(Vedi anche Panoramica sulle malattie dell'emostasi Panoramica sulle malattie dell'emostasi Un sanguinamento patologico può derivare da malattie della coagulazione, delle piastrine o dei vasi sanguigni. Le malattie dell'emostasi possono essere acquisite o ereditarie. Le principali... maggiori informazioni .)
Eziologia della coagulazione intravascolare disseminata
La coagulazione intravascolare disseminata di solito dipende dall'esposizione nel sangue di fattore tissutale, che dà inizio alla cascata coagulativa estrinseca. Inoltre, la via fibrinolitica è attivata nel corso della coagulazione intravascolare disseminata (vedi figura ). La stimolazione delle cellule endoteliali da parte di citochine e le perturbazioni del flusso sanguigno microvascolare provocano il rilascio dell'attivatore tissutale del plasminogeno da parte delle cellule endoteliali. Sia l'attivatore tissutale del plasminogeno che il plasminogeno si legano ai polimeri di fibrina, e la plasmina (generata dal clivaggio del plasminogeno causato dall'attivatore tissutale del plasminogeno) scinde la fibrina in D-dimeri e altri prodotti di degradazione della fibrina. La coagulazione intravascolare disseminata può causare, quindi, sia trombosi che emorragia (se il consumo delle piastrine e/o dei fattori della coagulazione è eccessivo)
Via della fibrinolisi
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La coagulazione intravascolare disseminata avviene il più delle volte nelle seguenti circostanze cliniche:
Complicanze ostetriche (p. es., abruptio placentae Distacco della placenta (abruptio placentae) Il distacco della placenta (abruptio placentae) è la separazione prematura della placenta dall'utero, di solito dopo 20 settimane di gestazione. Può rappresentare un'emergenza ostetrica. Le... maggiori informazioni , aborto terapeutico indotto con soluzione fisiologica, ritenzione di feto morto o di prodotti del concepimento, embolia di liquido amniotico Embolia di liquido amniotico L'embolia da liquido amniotico è una sindrome clinica di ipossia, ipotensione e coagulopatia che risulta dall'entrata di antigeni fetali nella circolazione materna. L'embolia di liquido amniotico... maggiori informazioni ): tessuto placentare con attività di fattore tissutale entra nella circolazione materna o viene esposto a essa
Infezione, particolarmente da microrganismi Gram-negativi: l'endotossina dei Gram-negativi causa l'esposizione al, o l'attivazione del fattore tissutale nelle cellule fagocitarie, endoteliali e tissutali.
Cancro, in particolare adenocarcinomi del pancreas Cancro (carcinoma) pancreatico Il carcinoma del pancreas, soprattutto l'adenocarcinoma duttale, è responsabile ogni anno di 57 600 nuovi casi e 47 050 decessi negli Stati Uniti ( 1). I sintomi comprendono perdita di peso... maggiori informazioni , dello stomaco, delle vie biliari, del polmone, della prostata o della mammella, e leucemia promielocitica acuta Leucemia mieloide acuta Nella leucemia mieloide acuta, la trasformazione maligna e la proliferazione incontrollata di una cellula progenitrice mieloide anormalmente differenziata e a lunga vita porta a elevati numeri... maggiori informazioni
: le cellule tumorali esprimono ed espongono (o rilasciano) il fattore tissutale.Shock Shock Lo shock è uno stato di ipoperfusione d'organo con conseguente disfunzione e morte cellulare. I meccanismi possono coinvolgere la riduzione del volume circolante, della gittata cardiaca e la... maggiori informazioni causato da qualsiasi condizione che reca danno ischemico tissutale ed esposizione o rilascio di fattore tissutale.
Cause meno frequenti di coagulazione intravascolare disseminata sono
Gravi danni ai tessuti a causa di trauma cranico, ustioni, lesioni da freddo, o ferite da arma da fuoco
Complicanze della chirurgia della prostata che permettono al materiale prostatico con attività di fattore tissutale (insieme agli attivatori del plasminogeno) di accedere alla circolazione
Gli enzimi che in certi veleni di serpente Fisiopatologia Delle circa 3000 specie di serpenti del mondo, solo circa il 15% a livello mondiale e il 20% negli Stati Uniti sono pericolosi per l'uomo, a causa del veleno o delle secrezioni salivari tossiche... maggiori informazioni
entrano nella circolazione, attivano uno o più fattori della coagulazione, e generano trombina o convertono direttamente il fibrinogeno in fibrinaEmolisi intravascolare profonda, il più delle volte durante le reazioni emolitiche acute trasfusionali a causa di incompatibilità ABO.
Aneurismi aortici Panoramica sugli aneurismi dell'aorta Gli aneurismi sono dilatazioni patologiche delle arterie provocate dall'indebolimento della parete arteriosa. Cause frequenti comprendono ipertensione, aterosclerosi, infezioni, traumi e disturbi... maggiori informazioni
o emangiomi cavernosi (sindrome Kasabach-Merritt) con danni della parete vasale e ad aree di stasi sanguigna
La coagulazione intravascolare disseminata a lenta evoluzione è tipicamente provocata da cancro, aneurismi o angiomi cavernosi.
Fisiopatologia della coagulazione intravascolare disseminata
Una coagulazione intravascolare disseminata cronica causa principalmente manifestazioni tromboemboliche venose (p. es., trombosi venosa profonda Trombosi venosa profonda La trombosi venosa profonda consiste nella formazione di un coagulo di sangue in una vena profonda di un arto (solitamente a livello del polpaccio o della coscia) o della pelvi. La trombosi... maggiori informazioni 
, embolia polmonare Embolia polmonare L'embolia polmonare è l'occlusione di arterie polmonari da parte di trombi che hanno origine altrove, generalmente nei grandi tronchi venosi delle gambe o della pelvi. Le condizioni che compromettono... maggiori informazioni 
), benché occasionalmente possono essere presenti vegetazioni sulle valvole cardiache o tromboembolia arteriosa; il sanguinamento è raro.
Per contro, la coagulazione intravascolare disseminata acuta a evoluzione rapida, è più grave, causa trombocitopenia, deplezione dei fattori plasmatici della coagulazione e del fibrinogeno, e sanguinamento. Il sanguinamento associato a trombosi microvascolare può causare disfunzione e insufficienza in molteplici distretti determinando uno stato di insufficienza multiorgano. La ritardata dissoluzione dei polimeri di fibrina da parte della fibrinolisi può portare a rottura meccanica dei globuli rossi, producendo schistociti e lieve emolisi intravascolare.
Sintomatologia della coagulazione intravascolare disseminata
Nella coagulazione intravascolare disseminata cronica lentamente progressiva possono essere presenti sintomi di trombosi venosa Sintomatologia La trombosi venosa profonda consiste nella formazione di un coagulo di sangue in una vena profonda di un arto (solitamente a livello del polpaccio o della coscia) o della pelvi. La trombosi... maggiori informazioni e/o sintomi di embolia polmonare Sintomatologia L'embolia polmonare è l'occlusione di arterie polmonari da parte di trombi che hanno origine altrove, generalmente nei grandi tronchi venosi delle gambe o della pelvi. Le condizioni che compromettono... maggiori informazioni .
Nella coagulazione intravascolare disseminata acuta i siti di puntura (p. es., accessi venosi o punture arteriose) sanguinano persistentemente, si formano ecchimosi nelle sedi di iniezioni parenterali e possono verificarsi importanti sanguinamenti gastrointestinali.
Diagnosi della coagulazione intravascolare disseminata
Conta piastrinica, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale, fibrinogeno plasmatico e D-dimero plasmatico
La coagulazione intravascolare disseminata va sospettata in pazienti con sanguinamento o tromboembolismo venoso o arterioso non spiegati, soprattutto in presenza di una condizione predisponente. Se si sospetta una coagulazione intravascolare disseminata, bisogna valutare conta piastrinica, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale, livelli plasmatici di fibrinogeno e di D-dimero (un indice di generazione e degradazione dei polimeri di fibrina in vivo).
Coagulazione intravascolare disseminata a lenta evoluzione
La coagulazione intravascolare disseminata a lenta evoluzione produce
Trombocitopenia lieve
Tempo di protrombina normale o minimamente prolungato (i risultati sono in genere riportati come rapporto internazionale normalizzato [INR]) e tempo di tromboplastina parziale
Livello di fibrinogeno normale o moderatamente ridotto
Aumento del livello di D-dimero plasmatico
Poiché varie malattie stimolano un aumento della sintesi di fibrinogeno come indice di flogosi, in questi casi per porre diagnosi di coagulazione intravascolare disseminata può essere d'aiuto il riscontro di un livello di fibrinogeno in diminuzione in 2 misurazioni consecutive. Nella coagulazione intravascolare disseminata cronica i valori di tempo di tromboplastina parziale effettivamente possono essere più brevi del normale, probabilmente a causa della presenza nel plasma di fattori della coagulazione attivati.
Coagulazione intravascolare disseminata in rapida evoluzione
La coagulazione intravascolare disseminata in rapida evoluzione determina
Trombocitopenia più grave
Tempo di protrombina e tempo di tromboplastina parziale più prolungati
Decremento rapido del livello del fibrinogeno plasmatico
Aumento del livello plasmatico del D-dimero
La misurazione dei livelli di fattore VIII può talvolta essere utile se una coagulazione intravascolare disseminata acuta grave deve essere differenziata da una grave malattia epatica, che può causare reperti di laboratorio simili. Poiché il fattore VIII non è sintetizzato dall'epatocita, i livelli di fattore VIII tendono a essere normali o addirittura elevati (quest'ultimo a causa del ruolo del fattore VIII come proteina di risposta infiammatoria acuta) nelle epatopatie. Al contrario, tutti i fattori della coagulazione vengono consumati durante la coagulazione intravascolare disseminata e quindi i livelli di fattore VIII sono tipicamente ridotti. Anche i livelli di D-dimero tendono a essere più alti nella coagulazione intravascolare disseminata che nelle epatopatie.
Trattamento della coagulazione intravascolare disseminata
Trattamento della causa
Possibilmente terapia sostitutiva (p. es., piastrine, crioprecipitato, plasma fresco congelato)
A volte eparina
La priorità è la correzione immediata della causa (p. es., trattamento con antibiotici ad ampio spettro se si sospetta sepsi da Gram-negativi, evacuazione dell'utero nel distacco di placenta, ripristino della volemia) (1 Riferimento relativo al trattamento La coagulazione intravascolare disseminata deriva da un'anomala, eccessiva generazione di trombina e fibrina nel sangue circolante. Durante il processo si verificano aumento dell'aggregazione... maggiori informazioni ). Se il trattamento è efficace, la coagulazione intravascolare disseminata deve regredire rapidamente.
Sanguinamento grave
Se l'emorragia è grave o è localizzata in una posizione critica (p. es., cervello, tratto gastrointestinale), o se vi è un urgente bisogno di un intervento chirurgico, allora la terapia sostitutiva aggiuntiva è indicata. La terapia sostitutiva può essere costituita da
Concentrati piastrinici per correggere la trombocitopenia (in caso di rapido declino nella conta piastrinica o piastrine < 10 000 a 20 000/microL [< 10-20 ×109/L])
Crioprecipitato per sostituire fibrinogeno (e fattore VIII) se il livello di fibrinogeno sta diminuendo rapidamente o è < 100 mg/dL (< 2,9 micromol/L).
Plasma fresco congelato per aumentare i livelli di altri fattori della coagulazione e anticoagulanti naturali (antitrombina, proteine C, S e Z)
Non è ancora stata chiarita l'efficacia dell'infusione di concentrati di antitrombina nella coagulazione intravascolare disseminata grave e in rapida evoluzione. La reintegrazione del volume del sangue Rianimazione con liquidi endovenosi Quasi tutti gli stati di shock circolatorio richiedono la reintegrazione di ampie quantità di liquidi EV a causa della grave deplezione del volume intravascolare (p. es., causata da diarrea... maggiori informazioni quando è presente l'ipotensione è essenziale per arrestare la coagulazione intravascolare disseminata. I concentrati di complesso di protrombina non sono raccomandati a causa del rischio teorico di esacerbazione di complicanze tromboemboliche, anche se i dati sono carenti. L'eparina di solito non è indicata nella coagulazione intravascolare disseminata in rapida evoluzione con sanguinamento.
Coagulazione intravascolare disseminata a lenta evoluzione
L'eparina è utile nel trattamento della coagulazione intravascolare disseminata a lenta evoluzione con trombosi venosa o arteriosa. Sebbene l'eparina di solito non sia indicata nella coagulazione vascolare disseminata in rapida evoluzione a rischio di sanguinamento o con sanguinamento evidente, è indicata per le donne con ritenzione di feto morto in utero e coagulazione intravascolare disseminata in corso con una progressiva riduzione delle piastrine, dell fibrinogeno e dei fattori della coagulazione. A questi pazienti si somministra eparina per giorni con lo scopo di controllare la coagulazione intravascolare disseminata, aumentare i livelli di fibrinogeno e piastrine e ridurre l'eccessivo consumo di fattori della coagulazione. L'eparina viene quindi sospesa e si procede con l'evacuazione uterina. L'eparina può anche essere utile nel controllo della coagulazione intravascolare disseminata cronica associata ad aneurismi con conseguente aumento del fibrinogeno e delle piastrine.
Riferimento relativo al trattamento
1. Levi M, Scully M. How I treat disseminated intravascular coagulation. Blood 2018;131(8):845-854. doi:10.1182/blood-2017-10-804096
Punti chiave
Nella coagulazione intravascolare disseminata, la coagulazione viene solitamente attivata quando il sangue è esposto al fattore tissutale. In aggiunta con la coagulazione, anche la via fibrinolitica è attivata.
La coagulazione intravascolare disseminata di solito inizia rapidamente e provoca sanguinamento e occlusione microvascolare, portando a insufficienza d'organo.
La coagulazione intravascolare disseminata qualche volta inizia lentamente e provoca fenomeni tromboembolici, piuttosto che sanguinamento.
Una grave coagulazione intravascolare disseminata a veloce evoluzione causa una severa trombocitopenia, eccessivo prolungamento del tempo di protrombina e del tempo di tromboplastina parziale, rapida discesa dei livelli plasmatici di fibrinogeno ed elevati livelli plasmatici di D-dimero.
La priorità è la correzione immediata della causa; il sanguinamento grave può anche richiedere una terapia sostitutiva con piastrine, crioprecipitato (contenente fibrinogeno), e plasma fresco congelato (contenente altri fattori di coagulazione).
L'eparina è utile nella coagulazione intravascolare disseminata a lenta insorgenza ma raramente nella coagulazione intravascolare disseminata a rapida insorgenza (tranne nelle donne con un feto morto mantenuto).
