Il linfogranuloma venereo è una malattia causata da 3 ceppi unici di Chlamydia trachomatis e caratterizzata da una piccola lesione cutanea spesso asintomatica, seguita da linfoadenopatia regionale inguinale o pelvica. In alternativa, se acquisita mediante sesso anale, può manifestarsi sotto forma di grave proctite. In assenza di trattamento, il linfogranuloma venereo può causare ostruzione del flusso linfatico e gonfiore cronico dei tessuti genitali. La diagnosi si basa sull'anamnesi e sull'esame obiettivo, ma solitamente è possibile la conferma laboratoristica mediante test sierologici o di immunofluorescenza. Il trattamento si avvale di tetraciclina, azitromicina o eritromicina per 21 giorni.
(Vedi anche Panoramica sulle infezioni a trasmissione sessuale e Clamidia.)
Il linfogranuloma venereo è causato dai sierotipi L1, L2 e L3 dei batteri Chlamydia trachomatis. Questi sierotipi differiscono dai sierotipi della clamidia che causano il tracoma, la congiuntivite da inclusi e l'uretrite e la cervicite da clamidia in quanto capaci di invadere e riprodursi nei linfonodi regionali.
Il linfogranuloma venereo è endemico in alcune parti dell'Africa, del Sud-Est asiatico e in altre aree del mondo (1). Viene diagnosticato molto più frequentemente negli uomini rispetto alle donne. Il linfogranuloma venereo viene sempre più segnalato in Nord America, Europa e Australia tra uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (2).
Riferimenti generali
1. de Vries HJC, de Barbeyrac B, de Vrieze NHN, et al. 2019 European guideline on the management of lymphogranuloma venereum. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(10):1821-1828. doi:10.1111/jdv.15729
2. Williamson DA, Chen MY. Emerging and Reemerging Sexually Transmitted Infections. N Engl J Med. 2020;382(21):2023-2032. doi:10.1056/NEJMra1907194
Sintomatologia del linfogranuloma venereo
Il linfogranuloma venereo si verifica in 3 stadi.
Lo stadio 1 inizia dopo un periodo di incubazione di circa 3 giorni con una piccola lesione cutanea nel sito di ingresso. Essa può causare un'ulcerazione della cute sovrastante; tuttavia la guarigione è così rapida da farla passare inosservata. I soggetti che hanno rapporti sessuali passivi anali possono avere grave proctite o proctocolite con scarica rettale purulento-sanguinolente.
Lo stadio 2 nei maschi generalmente inizia dopo circa 2-4 settimane, con ingrandimento dei linfonodi inguinali su uno o entrambi i lati che tendono a formare masse o ascessi di grandi dimensioni, dolenti e a volte fluttuanti (bubboni). I bubboni aderiscono ai tessuti profondi e causano infiammazione della cute sovrastante, a volte accompagnata da febbre e malessere.
Lo stadio 2 nelle donne causa comunemente mal di schiena o dolore pelvico; le lesioni iniziali possono essere sulla cervice o sulla vagina superiore, con conseguente aumento di volume e infiammazione dei linfonodi perirettali e pelvici più profondi; il mal di schiena o il dolore pelvico sono frequenti.
In entrambi i sessi, possono svilupparsi fistole drenanti multiple da cui può fuoriuscire materiale purulento o sangue.
Nello stadio 3, le lesioni guariscono formando cicatrici; tuttavia, le fistole possono persistere o ripresentarsi. L'infiammazione persistente è causata da un'infezione non trattata che ostruisce i vasi linfatici, causando gonfiore e piaghe della pelle.
Possono verificarsi stenosi nel retto e/o dolore dovuto all'infiammazione dei linfonodi pelvici. La proctoscopia può rilevare infiammazione diffusa, polipi, e masse o essudati mucopurulenti. Questi reperti assomigliano alla malattia infiammatoria intestinale, compresa la malattia di Crohn.
Diagnosi del linfogranuloma venereo
Anamnesi ed esame obiettivo
Test di amplificazione degli acidi nucleici
Il linfogranuloma venereo va sospettato in tutti i pazienti con ulcere genitali, linfonodi inguinali di dimensioni aumentate o proctite, e che provengano, abbiano visitato o abbiano avuto contatti sessuali con persone che vivono in aree dove l'infezione è endemica. Il linfogranuloma venereo va, inoltre, sospettato in soggetti con bubboni, spesso scambiati per ascessi causati da altri germi.
Il test di amplificazione degli acidi nucleici per C. trachomatis in generale o, quando disponibile, per le varianti specifiche del linfogranuloma venereo è il test diagnostico di scelta. Il rilevamento di anticorpi tramite sierologia non è raccomandato per l'uso di routine, ma può avere un ruolo in alcuni casi, in particolare quando il test di amplificazione degli acidi nucleici non è disponibile (1, 2).
Dopo un trattamento di evidente successo, i pazienti devono essere monitorati per 6 mesi.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
2. de Vries HJC, de Barbeyrac B, de Vrieze NHN, et al. 2019 European guideline on the management of lymphogranuloma venereum. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(10):1821-1828. doi:10.1111/jdv.15729
Trattamento del linfogranuloma venereo
Tetracicline orali, azitromicina o eritromicina
Ove possibile, drenaggio dei bubboni come trattamento sintomatico
Il trattamento preferito è la doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die per 21 giorni. In alternativa, può essere utilizzata l'eritromicina 500 mg per via orale 4 volte/die per 21 giorni o l'azitromicina 1 g per via orale 1 volta/settimana per 3 settimane. Poiché il regime di eritromicina/azitromicina non è stato convalidato, si può prendere in considerazione un test di guarigione con test di amplificazione degli acidi nucleici per C. trachomatis 4 settimane dopo il completamento del trattamento. Tutti i pazienti trattati devono essere ritestati tra 3 mesi (1).
Il gonfiore nei tessuti danneggiati, negli stadi avanzati, potrebbe non risolversi, nonostante l'eliminazione dei batteri. Qualora necessario, i bubboni possono essere agoaspirati o drenati chirurgicamente a scopo sintomatico; tuttavia, la maggior parte dei pazienti risponde rapidamente all'antibioticoterapia. I bubboni e le fistole possono necessitare di intervento chirurgico; tuttavia, le stenosi rettali possono essere, generalmente, dilatate.
Le persone che hanno avuto contatti sessuali con un paziente con linfogranuloma venereo durante i 60 giorni prima dell'inizio dei sintomi del paziente devono essere esaminate e testate per la clamidia uretrale, cervicale o rettale a seconda del sito di esposizione. Essi devono essere trattati presuntivamente con doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni (le alternative comprendono una singola dose di azitromicina 1 g per via orale, o levofloxacina) indipendentemente dal fatto che l'evidenza suggerisca che hanno il linfogranuloma venereo.
Riferimento relativo al trattamento
1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
