La nausea è la sensazione di vomito imminente ed è spesso accompagnata da alterazioni autonomiche, come aumento della frequenza cardiaca e della salivazione. Nausea e vomito tipicamente si verificano in sequenza; tuttavia, possono verificarsi separatamente (p. es., il vomito può comparire senza essere preceduto da nausea, in conseguenza di un aumento della pressione endocranica).
Il vomito è fastidioso e può causare disidratazione perché i liquidi si perdono e la capacità di reidratarsi bevendo è limitata.
Fisiopatologia
Il vomito è la parte finale di una sequenza di eventi coordinata dal centro emetico localizzato nel bulbo. Il centro emetico può essere attivato da vie neurali afferenti dagli organi digestivi (p. es., faringe, stomaco, dell'intestino tenue) e non digestive (p. es., cuore, testicoli), dalla zona di innesco del chemocettore situata nell'area postrema sul pavimento del 4o ventricolo (contenente recettori della dopamina e della serotonina), e in altri centri del sistema nervoso centrale (p. es., tronco encefalico, sistema vestibolare).
Eziologia
Le cause di vomito variano con l'età e vanno da relativamente benigne a potenzialmente letali ( Alcune cause di vomito in lattanti, bambini e adolescenti). Il vomito è un meccanismo protettivo che fornisce un mezzo per espellere potenziali tossine; tuttavia, può anche indicare malattie gravi (p. es., occlusione intestinale). Il vomito biliare indica un'occlusione intestinale alta e, particolarmente nel lattante, richiede una valutazione immediata.
Lattanti
I neonati in genere rigurgitano piccole quantità (di solito < 5-10 mL) durante o subito dopo il pasto, spesso durante il ruttino. Mangiare in fretta, deglutire aria e mangiare eccessivamente possono essere cause, benché il rigurgito si verifichi anche senza questi fattori. Un vomito occasionale può anche essere normale, ma un vomito ripetuto è anormale.
Le cause più frequenti di vomito nei lattanti e neonati comprendono:
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Gastroenterite virale acuta
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Malattia da reflusso gastroesofageo
Altre cause importanti in lattanti e neonati comprendono:
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Ostruzione intestinale (p. es., ileo da meconio, volvolo, atresia intestinale, stenosi)
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Intussuscezione (tipicamente in bambini di età compresa tra 3-36 mesi)
Cause meno frequenti di vomito ricorrente comprendono sepsi e intolleranza alimentare. Disturbi metabolici (p. es., disturbi del ciclo dell'urea, acidemie organiche) sono infrequenti, ma possono manifestarsi con vomito.
Bambini più grandi
La causa più frequente è
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Gastroenterite virale acuta
Le infezioni non gastrointestinali possono causare alcuni episodi di vomito. Altre cause da prendere in considerazione comprendono infezioni gravi (p. es., la meningite, la pielonefrite), addome acuto (p. es., l'appendicite), aumento della pressione endocranica secondaria a una lesione occupante spazio (p. es., causata da un trauma o da un tumore), e vomito ciclico.
Negli adolescenti, le cause di vomito comprendono anche gravidanza, alterazioni alimentari, e ingestioni tossiche (p. es., acetaminofene [paracetamolo], ferro, etanolo).
Alcune cause di vomito in lattanti, bambini e adolescenti
Causa* |
Reperti suggestivi |
Approccio diagnostico |
Vomito nei lattanti |
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Gastroenterite virale |
In genere con diarrea A volte febbre e/o contatto con una persona che ha sintomi simili |
Valutazione clinica A volte saggi immunologici rapidi per antigeni virali (p. es., rotavirus, adenovirus) |
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Malattia da reflusso gastroesofageo |
Agitazione ricorrente durante o dopo le poppate Possibilmente scarso aumento di peso, inarcare la schiena, sintomi respiratori ricorrenti (p. es., tosse, stridore, dispnea) |
Prova empirica di soppressione acida A volte studio del tratto gastrointestinale superiore con contrasto, una scintigrafia con il latte, un monitoraggio del pH esofageo e/o studio dell'impedenza o un'endoscopia |
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Enteriti batteriche o coliti |
Di solito con diarrea (spesso sanguinolenta), febbre, dolori addominali crampiformi, gonfiore Spesso contatto con una persona che ha sintomi simili |
Valutazione clinica Talvolta esame delle feci per ricerca di globuli bianchi ed esame colturale |
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Vomito a getto ricorrente immediatamente dopo i pasti in neonati dell'età di 2-12 settimane, evacuazioni infrequenti Può essere emaciato e disidratato A volte è palpabile un'"oliva pilorica" nel quadrante superiore destro |
Ecografia del piloro Studio del tratto gastrointestinale superiore con mezzo di contrasto se l'ecografia è indisponibile o incerta |
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Atresie o stenosi congenite |
Distensione addominale Vomito biliare nelle prime 24-48 h di vita (con minor grado di stenosi, il vomito può essere ritardato) A volte polidramnios durante la gravidanza, sindrome di Down, ittero |
RX addominale Serie per tratto gastrointestinale superiore o clisma opaco, a seconda dei referti |
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Dolore addominale colico, pianto inconsolabile, letargia, flessione delle ginocchia al petto Più tardi, feci ematiche ("gelatina di ribes") In genere età di 3-36 mesi, ma può essere al di fuori di questo range |
Ecografia addominale Se l'ecografia è positiva o non diagnostica, un clistere con aria o con contrasto (a meno che il paziente abbia segni di peritonite o di perforazione) |
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Nei neonati, emissione ritardata di meconio, distensione addominale, vomito biliare |
RX addominale Clisma opaco Biopsia rettale |
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Malrotazione con volvolo |
Nei neonati, vomito biliare, distensione e dolore addominale Feci ematiche |
RX addominale Clisma opaco o una radiografia seriata del tratto gastrointestinale superiore |
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Febbre, letargia, tachicardia, tachipnea Aumento della pressione differenziale, ipotensione |
Conta delle cellule e colture (sangue, urina, liquido cerebrospinale) RX torace se sono presenti sintomi polmonari |
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Dolore addominale, diarrea Possibili eruzioni cutanee eczematose o orticaria |
Dieta di eliminazione A volte test cutanei e/o test di radioallergoassorbimento |
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Scarsa alimentazione, ritardo di crescita, letargia, epato-splenomegalia, ittero Talvolta odore insolito, cataratta |
Elettroliti, ammoniaca, prove di funzionalità epatica, azotemia, creatininemia, glicemia, bilirubinemia totale e diretta, emocromo, tempo di protrombina/tempo di tromboplastina parziale Screening metabolico neonatale Ulteriori esami specifici in base ai referti |
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Vomito in bambini ed adolescenti |
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Gastroenterite virale |
In genere con diarrea A volte febbre, contatto con una persona che ha sintomi simili o anamnesi di viaggi |
Valutazione clinica A volte saggi immunologici rapidi per antigeni virali (p. es., rotavirus, adenovirus) |
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Enteriti batteriche o coliti |
Di solito con diarrea (spesso sanguinolenta), febbre, dolori addominali crampiformi, gonfiore, urgenza fecale Spesso contatto con una persona che ha sintomi simili, o anamnesi di viaggio |
Valutazione clinica Talvolta esame delle feci per ricerca di globuli bianchi, esame colturale |
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Infezione non gastrointestinali |
Febbre Spesso segni di localizzazione (p. es., mal di testa, dolore alle orecchie, mal di gola, adenopatia cervicale, disuria, dolore al fianco, scolo nasale) a seconda della causa |
Valutazione clinica Esami necessari in base alla causa sospetta |
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Malessere generale e fastidio periombelicale iniziale, seguito da dolore localizzato al quadrante inferiore destro, vomito dopo la comparsa del dolore, anoressia, febbre, dolorabilità sul punto di McBurney, diminuzione dei rumori intestinali |
Ecografia (preferita alla TC per limitare esposizione a radiazioni) |
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Infezione grave |
Febbre, aspetto tossico, dolore alla schiena, disuria (pielonefrite) Rigidità nucale, fotofobia (meningite) Svogliatezza, ipotensione, tachicardia (sepsi) |
Conta delle cellule e colture (sangue, urina, liquido cerebrospinale) come indicato dai riscontri |
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≥ 3 episodi di nausea acuta intensa e vomito incoercibile e tal volta dolore addominale o mal di testa della durata di ore o giorni Interrotti da intervalli liberi da sintomi durevoli da settimane a mesi |
Esclusione di malattie metaboliche, gastrointestinali (p. es., malrotazione) o del sistema nervoso centrale (p. es., tumore cerebrale) |
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Ipertensione endocranica (causata da tumore o trauma) |
Cefalea cronica, progressiva; risvegli notturni; vomito mattutino; cefalea aggravata dalla tosse o dalla manovra di Valsalva; cambiamenti del visus |
TC cerebrale (senza contrasto) |
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Cicli di alimentazione compulsiva ed uso di purganti, erosione dello smalto dei denti, perdita o mancato guadagno di peso Talvolta lesioni cutanee sulla mano causate mentre si induce il vomito (segno di Russell) |
Valutazione clinica |
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Amenorrea, malessere mattutino, meteorismo, dolorabilità mammaria Storia di attività sessuale non protetta† |
Test urinario di gravidanza |
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Ingestioni tossiche (p. es., acetaminofene [paracetamolo], ferro, etanolo) |
Spesso anamnesi di ingestione Riscontri vari dipendono dalla sostanza ingerita |
Livelli qualitativi e a volte quantitativi di farmaci sierici (secondo la sostanza) |
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Reazione avversa al farmaco (p. es., ai farmaci chemioterapici) |
Esposizione a un farmaco specifico |
Valutazione clinica |
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*Le cause sono elencate in ordine di frequenza. |
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†Molti adolescenti non ammettono di essere sessualmente attivi. |
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Valutazione
La valutazione comprende quella della gravità (p. es., presenza di disidratazione, di un disturbo chirurgico o che mette in pericolo la vita), e la diagnosi eziologica.
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve determinare quando sono iniziati gli episodi di vomito, la frequenza e il carattere degli episodi (in particolare se il vomito è proiettile, bilioso, o di piccole quantità e più compatibile con lo sputare). Qualsiasi tipo di vomito (p. es., dopo i pasti, solo con certi cibi, principalmente al mattino o in episodi ciclici ricorrenti) deve essere stabilito. Importanti sintomi associati comprendono diarrea (con o senza sangue), febbre, anoressia e dolori addominali, gonfiore, o entrambi. Si devono rilevare la frequenza e la consistenza delle feci e la diuresi.
La rassegna dei sistemi deve cercare sintomi di disturbi causali, tra cui debolezza, suzione scarsa e difetto di crescita (disturbi metabolici); ritardata emissione di meconio, distensione addominale e letargia (ostruzione intestinale); cefalea, rigidità nucale e modifiche del visus (disturbi intracranici); abbuffate di cibo o segni di una distorsione dell'immagine corporea (disturbi del comportamento alimentare); mancati cicli mestruali e gonfiore del seno (gravidanza); eruzioni cutanee (eczema o orticaria nelle allergie alimentari, petecchie nella sepsi o meningite); dolore alle orecchie o mal di gola (infezione focale non gastrointestinali); e febbre con mal di testa, del collo o mal di schiena o dolore addominale (meningite, pielonefrite o appendicite).
L'anamnesi patologica remota pone l'attenzione alla storia del viaggio (possibile gastroenterite infettiva), a ogni trauma cranico recente, e ai rapporti sessuali non protetti (gravidanza).
Esame obiettivo
I segni vitali sono rivisti per gli indicatori di infezione (p. es., febbre) e ipovolemia (p. es., tachicardia, ipotensione).
Durante l'esame generale vengono registrati segni di sofferenza (p. es., letargia, irritabilità, pianto inconsolabile) e segni di perdita di peso (cachessia) o aumento di peso.
Poiché l'esame addominale può causare fastidio, l'esame obiettivo deve iniziare dalla testa. L'esame della testa e del collo deve concentrarsi su segni di infezione (p. es., membrana timpanica arrossata, rigonfia; rigonfiamento della fontanella anteriore; tonsille eritematose) e disidratazione (p. es., secchezza delle mucose, mancanza di lacrime). Il collo deve essere flesso passivamente per rilevare resistenza o fastidio, che suggeriscono irritazione meningea.
L'esame cardiaco deve notare la presenza di tachicardia (p. es., disidratazione, febbre, angoscia). L'esame addominale deve valutare la distensione; la presenza e la qualità dei rumori intestinali (p. es., acuto, normale, assente); dolorabilità ed eventuale difesa, rigidità o rimbalzo associati (segni peritoneali); e la presenza di organomegalia o masse.
La cute e le estremità vengono esaminate per petecchie o porpora (infezione grave) o altre eruzioni cutanee (possibile infezione virale o segni di atopia), ittero (possibile disturbo metabolico), e segni di disidratazione (p. es., turgore della pelle poveri, in ritardo di riempimento capillare).
Si devono notare i parametri di crescita e i segni di progresso dello sviluppo.
Segni d'allarme
Interpretazione dei reperti
I referti iniziali aiutano a determinare la gravità della diagnosi e la necessità di un intervento immediato.
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Qualsiasi neonato o lattante con vomito ricorrente o bilioso (giallo o verde) a getto ha con ogni probabilità un'occlusione gastrointestinale e probabilmente richiede un intervento chirurgico.
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Un lattante o bambino piccolo con dolore addominale colico, segni di dolore intermittente o apatia, e feci assenti o ematiche deve essere valutato per un'invaginazione.
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Un bambino o adolescente con febbre, rigidità nucale e fotofobia deve essere valutato per meningite.
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Un bambino o adolescente con febbre e dolore addominale seguiti da vomito, anoressia e riduzione dei rumori intestinali deve essere valutato per appendicite.
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Un'anamnesi positiva per trauma cranico recente o cefalea cronica progressiva con vomito mattutino, alterazioni del visus indicano ipertensione endocranica.
Altri reperti possono essere interpretati fondamentalmente a seconda dell'età ( Alcune cause di vomito in lattanti, bambini e adolescenti).
Nei neonati, l'irritabilità, il soffocamento, e i segni respiratori (p. es., lo stridore) possono essere manifestazioni di reflusso gastroesofageo. Un'anamnesi di scarso sviluppo o manifestazioni neurologiche suggeriscono una patologia del sistema nervoso centrale o una patologia metabolica. La ritardata eliminazione del meconio, un esordio più tardivo del vomito o entrambi possono indicare malattia di Hirschsprung o stenosi intestinale.
In bambini e adolescenti, la febbre suggerisce infezione; l'associazione di vomito e diarrea suggerisce una gastroenterite acuta. Lesioni sulle dita ed erosione dello smalto dentario o un adolescente non preoccupato dalla perdita di peso o con un'immagine corporea distorta fanno supporre un disturbo dell'alimentazione. Nausea e vomito mattutini, amenorrea e possibilmente aumento di peso suggeriscono una gravidanza. Un vomito che si è verificato in passato ed è episodico, di breve durata e non presenta altri sintomi suggerisce un vomito ciclico.
Esami
Gli esami devono essere decisi in base alla patologia causale sospettata ( Alcune cause di vomito in lattanti, bambini e adolescenti). Gli studi di diagnostica per immagini sono tipicamente eseguiti per valutare una patologia addominale o del sistema nervoso centrale. Vari esami specifici del sangue o colture sono eseguiti per diagnosticare disturbi metabolici ereditari o infezioni gravi.
Se si sospetta disidratazione, si devono misurare gli elettroliti.
Trattamento
La terapia di nausea e vomito è indirizzata alla patologia causale. La reidratazione è importante.
I farmaci usati spesso negli adulti per ridurre nausea e vomito sono usati meno spesso nei bambini, perché l'utilità del trattamento non è stata provata e perché questi farmaci a causa dei rischi potenziali di effetti avversi e della possibilità di mascherare una sottostante patologia. Tuttavia, se nausea o vomito sono gravi o incessanti, farmaci antiemetici possono essere usati con cautela nei bambini > 2 anni. I farmaci utili comprendono
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Prometazina: per i bambini > 2 anni, da 0,25 a 1 mg/kg (massimo 25 mg) per via orale, IM, EV o per via rettale ogni 4-6 h
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Proclorperazina: per i bambini > 2 anni e di peso da 9 a 13 kg, 2,5 mg per via orale ogni 12-24 h; per quelli da 13 a 18 kg, 2,5 mg per via orale ogni 8-12 h; per quelli da 18 a 39 kg, 2,5 mg per via orale ogni 8 h; per quelli > 39 kg, da 5 a 10 mg per via orale ogni 6-8 h
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Metoclopramide: 0,1 mg/kg o EV per via orale ogni 6 h (massimo 10 mg/dose)
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Ondansetron: 0,15 mg/kg (massimo 8 mg) EV ogni 8 h o, se si utilizza la forma orale, per i bambini dai 2 ai 4 anni, 2 mg ogni 8 h; per quelli da 4 a 11 anni, 4 mg ogni 8 h; per quelli ≥ 12 anni, 8 mg ogni 8 h
La prometazina è un bloccante del recettore H1 (antistaminico) che inibisce la risposta del centro del vomito agli stimolanti periferici. Gli effetti avversi più comuni sono la depressione respiratoria e la sedazione; il farmaco è controindicato nei bambini < 2 anni. Dosi terapeutiche di prometazina possono causare effetti avversi extrapiramidali, tra cui torcicollo.
Proclorperazina è un debole antagonista del recettore della dopamina che deprime la zona trigger del chemorecettore. Acatisia e distonia sono gli effetti avversi più comuni, che si verificano in fino al 44% dei pazienti.
Metoclopramide è un antagonista del recettore della dopamina che agisce sia a livello centrale che periferico, aumentando la motilità gastrica e diminuendo gli impulsi afferenti alla zona trigger del chemorecettore. L'acatisia e la distonia si verificano fino nel 25% dei bambini.
Ondansetron è un bloccante del recettore della serotonina (5-HT3) che inibisce l'avvio del riflesso del vomito a livello periferico. Una singola dose di ondansetron è sicura ed efficace nei bambini che hanno una gastroenterite acuta e non rispondono alla terapia di reidratazione orale. Facilitando la terapia di reidratazione orale, questo farmaco può prevenire la necessità di liquidi EV o, nei bambini a cui sono somministrati liquidi EV, può aiutare a prevenire il ricovero in ospedale. In genere, solo una dose singola viene utilizzata perché dosi ripetute possono causare diarrea persistente.
Punti chiave
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In linea generale, la causa più frequente di vomito è la gastroenterite virale acuta.
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Una diarrea associata suggerisce una causa gastrointestinale infettiva.
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Emesi biliare, feci ematiche o assenza di defecazioni suggeriscono una causa occlusiva.
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Vomito persistente (specialmente in un neonato) richiede una valutazione immediata.
