L'ascesso epidurale intracranico è una raccolta di pus tra la dura madre e il cranio. L'empiema subdurale è una raccolta di pus tra la dura madre e il sottostante aracnoide. I sintomi di ascesso epidurale sono febbre, mal di testa, vomito e talvolta letargia, deficit neurologici focali, convulsioni e/o coma. I sintomi di empiema subdurale sono febbre, vomito, deterioramento della coscienza, e rapido sviluppo di segni neurologici che suggeriscono il diffuso coinvolgimento di un emisfero cerebrale. La diagnosi si effettua con RM con mezzo di contrasto, quando questa non è disponibile tramite TC con mezzo di contrasto. La terapia consiste nel drenaggio chirurgico accompagnato dal trattamento antibiotico.
(Vedi anche Introduzione a infezioni cerebrali.)
Eziologia
L'ascesso epidurale craniale e l'empiema subdurale sono solitamente complicanze di sinusiti (specialmente frontali, etmoidee o sfenoidali) o otite media, ma possono conseguire anche ad altre infezioni dell'orecchio, a traumi cranici, chirurgia o di rado a batteriemia. I patogeni sono simili a quelli che causano gli ascessi cerebrali (p. es., Staphylococcus aureus, Bacteroides fragilis).
Nei bambini < 5 anni, la causa abituale è la meningite batterica; poiché la meningite infantile è oggi rara, l'empiema subdurale infantile è poco frequente.
Complicanze
L'ascesso epidurale può estendersi nello spazio subdurale per causare empiema subdurale. Sia l'ascesso epidurale che l'empiema subdurale possono progredire fino a meningite, trombosi venosa corticale o ascesso cerebrale. L'empiema subdurale può diffondersi rapidamente e coinvolgere un intero emisfero cerebrale.
Sintomatologia
Febbre, mal di testa, letargia, deficit neurologici focali (che indicano spesso empiema subdurale quando rapidamente determinano deficit che suggeriscono un coinvolgimento diffuso di un emisfero cerebrale), e crisi epilettiche spesso evolvono nell'arco di alcuni giorni.
I pazienti con ascesso epidurale intracranico possono anche sviluppare un ascesso sottoperiostale e osteomielite dell'osso frontale (Pott puffy tumor), mentre i pazienti con empiema subdurale spesso sviluppano segni meningei. Il vomito è un sintomo frequente nell'ascesso epidurale e nell'empiema subdurale. Molti pazienti possono sviluppare papilledema.
In assenza di terapia, il coma e il decesso si verificano rapidamente, in particolare nell'empiema subdurale.
Diagnosi
RM con mezzo di contrasto
La diagnosi di ascesso epidurale o di empiema subdurale si effettua mediante RM con mezzo di contrasto, o se non disponibile, con TC con mezzo di contrasto. Vengono eseguiti esami colturali ematici e dei campioni chirurgici per germi aerobi e anaerobi.
La puntura lombare fornisce poche informazioni utili e può scatenare un'ernia cerebrale transtentoriale. Qualora via sia il sospetto di ascesso epidurale intracranico o di empiema subdurale (p. es., in base alla durata prolungata dei sintomi, a deficit focali o a fattori di rischio) nei pazienti con segni meningei, la puntura lombare è controindicata finché uno studio di neuroimaging non escluda una lesione occupante spazio.
Nei neonati una puntura subdurale può essere diagnostica e può ridurre la pressione endocranica.
Trattamento
Drenaggio chirurgico
Antibiotici
Deve essere effettuato un immediato drenaggio chirurgico dell'ascesso epidurale o dell'empiema subdurale e di qualsiasi fluido nei seni paranasali sottostanti.
In attesa dei risultati delle colture, la copertura antibiotica è la stessa degli antibiotici utilizzati per trattare gli ascessi cerebrali (p. es., cefotaxime, ceftriaxone, metronidazolo, vancomicina) eccetto che nei bambini piccoli, che richiedono antibiotici per un'eventuale concomitante meningite (vedi tabelle Terapia antibiotica iniziale per la meningite batterica acuta e Comuni dosaggi degli antibiotici EV per la meningite batterica acuta).
I farmaci antiepilettici possono essere necessari per controllare le crisi, ma di solito non sono usati profilatticamente. Farmaci come il mannitolo o il desametasone possono essere necessari se vi è evidenza di aumento della pressione endocranica. L'emicraniectomia può essere necessaria se la pressione endocranica non può essere controllata altrimenti.
Punti chiave
L'ascesso epidurale e l'empiema subdurale possono progredire fino a meningite, trombosi venosa corticale o ascesso cerebrale; l'empiema subdurale può diffondersi rapidamente e coinvolgere un intero emisfero cerebrale.
La febbre, il mal di testa, la letargia, i deficit neurologici focali e le convulsioni di solito si evolvono nell'arco di diversi giorni; il vomito e il papilledema sono comuni.
In assenza di terapia, il coma e il decesso si verificano rapidamente.
Effettuare una RM con mezzo di contrasto o, quando questa non è disponibile, usare una TC con mezzo di contrasto per diagnosticare un ascesso epidurale o un empiema subdurale.
La puntura lombare fornisce poche informazioni utili e può scatenare un'erniazione transtentoriale.
Drenare l'ascesso epidurale o l'empiema subdurale e qualsiasi liquido sottostante nei seni il prima possibile e trattare con antibiotici (p. es., cefotaxime, ceftriaxone, metronidazolo, vancomicina).
