Un trauma facciale chiuso può determinare la frattura della mandibola o delle altre ossa del massiccio facciale. I sintomi dipendono dalla localizzazione della frattura. Le radiografie o la TC sono diagnostiche. Il trattamento può comprendere la chirurgia e/o la fissazione esterna.
Le fratture della mandibola vengono sospettate nei pazienti con una malocclusione post-traumatica o con edema e dolorabilità focali a carico di un segmento della mandibola. Altri segni comprendono i difetti (step-off) della superficie occlusale dentale, le interruzioni della cresta alveolare e l'anestesia nel territorio di distribuzione del nervo alveolare inferiore o del nervo mentale. Alcune fratture causano instabilità alla palpazione. Le fratture del condilo della mandibola di solito causano dolore preauricolare, gonfiore e limitazione nell'apertura della bocca (trisma). In caso di frattura condilare monolaterale, la mandibola devia verso il lato colpito quando la bocca è aperta.
Le fratture del massiccio facciale, che comprendono la mascella, lo zigomo, l'orbita e le ossa nasali, possono causare irregolarità nel profilo liscio delle guance, delle eminenze malari, dell'arco zigomatico o delle rime orbitali. La malocclusione traumatica e le fratture della cresta alveolare superiore possono suggerire una frattura mascellare che coinvolge la superficie occlusale.
Per descrivere le fratture medio-facciali si può utilizzare la classificazione di Le Fort (vedi figura ) (1). In combinazione o in alternativa, si possono utilizzare sistemi di classificazione che si concentrano su componenti specifiche del terzo medio del volto, come il complesso naso-orbito-etmoidale o il complesso zigomatico-mascellare.
La frattura del piano orbitale è suggerita dall'anestesia del nervo infraorbitario, da enoftalmo o da diplopia. Una lesione in prossimità dell'orbita richiede una visita oculistica che comprenda almeno una valutazione dell'acuità visiva, delle pupille, dei movimenti extraoculari e della pressione intraoculare (vedi anche Frattura da scoppio dell'orbita).
La frattura zigomatica è suggerita da trisma e da un difetto alla palpazione dell'arcata zigomatica. Una depressione sulla guancia omolaterale può essere o non essere inizialmente visibile a causa dell'edema.
Quando il trauma è stato abbastanza grave da fratturare le ossa della faccia possono essersi verificate anche lesioni cerebrali e vertebre cervicali fratturate. Nelle lesioni da forte impatto, l'emorragia e l'edema dovuti alla frattura facciale possono compromettere la pervietà delle vie aeree.
Classificazione di Le Fort delle fratture medio-facciali
I: solo la mascella più bassa; II: bordo infraorbitario; III: distacco completo del massiccio facciale dal cranio (dissociazione cranio-facciale). |
Diagnosi delle fratture mandibolari e medio-facciali
Radiografia e/o TC
Questa radiografia panoramica mostra una trasparenza (freccia) all'angolo della mandibola, che rappresenta una frattura.
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Questa radiografia panoramica mostra una trasparenza (freccia in basso) nel corpo della mandibola, che rappresenta una frattura, che raggiunge le radici di alcuni denti anteriori inferiori. È inoltre presente una frattura dell'angolo mandibolare sinistro (freccia).
DU CANE MEDICAL IMAGING LTD/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Una radiografia panoramica può essere utilizzata come esame di diagnostica per immagini iniziale per lo screening di una frattura mandibolare isolata. La TC ad alta risoluzione (1 mm di spessore di strato) sui piani assiali e coronali è la modalità di imaging preferita per valutare le fratture facciali.
General reference
1. Gómez Roselló E, Quiles Granado AM, Artajona Garcia M, et al. Facial fractures: classification and highlights for a useful report. Insights Imaging. 2020;11(1):49. Published 2020 Mar 19. doi:10.1186/s13244-020-00847-w
Trattamento delle fratture mandibolari e medio-facciali
Intubazione endotracheale, se necessario
Gestione della frattura
A volte antibiotici
Il mantenimento della pervietà delle vie aeree ha la precedenza sulla gestione delle fratture. Se le fratture causano una significativa distruzione dei tessuti, emorragia o edema all'interno delle vie aeree, può essere necessario un tubo endotracheale per via orale per mantenere la pervietà delle vie aeree.
La gestione definitiva della frattura facciale è complessa e può comprendere la fissazione interna.
Fratture degli alveoli dentari
Le fratture attraverso un alveolo dentale sono considerate fratture esposte perché comunicano con la cavità orale. Si raccomanda la profilassi antibiotica con antibiotici che coprono la flora orale aerobia e anaerobia (p. es., clindamicina o ampicillina-sulbactam), da somministrare per via orale sotto forma di liquido o per via parenterale (1). La concomitante avulsione dentale e frattura mandibolare o mascellare può richiedere il reimpianto, la stabilizzazione del dente e la gestione della frattura; è necessaria un'assistenza coordinata da parte di specialisti in odontoiatria e in chirurgia orale e maxillo-facciale.
Fratture della mandibola
Per una frattura della mandibola, il trattamento spazia dalla sola dieta morbida al bloccaggio intermascellare (maxillomandibular fixation [MMF], talvolta definito come cerchiaggio per serrare le mascelle; immobilizzazione della mascella e della mandibola con barre ad arco, fili o viti) e/o alla riduzione a cielo aperto e fissazione interna (open reduction and internal fixation [ORIF], procedura chirurgica in cui l'osso viene esposto e i frammenti ossei vengono riallineati e fissati con placche metalliche) (2). Se la fissazione è eseguita entro le primissime ore dal trauma, la sutura di una qualsiasi lacerazione delle labbra o della bocca deve essere rimandata a dopo la riduzione della frattura.
L'alimentazione si limita ai liquidi, ai cibi frullati e agli integratori alimentari. I medici a volte avvisano i pazienti con fissazione maxillo-mandibolare di portare con sé degli strumenti per tagliare i fili metallici in caso di vomito.
Poiché durante la fissazione maxillo-mandibolare è possibile spazzolare solo le superfici vestibolari dei denti, i medici raccomandano spesso sciacqui orali con clorexidina (p. es., sciacquo di 60 secondi con 30 mL di clorexidina allo 0,12% ogni mattina e sera) per controllare la formazione di placca, le infezioni e l'alitosi. La fisioterapia, inclusi gli esercizi di apertura della mandibola (p. es., massima apertura della bocca, movimenti laterali), di solito aiuta a ripristinare la funzione dopo la rimozione del fissaggio.
La durata della fissazione può arrivare fino a 6 settimane e dipende dalla sede e dalla gravità della lesione e dal paziente (p. es., età o qualsiasi fattore che incide sui tempi di guarigione); la combinazione di bloccaggio intermascellare e riduzione a cielo aperto e fissazione interna di solito consente una mobilizzazione più precoce. Le fratture condilari possono richiedere solo 2 o 3 settimane di fissaggio maxillo-mandibolare, seguito da una dieta morbida. Tuttavia, le fratture condilari bilaterali molto scomposte possono richiedere la riduzione e la fissazione a cielo aperto. Le fratture del condilo nei bambini non devono essere immobilizzate in modo rigido poiché ne possono risultare anchilosi e sviluppo facciale anomalo (3). È di solito sufficiente la fissazione flessibile (elastici) per 5-10 giorni.
Fratture medio-facciali
Le fratture del terzo medio facciale sono trattate chirurgicamente se causano malocclusione, enoftalmo, diplopia, anestesia del nervo infraorbitario o deformità estetica inaccettabile. Il trattamento chirurgico consiste solitamente nella stabilizzazione interna mediante viti e placche sottili. Spesso l'intervento chirurgico può essere posticipato a dopo la scomparsa dell'edema per determinare l'entità della deformità. Tuttavia, se è necessario un intervento chirurgico, è meglio eseguirlo entro 14 giorni circa dal trauma perché dopo questo tempo il callo osseo può rendere la riduzione difficile.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Appelbaum RD, Farrell MS, Gelbard RB, et al. Antibiotic prophylaxis in injury: an American Association for the Surgery of Trauma Critical Care Committee clinical consensus document. Trauma Surg Acute Care Open. 2024;9(1):e001304. Published 2024 Jun 3. doi:10.1136/tsaco-2023-001304
2. Ma Y, Hao X, Zhao Y. Open Reduction and Internal Fixation Strategy For Treatment of Comminuted Mandibular Fracture. J Craniofac Surg. 2021;32(1):e90-e92. doi:10.1097/SCS.0000000000006778
3. Hajibandeh J, Peacock ZS. Pediatric Mandible Fractures. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2023;35(4):555-562. doi:10.1016/j.coms.2023.05.001
