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Tracoma

(Oftalmia egiziana; Congiuntivite granulare)

Di

Melvin I. Roat

, MD, FACS, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti ott 2019
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Il tracoma è una congiuntivite cronica causata da Chlamydia trachomatis ed è caratterizzato da progressive esacerbazioni e remissioni. È la causa principale di cecità prevenibile in tutto il mondo. I sintomi iniziali sono iperemia congiuntivale, edema palpebrale, fotofobia e lacrimazione. Successivamente, compaiono neovascolarizzazione corneale e cicatrizzazione della congiuntiva, della cornea e delle palpebre. La diagnosi è generalmente clinica. Il trattamento consiste in antibiotici topici o sistemici.

Il tracoma è endemico nelle regioni più povere del Nordafrica, in Medio Oriente, nel subcontinente indiano, in Australia e nel Sudest asiatico. Il microrganismo responsabile è la Chlamydia trachomatis (sierotipi A, B, Ba e C). Negli Stati Uniti, il tracoma è raro, poiché si verifica occasionalmente tra i nativi americani e gli immigrati. La malattia si manifesta soprattutto nei bambini, in particolare tra quelli di età compresa tra i 3 e i 6 anni. I bambini più grandi e gli adulti sono molto meno sensibili a causa di una maggiore immunità e una migliore igiene personale. Il tracoma è molto contagioso nelle sue prime fasi e viene trasmesso per contatto da occhio a occhio, da mano a occhio, da mosche che si posano sugli occhi o dalla condivisione di articoli contaminati (p. es., asciugamani, fazzoletti, trucco per occhi).

Sintomatologia

Il tracoma solitamente colpisce entrambi gli occhi. Nel sistema di classificazione OMS vengono descritti cinque stadi.

  • Infiammazione tracomatosa, follicolare: caratterizzata da cinque o più follicoli nella congiuntiva tarsale superiore

  • Infiammazione tracomatosa, intensa: caratterizzata da un ispessimento infiammatorio pronunciato della congiuntiva tarsale che oscura più della metà dei normali vasi tarsali profondi

  • Cicatrici trachomatose: caratterizzate da cicatrici nella congiuntiva tarsale

  • Trichiasi tracomatosa: caratterizzata da almeno un ciglio che sfrega il bulbo oculare

  • Opacità corneale: caratterizzata da opacità corneale facilmente visibile sulla pupilla

Di rado può succedere che la neovascolarizzazione corneale regredisca completamente in assenza di trattamento, e che la trasparenza corneale venga ripristinata. Con la terapia e la guarigione, la congiuntiva diviene liscia e di colore bianco-grigiastro. In uno studio di popolazione nel delta del Nilo, in Egitto, il 6,5% degli adulti ha avuto un tracoma e, di questi, il 13% ha avuto deficit visivi e l'8% era cieco.

Diagnosi

  • Segni clinici (p. es., follicoli linfoidi tarsali, cicatrici congiuntivali lineari, panno corneale)

La diagnosi di tracoma è in genere clinica in quanto gli esami sono raramente disponibili nelle aree endemiche. Follicoli linfoidi sul piatto tarsale o lungo il limbus corneale, cicatrizzazione congiuntivale lineare e panno corneale sono considerati diagnostici nel contesto clinico adeguato.

Se la diagnosi rimane incerta, la C. trachomatis può essere isolata in coltura o identificata attraverso test di amplificazione degli acidi nucleici e tecniche di immunofluorescenza. Nel primo stadio, la presenza di piccoli corpi inclusi basofili citoplasmatici nelle cellule epiteliali congiuntivali degli strisci colorati con Giemsa differenzia il tracoma dalla congiuntivite non da clamidia. Corpi inclusi si trovano anche nella congiuntivite da inclusione dell'adulto, ma il contesto e il quadro clinico successivo la distinguono dal tracoma. La congiuntivite palpebrale primaverile appare simile al tracoma nel suo stadio ipertrofico follicolare, ma i sintomi sono differenti, sono presenti papille con apice piano lattescente, e negli strisci si riscontrano eosinofili (e non corpi inclusi basofili).

Trattamento

  • Antibiotici, topici o talvolta sistemici

  • Intervento chirurgico per deformità palpebrali e/o opacità corneale

  • Programma SAFE (chirurgia, antibiotici, pulizia del viso, miglioramento ambientale) in aree endemiche

L'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) raccomanda che i casi individuali o sporadici di infiammazione tracomatosa-follicolare siano trattati per via topica. L'OMS raccomanda anche un trattamento topico per l'infiammazione tracomatosa intensa, ma tale trattamento sistemico dev'essere considerato. Le sole cicatrici tracomatose non richiedono il trattamento, fino a quando non progrediscono e causano una trichiasi tracomatosa.

Per il trattamento topico, si può utilizzare una pomata di tetraciclina 1% su entrambi gli occhi 2 volte/die per 6 settimane. Per il trattamento sistemico, una singola dose orale di azitromicina 20 mg/kg (massimo 1 g) è efficace dal 78 al 95%. Come ulteriore beneficio, l'uso di azitromicina per via orale è stato associato a una significativa riduzione della mortalità infantile complessiva. Le alternative comprendono doxiciclina 100 mg 2 volte/die o tetraciclina 250 mg 4 volte/die per 4 settimane.

L'OMS raccomanda la chirurgia delle palpebre per la trichiasi tracomatosa. Se l'opacità corneale è progredita fino alla cornea centrale, si considera lo stadio della cecità irreversibile non trattabile. Nelle nazioni ricche di risorse un trapianto di cornea può ripristinare la vista. La procedura è complessa, e la necessità di una frequente e intensa assistenza dopo il trattamento, per prevenire il rigetto e l'infezione, rende il trapianto di cornea poco pratico per molti pazienti nella maggior parte delle nazioni povere di risorse.

Controllo del tracoma nelle aree endemiche

L'OMS ha 4 programmi di controllo del tracoma nelle aree endemiche. Questo programma è noto come SAFE (chirurgia, antibiotici, pulizia del viso, miglioramento ambientale):

  • Chirurgia per correggere malposizioni palpebrali (p. es., entropion e trichiasi) che pongono il paziente a rischio di cecità

  • Antibiotici per il trattamento di singoli pazienti e la somministrazione del farmaco in massa per ridurre il carico di malattia nella comunità

  • Pulizia del viso per ridurre il contagio da individui infetti

  • Miglioramenti ambientali (p. es., l'accesso all'acqua potabile e a servizi igienici adeguati) per ridurre la trasmissione di malattie e la reinfezione dei pazienti

Nelle aree iperendemiche, la somministrazione di massa in tutta la comunità di età superiore ai 6 mesi di una singola dose orale di azitromicina 20 mg/kg (massimo 1 g) o un unguento oftalmico a base di tetraciclina o eritromicina applicata 2 volte/die per 5 giorni consecutivi ogni mese per 6 mesi è stata efficace come trattamento e profilassi. Il tracoma endemico è stato sensibilmente ridotto utilizzando azitromicina orale su larga scala, in dose singola o ripetuta. Tuttavia, tra le regioni endemiche è frequente la reinfezione dovuta a nuova esposizione.

Punti chiave

  • Il tracoma è una congiuntivite cronica da clamidia, caratterizzata da fasi di esacerbazioni e da fasi di miglioramento che è comune tra i bambini dai 3 ai 6 anni in alcune zone colpite dalla povertà in tutto il mondo.

  • I sintomi si sviluppano gradualmente e comprendono congiuntivite, formazione di follicoli tarsali, ispessimento e cicatrizzazione della congiuntiva tarsale, trichiasi e neovascolarizzazione corneale e cicatrici.

  • Circa il 5% dei pazienti sviluppa diminuzione della vista o cecità; il tracoma è la principale causa di cecità a livello mondiale.

  • La diagnosi è di solito clinica, ma metodi standard per rilevare la clamidia possono essere eseguiti quando disponibili.

  • Il trattamento consiste in antibiotici topici o sistemici

  • Per le zone endemiche, l'Organizzazione Mondiale della Sanità sostiene anche l'intervento chirurgico correttivo, la somministrazione di massa di antibiotici, sottolineando l'importanza della pulizia del viso, e degli interventi ambientali per ridurre la trasmissione.

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