La congiuntivite neonatale causa una secrezione oculare acquosa o purulenta dovuta a un irritante chimico o a un microrganismo patogeno (spesso Chlamydia trachomatis). Lo screening materno per clamidia e gonorrea e il trattamento di queste infezioni sono di routine, così come la prevenzione nel neonato con trattamento topico antigonococcico alla nascita. La diagnosi è clinica ed è solitamente confermata dagli esami di laboratorio. La terapia è con antimicrobici microrganismo-specifici.
(Vedi anche Congiuntivite batterica acuta, Congiuntivite virale e Panoramica sulle infezioni neonatali.)
Eziologia della congiuntivite neonatale
Le cause principali della congiuntivite neonatale (in ordine decrescente) sono le seguenti:
Infezione batterica
Infezione virale
infiammazione chimica
L'infezione si acquisisce da madri infette attraverso il contatto con i fluidi vaginali. L'oftalmia da clamidia (causata da Chlamydia trachomatis) è una causa batterica comune (1). La prevalenza riportata dell'infezione materna da clamidia varia in base all'età e all'area geografica ed è stimata essere circa l'8% (2). I dati precedenti allo screening e al trattamento di routine delle pazienti in gravidanza suggeriscono che fino al 60% dei neonati nati da pazienti infette acquisisca l'infezione, circa il 30% di questi sviluppi congiuntivite e circa il 15% sviluppi polmonite neonatale (3). Altri batteri, inclusi Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, e Haemophilus influenzae non tipizzabili, sono responsabili di molti dei restanti casi batterici, mentre l'oftalmia gonococcica (congiuntivite dovuta a Neisseria gonorrhoeae) è relativamente rara.
La principale causa virale è il virus herpes simplex di tipo 1 e 2 (cheratocongiuntivite erpetica), ma questo virus è una causa relativamente rara di congiuntivite neonatale in generale.
La congiuntivite chimica è in genere secondaria all'instillazione di terapia topica per la profilassi oculare.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics: Neonatal Ophthalmia Prevention in Red Book: 2024–2027 Report of the Committee on Infectious Diseases, ed. 33, edited by Kimberlin DW, Banerjee R, Barnett ED, Lynfield R, and Sawyer MH. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2024.
2. Salari N, Olfat N, Ghasemi H, Larti M, Beiromvand M, Mohammadi M. The global prevalence of Chlamydia trachomatis genital infection in pregnant women: a meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2025;311(2):529-542. doi:10.1007/s00404-024-07928-x
3. Schachter J, Grossman M, Sweet RL, Holt J, Jordan C, Bishop E. Prospective study of perinatal transmission of Chlamydia trachomatis. JAMA. 1986;255(24):3374-3377.
Sintomatologia della congiuntivite neonatale
Le cause della congiuntivite neonatale sono difficili da distinguere clinicamente poiché si sovrappongono sia nella presentazione che nell'insorgenza. Le congiuntive sono iniettate ed è presente secrezione (acquosa o purulenta).
L'oftalmia da clamidia di solito si verifica 5-14 giorni dopo la nascita. Può variare da una congiuntivite lieve con minima secrezione mucopurulenta fino a un grave edema palpebrale con abbondante secrezione e formazione di pseudomembrane. Non sono presenti follicoli nella congiuntiva, a differenza dei bambini più grandi e degli adulti.
L'oftalmia gonococcica determina una congiuntivite purulenta acuta che compare 2-5 giorni dopo la nascita o prima in caso di rottura prematura delle membrane. Il neonato presenta un grave edema palpebrale seguito da chemosi e da un abbondante essudato purulento che può essere sotto pressione. Se non trattata, possono verificarsi ulcerazioni corneali e cecità.
Questa immagine mostra un'oftalmia gonococcica. I sintomi e segni di edema palpebrale, chemosi, e secrezione purulenta si sviluppano 2-5 giorni dopo il parto.
La congiuntivite causata da altri batteri ha un esordio variabile, con range da 4 giorni a diverse settimane dopo la nascita.
La cheratocongiuntivite erpetica può verificarsi come infezione isolata oppure in corso di infezione disseminata o del sistema nervoso centrale. Può essere erroneamente confusa con una congiuntivite batterica o chimica, ma la presenza di cheratite dendritica è patognomonica.
La congiuntivite chimica secondaria a profilassi topica generalmente compare entro 6-8 h dall'instillazione e scompare spontaneamente entro 48-96 h.
Diagnosi della congiuntivite neonatale
Test di materiale congiuntivale per patogeni come gonorrea, clamidia, e, a volte, herpes
Le infezioni da clamidia e gonococco sono diagnosticate al meglio con tecniche di amplificazione degli acidi nucleici grazie alla loro elevata sensibilità e specificità. Tuttavia, il materiale congiuntivale può essere colorato con la colorazione di Gram, coltivato per la gonorrea (p. es., su terreno modificato di Thayer-Martin) e per altri batteri, e testato per clamidia (p. es., mediante coltura, immunofluorescenza diretta o saggio immunoassorbente legato a un enzima [i campioni devono contenere cellule]). Gli strisci congiuntivali possono inoltre essere esaminati con la colorazione di Giemsa; se vengono identificate inclusioni intracitoplasmatiche blu, l'oftalmia da clamidia è confermata.
L'analisi virale viene eseguita solo se si sospetta un'infezione virale a causa di lesioni cutanee o infezione materna.
Trattamento della congiuntivite neonatale
Terapia antimicrobica sistemica, topica o combinata
Nell'oftalmia da clamidia, la terapia sistemica è il trattamento di scelta, poiché almeno metà dei neonati affetti ha anche un'infezione nasofaringea e alcuni svilupperanno una polmonite da clamidia. Si raccomanda eritromicina etilsuccinato o azitromicina; tuttavia, i dati sul trattamento con azitromicina sono limitati. L'efficacia del trattamento con eritromicina è solo dell'80% (1), quindi potrebbe essere necessario un secondo ciclo di trattamento. Poiché l'uso di eritromicina nei neonati è associato allo sviluppo di stenosi ipertrofica del piloro, tutti i neonati trattati con questo farmaco devono essere monitorati per sintomi e segni di stenosi ipertrofica del piloro e i loro genitori devono essere informati riguardo ai rischi potenziali.
I neonati con congiuntivite e infezione gonococcica materna nota o con diplococchi Gram-negativi intracellulari identificati negli essudati congiuntivali, devono essere ospedalizzati, valutati per infezione disseminata e trattati con ceftriaxone o cefotaxime prima che i risultati dei test di conferma siano disponibili. I neonati con iperbilirubinemia o quelli che ricevono liquidi contenenti calcio non devono ricevere ceftriaxone ma può essere somministrata loro una dose singola di cefotaxime. L'irrigazione frequente dell'occhio con soluzione fisiologica impedisce alle secrezioni di aderire. Gli unguenti antimicrobici topici da soli sono inefficaci e non sono necessari se viene avviata una terapia sistemica.
La congiuntivite dovuta ad altri batteri generalmente risponde agli unguenti topici contenenti polimixina/bacitracina, eritromicina o tetraciclina.
La cheratocongiuntivite erpetica deve essere trattata con aciclovir sistemico e trifluridina topica all'1% o ganciclovir allo 0,15% e in consultazione con un oftalmologo. La terapia sistemica è importante, poiché può verificarsi la disseminazione al sistema nervoso centrale e agli altri organi.
Gli unguenti contenenti corticosteroidi possono seriamente aggravare le infezioni oculari dovute a C. trachomatis ed a virus herpes simplex e devono essere evitati.
Riferimento relativo al trattamento
1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1
Prevenzione della congiuntivite neonatale
L'uso di routine di gocce di nitrato d'argento, unguento di eritromicina, oppure unguento o gocce oftalmiche di tetraciclina, instillati in ciascun occhio alla nascita, previene efficacemente l'oftalmia gonococcica. Tuttavia, nessuno di questi agenti previene l'oftalmia da clamidia; le gocce di iodopovidone possono risultare efficaci contro la clamidia e i gonococchi (non disponibili negli Stati Uniti). Anche il nitrato d'argento e gli unguenti oftalmici a base di tetraciclina non sono disponibili negli Stati Uniti.
Lo screening e il trattamento delle donne gravide per gonorrea e clamidia sono i modi più efficaci per prevenire l'infezione neonatale da clamidia, inclusa la congiuntivite e la polmonite. I neonati di madri con gonorrea non trattata devono ricevere una singola iniezione di ceftriaxone. In particolare, tutte le pazienti gravide di età < 25 anni o di età ≥ 25 anni con ≥ 1 fattori di rischio (p. es., storia di precedenti infezioni sessualmente trasmesse, comportamento sessuale ad alto rischio, partner con infezione sessualmente trasmessa o che pratica comportamenti ad alto rischio, anamnesi di detenzione) devono essere sottoposte a screening durante la prima visita prenatale e nuovamente durante il terzo trimestre se il rischio rimane elevato (1, 2, 3).
Per prevenire l'infezione neonatale da herpes, alle pazienti gravide con storia di herpes genitale deve essere offerta una terapia antivirale soppressiva a partire da 36 settimane di gestazione o oltre (4). Il parto cesareo è raccomandato per le donne gravide con lesioni genitali da herpes simplex attive o sintomi prodromici al momento del parto.
Riferimento relativo alla prevenzione
1. LeFevre ML; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Chlamydia and gonorrhea: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014;161(12):902-910. doi:10.7326/M14-1981LeFevre ML; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Chlamydia and gonorrhea: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014;161(12):902-910. doi:10.7326/M14-1981
2. US Preventive Services Task Force, Davidson KW, Barry MJ, et al. Screening for Chlamydia and Gonorrhea: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2021;326(10):949-956. doi:10.1001/jama.2021.14081
3. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1
4. Management of Genital Herpes in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 220. Obstet Gynecol. 2020;135(5):e193-e202. doi:10.1097/AOG.0000000000003840
Punti chiave
C. trachomatis, S. pneumoniae, S. aureus e H. influenzae non tipizzabile causano la maggior parte delle congiuntiviti batteriche; N. gonorrhoeae è una causa rara.
La congiuntivite virale, inclusa la cheratocongiuntivite erpetica, è rara nei neonati.
La congiuntivite chimica può derivare da gocce antimicrobiche o di nitrato d'argento date alla nascita per evitare congiuntivite batterica.
Le congiuntive sono iniettate ed è presente secrezione (acquosa o purulenta).
Testare il materiale congiuntivale per agenti patogeni (inclusi gonorrea e clamidia) utilizzando tecniche di amplificazione degli acidi nucleici e coltura.
Somministrare antibiotici attivi controil microrganismo infettante; neonati con infezione da gonococco devono essere ricoverati in ospedale.
Somministrare terapia sistemica per oftalmia da clamidia.
