La nausea è la sensazione di vomito imminente ed è spesso accompagnata da alterazioni autonomiche, come aumento della frequenza cardiaca e della salivazione. Nausea e vomito tipicamente si verificano in sequenza; tuttavia, possono verificarsi separatamente (p. es., il vomito può comparire senza essere preceduto da nausea, in conseguenza di un aumento della pressione endocranica).
Il vomito è fastidioso e può causare disidratazione perché i liquidi si perdono e la capacità di reidratarsi bevendo è limitata.
Fisiopatologia
Il vomito è la parte finale di una sequenza di eventi coordinata dal centro emetico localizzato nel bulbo. Il centro emetico può essere attivato da vie neurali afferenti dagli organi digestivi (p. es., faringe, stomaco, dell'intestino tenue) e non digestive (p. es., cuore, testicoli), dalla zona di innesco del chemocettore situata nell'area postrema sul pavimento del 4o ventricolo (contenente recettori della dopamina e della serotonina), e in altri centri del sistema nervoso centrale (p. es., tronco encefalico, sistema vestibolare).
Eziologia
Le cause di vomito variano con l'età e vanno da relativamente benigne a potenzialmente letali ( see table Alcune cause di vomito in lattanti, bambini e adolescenti). Il vomito è un meccanismo protettivo che fornisce un mezzo per espellere potenziali tossine; tuttavia, può anche indicare malattie gravi (p. es., occlusione intestinale). Il vomito biliare indica un'occlusione intestinale alta e, particolarmente nel lattante, richiede una valutazione immediata.
Lattanti
I neonati in genere rigurgitano piccole quantità (di solito < 5-10 mL) durante o subito dopo il pasto, spesso durante il ruttino. Mangiare in fretta, deglutire aria e mangiare eccessivamente possono essere cause, benché il rigurgito si verifichi anche senza questi fattori. Un vomito occasionale può anche essere normale, ma un vomito ripetuto è anormale.
Le cause più frequenti di vomito nei lattanti e neonati comprendono:
Gastroenterite virale acuta
Malattia da reflusso gastroesofageo
Altre cause importanti in lattanti e neonati comprendono:
Ostruzione intestinale (p. es., ileo da meconio, volvolo, atresia intestinale, stenosi)
invaginazione (tipicamente in bambini di età compresa tra 3-36 mesi)
Cause meno frequenti di vomito ricorrente comprendono sepsi e intolleranza alimentare. Disturbi metabolici (p. es., disturbi del ciclo dell'urea, acidemie organiche) sono infrequenti, ma possono manifestarsi con vomito.
Bambini più grandi
La causa più frequente è
Gastroenterite virale acuta
Le infezioni non gastrointestinali possono causare alcuni episodi di vomito. Altre cause da prendere in considerazione comprendono infezioni gravi (p. es., la meningite, la pielonefrite), addome acuto (p. es., l'appendicite), aumento della pressione endocranica secondaria a una lesione occupante spazio (p. es., causata da un trauma o da un tumore), e vomito ciclico.
Negli adolescenti, le cause di vomito comprendono anche la gravidanza, i disturbi del comportamento alimentare, e ingestioni tossiche (p. es., acetaminofene [paracetamolo], ferro, etanolo) o un'iperemesi derivante dall'uso frequente di cannabis (sindrome da iperemesi da cannabinoidi).
Valutazione
La valutazione comprende quella della gravità (p. es., presenza di disidratazione, di un disturbo chirurgico o che mette in pericolo la vita), e la diagnosi eziologica.
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve determinare quando sono iniziati gli episodi di vomito, la frequenza e il carattere degli episodi (in particolare se il vomito è proiettile, bilioso, o di piccole quantità e più compatibile con lo sputare). Qualsiasi tipo di vomito (p. es., dopo i pasti, solo con certi cibi, principalmente al mattino o in episodi ciclici ricorrenti) deve essere stabilito. Importanti sintomi associati comprendono diarrea (con o senza sangue), febbre, anoressia e dolori addominali, gonfiore, o entrambi. Si devono rilevare la frequenza e la consistenza delle feci e la diuresi. Deve essere raccolta un'anamnesi di possibili ingestioni o di uso di droghe (in particolare l'uso di cannabinoidi).
La rassegna dei sistemi deve cercare sintomi di disturbi causali, tra cui debolezza, suzione scarsa e difficoltà di accrescimento (disturbi metabolici); ritardata emissione di meconio, distensione addominale e letargia (ostruzione intestinale); cefalea, rigidità nucale e modifiche del visus (disturbi intracranici); abbuffate di cibo o segni di una distorsione dell'immagine corporea (disturbi del comportamento alimentare); mancati cicli mestruali e gonfiore del seno (gravidanza); eruzioni cutanee (eczema o orticaria nelle allergie alimentari, petecchie nella sepsi o meningite); dolore alle orecchie o mal di gola (infezione focale non gastrointestinali); e febbre con mal di testa, del collo o mal di schiena o dolore addominale (meningite, pielonefrite o appendicite).
L'anamnesi patologica remota pone l'attenzione alla storia del viaggio (possibile gastroenterite infettiva), a ogni trauma cranico recente, e ai rapporti sessuali non protetti (gravidanza).
Esame obiettivo
I segni vitali sono rivisti per gli indicatori di infezione (p. es., febbre) e ipovolemia (p. es., tachicardia, ipotensione).
Durante l'esame generale vengono registrati segni di sofferenza (p. es., letargia, irritabilità, pianto inconsolabile) e segni di perdita di peso (cachessia) o aumento di peso.
Poiché l'esame addominale può causare fastidio, l'esame obiettivo deve iniziare dalla testa. L'esame della testa e del collo deve concentrarsi su segni di infezione (p. es., membrana timpanica arrossata, rigonfia; rigonfiamento della fontanella anteriore; tonsille eritematose) e disidratazione (p. es., secchezza delle mucose, mancanza di lacrime). Il collo deve essere flesso passivamente per rilevare resistenza o fastidio, che suggeriscono irritazione meningea.
L'esame cardiaco deve notare la presenza di tachicardia (p. es., disidratazione, febbre, angoscia). L'esame addominale deve valutare la distensione; la presenza e la qualità dei rumori intestinali (p. es., acuto, normale, assente); dolorabilità ed eventuale difesa, rigidità o rimbalzo associati (segni peritoneali); e la presenza di organomegalia o masse.
La cute e le estremità vengono esaminate per petecchie o porpora (infezione grave) o altre eruzioni cutanee (possibile infezione virale o segni di atopia), ittero (possibile disturbo metabolico), e segni di disidratazione (p. es., turgore insufficiente della pelle, ritardo di riempimento capillare).
Si devono notare i parametri di crescita e i segni di progresso dello sviluppo.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Emesi biliare
Letargia o apatia
Inconsolabilità e protrusione delle fontanelle nel lattante
Rigidità nucale, fotofobia e febbre nei bambini più grandi
Segni peritoneali o distensione addominale (addome chirurgico)
Vomito persistente con scarso accrescimento o sviluppo
Interpretazione dei reperti
I referti iniziali aiutano a determinare la gravità della diagnosi e la necessità di un intervento immediato.
Qualsiasi neonato o lattante con vomito ricorrente o bilioso (giallo o verde) a getto ha con ogni probabilità un'occlusione gastrointestinale e probabilmente richiede un intervento chirurgico.
Un lattante o bambino piccolo con dolore addominale colico, segni di dolore intermittente o apatia, e feci assenti o ematiche deve essere valutato per un'invaginazione.
Un bambino o adolescente con febbre, rigidità nucale e fotofobia deve essere valutato per meningite.
Un bambino o adolescente con febbre e dolore addominale seguiti da vomito, anoressia e riduzione dei rumori intestinali deve essere valutato per appendicite.
Un'anamnesi positiva per trauma cranico recente o cefalea cronica progressiva con vomito mattutino, alterazioni del visus indicano ipertensione endocranica.
Altri reperti possono essere interpretati fondamentalmente a seconda dell'età ( see table Alcune cause di vomito in lattanti, bambini e adolescenti).
Nei neonati, l'irritabilità, il soffocamento, e i segni respiratori (p. es., lo stridore) possono essere manifestazioni di reflusso gastroesofageo. Un'anamnesi di scarso sviluppo o manifestazioni neurologiche suggeriscono una patologia del sistema nervoso centrale o una patologia metabolica. La ritardata eliminazione del meconio, un esordio più tardivo del vomito o entrambi possono indicare malattia di Hirschsprung o stenosi intestinale.
In bambini e adolescenti, la febbre suggerisce infezione; l'associazione di vomito e diarrea suggerisce una gastroenterite acuta. Lesioni sulle dita ed erosione dello smalto dentario o un adolescente non preoccupato dalla perdita di peso o con un'immagine corporea distorta fanno supporre un disturbo dell'alimentazione. Nausea e vomito mattutini, amenorrea e possibilmente aumento di peso suggeriscono una gravidanza. Un vomito che si è verificato in passato ed è episodico, di breve durata e non presenta altri sintomi suggerisce un vomito ciclico.
Esami
Gli esami devono essere decisi in base alla patologia causale sospettata ( see table Alcune cause di vomito in lattanti, bambini e adolescenti). Gli studi di diagnostica per immagini sono tipicamente eseguiti per valutare una patologia addominale o del sistema nervoso centrale. Vari esami specifici del sangue o colture sono eseguiti per diagnosticare disturbi metabolici ereditari o infezioni gravi.
Se si sospetta una disidratazione o se il vomito è stato prolungato, devono essere misurati gli elettroliti sierici (Vedi anche Fisiopatologia della disidratazione nei bambini.)
Trattamento
La terapia di nausea e vomito è indirizzata alla patologia causale. La reidratazione è importante.
I farmaci usati spesso negli adulti per ridurre nausea e vomito sono usati meno spesso nei bambini, perché l'utilità del trattamento non è stata provata e perché questi farmaci a causa dei rischi potenziali di effetti avversi e della possibilità di mascherare una sottostante patologia. Tuttavia, se nausea o vomito sono gravi o incessanti, farmaci antiemetici possono essere usati con cautela nei bambini > 2 anni. I farmaci utili comprendono
Prometazina: per i bambini > 2 anni, da 0,25 a 1 mg/kg (massimo 25 mg) per via orale, IM, EV o per via rettale ogni 4-6 h
Proclorperazina: per i bambini > 2 anni e di peso da 9 a 13 kg, 2,5 mg per via orale ogni 12-24 h; per quelli da 13 a 18 kg, 2,5 mg per via orale ogni 8-12 h; per quelli da 18 a 39 kg, 2,5 mg per via orale ogni 8 h; per quelli > 39 kg, da 5 a 10 mg per via orale ogni 6-8 h
Metoclopramide: 0,1 mg/kg o EV per via orale ogni 6 h (massimo 10 mg/dose)
Ondansetron: 0,15 mg/kg (massimo 8 mg) EV ogni 8 h o, se si utilizza la forma orale, per i bambini dai 2 ai 4 anni, 2 mg ogni 8 h; per quelli da 4 a 11 anni, 4 mg ogni 8 h; per quelli ≥ 12 anni, 8 mg ogni 8 h
La prometazina è un bloccante del recettore H1 (antistaminico) che inibisce la risposta del centro del vomito agli stimolanti periferici. Gli effetti avversi più comuni sono depressione respiratoria, sedazione, vertigini, ansia, offuscamento della vista, secchezza delle fauci, impotenza e costipazione; il farmaco è controindicato nei bambini < 2 anni. Dosi terapeutiche di prometazina possono causare effetti avversi extrapiramidali, tra cui torcicollo.
Proclorperazina è un debole antagonista del recettore della dopamina che deprime la zona trigger del chemorecettore. Sonnolenza, vertigini, ansia, sogni strani, insonnia, galattorrea, acatisia e distonia sono gli effetti avversi più comuni.
Metoclopramide è un antagonista del recettore della dopamina che agisce sia a livello centrale che periferico, aumentando la motilità gastrica e diminuendo gli impulsi afferenti alla zona trigger del chemorecettore. Sonnolenza, vertigini, agitazione, mal di testa, diarrea, acatisia e distonia sono gli effetti avversi più frequenti.
Ondansetron è un bloccante del recettore della serotonina (5-HT3) che inibisce l'avvio del riflesso del vomito a livello periferico. Una singola dose di ondansetron è sicura ed efficace nei bambini che hanno una gastroenterite acuta e non rispondono alla terapia di reidratazione orale. Facilitando la terapia di reidratazione orale, questo farmaco può prevenire la necessità di liquidi EV o, nei bambini a cui sono somministrati liquidi EV, può aiutare a prevenire il ricovero in ospedale. In genere, solo una dose singola viene utilizzata perché dosi ripetute possono causare diarrea persistente. Altri effetti avversi comuni comprendono cefalea, vertigini, sonnolenza, offuscamento della vista, stipsi, rigidità muscolare, tachicardia e allucinazioni.
Punti chiave
In linea generale, la causa più frequente di vomito è la gastroenterite virale acuta.
Una diarrea associata suggerisce una causa gastrointestinale infettiva.
Emesi biliare, feci ematiche o assenza di defecazioni suggeriscono una causa occlusiva.
Vomito persistente (specialmente in un neonato) richiede una valutazione immediata.
