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Congiuntivite neonatale

(Ophthalmia Neonatorum)

Di

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Ultima modifica dei contenuti lug 2018
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La congiuntivite neonatale è la secrezione oculare acquosa o purulenta dovuta a un irritante chimico o un microrganismo patogeno. La prevenzione con il trattamento locale antigonococco alla nascita è di routine. La diagnosi è clinica ed è solitamente confermata dagli esami di laboratorio. La terapia è con antimicrobici microrganismo-specifici.

Eziologia

Le cause principali della congiuntivite neonatale (in ordine decrescente) sono

L'infezione è acquisita da madri infette durante il passaggio nel canale del parto. La congiuntivite da clamidia (causata da Chlamydia trachomatis) è la più frequente causa batterica e si verifica fino nel 40% delle congiuntiviti nel neonato < 4 settimane di vita. La prevalenza di infezione da clamidia nella madre va dal 2 al 20%. Circa il 30-50% dei neonati nati da donne con infezione acuta sviluppa infezione e il 25-50% di questi sviluppa congiuntivite (e il 5-20% sviluppa polmonite). Altri batteri, inclusi lo Streptococcus pneumoniae e lo Haemophilus influenzae, non tipizzabile, sono responsabili di un altro 30-50% di casi, sebbene la congiuntivite gonococcica (congiuntivite causata da Haemophilus influenzaeNeisseria gonorrhoeae) si verifichi < 1% dei casi.

La congiuntivite chimica è in genere secondaria all'instillazione di terapia topica per la profilassi oculare.

La principale causa virale è il virus herpes simplex di tipo 1 e 2 (cheratocongiuntivite erpetica), ma questi virus causano < 1% dei casi.

Sintomatologia

A causa della similitudine nell'esordio e nelle manifestazioni, i diversi tipi di congiuntiviti neonatali sono difficili da distinguere esclusivamente sul piano clinico. Le congiuntive sono iniettate ed è presente secrezione (acquosa o purulenta).

La congiuntivite chimica secondaria a profilassi topica generalmente compare entro 6-8 h dall'instillazione e scompare spontaneamente entro 48-96 h.

La congiuntivite da clamidia di solito si verifica 5-14 giorni dopo la nascita. Può variare da una congiuntivite lieve con minima secrezione mucopurulenta fino a un grave edema palpebrale con abbondante secrezione e formazione di pseudomembrane. Non sono presenti follicoli nella congiuntiva, a differenza dei bambini più grandi e degli adulti.

La congiuntivite gonococcica determina una congiuntivite purulenta acuta che compare 2-5 giorni dopo la nascita o prima in caso di rottura prematura delle membrane. Il neonato presenta un grave edema palpebrale seguito da chemosi e da un abbondante essudato purulento che può essere sotto pressione. Se non trattata, possono verificarsi ulcerazioni corneali e cecità.

La congiuntivite causata da altri batteri ha un esordio variabile, con range da 4 giorni a diverse settimane dopo la nascita.

La cheratocongiuntivite erpetica può verificarsi come infezione isolata oppure in corso di infezione disseminata o del sistema nervoso centrale. Può essere erroneamente confusa con una congiuntivite batterica o chimica, ma la presenza di cheratite dendritica è patognomonica.

Diagnosi

  • Test di materiale congiuntivale per patogeni come gonorrea, clamidia, e, a volte, herpes

Il materiale congiuntivale viene colorato con la colorazione di Gram, coltivato per la gonorrea (p. es., su terreno modificato di Thayer-Martin) e per altri batteri, e testato per clamidia (p. es., mediante coltura, immunofluorescenza diretta o saggio immunoassorbente legato a un enzima [i campioni devono contenere cellule]). Gli strisci congiuntivali possono inoltre essere esaminati con la colorazione di Giemsa; se vengono identificate inclusioni intracitoplasmatiche blu, la congiuntivite da clamidia è confermata. Test di amplificazione degli acidi nucleici possono fornire sensibilità equivalente o migliore per la rilevazione di clamidia da materiale congiuntivale rispetto ai metodi precedenti. La coltura virale viene eseguita solo se l'infezione virale è sospettata a causa di lesioni cutanee o infezione materna.

Trattamento

  • Sistemica, topica o terapia antibiotica combinata

I neonati con congiuntivite ed infezione gonococcica materna nota o con diplococchi Gram-negativi intracellulari identificati negli essudati congiuntivali, devono essere trattati con ceftriaxone o cefotaxime ( Dosaggi raccomandati di antibiotici per uso parenterale per i neonati) prima che i risultati dei test di conferma siano disponibili.

Nell'oftalmite da clamidia, la terapia sistemica è il trattamento di scelta, poiché almeno metà dei neonati affetti ha anche un'infezione rinofaringea e alcuni sviluppano polmonite da clamidia. Si raccomanda eritromicina etilsuccinato 12,5 mg/kg per via orale ogni 6 h per 2 settimane o azitromicina 20 mg/kg per via orale 1 volta/die per 3 giorni. L'efficacia di questa terapia è solo dell'80%, per questo può essere necessario un 2o trattamento. Poiché l'uso di eritromicina nei neonati è associato allo sviluppo di stenosi ipertrofica del piloro, tutti i neonati trattati con eritromicina devono essere monitorati per sintomi e segni da stenosi ipertrofica del piloro e devono essere informati i loro genitori riguardo ai rischi potenziali.

Un neonato con oftalmite gonococcica viene ospedalizzato per la valutazione di una possibile infezione gonococcica sistemica e gli viene somministrata una singola dose di ceftriaxone di 25-50 mg/kg IM o EV fino a una dose massima di 125 mg. I neonati con iperbilirubinemia o quelli che ricevono fluidi contenenti calcio non devono ricevere ceftriaxone e può essere somministrata una dose singola di cefotaxime 100 mg/kg EV o IM. L'irrigazione frequente dell'occhio con soluzione fisiologica impedisce alle secrezioni di aderire. Gli unguenti antimicrobici topici da soli sono inefficaci e non sono necessari se viene avviata una terapia sistemica.

La congiuntivite dovuta ad altri batteri generalmente risponde agli unguenti topici contenenti polimixina più bacitracina, eritromicina o tetraciclina.

La cheratocongiuntivite erpetica deve essere trattata (con una consulenza oculistica) con aciclovir per via sistemica, 20 mg/kg ogni 8 h per 14-21 giorni e con gocce oftalmiche o unguento di trifluridina all'1%, unguento di vidarabina al 3%, oppure iododeossiuridina allo 0,1% ogni 2-3 h, con un massimo di 9 dosi/24 h. La terapia sistemica è importante, poiché può verificarsi la disseminazione al sistema nervoso centrale e agli altri organi.

Unguenti contenenti corticosteroidi possono seriamente aggravare infezioni agli occhi dovute a C. trachomatis ed a virus herpes simplex e devono essere evitati.

Prevenzione

L'uso routinario di gocce di nitrato d'argento 1%, unguenti o gocce di eritromicina 0,5% o tetraciclina 1% instillati in ciascun occhio dopo il parto previene efficacemente la congiuntivite gonococcica. Tuttavia, nessuno di questi agenti previene la congiuntivite da clamidia; le gocce di iodopovidone al 2,5% possono risultare efficaci contro la clamidia ed i gonococchi ma non sono disponibili negli Stati Uniti. Anche nitrato d'argento ed unguenti oftalmici con tetracicline non sono più disponibili negli Stati Uniti.

I neonati di madri con gonorrea non trattata devono ricevere una singola iniezione di ceftriaxone 25-50 mg/kg IM o EV, fino a 125 mg (il ceftriaxone non deve essere utilizzato nei neonati con iperbilirubinemia o in quelli che ricevono fluidi contenenti Ca), e sia la madre che il neonato devono essere esaminati per infezione da clamidia, HIV e sifilide.

Punti chiave

  • C. trachomatis, S. pneumoniae, e H. influenzae non tipizzabile causano più comunemente congiuntivite batterica; N. gonorrhoeae è una causa rara.

  • Le congiuntive sono iniettate ed è presente secrezione (acquosa o purulenta).

  • Test del materiale congiuntivale per gli agenti patogeni (tra cui gonorrea e clamidia) con esame colturale e a volte con test di amplificazione degli acidi nucleici.

  • Somministrare antibiotici attivi controil microrganismo infettante; neonati con infezione da gonococco devono essere ricoverati in ospedale.

  • Somministrare terapia sistemica per oftalmia da clamidia.

  • La congiuntivite chimica può derivare da gocce antimicrobiche o di nitrato d'argento date alla nascita per evitare congiuntivite batterica.

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