Infezioni urogenitali da clamidia

Gli uomini sviluppano, dopo 7-28 giorni di incubazione, un'uretrite sintomatica che generalmente inizia con lieve disuria, fastidio uretrale e secrezione con aspetto da sieroso a mucopurulento. La secrezione e la sintomatologia possono essere lievi, ma più marcate nelle prime ore del mattino; quindi, il meato uretrale è spesso arrossato e stenosato da secrezioni secche, che possono spesso macchiare la biancheria. Talvolta l'esordio è più acuto e grave, con grave disuria, pollachiuria e secrezione purulenta abbondante simulante l'uretrite gonococcica. L'infezione può progredire fino all'epididimite.

Le donne sono di solito asintomatiche, sebbene possano verificarsi uretrite (irritazione e secrezione uretrale, disuria, frequenza urinaria) così come perdite vaginali, dolore pelvico e dispareunia. Caratteristiche sono la cervicite con essudato mucopurulento giallo e l'ectropion (espansione dell'epitelio endocervicale sulla superficie vaginale della cervice, di colorito rossastro). La malattia infiammatoria pelvica (endometrite, salpingite e peritonite pelvica) può causare dolori (tipicamente bilaterali) all'addome inferiore e marcata dolorabilità alla palpazione di addome, annessi e cervice. Le conseguenze a lungo termine della malattia infiammatoria pelvica comprendono infertilità e aumento del rischio di gravidanza ectopica. La sindrome di Fitz-Hugh-Curtis (periepatite) può manifestarsi con dolore all'ipocondrio destro, febbre e vomito.

In caso di contatto rettale o orogenitale sessuale con una persona infetta, si possono sviluppare una proctite o una faringite in entrambi i sessi.

Le clamidie possono essere trasferite all'occhio (p. es., durante l'attività sessuale se le secrezioni infettive genitali vengono trasferite alla superficie oculare tramite dita contaminate, o per via perinatale dalla paziente incinta al neonato), causando congiuntivite acuta, tracoma e potenziale cecità.

L'artrite reattiva (precedentemente nota come sindrome di Reiter), causata da reazioni immunologiche nei confronti di infezioni genitali e intestinali, è una complicanza infrequente della clamidia negli adulti. L'artrite reattiva a volte è accompagnata da lesioni cutanee (cheratoderma blennorragico), lesioni oculari (congiuntivite e uveite), uretrite ricorrente non infettiva, o balanite.

Manifestazioni di artrite reattiva da clamidia

Cheratoderma blennorragico nell'artrite reattiva da clamidia

Un piccolo numero di pazienti con artrite reattiva da clamidia presenta una sindrome di artrite accompagnata da alterazioni cutanee ai piedi (cheratoderma blennorragico), congiuntivite, uveite, uretrite o balanite in reazione a infezione da clamidia.

Un piccolo numero di pazienti con artrite reattiva da clamidia presenta una sindrome di artrite accompagnata da alteraz

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Congiuntivite nell'artrite reattiva da clamidia

Un piccolo numero di pazienti con artrite reattiva da clamidia presenta una sindrome di artrite accompagnata da alterazioni cutanee ai piedi (cheratoderma blennorragico), congiuntivite, uveite, uretrite o balanite in reazione a infezione da clamidia.

Un piccolo numero di pazienti con artrite reattiva da clamidia presenta una sindrome di artrite accompagnata da alteraz

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Balanite nell'artrite reattiva da clamidia

Un piccolo numero di pazienti con artrite reattiva da clamidia presenta una sindrome di artrite accompagnata da alterazioni cutanee ai piedi (cheratoderma blennorragico), congiuntivite, uveite, uretrite o balanite in reazione a infezione da clamidia.

Un piccolo numero di pazienti con artrite reattiva da clamidia presenta una sindrome di artrite accompagnata da alteraz

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Cheratoderma blennorragico nell'artrite reattiva da clamidia

Un piccolo numero di pazienti con artrite reattiva da clamidia presenta una sindrome di artrite accompagnata da alterazioni cutanee ai piedi (cheratoderma blennorragico), congiuntivite, uveite, uretrite o balanite in reazione a infezione da clamidia.

Un piccolo numero di pazienti con artrite reattiva da clamidia presenta una sindrome di artrite accompagnata da alteraz

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Congiuntivite nell'artrite reattiva da clamidia

Un piccolo numero di pazienti con artrite reattiva da clamidia presenta una sindrome di artrite accompagnata da alterazioni cutanee ai piedi (cheratoderma blennorragico), congiuntivite, uveite, uretrite o balanite in reazione a infezione da clamidia.

Un piccolo numero di pazienti con artrite reattiva da clamidia presenta una sindrome di artrite accompagnata da alteraz

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Balanite nell'artrite reattiva da clamidia

Un piccolo numero di pazienti con artrite reattiva da clamidia presenta una sindrome di artrite accompagnata da alterazioni cutanee ai piedi (cheratoderma blennorragico), congiuntivite, uveite, uretrite o balanite in reazione a infezione da clamidia.

Un piccolo numero di pazienti con artrite reattiva da clamidia presenta una sindrome di artrite accompagnata da alteraz

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I neonati nati da donne con cervicite da clamidia possono sviluppare polmonite da clamidia o oftalmia neonatale (congiuntivite neonatale).

• Test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT) delle secrezioni cervicali, vaginali, uretrali, faringee o rettali o delle urine

La clamidia deve essere sospettata nei pazienti con sintomi di uretrite, salpingite, cervicite, o proctite inspiegabili; tuttavia, sintomi simili possono essere ascritti anche alla gonorrea.

Se l'evidenza clinica di uretrite è incerta, l'uretrite può essere documentata da uno dei seguenti (1):

• Secrezione mucosa, mucopurulenta o purulenta osservata durante l'esame

• ≥ 10 leucociti per campo microscopico osservato ad alto ingrandimento urine del primo getto centrifugate

• Un test positivo per l'esterasi leucocitaria sulle prime urine

• ≥ 2 leucociti per campo microscopico osservato ad immersione a olio nelle secrezioni uretrali Gram-colorati

Per confermare la presenza di clamidie è necessario ottenere campioni vaginali o cervicali o essudati rettali o uretrali maschili. I campioni di urina possono essere utilizzati come alternativa ai campioni cervicali o uretrali. I tamponi faringei e rettali sono necessari per diagnosticare l'infezione locale.

I test di amplificazione degli acidi nucleici disponibili in commercio sono molto sensibili e specifici per la clamidia e possono essere effettuati anche sulle urine raccolte autonomamente o sui campioni vaginali, eliminando la necessità di fare un tampone uretrale o cervicale scomodo. Sono disponibili piattaforme per i test di amplificazione degli acidi nucleici point-of-care (al letto del paziente), in grado di fornire i risultati della stessa visita. In generale, i campioni della gola e del retto devono essere testati solo in laboratori che hanno verificato l'uso di questi test per quei siti anatomici.

Poiché altre infezioni a trasmissione sessuale (in particolare gonorrea) spesso coesistono, i pazienti che presentano uretrite sintomatica devono essere esaminati anche per la gonorrea. Tutti i pazienti che ricevono una diagnosi di gonorrea o clamidia devono essere testati per altre infezioni a trasmissione sessuale, tra cui la sifilide e l'infezione da HIV.

Negli Stati Uniti, i casi confermati di infezione da clamidia, gonorrea e sifilide devono essere segnalati al sistema sanitario pubblico.

I test di amplificazione degli acidi nucleici su campioni urinari o su tamponi vaginali auto-raccolti sono particolarmente utili nello screening degli individui asintomatici ad alto rischio per lo sviluppo di infezioni a trasmissione sessuale, in considerazione della non necessità dell'esame dei genitali. Gli screening raccomandati variano a seconda del sesso, dell'età, delle pratiche sessuali e dell'ambiente del paziente (1).

Le donne sono sottoposte a screening ogni anno se sono sessualmente attive e hanno < 25 anni di età o se hanno ≥ 25 anni di età, sono sessualmente attive, e hanno uno o più dei seguenti fattori di rischio:

• Hanno un'anamnesi positiva di una precedente infezione a trasmissione sessuale

• Attività sessuale con aumentato rischio di esposizione (p. es., avere un nuovo partner sessuale o più di 1 partner sessuale; impegnarsi nel lavoro sessuale; o usare preservativi in modo incoerente quando non in una relazione reciprocamente monogama)

• Avere un partner che ha una malattia a trasmissione sessuale o che ha partner sessuali concomitanti

Le donne incinte che hanno < 25 anni o che hanno ≥ 25 anni con uno o più dei fattori di rischio, sono sottoposte a screening durante la loro prima visita prenatale e di nuovo durante il loro 3o trimestre se il rischio rimane alto (1, 2,3).

Gli uomini che hanno rapporti omosessuali vengono sottoposti a screening almeno una volta all'anno se sono stati sessualmente attivi nell'anno precedente (in caso di rapporto attivo (penetrativo) si effettua il controllo delle urine; in caso di un rapporto passivo (ricettivo) si effettua il tampone rettale; mentre si esegue un tampone faringeo in caso di rapporto orale), indipendentemente dall'uso del profilattico (preservativo). Quelli a maggior rischio (p. es., con infezione da HIV, ricevono profilassi pre-esposizione con antiretrovirali, che hanno più partner sessuali, o il cui partner ha più partner) devono essere sottoposti a screening più frequentemente, a intervalli di 3-6 mesi (1, 4).

Le persone transgender e di genere diverso sono sottoposte a screening se sono sessualmente attive sulla base delle pratiche sessuali e dell'anatomia (p. es., screening annuale per tutte le persone con una cervice che hanno < 25 anni; se ≥ 25 anni, le persone con una cervice devono essere sottoposte a screening ogni anno se ad aumentato rischio; tampone rettale in base ai comportamenti e all'esposizione sessuale segnalati) (1).

Gli uomini non inclusi nelle categorie sopra elencate non sono sottoposti a screening di routine, tranne in ambienti clinici con un'alta prevalenza di clamidia (p. es., cliniche per adolescenti, cliniche per le infezioni sessualmente trasmissibili, strutture carcerarie).

• Antibiotici orali

• Trattamenti empirici per gonorrea se non è stata esclusa

• Trattamento dei partner sessuali degli ultimi 60 giorni e/o del partner sessuale più recente

La clamidia non complicata documentata o sospetta è trattata con doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni (1, 2).

L'azitromicina in dose singola orale da 1 grammo o la levofloxacina 500 mg per via orale 1 volta/die per 7 giorni è un farmaco alternativo.

Per le pazienti gravide, deve essere utilizzata l'azitromicina come singola dose orale da 1 grammo. L'amoxicillina 500 mg per via orale 3 volte/die per 7 giorni è la terapia alternativa all'azitromicina. Le donne in gravidanza devono sottoporsi a un test di guarigione 4 settimane dopo il trattamento ed essere ritestate entro 3 mesi.

Questi regimi terapeutici non trattano in modo affidabile la gonorrea, che spesso coesiste in molti pazienti affetti da infezione clamidiale. Pertanto, il trattamento deve comprendere una singola dose di ceftriaxone 500 mg IM (1 g IM per pazienti di peso ≥ 150 kg) a meno che il paziente non sia risultato negativo per la gonorrea (2).

Nelle zone in cui la tricomoniasi è prevalente, il trattamento empirico con metronidazolo, tinidazolo o secnidazolo è raccomandato per i pazienti con clamidia a meno che il test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT) indichi che i pazienti sono negativi per la tricomoniasi.

I pazienti con recidiva (fino al 13% entro 12 mesi) (3) sono usualmente coinfettati con batteri non responsivi al trattamento anti-clamidia o sono andati incontro a una reinfezione post-trattamento. Devono essere nuovamente testati per infezione da clamidia e gonorrea e, se possibile, per micoplasma e tricomoniasi.

I partner sessuali nei 60 giorni precedenti e prima dello sviluppo dei sintomi del paziente (o il partner sessuale più recente se l'ultimo contatto sessuale è stato > 60 giorni) devono essere valutati, testati e presuntivamente trattati (2). I pazienti devono astenersi dall'attività sessuale fino a che essi e i loro partner non siano stati trattati per ≥ 1 settimana.

La terapia accelerata per i partner è una pratica in cui ai pazienti con un'infezione viene fornita una prescrizione o dei farmaci da consegnare al proprio partner senza che un operatore sanitario visiti prima il partner. La terapia immediata dei partner può migliorare la compliance dei partner e ridurre il fallimento della terapia a causa di una nuova infezione. La terapia immediata dei partner potrebbe essere più appropriata nel caso dei partner di donne con infezione da clamidia o gonorrea. Tuttavia, è preferibile un esame clinico per accertare le storie di allergie ai farmaci e per testare altre infezioni a trasmissione sessuale (2).

È stato dimostrato che la profilassi post-esposizione con doxiciclina assunta per via orale entro 72 h dal rapporto sessuale non protetto riduce significativamente l'incidenza di clamidia, gonorrea e sifilide negli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini e nelle donne transgender (4).

Se le infezioni genitali da clamidia non vengono trattate, la sintomatologia scompare nell'arco di 4 settimane in circa due terzi dei pazienti. Tuttavia, nelle donne, l'infezione cervicale asintomatica può persistere, provocando endometrite cronica, salpingite o peritonite pelvica e le complicanze associate—dolore pelvico, infertilità e aumento del rischio di gravidanza ectopica. Dato che le infezioni da clamidia, nelle donne e a lungo termine, possono condurre a gravi conseguenze, anche in presenza di sintomi lievi o assenti, è fondamentale rilevare l'infezione e trattare le pazienti e i loro partner sessuali.