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Coagulazione intravascolare disseminata

(Coagulopatia da consumo; Sindrome da defibrinazione)

Di

Joel L. Moake

, MD, Baylor College of Medicine

Ultima modifica dei contenuti gen 2020
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Risorse sull’argomento

La coagulazione intravascolare disseminata deriva da un'anomala, eccessiva generazione di trombina e fibrina nel sangue circolante. Durante il processo si verificano aumento dell'aggregazione piastrinica e consumo dei fattori della coagulazione. Una coagulazione intravascolare disseminata che evolve lentamente (in settimane o mesi; coagulazione intravascolare disseminata cronica) causa principalmente manifestazioni trombotiche ed emboliche a livello venoso; una coagulazione intravascolare disseminata che evolve rapidamente (in ore o giorni; coagulazione intravascolare disseminata acuta) causa principalmente sanguinamento. La coagulazione intravascolare disseminata acuta è diagnosticata dimostrando trombocitopenia, prolungamento di tempo di tromboplastina parziale e tempo di protrombina, aumento dei livelli plasmatici del D-dimero (o altri prodotti della degradazione della fibrina) e riduzione dei livelli di fibrinogeno plasmatico. Il trattamento prevede la correzione della causa scatenante e la sostituzione di piastrine, fattori della coagulazione (con plasma fresco concentrato) e fibrinogeno (con crioprecipitato) allo scopo di controllare il grave sanguinamento. L'eparina è usata come terapia (o come profilassi) in pazienti con coagulazione intravascolare disseminata cronica che presentano (o sono a rischio di) tromboembolismo venoso.

Eziologia

La coagulazione intravascolare disseminata di solito dipende dall'esposizione nel sangue di fattore tissutale, che dà inizio alla cascata coagulativa. Inoltre, la via fibrinolitica si attiva in corso di coagulazione intravascolare disseminata (vedi figura Via fibrinolitica). La stimolazione delle cellule endoteliali da parte di citochine e le perturbazioni del flusso sanguigno microvascolare provocano il rilascio dell'attivatore tissutale del plasminogeno da parte delle cellule endoteliali. Sia l'attivatore tissutale del plasminogeno che il plasminogeno si legano ai polimeri di fibrina, e la plasmina (generata dal clivaggio del plasminogeno causato dall'attivatore tissutale del plasminogeno) scinde la fibrina in D-dimeri e altri prodotti di degradazione della fibrina. La coagulazione intravascolare disseminata può causare, quindi, sia trombosi che emorragia (se il consumo delle piastrine e/o dei fattori della coagulazione è eccessivo)

Via della fibrinolisi

Via della fibrinolisi

La coagulazione intravascolare disseminata avviene il più delle volte nelle seguenti circostanze cliniche:

  • Complicanze ostetriche (p. es., abruptio placentae, aborto terapeutico indotto con soluzione fisiologica, ritenzione di feto morto o di prodotti del concepimento, embolia di liquido amniotico): tessuto placentare con attività di fattore tissutale entra nella circolazione materna o viene esposto a essa

  • Infezione, particolarmente da microrganismi Gram-negativi: l'endotossina dei Gram-negativi causa la generazione o l'esposizione di fattore tissutale in cellule fagocitarie, endoteliali e tissutali.

  • I tumori, in particolare gli adenocarcinomi mucosecernenti del pancreas, gli adenocarcinomi della prostata, e la leucemia promielocitica acuta: le cellule tumorali esprimono ed espongono (o rilasciano) fattore tissutale.

  • Shock causato da qualsiasi condizione che reca danno ischemico tissutale ed esposizione o rilascio di fattore tissutale.

Cause meno frequenti di coagulazione intravascolare disseminata sono

  • Gravi danni ai tessuti a causa di trauma cranico, ustioni, lesioni da freddo, o ferite da arma da fuoco

  • Complicanze della chirurgia della prostata che permettono al materiale prostatico con attività di fattore tissutale (insieme agli attivatori del plasminogeno) di accedere alla circolazione

  • Gli enzimi che in certi veleni di serpente entrano nella circolazione, attivano uno o più fattori della coagulazione, e generano trombina o convertono direttamente il fibrinogeno in fibrina

  • Emolisi intravascolare profonda

  • Aneurismi aortici o emangiomi cavernosi (sindrome Kasabach-Merritt) associati a danni della parete vasale e ad aree di stasi sanguigna

La coagulazione intravascolare disseminata a lenta evoluzione è tipicamente provocata da cancro, aneurismi o angiomi cavernosi.

Fisiopatologia

Una coagulazione intravascolare disseminata cronica causa principalmente manifestazioni tromboemboliche venose (p. es., trombosi venosa profonda,embolia polmonare), benché occasionalmente possono essere presenti vegetazioni sulle valvole cardiache; il sanguinamento anomalo è raro.

Per contro, la coagulazione intravascolare disseminata acuta a evoluzione rapida, è più grave, causa trombocitopenia, deplezione dei fattori plasmatici della coagulazione e del fibrinogeno, e sanguinamento. Il sanguinamento associato a trombosi microvascolare può causare disfunzione e insufficienza in molteplici distretti determinando uno stato di insufficienza multiorgano. La ritardata dissoluzione dei polimeri di fibrina da parte della fibrinolisi può portare a rottura meccanica dei globuli rossi, producendo schistociti e lieve emolisi intravascolare.

Sintomatologia

Nella coagulazione intravascolare disseminata cronica lentamente progressiva possono essere presenti sintomi di trombosi venosa e/o sintomi di embolia polmonare.

Nella coagulazione intravascolare disseminata acuta i siti di puntura (p. es., accessi venosi o punture arteriose) sanguinano persistentemente, si formano ecchimosi nelle sedi di iniezioni parenterali e possono verificarsi importanti sanguinamenti gastrointestinali.

Diagnosi

  • Conta piastrinica, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale, fibrinogeno plasmatico e D-dimero plasmatico

La coagulazione intravascolare disseminata va sospettata in pazienti con sanguinamento o tromboembolismo venoso non spiegati, soprattutto in presenza di una condizione predisponente. Se si sospetta una coagulazione intravascolare disseminata, bisogna valutare conta piastrinica, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale, livelli plasmatici di fibrinogeno e di D-dimero (un indice di generazione e degradazione dei polimeri di fibrina in vivo).

Coagulazione intravascolare disseminata a lenta evoluzione

La coagulazione intravascolare disseminata a lenta evoluzione produce

  • Trombocitopenia lieve

  • Tempo di protrombina normale o minimamente prolungato (i risultati sono in genere riportati come rapporto internazionale normalizzato) e tempo di tromboplastina parziale

  • Livello di fibrinogeno normale o moderatamente ridotto

  • Aumento del livello di D-dimero plasmatico

Poiché varie malattie stimolano un aumento della sintesi di fibrinogeno come indice di flogosi, in questi casi per porre diagnosi di coagulazione intravascolare disseminata può essere d'aiuto il riscontro di un livello di fibrinogeno in diminuzione in 2 misurazioni consecutive. Nella coagulazione intravascolare disseminata cronica i valori di tempo di tromboplastina parziale effettivamente possono essere più brevi del normale, probabilmente a causa della presenza nel plasma di fattori della coagulazione attivati.

Coagulazione intravascolare disseminata in rapida evoluzione

La coagulazione intravascolare disseminata in rapida evoluzione determina

  • Trombocitopenia più grave

  • Tempo di protrombina e tempo di tromboplastina parziale più prolungati

  • Decremento rapido del livello del fibrinogeno plasmatico

  • Aumento del livello plasmatico del D-dimero

Talvolta può essere utile ottenere il livello di fattore VIII per differenziare una coagulazione intravascolare disseminata acuta da una necrosi epatica significativa, che può produrre anomalie simili negli studi della coagulazione. Il livello di fattore VIII è elevato nella necrosi epatica, perché il fattore VIII è sintetizzato nelle cellule epatiche endoteliali e viene rilasciato nel processo di citonecrosi; il fattore VIII invece è ridotto nella coagulazione intravascolare disseminata a causa della sintesi, indotta dalla trombina, di proteina C attivata, che lisa la forma attiva del fattore VIII.

Trattamento

  • Trattamento della causa

  • Possibilmente terapia sostitutiva (p. es., piastrine, crioprecipitato, plasma fresco congelato)

  • A volte, eparina

La priorità è la correzione immediata della causa (p. es., trattamento con antibiotici ad ampio spettro se si sospetta sepsi da Gram-negativi, evacuazione dell'utero nel distacco di placenta). Se il trattamento è efficace, la coagulazione intravascolare disseminata deve regredire rapidamente.

Sanguinamento grave

Se l'emorragia è grave o è localizzata in una posizione critica (p. es., cervello, tratto gastrointestinale), o se vi è un urgente bisogno di un intervento chirurgico, allora la terapia sostitutiva aggiuntiva è indicata. La terapia sostitutiva può essere costituita da

  • Concentrati piastrinici per correggere la trombocitopenia (in caso di rapido declino nella conta piastrinica o piastrine < 10 000 a 20 000/microL [< 10-20 ×109/L])

  • Crioprecipitato per sostituire fibrinogeno (e fattore VIII) se il livello di fibrinogeno sta diminuendo rapidamente o è < 100 mg/dL (< 2,9 micromol/L).

  • Plasma fresco congelato per aumentare i livelli di altri fattori della coagulazione e anticoagulanti naturali (antitrombina, proteine C, S e Z)

Non è ancora stata chiarita l'efficacia dell'infusione di concentrati di antitrombina nella coagulazione intravascolare disseminata grave e in rapida evoluzione. La reintegrazione del volume quando è presente l'ipotensione è essenziale per arrestare la coagulazione intravascolare disseminata.

Coagulazione intravascolare disseminata a lenta evoluzione

L'eparina è utile nel trattamento della coagulazione intravascolare disseminata a lenta evoluzione con trombosi venosa o embolia polmonare. L'eparina di solito non è indicata nella coagulazione vascolare disseminata in rapida evoluzione a rischio di sanguinamento o con sanguinamento evidente. Un'eccezione esiste per le donne con ritenzione di feto morto in utero e coagulazione intravascolare disseminata in corso con una progressiva riduzione di piastrine, fibrinogeno e fattori della coagulazione. In questi ultimi pazienti si somministra eparina per giorni con lo scopo di controllare la coagulazione intravascolare disseminata, aumentare i livelli di fibrinogeno e piastrine e ridurre l'eccessivo consumo di fattori della coagulazione. L'eparina viene quindi sospesa e si procede con l'evacuazione uterina.

Punti chiave

  • Nella coagulazione intravascolare disseminata, la coagulazione viene solitamente attivata quando il sangue è esposto al fattore tissutale. In aggiunta con la coagulazione, anche la via fibrinolitica è attivata.

  • La coagulazione intravascolare disseminata di solito inizia rapidamente e provoca sanguinamento e occlusione microvascolare, portando a insufficienza d'organo.

  • La coagulazione intravascolare disseminata qualche volta inizia lentamente e provoca fenomeni tromboembolici, piuttosto che sanguinamento.

  • Una grave coagulazione intravascolare disseminata a veloce evoluzione causa una severa trombocitopenia, eccessivo prolungamento del tempo di protrombina e del tempo di tromboplastina parziale, rapida discesa dei livelli plasmatici di fibrinogeno ed elevati livelli plasmatici di D-dimero.

  • La priorità è la correzione immediata della causa; il sanguinamento grave può anche richiedere una terapia sostitutiva con piastrine, crioprecipitato (contenente fibrinogeno), e plasma fresco congelato (contenente altri fattori di coagulazione).

  • L'eparina è utile nella coagulazione intravascolare disseminata a lenta insorgenza ma raramente nella coagulazione intravascolare disseminata a rapida insorgenza (tranne nelle donne con un feto morto mantenuto).

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