella fissazione maxillo-mandibolare, delle barre metalliche (barre ad arco) vengono fissate alla superficie vestibolare dei denti superiori e inferiori e poi vengono collegate l'una all'altra dopo aver verificato la corretta occlusione mandibolare. I pazienti con fissaggio maxillo-mandibolare devono sempre avere con loro degli strumenti per tagliare le suture in caso di vomito. Solitamente si preferisce la mobilizzazione precoce, anche se il fissaggio potrebbe essere necessario per diverse settimane. L'alimentazione si limita ai liquidi, ai cibi frullati e agli integratori alimentari.
Dal momento che solo una parte delle superfici dei denti può essere spazzolata, il controllo della formazione della placca, di infezione e alitosi viene eseguito praticando per 60 secondi mattina e sera risciacqui con 30 mL di clorexidina allo 0,12%. Gli esercizi di apertura della mandibola di solito aiutano a ripristinare la funzione dopo la rimozione del fissaggio.
Consigli ed errori da evitare
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Le fratture condilari possono richiedere solo 2 o 3 settimane di fissaggio maxillo-mandibolare, seguito da una dieta morbida. Tuttavia, le fratture condilari bilaterali molto scomposte possono richiedere la riduzione e la fissazione a cielo aperto. Le fratture del condilo nei bambini non devono essere immobilizzate in modo rigido poiché ne possono risultare anchilosi e sviluppo facciale anomalo. È di solito sufficiente la fissazione flessibile (elastici) per 5-10 giorni.
Fratture del terzo medio facciale
Le fratture del terzo medio facciale sono trattate chirurgicamente se causano malocclusione, enoftalmo, diplopia, l'anestesia del nervo infraorbitale o deformità estetica non accettata dal paziente. Il trattamento chirurgico consiste solitamente nella stabilizzazione interna mediante viti e placche sottili. Spesso l'intervento chirurgico viene ritardato a dopo la scomparsa dell'edema, in particolare se l'indicazione per un intervento chirurgico non è chiara. Tuttavia, se è necessario un intervento chirurgico, è meglio eseguirlo entro 14 giorni dalla ferita perché dopo questo tempo il callo osseo può rendere la riduzione difficile.
