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Nausea e vomito

Di

Jonathan Gotfried

, MD, Lewis Katz School of Medicine at Temple University

Ultima modifica dei contenuti mar 2020
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La nausea, ovvero la spiacevole sensazione di aver bisogno di vomitare, rappresenta la manifestazione a livello cosciente degli stimoli afferenti (come l'aumento del tono parasimpatico) al centro midollare del vomito. Il vomito è la violenta espulsione del contenuto gastrico prodotta dalle contrazioni involontarie della muscolatura addominale mentre il fondo gastrico e lo sfintere esofageo inferiore sono rilasciati.

Il vomito va distinto dal rigurgito, emissione del contenuto gastrico senza che vi siano associate nausea o energiche contrazioni muscolari addominali. I pazienti con acalasia o sindrome da ruminazione o un diverticolo di Zenker possono rigurgitare cibo non digerito in assenza di nausea.

Complicanze

Il vomito di grave entità può portare a disidratazione sintomatica e ad alterazioni elettrolitiche (tipicamente un'alcalosi metabolica con ipokaliemia) o, raramente, a una lacerazione dell'esofago, sia parziale (Mallory-Weiss) che completa (sindrome di Boerhaave).

Se un paziente è incosciente o solo parzialmente cosciente, il vomito può essere inalato (aspirato). L'acido nel vomito può irritare gravemente i polmoni, causando polmonite da aspirazione.

Il vomito cronico può causare iponutrizione, dimagrimento e alterazioni metaboliche.

Eziologia

Nausea e vomito si manifestano in risposta alle patologie che alterano il centro del vomito. Le cause possono aver origine nel tratto gastrointestinale o nel sistema nervoso centrale o possono derivare da numerose patologie sistemiche ( Alcune cause di nausea e vomito).

Le cause più frequenti di nausea e vomito sono le seguenti:

La sindrome da vomito ciclico è una rara patologia caratterizzata da gravi e distinti attacchi di vomito o talora solo nausea, che compaiono a vari intervalli, con uno stato di salute normale tra gli episodi e anomalie strutturali non dimostrate. È più frequente nell'infanzia (età media di insorgenza 5 anni) e tende a regredire nell'età adulta. Il vomito ciclico negli adulti può verificarsi con l'uso cronico di marijuana (cannabis) (sindrome da iperemesi da cannabis); il vomito può essere alleviato da un bagno caldo e si risolve dopo la cessazione dell'uso di marijuana.

La sindrome cronica da nausea e vomito è un disturbo funzionale caratterizzato dalla comparsa di sintomi per almeno un periodo di 6 mesi che comprende gli ultimi 3 mesi. Nausea e/o vomito fastidiosi si verificano almeno 1 volta/settimana. Questo disturbo deve essere considerato nei pazienti che, dopo indagini di routine (che comprendono l'endoscopia del tratto superiore), non hanno alcuna evidenza di malattia organica, sistemica o metabolica che possa spiegare i sintomi e in cui il vomito auto-indotto, i disturbi dell'alimentazione, il rigurgito e la ruminazione sono stati esclusi (1).

Tabella
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Alcune cause di nausea e vomito

Causa

Reperti suggestivi*

Approccio diagnostico

Disturbi gastrointestinali

Stipsi, distensione addominale, timpanismo

Spesso vomito biliare, cicatrici chirurgiche addominali, o ernia

RX addominale in clino e ortostatismo

Vomito, diarrea

Esame obiettivo addominale negativo

Valutazione clinica

Gastroparesi o ileo

Vomito di cibo parzialmente digerito alcune ore dopo l'ingestione

Spesso in diabetici con glicemia elevata o dopo la chirurgia addominale

RX addominale in clino e ortostatismo

A volte, scintigrafia di svuotamento gastrico

Nausea da lieve a moderata per molti giorni, talvolta vomito

Ittero, anoressia, malessere

A volte lieve dolorabilità al fegato

Transaminasi, bilirubina, marker virali epatitici

Viscere perforate o altre cause di addome acuto (p. es., appendicite, colecistite, pancreatite)

Dolore addominale significativo

Di solito segni peritoneali

Ingestione di sostanze tossiche (numerose)

Generalmente evidente all'anamnesi

Varia secondo la sostanza

Disturbi del sistema nervoso centrale

Trauma cranico chiuso

Evidente all'anamnesi

TC cerebrale

Emorragia del sistema nervoso centrale

Cefalea ad insorgenza improvvisa, alterazione dello stato mentale

Spesso segni meningei

TC cerebrale

Puntura lombare se la TC è normale

Infezione del sistema nervoso centrale

Cefalea ad insorgenza graduale

Spesso segni meningei, alterazione dello stato mentale

A volte il rash petecchiale* è dovuto a meningococcemia

TC cerebrale

Puntura lombare

Aumento della pressione endocranica (p. es., causata da ematoma o tumore)

Cefalea, alterazione dello stato mentale

Talvolta deficit neurologici focali

TC cerebrale

Vertigine, nistagmo, sintomi peggiorati dal movimento

Talvolta acufeni

Cefalea a volte preceduta o accompagnata da un'aura neurologica o fotofobia

Spesso anamnesi di attacchi ricorrenti con sintomi simili

In pazienti con emicrania nota, possibile sviluppo di altri disturbi del sistema nervoso centrale

Valutazione clinica

Prendere in considerazione TC cerebrale e puntura lombare se la valutazione non è chiara

Evidente all'anamnesi

Valutazione clinica

Disturbi psicogeni (p. es., anoressia e bulimia nervosa)

Spesso concomitanti con lo stress

Mangiando cibo considerato repellente

Valutazione clinica

Patologie sistemiche

Neoplasia avanzata (indipendentemente da chemioterapia o occlusione intestinale)

Evidente all'anamnesi

Valutazione clinica

Poliuria, polidipsia

Spesso disidratazione significativa

Con o senza un'anamnesi positiva per diabete

Glicemia, elettroliti, corpi chetonici

Effetto collaterale o tossico di farmaci

Evidente all'anamnesi

Varia secondo la sostanza

Spesso evidente all'anamnesi

Asterixis

Spesso ittero nell'epatopatia avanzata, alito uremico in caso di insufficienza renale

Esami di funzionalità epatica e renale

Livello ematico di ammoniaca

Gravidanza

Spesso insorge al mattino o scatenato dall'assunzione di cibo

Esame obiettivo negativo (può esserci disidratazione)

Test di gravidanza

Evidente all'anamnesi

Valutazione clinica

Forte dolore (p. es., dovuto a calcoli renali)

Varia con la causa

Valutazione clinica

*A volte il vomito violento (provocato da qualsiasi patologia) provoca petecchie sulla parte superiore del tronco e del viso, simili a quelle che si riscontrano nella meningococcemia. I soggetti con meningococcemia sono in genere in condizioni molto scadenti, mentre quelli con petecchie causate da vomito spesso appaiono per il resto in buona salute.

Riferimenti relativi all'eziologia

Valutazione

Anamnesi

Dall'anamnesi della malattia attuale devono scaturire la frequenza e la durata del vomito; la sua correlazione con possibili fattori scatenanti come ingestione di farmaci o tossine, traumi cranici, e movimento (p. es., auto, aereo, barca, montagne russe e simili); e se il vomito sia biliare (amaro, di colore giallo-verde) o ematico (rosso o caffeano). Importanti sintomi associati comprendono dolore addominale e diarrea; l'ultima emissione di feci e gas; e presenza di cefalea, vertigini, o entrambe.

La rassegna dei sistemi cerca sintomi di patologie causali come amenorrea e gonfiore del seno (gravidanza), poliuria e polidipsia (diabete), e ematuria e dolore al fianco (calcoli renali).

L'anamnesi patologica remota deve accertare cause note quali gravidanza, diabete, emicrania, epatopatie e nefropatie, cancro (tra cui epoca di un'eventuale chemioterapia o radioterapia), e precedente chirurgia addominale (che può causare ostruzione intestinale a causa di aderenze). Tutti i farmaci e le sostanze ingerite recentemente devono essere accertati; certe sostanze possono non manifestare tossicità per parecchi giorni dopo l'ingestione (p. es., acetaminofene [paracetamolo], alcune varietà di funghi).

Si deve rilevare un'anamnesi familiare di vomito ricorrente.

Esame obiettivo

I parametri vitali devono in particolare rilevare la presenza di febbre e segni di ipovolemia (p. es., tachicardia e/o ipotensione).

L'esame generale deve ricercare la presenza di ittero e rash.

All'esame addominale, il clinico deve cercare distensione e cicatrici chirurgiche; ascoltare la presenza e la qualità dei rumori intestinali (p. es., normale, acuto); percuotere alla ricerca di timpanismo; e palpare per ricercare aree dolenti, reperti peritoneali (p. es., reazione di difesa rigidità, dolorabilità di rimbalzo), ed eventuali masse, organomegalia o ernie. L'esplorazione rettale e (nelle donne) l'esame della pelvi sono essenziali per localizzare dolorabilità, masse e sangue.

L'esame neurologico deve in particolare definire lo stato mentale, evocare nistagmo, meningismo (p. es., rigidità nucale, segno di Kernig o Brudzinski), e segni oculari di aumento della pressione endocranica (p. es., papilledema, assenza di pulsazioni venose, paralisi del III nervo cranico) o emorragia subaracnoidea (emorragia retinica).

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Segni di ipovolemia

  • Cefalea, rigidità nucale o alterazione dello stato mentale

  • Segni peritoneali

  • Addome disteso, timpanico

Interpretazione dei reperti

Molti reperti suggeriscono una causa o un gruppo di cause ( Alcune cause di nausea e vomito).

Il vomito che compare poco dopo l'ingestione di farmaci o tossine o il movimento in un paziente con un esame neurologico e addominale negativo può tranquillamente essere attribuito a tali cause, come anche il vomito in una donna con una gravidanza nota e un esame obiettivo rassicurante. La comparsa di vomito acuto accompagnato da diarrea in un paziente per altri versi in buona salute, con un esame obiettivo rassicurante è fortemente suggestivo di gastroenterite infettiva; ulteriori indagini possono essere differite.

Un vomito che compare al pensiero del cibo o che non è temporalmente correlato ai pasti suggerisce una causa psicogena, come anche un'anamnesi personale o familiare di nausea e vomito funzionali. I pazienti devono essere interrogati circa il rapporto tra il vomito ed eventi stressanti, perché essi possono non riconoscere l'associazione o perfino ammettere di avvertire tensione in tali momenti.

Esami

Tutte le pazienti in età fertile devono essere sottoposte a un test urinario di gravidanza. I pazienti con vomito grave, vomito che dura più di 1 giorno o segni di disidratazione all'esame obiettivo devono eseguire altri esami di laboratorio (p. es., elettroliti, azotemia, creatinina, glicemia, esame delle urine, in alcuni casi anche test di funzionalità epatica). I pazienti con segni d'allarme devono essere sottoposti a esami mirati a chiarire sintomi specifici ( Alcune cause di nausea e vomito).

La valutazione del vomito cronico di solito comprende gli esami di laboratorio precedentemente elencati più endoscopia del tratto gastrointestinale superiore, RX del tenue, e test per valutare lo svuotamento gastrico e la motilità antro-duodenale.

Trattamento

Vanno trattate le condizioni specifiche, tra cui la disidratazione. Anche in assenza di una significativa disidratazione, l'infusione di liquidi EV (1 L o 20 mL/kg nei bambini, di soluzione fisiologica allo 0,9%) spesso porta a un miglioramento dei sintomi. Negli adulti, risultano efficaci numerosi antiemetici ( Alcuni farmaci per il vomito). La scelta del principio attivo varia a seconda della causa e della gravità dei sintomi. Il tipico uso è il seguente:

  • Cinetosi: antistaminici, cerotti di scopolamina, o entrambi

  • Sintomi da lievi a moderati: proclorperazina o metoclopramide

  • Vomito grave o refrattario e vomito causato da chemioterapia: 5-HT3 antagonisti, antagonisti del recettore della neurocinina-1 (p. es., aprepitant)

Nei pazienti con vomito in fase attiva i farmaci vanno somministrati unicamente per via parenterale o sublinguale.

Per il vomito psicogeno, la rassicurazione indica la consapevolezza del disagio del paziente e un desiderio di lavorare al sollievo dei sintomi, indipendentemente dalla causa. Devono essere evitati commenti del tipo "non c'è niente che non va" o "il problema è soltanto di tipo emotivo". Si può tentare un breve trattamento sintomatico con antiemetici. Qualora si renda necessario un trattamento a lungo termine, le visite mediche di supporto e regolari possono aiutare a risolvere il problema di base.

Tabella
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Alcuni farmaci per il vomito

Farmaco

Dose abituale

Commenti

Antistaminici orali

Dimenidrinato

50 mg ogni 4-6 h

Usato per trattare il vomito di eziologia labirintica (p. es., cinetosi, labirintite)

Meclizina

25 mg ogni 8 h

Antagonisti della 5-HT3

Dolasetron

12,5 mg EV all'esordio della nausea e del vomito

Usato per trattare vomito grave o refrattario, o vomito causato da chemioterapia

Possibili effetti avversi: stipsi, diarrea, dolore addominale

Granisetron

1 mg per via orale o EV 3 volte/die

Ondansetron

4-8 mg per via orale o EV ogni 8 h

Palonosetron

Profilassi: 0,25 mg EV come singola dose 30 minuti prima della chemioterapia

Altri farmaci

Aprepitant

125 mg per via orale 1 h prima della chemioterapia al giorno 1, poi 80 mg per via orale giornalmente al mattino nei giorni 2 e 3

Quando usato con ondansetron, 32 mg EV 30 minuti prima della chemioterapia al giorno 1

Quando usato con desametasone 12 mg per via orale 30 minuti prima della chemioterapia al giorno 1, e 8 mg giornalmente al mattino nei giorni 2, 3, e 4

Usato con i cicli chemioterapici molto emetogeni

Possibili effetti avversi: sonnolenza, affaticamento, singhiozzo

Metoclopramide

5-20 mg per via orale o EV da 3 o 4 volte/die

Usato come trattamento iniziale del vomito lieve

Perfenazina

5-10 mg IM o 8-16 mg per via orale giornalmente in dosi frazionate; dose massima 24 mg/die

Proclorperazina

5-10 mg EV o 25 mg endorettale

Scopolamina

Cerotto da 1 mg applicato per un massimo di 72 h

Usato per il trattamento della cinetosi

Possibili effetti avversi: riduzione della sudorazione, cute asciutta

Punti chiave

  • Molti episodi di nausea e vomito hanno una causa evidente e un esame obiettivo benigno e richiedono un trattamento esclusivamente sintomatico.

  • Prestare molta attenzione a segni e sintomi di addome acuto e patologie endocraniche.

  • Va sempre considerata la gravidanza nelle donne in età fertile.

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