I disturbi d'ansia sono caratterizzati da una persistente ed eccessiva paura e ansia e da cambiamenti comportamentali disfunzionali che il paziente può utilizzare per mitigare questi sentimenti. I disturbi d'ansia si differenziano tra loro in base agli oggetti specifici o alle situazioni che inducono la paura, l'ansia e i cambiamenti comportamentali associati. Il trattamento si basa sulla psicoterapia e talvolta sui farmaci.
Ciascuno di noi periodicamente sperimenta paura e ansia.
La paura è una risposta emozionale, fisica e comportamentale alla percezione di una minaccia esterna (p. es., un intruso, un'automobile che slitta sul ghiaccio).
L'ansia è uno stato emotivo stressante e spiacevole di nervosismo e malessere; le sue cause sono poco chiare. L'ansia è meno legata al tempismo di una situazione minacciosa; essa può essere anticipatoria di una minaccia, persistere dopo uno scampato pericolo o si può presentare in assenza di una chiara minaccia.
Le persone spesso sperimentano sia la paura che l'ansia sotto forma di cambiamenti nel loro corpo (p. es., sudorazione, nausea) e dei loro comportamenti (p. es., evitamento, rabbia). Spesso, le persone sono consapevoli di questi cambiamenti fisici e comportamentali senza identificare chiaramente che sono ansiose o spaventate.
L'ansia adattiva può motivare le persone a prepararsi, esercitarsi e riprovare; può anche incoraggiare un'adeguata cautela in situazioni potenzialmente pericolose. Quando l'ansia provoca disfunzione e/o disagio eccessivo, tuttavia, è considerata disadattiva e, quindi, un disturbo psichiatrico.
I disturbi d'ansia sono più diffusi di ogni altro tipo di disturbo psichiatrico con circa un terzo delle persone che soddisfano i criteri per un disturbo d'ansia a un certo punto della loro vita (1, 2). Tuttavia, i disturbi d'ansia tendono a essere sottodiagnosticati e possono essere associati a pensieri suicidari e a tentativi di suicidio.
Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition, Text Revision (DSM-5-TR) elenca i disturbi d'ansia riconosciuti per ordine di età tipica di insorgenza (3):
Mutismo selettivo
Fobia specifica (animali, ambiente naturale, lesione ematica, situazionali)
Disturbo d'ansia indotto da sostanze/farmaci
Ansia dovuta a un'altra condizione medica
Altro disturbo d'ansia specificato o non specificato (si applica quando il paziente ha sintomi significativi, ma non soddisfa i criteri completi per nessun disturbo d'ansia specifico)
L'ansia da separazione e il mutismo selettivo tendono a insorgere durante l'infanzia, mentre gli altri disturbi sopra elencati generalmente si sviluppano in età adulta.
Il disturbo d'ansia indotto da sostanze/farmaci e l'ansia dovuta a un'altra condizione medica devono sempre essere considerati quando le persone si presentano con un'ansia significativa.
Altri disturbi che spesso si presentano con un'ansia prominente comprendono il disturbo da stress acuto, i disturbi da adattamento e il disturbo post-traumatico da stress. Poiché sono ritenuti derivare da esperienze traumatiche o stressanti, sono raggruppati all'interno del capitolo del DSM-5-TR sui Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti, anziché nel capitolo sui Disturbi d'ansia.
I disturbi d'ansia tendono a essere altamente comorbidi con altre condizioni mediche e psichiatriche (2). La depressione, i disturbi da uso di sostanze, i disturbi di personalità e altri disturbi d'ansia sono comorbilità particolarmente comuni, come lo sono le malattie cardiovascolari, l'asma, le emicranie e l'artrite (4, 5). Poiché i disturbi d'ansia spesso precedono altre comorbilità psichiatriche, un trattamento precoce ed efficace del disturbo d'ansia può prevenire o mitigare il loro sviluppo.
Riferimenti
1. Bandelow B, Michaelis S. Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century. Dialogues Clin Neurosci. 17(3):327-335, 2015. doi: 10.31887/DCNS.2015.17.3/bbandelow
2. Penninx BW, Pine DS, Holmes EA, et al. Anxiety disorders. Lancet. 97(10277):914-927, 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00359-7. Erratum in: Lancet. 2021 Mar 6;397(10277):880. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00473-6.]. Lancet. 2021;397(10277):914-927. doi:10.1016/S0140-6736(21)00359-7
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022:215-261.
4. Meuret AE, Tunnell N, Roque A. Anxiety Disorders and Medical Comorbidity: Treatment Implications. Adv Exp Med Biol. 2020;1191:237-261. doi:10.1007/978-981-32-9705-0_15
5. Luo J. Association between migraine and anxiety symptoms: Results from the study of women's health across the nation. J Affect Disord. 2021;295:1229-1233. doi:10.1016/j.jad.2021.09.036
Eziologia dei disturbi d'ansia
Non esiste un singolo gene o una singola causa psicologica per i disturbi d'ansia, sembrano svilupparsi nel contesto di tipici fattori biopsicosociali. I disturbi d'ansia tendono a presentarsi nelle famiglie, e lo fanno attraverso almeno 2 meccanismi (1):
Un tratto infantile di "inibizione comportamentale" sembra essere in qualche modo ereditario, e quel carattere è associato a un aumentato rischio di disturbi d'ansia all'adolescenza.
Le paure e l'evitamento sociali possono essere trasmessi ai bambini dal modellamento da parte dei genitori e/o dalle prime esperienze traumatiche che potrebbero comprendere maltrattamenti infantili o malattie mediche (p. es., asma). È stato ipotizzato che queste esperienze e vulnerabilità genetiche inducano alcuni bambini a essere insolitamente attenti alle proprie reazioni fisiche ed emotive allo stress, le quali possono quindi indurre un disturbo di panico e un disturbo d'ansia sociale.
Molte persone sviluppano un disturbo d'ansia, tuttavia, senza un fattore scatenante antecedente identificabile. Per esempio, la maggior parte delle persone con una fobia dei serpenti non è mai stata morsa da un serpente e non riferisce una caratteristica esperienza traumatica. L'ansia può anche essere una risposta a fattori di stress ambientali e sociali all'età adulta, come la fine di una relazione importante o l'esposizione a un disastro che mette in pericolo la vita, sebbene la maggior parte delle persone che sperimentano tali fattori di stress non evolve verso un disturbo d'ansia.
Molteplici neurotrasmettitori sono coinvolti nello sviluppo dei disturbi d'ansia, così come le vulnerabilità sottostanti nei circuiti neurali (2). I 2 neurotrasmettitori predominanti, GABA e glutammato, svolgono un ruolo chiave, così come altri neurotrasmettitori come la serotonina, la noradrenalina e la dopamina (3, 4). Questi neurotrasmettitori svolgono un ruolo importante nell'influenzare la selezione dei farmaci.
Alcuni disturbi clinici generali possono causare direttamente l'ansia. Questi includono l'asma, le aritmie cardiache, la broncopneumopatia cronica ostruttiva, l'insufficienza cardiaca, l'ipertiroidismo, la sindrome di Cushing e il feocromocitoma.
I farmaci utilizzati per trattare alcuni disturbi medici generali possono anche indurre l'ansia come sintomo. Questi includono i farmaci per i seguenti disturbi:
Asma (albuterolo (salbutamolo), corticosteroidi, teofillina)
Disturbo da deficit di attenzione/iperattività (amfetamine e altri stimolanti)
Ipertiroidismo (levotiroxina, liotironina)
Allergie stagionali (antistaminici e decongestionanti)
Convulsioni (fenitoina)
Morbo di Parkinson (levodopa)
Inoltre, una varietà di sostanze e droghe illecite può indurre direttamente l'ansia, tra cui caffeina, cocaina e MDMA (ecstasy). Alcuni farmaci generalmente utilizzati per indurre il rilassamento possono anche causare ansia. Il cannabis (marijuana) induce ansia in alcune persone, direttamente o a causa di un adulterante come la fenciclidina (PCP). La sospensione dell'alcol, dei sedativi e di alcuni altri farmaci può anche causare ansia.
Ansia correlata al COVID-19
La pandemia COVID-19 è stata associata a picchi di tassi di depressione e ansia in persone che non erano state infettate (5). Tali reazioni psicologiche possono essere state esacerbazioni di problemi sottostanti, ma i sintomi sono spesso intensificati dall'esposizione ai media, da difficoltà economiche, da incertezza per il futuro, da paure di infezione (per se stessi e i propri cari), da perdite dei supporti familiari (p. es., amici, lavoro), e da restrizioni comportamentali (p. es., maschere, distanza sociale).
L'infezione sintomatica da COVID-19 è anche associata a un aumento dell'ansia (6). I fattori scatenanti di questo aumento dell'ansia possono essere fisiologici (p. es., mancanza di respiro); psicologici (p. es., la paura immediata della morte); sociali (p. es., l'isolamento dai propri cari); e farmacologico (p. es., i corticosteroidi spesso utilizzati nel trattamento del COVID-19). Inoltre, è stato ipotizzato che il COVID-19 induca una risposta immunitaria dell'ospite che porta direttamente a sintomi neuropsichiatrici (p. es., ansia, cambiamenti di umore, disfunzione neuromuscolare); queste reazioni neuropsichiatriche possono essere acute o far parte di una sindrome nota come COVID lungo. (Vedi anche Manifestazioni neuropsichiatriche legate al COVID.)
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Juruena MF, Eror F, Cleare AJ, et al. The role of early life stress in HPA axis and anxiety. Adv Exp Med Biol. 1191:141-153, 2020. doi: 10.1007/978-981-32-9705-0_9
2. Akiki TJ, Jubeir J, Bertrand C, Tozzi L, Williams LM. Neural circuit basis of pathological anxiety. Nat Rev Neurosci. 2025;26(1):5-22. doi:10.1038/s41583-024-00880-4
3. Arora I, Mal P, Arora P, Paul A, Kumar M. GABAergic implications in anxiety and related disorders. Biochem Biophys Res Commun. 2024;724:150218. doi:10.1016/j.bbrc.2024.150218
4. Nikolaus S, Antke C, Beu M, Müller HW. Cortical GABA, striatal dopamine and midbrain serotonin as the key players in compulsive and anxiety disorders--results from in vivo imaging studies. Rev Neurosci.. 2010;21(2):119-139. doi:10.1515/revneuro.2010.21.2.119
5. Shafran R, Rachman S, Whittal M, et al. Fear and anxiety in COVID-19: Preexisting anxiety disorders. Cogn Behav Pract. 28(4):459-467, 2021. doi:10.1016/j.cbpra.2021.03.003
6. Troyer EA, Kohn JN, Hong S. Are we facing a crashing wave of neuropsychiatric sequelae of COVID-19? Neuropsychiatric symptoms and potential immunologic mechanisms. Brain Behav Immun. 87:34-39, 2020. doi: 10.1016/j.bbi.2020.04.027
Sintomatologia dei disturbi d'ansia
I disturbi d'ansia tendono a differire dall'ansia normale e abituale in quanto persistenti (> 6 mesi), eccessivi, debilitanti e fastidiosi.
I disturbi d'ansia possono indurre una vasta gamma di sintomi fisici, tra cui (1, 2):
Gastrointestinali: nausea, vomito, diarrea
Polmonari: dispnea, soffocamento
Autonomici: capogiri, svenimento, sudorazione, vampate di calore e vampate fredde
Cardiaci: palpitazioni, frequenza cardiaca accelerata
Muscoloscheletrici: tensione muscolare, dolore toracico o senso di costrizione
Un diario del panico o delle preoccupazioni può essere uno strumento utile per la registrazione dei sintomi, sia perché i rapporti d'ansia retrospettivi possono essere vaghi sia perché le strategie di trattamento spesso dipendono dai dettagli.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Craske MG, Stein MB. Anxiety. Lancet. 388:3048-3059, 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30381-6
2. Szuhany KL, Simon NM. Anxiety Disorders: A Review. JAMA. 2022;328(24):2431-2445. doi:10.1001/jama.2022.22744
Diagnosi dei disturbi d'ansia
Valutazione psichiatrica
La diagnosi di uno specifico disturbo d'ansia si basa sulla sua sintomatologia caratteristica secondo il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition, Text Revision (DSM-5-TR). In generale, un disturbo d'ansia può essere sospettato quando si verifica quanto segue (1):
La sensazione d'ansia è molto angosciante.
L'ansia interferisce con il funzionamento.
L'ansia non si interrompe spontaneamente in alcuni giorni.
Non sono riconosciute altre cause.
Quando si diagnostica un disturbo d'ansia, è importante escludere l'ansia attribuibile a condizioni mediche generali (p. es., asma, ipertiroidismo) e/o a sostanze o farmaci. Inoltre, se presente, il medico deve valutare fino a che punto il disturbo medico generale e/o la sostanza siano effettivamente implicati nell'ansia. Come per tutte le valutazioni psichiatriche, un'accurata anamnesi è cruciale per una diagnosi precisa.
Se i pazienti soddisfano i criteri per un disturbo d'ansia, e se il medico conclude che i sintomi sono meglio spiegati dagli effetti fisiologici diretti di un farmaco o di una droga/sostanza illecita, si ritiene che il paziente abbia un disturbo d'ansia indotto da sostanza/farmaco. Allo stesso modo, se un'ansia significativa è considerata risultare da un effetto fisiologico diretto di un'altra condizione medica, al paziente può essere diagnosticato un disturbo d'ansia dovuto a un'altra condizione medica.
Come per quasi tutte le condizioni psichiatriche, non ci sono test di laboratorio per i disturbi d'ansia, anche se test di laboratorio possono aiutare a identificare le condizioni mediche associate con l'ansia. Il giudizio clinico è necessario prima di fare la diagnosi. Oltre a far emergere i sintomi caratteristici e il decorso temporale, il medico deve anche valutare se la situazione clinica soddisfa la soglia che causa disagio e/o disfunzione clinicamente significativi.
I diversi disturbi d'ansia possono spesso essere distinti l'uno dall'altro in base alle risposte a 3 domande chiave:
Quali situazioni inducono la paura e l'ansia?
Quali pensieri sono associati all'ansia?
Quali strategie di evitamento vengono utilizzate?
Fattori culturali
La cultura influenza l'espressione, la concettualizzazione e il trattamento di tutte le condizioni psichiatriche, compresi i disturbi d'ansia (1, 2). Durante la valutazione psichiatrica, è importante cercare i modi in cui i sintomi di ansia potrebbero essere influenzati dai sistemi politici, economici e legali circostanti, così come da questioni specifiche relative allo status di migrante, all'orientamento sessuale, allo status socioeconomico, alla religione, alla spiritualità e alle strutture familiari.
I pazienti possono sentirsi intimiditi, in imbarazzo o riluttanti a discutere dell'ansia con i medici. Allo stesso modo, le persone che vogliono essere "buoni pazienti" potrebbero non essere chiari sui problemi psichiatrici se sospettano che i loro medici sono troppo occupati per affrontare qualcosa di diverso dal loro problema medico non psichiatrico più importante.
È utile che il medico consideri che individui o gruppi diversi usano parole diverse per descrivere il disagio. Per esempio, in molti paesi le persone usano la frase "pensare troppo" piuttosto che descrivere i sintomi che corrispondono a criteri psichiatrici specifici dei disturbi come una depressione maggiore, il disturbo post-traumatico da stress o il disturbo d'ansia generalizzato (3).
Può anche essere utile chiedere ai pazienti che cosa pensano che stia causando i loro problemi. Non tutti i pazienti aderiscono completamente al modello medico, e, se interrogati con tatto, molti pazienti potrebbero menzionare che essi (o i loro parenti) credono che i loro sintomi siano stati indotti da una fonte religiosa o di altra natura non spiegata dalla scienza medica (p. es., un "malocchio").
Evidenziare tali informazioni migliora l'alleanza paziente-medico, approfondisce la comprensione sia del paziente che dei disturbi che si presentano, e migliora la probabilità che il paziente sia più trasparente e aderente in futuro.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing.
2. Lewis-Fernández R, Aggarwal NK, Lam PC, et al. Feasibility, acceptability and clinical utility of the Cultural Formulation Interview: Mixed-methods results from the DSM-5 international field trial. Br J Psychiatry. 210(4):290-297, 2017. doi: 10.1192/bjp.bp.116.193862
3. Kaiser BN , Haroz EE, Kohrt BA, et al. "Thinking too much": A systematic review of a common idiom of distress. Soc Sci Med. 147:170-183, 2015. doi: 10.1016/j.socscimed.2015.10.044
Trattamento dei disturbi d'ansia
Psicoeducazione
Tecniche di rilassamento
Psicoterapie, come la psicoterapia cognitivo-comportamentale
Farmacoterapia (antidepressivi, benzodiazepine)
I seguenti principi generali sono importanti da prendere in considerazione quando si trattano i disturbi d'ansia:
Vari interventi sono efficaci per la gestione dei disturbi d'ansia.
La maggior parte dei pazienti può essere trattata con successo nelle strutture di assistenza primaria.
È fondamentale un'accurata identificazione del disturbo d'ansia e delle comorbilità pertinenti.
Il trattamento di comorbilità mediche che possono contribuire all'ansia (p. es., asma) è importante.
I disturbi concomitanti all'uso di sostanze devono generalmente essere trattati in concomitanza con il disturbo d'ansia. Si deve riconoscere che la sostanza è spesso utilizzata in parte per ridurre l'ansia, e l'astinenza può indurre ulteriore ansia.
Modificazioni dello stile di vita come praticare un adeguato esercizio fisico e sonno (1) e limitare l'assunzione di caffeina possono ridurre significativamente i sintomi di ansia.
Le raccomandazioni terapeutiche sono influenzate dalle preferenze del paziente e dall'accesso ai professionisti della salute mentale.
La psicoterapia e i farmaci sono efficaci per la maggior parte dei disturbi d'ansia, in particolare se usati insieme (2-4).
Psicoeducazione e tecniche di rilassamento
La psicoeducazione è tipicamente fondamentale per il trattamento dei disturbi d'ansia. Può sembrare liberatorio per il paziente capire come una serie a volte sconcertante di sintomi e comportamenti possa essere concettualizzata in una diagnosi. L'educazione fornisce anche una struttura cognitiva che aiuta i pazienti a seguire un trattamento che può essere spiacevole.
Le tecniche di rilassamento devono essere insegnate all'inizio del trattamento. Queste tecniche sono utili sia perché la paura e l'ansia sono fondamentali nei disturbi d'ansia sia perché il trattamento può intensificare transitoriamente i pensieri e i sentimenti invalidanti. Senza uno strumento per il controllo dell'ansia, molti pazienti non aderiranno al trattamento. Le tecniche di rilassamento possono comprendere il rilassamento muscolare, la gestione della respirazione, lo yoga, l'ipnosi e/o la meditazione, ma la preferenza del paziente è importante nel determinare un approccio specifico. Le tecniche di rilassamento possono essere brevemente descritte e poi "prescritte" come compiti a casa. Aderenza ed efficacia hanno maggiori probabilità di essere ottimali se il medico dimostra periodicamente le tecniche (p. es., respirazione lenta e costante) con entusiasmo.
Psicoterapie
Varie psicoterapie sono ugualmente efficaci per la maggior parte dei disturbi psichiatrici. Questa equivalenza sembra essere correlata ai cosiddetti fattori non specifici, che comprendono le caratteristiche personali del terapeuta e un clima terapeutico positivo che consente al paziente di impegnarsi efficacemente nella terapia verbale e rimanere aderente alle pratiche e ai farmaci concordati.
La terapia cognitivo-comportamentale ha le prove più solide come trattamento psicosociale per i disturbi d'ansia (5). Le tecniche di psicoeducazione e di rilassamento devono essere introdotte precocemente nella terapia cognitivo-comportamentale.
La terapia cognitivo-comportamentale comprende sia la ristrutturazione cognitiva che la terapia di esposizione. La ristrutturazione cognitiva inizia con l'idea che i pazienti con disturbi d'ansia sovrastimano il pericolo (catastrofizzano) e sottovalutano la loro capacità di affrontare il pericolo. Questi pensieri inesatti e scatenanti antecedenti vengono chiariti durante il trattamento. Spesso, il modello di ansia può essere ordinatamente integrato in un ciclo caratteristico di fattori scatenanti, comportamenti e ansia. Man mano che questo ciclo viene chiarito, ai pazienti viene insegnato a riconoscere e confrontarsi con i loro pensieri inesatti (ossia, la riorganizzazione cognitiva).
La terapia cognitivo-comportamentale si concentra anche sugli elementi comportamentali del disturbo d'ansia. In genere, i pazienti con disturbi d'ansia rispondono al pericolo percepito con una risposta "combatti o fuggi". Alcuni pazienti con ansia prominente sono in grado di "combattere" la loro ansia, spesso con una risposta controfobica (p. es., un attore con ansia sociale importante), ma la maggior parte risponde con l'evitamento. La terapia di esposizione mira a identificare i comportamenti di evitamento e quindi a presentare al paziente opportunità di intensificazione graduali di esposizione in sicurezza rispetto al fattore causa di paura, desensibilizzando gradualmente il paziente.
Altre psicoterapie utilizzate per il trattamento dei disturbi d'ansia associano aspetti della terapia cognitivo-comportamentale, rilassamento e consapevolezza insieme ad altre strategie che sembrano utili. Questi trattamenti comprendono la riduzione dello stress basata sulla consapevolezza, l'ipnosi, la psicoterapia psicodinamica focalizzata sul panico, la terapia interpersonale e la psicoterapia di supporto:
La riduzione dello stress basata sulla consapevolezza è un programma standardizzato in cui i gruppi si incontrano per 8 settimane consecutive; le sessioni prevedono la meditazione da seduti e camminando, lo yoga e le tecniche di rilassamento mentale. È prevista anche una pratica quotidiana a casa per rafforzare i principi praticati durante le sessioni di 2,5 h (6). La terapia cognitiva basata sulla consapevolezza associa questi elementi della consapevolezza con metodi di terapia cognitivo-comportamentale come la psicoeducazione e la riorganizzazione cognitiva.
L'ipnosi viene usata per insegnare la gestione dell'interazione tra ansia mentale e stress fisico come la tensione muscolare, l'aumento della frequenza respiratoria e cardiaca, e la sudorazione. L'ansia mentale e lo stress fisico tendono a rafforzarsi a vicenda. Le suggestioni ipnotiche possono ridurre rapidamente i sintomi dell'ansia e al contempo insegnare una capacità di coping. Per esempio, un suggerimento potrebbe essere quello di immaginare di trovarsi in un luogo sicuro e confortevole, insieme alla visualizzazione di mezzi per una gestione efficace dello stress (7).
La psicoterapia psicodinamica focalizzata sul panico è una psicoterapia strutturata e limitata nel tempo che condivide le caratteristiche con altri interventi, anche se le sessioni tendono a concentrarsi sui fattori di stress, i sentimenti e i significati emotivi degli attacchi di panico (8).
La psicoterapia interpersonale è una psicoterapia strutturata, limitata nel tempo, che affronta i problemi e le relazioni attuali. La psicoterapia interpersonale si concentra su 1 o più di 4 aree: conflitti relazionali, cambiamenti della vita, lutti o perdite, e problemi relazionali. Il più delle volte usata per trattare la depressione, la psicoterapia interpersonale sembra ben tollerata ed efficace per diversi disturbi d'ansia (9). Mentre la terapia cognitivo-comportamentale si concentra su cognizioni e comportamenti, la psicoterapia interpersonale si concentra su sentimenti che si sviluppano nel contesto di situazioni interpersonali.
La psicoterapia di supporto mira a sostenere le difese e i comportamenti sani del paziente attraverso l'empatia, la convalida e l'ascolto non giudicante. Le tecniche di supporto tendono a migliorare l'alleanza terapeutica e a ridurre la non aderenza al trattamento. La psicoterapia di supporto può essere di per sé terapeutica e può anche essere una parte fondamentale di altre psicoterapie.
Farmacoterapia
La farmacoterapia è tipicamente utile nella gestione dei disturbi d'ansia, soprattutto se utilizzata in combinazione con una qualsiasi delle tecniche psicoterapiche di cui sopra. Gli antidepressivi e le benzodiazepine sono le 2 classi di farmaci con prove di efficacia più solide, sebbene vi sia anche un ruolo per gli ansiolitici non benzodiazepinici (come il buspirone) e gli antipsicotici atipici (10).
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono generalmente considerati di prima linea in base al loro profilo di efficacia e sicurezza (5, 11). Questi farmaci "antidepressivi" sono utilizzati per trattare i sintomi dei disturbi d'ansia indipendentemente dal fatto che esista una comorbilità depressiva.
Gli antidepressivi inibitori della ricaptazione della serotonina sono generalmente iniziati alla dose più bassa disponibile per ridurre al minimo gli effetti avversi. I pazienti che soffrono di ansia possono essere sensibili ai cambiamenti corporei e interrompere il trattamento se sperimentano effetti avversi all'inizio. Una volta che il paziente ha tollerato la dose iniziale, l'antidepressivo può essere gradualmente aumentato fino a raggiungere la dose terapeutica o l'effetto terapeutico. Un effetto clinico positivo può verificarsi in qualsiasi momento, ma spesso richiede 6 o più settimane per raggiungere.
Gli inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina (SNRI), in particolare la duloxetina e la venlafaxina, hanno anche dimostrato sicurezza ed efficacia per il trattamento dei disturbi d'ansia. Gli SNRI possono anche essere utilizzati come terapia di prima linea.
Le benzodiazepine possono essere utilizzate per il sollievo acuto dell'ansia, ma possono creare dipendenza e il desiderio di aumentare le dosi, il che limita il loro rapporto beneficio/rischio in caso di uso cronico (12). Sono spesso utilizzati in combinazione con un antidepressivo e la psicoterapia. La benzodiazepina può spesso essere ridotta una volta che i sintomi di ansia sono migliorati.
Benzodiazepine
Farmaci | Esordio/durata |
|---|---|
Alprazolam* | Intermedio/intermedia |
Clordiazepossido* | Intermedio/lunga |
Clonazepam | Intermedio/lunga |
Clorazepato* | Rapido/lunga |
Diazepam* | Rapido/lunga |
Lorazepam | Intermedio/breve |
Oxazepam | Lento/breve |
* In genere, questi farmaci non sono raccomandati nei pazienti anziani a causa di potenziali effetti collaterali e, in alcuni casi, della lunga emivita. | |
Trattamento delle comorbilità
Quando presenti, anche le comorbilità di disturbi da uso di sostanze e altre condizioni psichiatriche devono essere gestiti in modo appropriato.
I disturbi da uso di sostanze concomitanti spesso non vengono segnalati spontaneamente (13). Sostanze come l'alcol, la marijuana e le benzodiazepine sono spesso utilizzate per auto-medicare disturbi d'ansia. I pazienti possono essere riluttanti a rinunciare a queste sostanze fino a quando non considerano che il medico ha un trattamento alternativo praticabile. L'automedicazione spesso porta a un circolo vizioso. Per esempio, l'uso di alcol che riduce rapidamente l'ansia può essere seguito da un'ansia di rimbalzo, seguita da una maggiore urgenza ad auto-medicarsi.
La comorbilità da disturbo bipolare può causare specifiche difficoltà di gestione. Molte persone con disturbo bipolare sono inizialmente mal diagnosticate, in particolare perché hanno spesso più periodi di depressione che di mania. Il trattamento con un farmaco antidepressivo può essere un trattamento di prima linea appropriato per un disturbo d'ansia con comorbilità da depressione maggiore. Tuttavia, per un individuo con sia ansia che un disturbo bipolare, la scelta terapeutica può innescare un episodio maniacale costituito da ansia e irritabilità intensificate. Un disturbo bipolare non diagnosticato può portare a decenni di trattamenti inappropriati.
Anche le comorbilità mediche generali possono essere difficili da gestire. Per esempio, l'asma può fisiologicamente causare ansia, ma anche alcuni dei farmaci usati per trattare l'asma. L'ansia può contribuire a una riacutizzazione dell'asma, e la paura di una riacutizzazione dell'asma può portare a comportamenti di evitamento (p. es., ridotta attività, non aderenza ai farmaci) che a loro volta possono esacerbare l'asma e portare a una riduzione della qualità di vita.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Chellappa SL, Aeschbach D. Sleep and anxiety: From mechanisms to interventions. Sleep Med Rev. 61:101583, 2022. doi: 10.1016/j.smrv.2021.101583
2. Bandelow B, Michaelis S, Wedekind D. Treatment of anxiety disorders. Dialogues Clin Neurosci. 19(2):93-107, 2017. doi: 10.31887/DCNS.2017.19.2/bbandelow
3. Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL, et al. Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: a meta-analysis. World Psychiatry. 13(1), 56-67, 2014.doi: 10.1002/wps.20089
4. Strawn JR, Mills JA, Suresh V, Peris TS, Walkup JT, Croarkin PE. Combining selective serotonin reuptake inhibitors and cognitive behavioral therapy in youth with depression and anxiety. J Affect Disord. 2022;298(Pt A):292-300. doi:10.1016/j.jad.2021.10.047
5. Szuhany KL, Simon NM. Anxiety disorders: A review. JAMA. 328(24):2431-2445, 2022. doi: 10.1001/jama.2022.22744
6. Haller H, Breilmann P, Schröter, M. et al. A systematic review and meta-analysis of acceptance- and mindfulness-based interventions for DSM-5 anxiety disorders. Sci Rep. 11(1):20385, 2021. doi: 10.1038/s41598-021-99882-w
7. Valentine KE, Milling LS, Clark LJ, et al. The efficacy of hypnosis as a treatment for anxiety: A meta-analysis. Int J Clin Exp Hyposis. 67(3)336-363, 2019. doi: 10.1080/00207144.2019.1613863
8. Barber JP, Milrod B, Gallop R, et al. Processes of therapeutic change: Results from the Cornell-Penn Study of Psychotherapies for Panic Disorder. J Couns Psychol.67(2):222-231, 2020. doi: 10.1037/cou0000417
9. Markowitz JC, Milrod B, Luyten P, et al. Mentalizing in interpersonal psychotherapy. Am J Psychother. 72(4):95-100. 2019. doi: 10.1176/appi.psychotherapy.20190021
10. Slee A, Nazareth I, Bondaronek P, et al. Pharmacological treatments for generalised anxiety disorder: A systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2019393(10173):768-777. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31793-8
11. Penninx BW, Pine DS, Holmes EA, et al. Anxiety disorders. Lancet. 97(10277):914-927, 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00359-7. Erratum in: Lancet. 2021 Mar 6;397(10277):880. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00473-6.]. Lancet. 2021;397(10277):914-927. doi:10.1016/S0140-6736(21)00359-7
12. Balon R, Starcevic V. Role of benzodiazepines in anxiety disorders. Adv Exp Med Biol. 1191:367-388, 2020. doi: 10.1007/978-981-32-9705-0_20
13. Anker JJ, Kushner MG. Co-occurring alcohol use disorder and anxiety: Bridging psychiatric, psychological, and neurobiological perspectives. Alcohol Res. 40(1):arcr.v40.1.03, 2019. doi: 10.35946/arcr.v40.1.03
