Il reflusso gastroesofageo è la risalita del contenuto gastrico nell'esofago. Può essere fisiologico o patologico. Quando patologico, è anche conosciuto come malattia da reflusso gastroesofageo. Il reflusso gastroesofageo è un reflusso che causa complicanze nei neonati come irritabilità, sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, problemi respiratori e scarsa crescita. La diagnosi viene spesso fatta clinicamente e può comprendere un tentativo di cambiamento nella dieta o in alcuni casi un tentativo di farmaci che sopprimono l'acido. Alcuni neonati, tuttavia, richiedono una serie di radiografie con contrasto del tratto gastrointestinale superiore, l'uso di sonde per il pH e l'impedenza esofagea e, a volte, l'endoscopia. Il reflusso gastroesofageo fisiologico richiede solo rassicurazione. Il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo comincia con la modifica dell'alimentazione e della postura post-alimentazione; alcuni bambini richiedono farmaci che sopprimono l'acido. La chirurgia antireflusso è necessaria solo nei casi più gravi.
Il reflusso gastroesofageo fisiologico si verifica in quasi tutti i lattanti e si manifesta con eruttazioni di liquido dopo il pasto e/o rigurgiti (il ritorno non forzato del latte o del contenuto gastrico nell'esofago, nella faringe e nella bocca).
L'incidenza del reflusso gastroesofageo fisiologico aumenta tra i 2 mesi ed i 6 mesi di età (probabilmente a causa di un aumento del volume di liquido a ogni poppata) e poi comincia a diminuire dopo i 7 mesi. Il reflusso gastroesofageo fisiologico si risolve in circa il 90% dei lattanti entro 12 mesi e nel 99% entro 18 mesi (1, 2). La malattia da reflusso gastroesofageo, ossia, il reflusso che causa complicanze, è molto meno comune.
Riferimenti generali
1. Curien-Chotard M, Jantchou P. Natural history of gastroesophageal reflux in infancy: new data from a prospective cohort. BMC Pediatr. 2020;20(1):152. Published 2020 Apr 7. doi:10.1186/s12887-020-02047-3
2. Campanozzi A, Boccia G, Pensabene L, et al. Prevalence and natural history of gastroesophageal reflux: pediatric prospective survey. Pediatrics. 2009;123(3):779-783. doi:10.1542/peds.2007-3569
Eziologia del reflusso nei bambini
La causa più frequente di reflusso gastroesofageo nei lattanti è simile a quella del reflusso gastroesofageo nei bambini più grandi e negli adulti:
Lo sfintere esofageo inferiore non riesce a prevenire il reflusso del contenuto gastrico nell'esofago.
La pressione dello sfintere esofageo inferiore può diminuire transitoriamente in modo spontaneo (rilassamento inappropriato), che è la causa più comune del reflusso, o dopo l'esposizione a agenti come il fumo di sigaretta o la caffeina (nelle bevande o nel latte materno). La pressione esofagea di base è normalmente negativa, mentre la pressione di base dello stomaco è positiva. La pressione nello sfintere esofageo inferiore deve superare quella del gradiente di pressione che impedisce il reflusso. I fattori che aumentano il gradiente o diminuiscono la pressione dello sfintere esofageo inferiore predispongono al reflusso. Per esempio, il gradiente di pressione può aumentare nei lattanti che sono sovralimentati (un eccesso di volume di cibo provoca un'aumento della pressione gastrica), nei lattanti che hanno una malattia polmonare cronica (la pressione intratoracica inferiore aumenta il gradiente attraverso lo sfintere esofageo inferiore) e può aumentare a causa della posizione (p. es., la posizione seduta aumenta la pressione intra-addominale e gastrica).
Le allergie alimentari, più comunemente l'allergia alle proteine del latte di mucca, ne sono un'altra causa.
Una causa meno comune è la gastroparesi (ritardato svuotamento dello stomaco), in cui il cibo rimane nello stomaco per un periodo di tempo più lungo, mantenendo un'elevata pressione gastrica che predispone al reflusso.
Raramente, un bambino può avere vomito ricorrente che imita il reflusso gastroesofageo a causa di una malattia metabolica (p. es., i difetti del ciclo dell'urea, galattosemia, intolleranza ereditaria al fruttosio) o un'anomalia anatomica (come una stenosi pilorica o una malrotazione).
Sintomatologia del reflusso nei neonati
Il sintomo principale della malattia da reflusso gastroesofageo è:
Frequente rigurgito (rigurgito, rigurgiti umidi)
I parenti spesso fanno riferimento a rigurgito come vomito, ma in realtà non è vomito, perché non è dovuto a contrazioni peristaltiche gastriche. I rigurgiti compaiono senza sforzo o senza particolare sforzo.
I neonati in cui il reflusso ha causato una malattia da reflusso gastroesofageo hanno sintomi supplementari, come irritabilità, rifiuto di alimentazione e/o sintomi respiratori come recidiva cronica di tosse o respiro sibilante e a volte stridore. Molto meno frequentemente, i lattanti hanno apnea o episodi di inarcamento della schiena intermittenti e girano la testa da un lato (sindrome di Sandifer). I lattanti possono non riuscire ad aumentare di peso in modo appropriato o, meno spesso, perdere peso. La malattia da reflusso gastroesofageo può causare anemia da carenza di ferro.
Complicanze della malattia da reflusso gastroesofageo
Le complicanze della malattia da reflusso gastroesofageo sono dovute principalmente ad irritazione causata dai succhi gastrici ed al deficit calorico causato dal rigurgito frequente di cibo.
L'acido dello stomaco può irritare l'esofago, la faringe, la laringe, e, in caso di aspirazione, le vie aeree. L'irritazione esofagea può diminuire l'assunzione di cibo in quanto i lattanti imparano ad evitare il reflusso mangiando meno. Un'irritazione esofagea significativa (esofagite) può causare una perdita di sangue cronica lieve e provocare una stenosi esofagea e un rifiuto alimentare. L'irritazione laringea e delle vie aeree può causare sintomi respiratori come tachipnea, sibili o stridore. L'aspirazione può causare polmoniti ricorrenti.
Diagnosi del reflusso nei bambini
Anamnesi ed esame obiettivo
Misurazione del pH esofageo o endoscopia
Talvolta serie gastrointestinale alta
I lattanti che hanno rigurgiti senza sforzo, che stanno crescendo normalmente e che non hanno altri sintomi (talvolta indicati come "rigurgitanti felici") hanno reflusso gastroesofageo fisiologico e non richiedono ulteriori valutazioni.
Visto che il rigurgitare è così comune, molti lattanti con disturbi gravi hanno anche una storia di rigurgito. I segni d'allarme che fanno intuire che i lattanti hanno qualcosa di diverso dal reflusso gastroesofageo sono vomito con sforzo, distensione addominale, vomito contenente sangue o bile, febbre, scarso aumento del peso, sangue nelle feci, diarrea persistente, anemia sideropenica e sviluppo anormale/ritardato o manifestazioni neurologiche (p. es., protrusione delle fontanelle, convulsioni, ipotonicità, ipertonicità). Lattanti con queste caratteristiche richiedono una pronta valutazione. Il vomito biliare in un lattante è una potenziale emergenza chirurgica perché potrebbe essere un sintomo di malrotazione dell'intestino che può condurre a un volvolo dell'intestino medio.
I lattanti con vomito ripetuto e intenso non devono essere considerati affetti da reflusso e devono essere valutati per altri disturbi come, per esempio, con un'ecografia pilorica per valutare un'eventuale stenosi pilorica o mediante imaging cerebrale per valutare cause di elevata pressione endocranica (p. es., tumore cerebrale).
L'irritabilità, un sintomo comune nel reflusso gastroesofageo, ha molte cause, tra cui infezioni gravi e disturbi neurologici, che devono essere esclusi prima di concludere che l'irritabilità è causata da reflusso gastroesofageo.
I lattanti che hanno sintomi compatibili con la malattia da reflusso gastroesofageo, ma senza complicanze gravi, possono essere sottoposti a una sperimentazione terapeutica di farmaci che riducono l'acidità in caso di malattia da reflusso gastroesofageo. Il miglioramento o la scomparsa dei sintomi suggeriscono che la malattia da reflusso gastroesofageo è la diagnosi. Se il bambino continua a migliorare, probabilmente non saranno necessari altri esami. I lattanti con sospetta allergia alimentare possono anche assumere una formula ampiamente idrolizzata (anallergica) per 2-4 settimane per verificare se i sintomi sono causati da un'allergia alimentare.
I lattanti che non rispondono a un trial terapeutico o che presentano segni di complicanze del reflusso gastroesofageo (p. es., anemia sideropenica), possono richiedere un'ulteriore valutazione. Se la diagnosi non è chiara o vi è ancora il dubbio di sapere se il reflusso è in realtà la causa dei sintomi come la tosse o un respiro sibilante, un gastroenterologo pediatrico può eseguire test usando pH-metria esofagea o impedenziometria. I genitori registrano la comparsa dei sintomi (manualmente oppure utilizzando un marcatore di eventi sulla sonda); i sintomi vengono poi correlati con gli episodi di reflusso rilevati dalla sonda. Una sonda da pH-metria può anche essere usata per valutare l'efficacia della terapia con acido-soppressori. Una sonda di impedenza ha la capacità di rilevare il reflusso non acido così come il reflusso acido; è necessaria poiché alcuni pazienti possono ancora essere affetti da reflusso anche quando l'acido è tamponato da farmaci e il reflusso non è acido.
L'endoscopia gastrointestinale superiore con la biopsia viene talvolta fatta per aiutare nella diagnosi di infezione o di allergia alimentare e rilevare e quantificare il grado di esofagite. La laringotracheobronchoscopia può essere eseguita per rilevare l'infiammazione della laringe o i noduli delle corde vocali. I macrofagi carichi di lipidi, la pepsina, o entrambi negli aspirati bronchiali non svolgono un ruolo significativo nella diagnosi di reflusso.
Un transito gastrointestinale superiore con contrasto radiografico è il primo test; può aiutare a diagnosticare il reflusso ed anche individuare eventuali disturbi anatomici gastrointestinali che causano rigurgito. Il reflusso nell'esofago medio o superiore è molto più significativo del reflusso solo nell'esofago distale. Per i lattanti con rigurgito ore dopo aver mangiato, che sono quindi sospettati di avere gastroparesi, una scintigrafia dello svuotamento gastrico può essere appropriata.
Trattamento del reflusso nei bambini
Modifica delle poppate
Posizionamento
Talvolta terapia acido-soppressiva
Raramente intervento chirurgico
Per i lattanti con reflusso gastroesofageo fisiologico, l'unico trattamento necessario è quello di rassicurare i genitori o coloro che si occupano del bambino che i sintomi sono normali e si risolveranno.
I lattanti con reflusso gastroesofageo richiedono un trattamento, in genere all'inizio con misure conservative.
Modifica delle poppate
Alimentazioni ispessite
Poppate più piccole e più frequenti
Talvolta formula ipoallergenica
Per neonati allattati al seno, cambiare la dieta della madre
Come primo passo, la maggior parte dei medici raccomanda di rivedere le tecniche di alimentazione (p. es., il volume delle poppate, il corretto ruttare, il posizionamento). Se la correzione della tecnica non è sufficiente, l'alimentazione può essere addensata aggiungendo 10-15 mL (1/2 a 1 cucchiaio) di cereali di riso a 30 mL di formula. Una formula ispessita sembra ridurre il reflusso, in particolare quando il bambino è mantenuto in posizione verticale per 20 a 30 minuti dopo il pasto. La formula ispessita può non fluire correttamente attraverso l'orifizio, quindi l'orifizio spesso deve essere ingrandito per consentire un flusso adeguato.
Fornire pasti più piccoli e più frequenti aiuta a ridurre la pressione gastrica minimizzando il volume e migliorando lo svuotamento gastrico, e spesso riduce il reflusso. Tuttavia, è importante mantenere un ammontare adeguato di formula per 24 h per garantire una crescita adeguata. Inoltre, fare eruttare il lattante dopo ogni 30-60 mL può anche diminuire la pressione gastrica espellendo l'aria che il bambino sta inghiottendo.
Se le misure conservative falliscono, una prova di formula ipoallergenica deve essere tentata nei lattanti nutriti con latte artificiale per 2-4 settimane poiché questi neonati possono avere un'allergia alimentare. La formula ipoallergenica (formule proteiche idrolizzate) può anche migliorare lo svuotamento gastrico nei neonati che non hanno un'allergia alimentare.
L'allergia alle proteine del latte vaccino può verificarsi nei neonati allattati al seno e può essere una causa di malattia da reflusso gastroesofageo. Può essere utile un tentativo di sottoporre la madre a una rigorosa dieta priva di proteine di latte vaccino per diverse settimane. Se i sintomi non rispondono, si raccomanda di rivolgersi a un gastroenterologo.
I neonati e i bambini devono evitare di ingerire caffeina, anche nel latte materno. L'esposizione al fumo di tabacco deve essere eliminata o ridotta al minimo.
Posizionamento
Dopo il pasto, i lattanti sono tenuti in postura verticale, non seduti, per 20-30 minuti (seduto, come in un seggiolino, aumenta la pressione gastrica e non è di aiuto).
Per il sonno, il posizionamento laterale sinistro e l'elevazione della testa della culla non sono raccomandati a causa di problemi di sicurezza. Indipendentemente dalla presenza di reflusso, l'unica posizione per dormire raccomandata per i neonati è supina; ha dimostrato di ridurre il rischio di sindrome della morte improvvisa inaspettata del neonato, compresa la sindrome della morte improvvisa del lattante, e la morte correlata ad asfissia posizionale (1).
Terapia acido-soppressiva
Tre classi di farmaci vengono utilizzate nei lattanti con malattia da reflusso che non rispondono a modifiche dietetiche ed alla postura:
Raramente farmaci per la promotilità
Le società specializzate del Nord America e dell'Europa raccomandano che ai lattanti e ai bambini con malattia da reflusso gastroesofageo che non rispondono alle modificazioni dell'alimentazione e del posizionamento venga somministrato un inibitore della pompa protonica (PPI) (1, 2).
Se gli inibitori della pompa protonica non sono disponibili o non possono essere utilizzati, può essere somministrato un anti-H2. Questi farmaci non sono raccomandati per il trattamento del pianto/angoscia e/o di un rigurgito visibile. Un tipico regime di inibitori della pompa protonica è il lansoprazolo per via orale 1 volta/die. Per i neonati che rispondono, il farmaco viene continuato per diversi mesi e poi ridotto e sospeso; per coloro che non rispondono, si cerca una causa diversa per i sintomi.
I farmaci di promotilità (procinetici) sono teoricamente utili perché aumentano la velocità dello svuotamento gastrico e quindi riducono il volume del contenuto gastrico e il tempo durante il quale il contenuto è presente e può refluire. Le società specializzate del Nord America e dell'Europa scoraggiano l'uso di farmaci di promotilità come trattamenti di prima linea, anche se il baclofene può essere provato prima di un intervento chirurgico su neonati che non rispondono ai farmaci che bloccano l'acido (1, 2). L'eritromicina a basso dosaggio può essere utilizzata per accelerare lo svuotamento gastrico nei neonati con gastroparesi (3). Il betanecolo, il domperidone e il metoclopramide non sono raccomandati a causa dei loro potenziali effetti avversi.
Chirurgia
Nei lattanti con complicanze gravi o pericolose per la vita associate al reflusso che non rispondono alla terapia medica può essere considerata la terapia chirurgica.
Il principale tipo di chirurgia antireflusso è la fundoplicatura (detta anche fundoplicatura di Nissen). Durante questa procedura, la parte superiore dello stomaco è avvolto intorno all'esofago distale per contribuire a stringere lo sfintere esofageo inferiore.
La fundoplicatio può essere molto efficace per risolvere il reflusso, ma ha diverse complicanze. Può causare dolore quando i neonati vomitano (p. es., durante la gastroenterite acuta), e, se la plastica antireflusso è troppo stretta, i lattanti possono sviluppare disfagia. Se si presenta disfagia, la plastica antireflusso può essere dilatata endoscopicamente.
Alcune cause anatomiche di reflusso/vomito possono anche essere corrette chirurgicamente, per esempio, un'ernia iatale, o la fundoplicatura per uno sfintere esofageo inferiore incompetente.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;66(3):516-554. doi:10.1097/MPG.0000000000001889
2. Vandenplas Y, Orsi M, Benninga M, Gatcheco F, Rosen R, Thomson M. Infant gastroesophageal reflux disease management consensus. Acta Paediatr. 2024;113(3):403-410. doi:10.1111/apa.17074
3. Tillman EM, Smetana KS, Bantu L, Buckley MG. Pharmacologic Treatment for Pediatric Gastroparesis: A Review of the Literature. J Pediatr Pharmacol Ther. 2016;21(2):120-32. doi:10.5863/1551-6776-21.2.120
Punti chiave
La maggior parte dei reflussi gastroesofagei fisiologici nei lattanti non provoca altri sintomi o complicanze e si risolve spontaneamente entro i 12 ai 18 mesi.
La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è diagnosticata quando il reflusso provoca complicanze come esofagite, sintomi respiratori (p. es., tosse, stridore, sibilo, apnea), anemia da carenza di ferro o compromissione della crescita.
I medici raccomandano di prescrivere un trial terapeutico con modifiche dietetiche e di postura dopo l'alimentazione se i sintomi da reflusso gastroesofageo sono lievi.
Considerare di eseguire un transito gastrointestinale superiore con contrasto radiografico, una scintigrafia dello svuotamento gastrico, una sonda pH esofagea o l'endoscopia per i lattanti con sintomi più gravi da reflusso gastroesofageo o per i quali un trial terapeutico non è utile.
Se la risposta alla terapia non è soddisfacente, considerare la gastroparesi e misurare lo svuotamento gastrico utilizzando la scintigrafia di svuotamento gastrico.
La soppressione acida con inibitori della pompa protonica o un anti-H2 può aiutare i bambini con una significativa malattia da reflusso gastroesofageo.
La maggior parte dei lattanti con reflusso gastroesofageo risponde alla terapia medica, ma alcuni richiedono terapia chirurgica.
